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Il custode socio-sanitarioUN MODELLO SPERIMENTALEDI ASSISTENZA ALLE PERSONE FRAGILIIn collaborazione con Fondazione Don Carlo Gnocchi

HANNO COLLABORATO ALLA REALIZZAZIONE DI QUESTO INSTANT BOOK:HANNO COLLABORATO ALLA REALIZZAZIONE DI QUESTO INSTANT BOOK:per la Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale Regione Lombardia(in ordine alfabetico):Bruno Calchera, Alessandra Cappi, Clelia Del Prete, Alessandro Discalzi, Carla Dotti, Umberto Fazzone, Ornella Fusè, Marco Grassi, Cristina Mondoni, Patrizio Tambini, Maria Venturelliper la Fondazione Don Carlo Gnocchi - ONLUS(in ordine alfabetico):Emanuele Brambilla, Achille Lex, Gianbattista Martinelli, Sonia MoisoRealizzazione editoriale:Servizi Editoriali srl - Via Pagliano 37 - 20149 MilanoIn redazione: Luca Palestra (coordinamento), Lino Monti, Enrica Suzzi, Laura BozziGrafica: Carlo BertatiniHANNO COLLABORATO ALLA REALIZZAZIONEDEL PROGETTO CUSTODE SOCIO-SANTARIO:A.S.L. Città di Milano - Corso Italia, 19 - MilanoALER, Azienda Lombarda Edilizia Residenziale - Viale Romagna, 26 - MilanoFondazione Cariplo - Via Manin, 23 - MilanoComune di Milano/Assessorato Politiche Sociali - Largo Treves, 1 - MilanoMinistero della Salute - Lungotevere Ripa, 1 - RomaIstituto Superiore di Sanità - Viale Regina Elena, 299 - RomaUfficio Nazionale Servizio Civile - Via San Martino della Battaglia, 6 - Roma

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOIl custodesocio-sanitarioUn modello sperimentaledi assistenza alle persone fragili

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOUNA RISPOSTA ALLE NECESSITÀ QUOTIDIANEAngeli custodicontro il disagioGian Carlo AbelliAssessore alla Famiglia e Solidarietà Socialeedizione dell’opuscolo sulla sperimentazionedel “Custode socio-sanitario”L’rappresenta un’importante occasione persottolineare l’attenzione dell’Assessorato allaFamiglia e Solidarietà Sociale verso gli anzianie, in particolare, verso coloro che vivonosoli e in condizioni socio ambientalidifficili nei quartieri periferici di Milano.Il progetto, frutto di una forte cooperazionetra Istituzioni e mondo non profit, costituisceun significativo esempio di comesolo attraverso un’efficiente sussidiarietàorizzontale e verticale è possibile raggiungeregravi situazioni di bisogno, verificarle eattivare le opportune sinergie tra le reti deiservizi pubblici e le risorse del terzo settoreper porvi un primo rimedio.Il progetto “Evoluzione del custode socio-sanitarionell’area metropolitana di Milano”è una sperimentazione iniziata nel luglio2004 che prosegue quest’anno con unincremento della copertura delle aree urbanedi maggior densità abitativa.Si tratta di un modo innovativo di farsi caricodei bisogni della comunità in cui vengonoattivate le reti di aiuto formali e informali,4sanitarie, socio-sanitarie e sociali al fine di fornirerisposte tempestive, complessive e integratealla persona che necessita di protezione.Regione Lombardia vuole così porsi alfianco del mondo del volontariato per intercettarele situazioni di bisogno inespresseche spesso rappresentano i fattori della verafragilità per poi organizzare e sistematizzaregli interventi.Gli “angeli custodi” (i custodi socio-sanitari)hanno l’importante compito di “scovare”i bisogni laddove essi si esprimono edi cogliere i primi segnali di disagio per poiintervenire sia fornendo aiuto in prima personache attivando le reti della sussidiarietà.Abbiamo dato e vogliamo continuare a darealla popolazione anziana lombarda un riferimentopresente e puntuale capace di assicurareun ascolto attento in grado di portare sicurezzae risposte concrete alle necessità quotidiane;Regione Lombardia inaugura così unanuova stagione che vede nello sviluppo deiservizi di prossimità e di vicinanza la possibilitàper favorire la permanenza al domicilio dellepersone che, diversamente, potrebbero facilmentericorrere all’istituzionalizzazione.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOUN NUOVO SERVIZIO SUL TERRITORIOSolidarietànei quartieriMons. Angelo BazzariPresidente Fondazione Don Carlo GnocchiLa significativa esperienza dei custodisocio-sanitari nell’area metropolitanadi Milano racconta di un modonon convenzionale, né stereotipatodi affrontare un bisogno destinatopurtroppo ad aggravarsi negli anni avenire. Il fenomeno dell’invecchiamentodella popolazione si è sviluppatocome un evento naturale, nelsenso che non è stato progettualmentecostruito dalla società moderna. Ladrammaticità delle prospettive, sia intermini antropologici che organizzativo-economici,impone pertanto unosforzo progettuale e un approccio assistenzialecome mai in passato. E nonè in gioco solamente l’efficienza deiservizi, pubblici o privati che siano,ma lo stesso concetto di civiltà.Lo sguardo lungo di don Gnocchiaveva intuito il rischio di una derivaantropologica davanti al «pallido estanco sorriso dei vecchi». Ma dietroquel sorriso, «illuminato già dalla pacedi remote e dolci regioni», egli5aveva intravisto «le vestigia di Cristosulla terra».E convinto che «nell’esercizio dell’assistenzasociale, l’“opus perfectum”si trova soltanto nel connubiotra la giustizia e la carità, tra lo Statoe l’individuo», si era dato da fare percreare efficaci strutture di interventoe un’assistenza intelligente, capacecioè di utilizzare tutte le risorse disponibiliper sostenere i più fragili inmodo che l’assunzione del disabileda parte della comunità di appartenenzasignificasse per tutti l’inviolabilitàdella persona e la comune appartenenzaal genere umano.Solidarietà, sussidiarietà, efficienza,corresponsabilità sono i nomi diquesta “poesia della carità” di donGnocchi, tutta protesa, nell’assistenzae nella riabilitazione, a recuperare eintensificare «la vita che non c’è, mache ci potrebbe essere», anche percoloro nei quali la vita stessa sta inesorabilmentescemando.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOLa Fondazione, fedele a tale mandato,ha accettato e continua questasfida, quasi che gli anziani di oggifossero i mutilati di ieri. Dagli AnniOttanta (con una opportuna modificastatutaria che ha tolto il vincolo dell’etànell’esercizio delle attività sociosanitarie),l’assistenza agli anziani,specie non autosufficienti, è un impegnoqualificante della “Don Gnocchi”,tanto da rappresentare un veroe proprio modello di riferimento, inuna concezione di servizi a rete chevalorizza anche le potenzialità alternativeal ricovero nelle RSA, grazie aiCentri Diurni Integrati, agli interventidomiciliari, ai ricoveri di sollievo...L’ampio spettro delle iniziative assistenzialiè inoltre supportato daun’intensa e riconosciuta attività diricerca scientifica e di formazionetecnico-professionale, in particolaresul fronte della malattia di Alzheimere delle demenze senili. Sono oltremille (il 30 per cento del personaledella Fondazione) gli operatori oggiimpegnati nei servizi agli anziani,con oltre duemila persone – la metàhanno più di ottant’anni – assistiteogni anno nelle diverse strutture attivesul territorio.I custodi socio-sanitari, volàno diuna rete di legami e di solidarietà diquartiere o di condominio in grado direndere meno pesanti quelle “solitudinipopolate” che caratterizzano la vitadi molti anziani specie nelle periferiedelle grandi città, costituiscono unanuova e creativa scommessa di taleimpegno.I primi risultati di questo nuovo serviziosul territorio, sostenuto dall’Entepubblico e animato dal prezioso supportodel volontariato, sono documentatiin questo resoconto che la Fondazionee la Regione Lombardia hannoraccolto e pubblicato al fine di sensibilizzareulteriormente la città e il territorio(e magari altre città e altri territori eistituzioni) nell’intercettare le situazionidi disagio inespresse che spesso rappresentanoi fattori della vera fragilità esulle quali poi riorganizzare e sistematizzaregli interventi.6

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIONELL’AREA METROPOLITANA DI MILANOUn anno di custodesocio sanitario“EVOLUZIONE DEL CUSTODE SOCIO SANITARIO NELL’AREA METROPOLITANA DI MILANO”Racconto di un’esperienza di vicinanza agli anziani fragili. Primo anno di attività: Luglio 2004 – Giugno 2005A cura diClelia Del Prete, Alessandro Discalzi, Gianbattista Martinelli, Sonia Moiso, Achille LexUN’ANALISI DI CONTESTOPerché il Custode socio-sanitario per glianziani? Perché inventarsi una nuova forma diintervento e di coordinamento ? È un problemadell’età o più semplicemente una risultantedi un complesso sociale che con difficoltàriesce a dare risposta a chi ha più bisogno edè più fragile?L’esperienza del custode ha trovatoun’esatta collocazione quando si è postocon realismo il grande tema dell’assistenza edel soccorso all’anziano privo di auto-sufficienzain aree degradate, in territori pocoaccessibili alla rete dei servizi, in ambientidivenuti scarni di umana solidarietà, privi diquel tessuto relazionale che spesso ha surrogatotante esigenze personali anche elementari.Il contesto sociale è cambiato. Dal successoa ogni costo (da soli e con sforzi immani)alla salute come status di benessere sociale,dalla disgregazione del tessuto parentalealla nascita degli agglomerati extra urbanio quartieri dormitorio. Si sono trasformatequelle che erano grandi potenzialità di costruzionesociale e culturale - le case popolario “Ringhiere” - in casermoni impersonali,edificati per una persona sola e desiderosasolo di non infastidire ed essere infastidita.Un processo di urbanisti e non di personeche lo hanno scelto, ovvero una scelta di pochiper tutti.Sparite le portinerie, scaricate dalla logicadei costi, è finita quella sparuta sicurezzache derivava dalla loro presenza; sono dispersee quasi eccezioni le relazioni vicinali esempre più la ghettizzazione per categoriesociali tradizionali - i bimbi nei parchi giochi,gli adulti al lavoro e i vecchi in spazi protetti- è spesso teorizzata come soluzione all’abbandonoumano.Ma le persone con gravi disagi sociali e sanitarisono in casa, spesso da sole.È a questo processo un po’ perverso che il“custode socio-sanitario” tende a porre un primoe forse pallido rimedio: spaccare l’incertez-7

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOza della solitudine, rendendo viva e credibilel’Istituzione. Non lo Stato che provvede a tutto,come una virtuale famiglia, ma una Governance,una forte e pre-esistente rete solidale cheinterpella le spinte positive della società mettendoleal servizio dei più deboli e fragili.Abbiamo sperimentato innanzitutto, per vederese l’iniziativa funzionava e per trarre daifatti le considerazioni per correggere il tiro diogni azione, per migliorare o incrementare ilservizio. È un metodo inossidabile la sperimentazione.E infine abbiamo individuato il luogodove avviare questa nuova strada: le aree urbanemaggiormente degradate, quelle che la cronacasegnala tra le più povere di umanità disponibilea un approccio positivo, là dove è necessarioimmettere risorse nuove perché quellepresenti non sono risorse, ma handicap.Il custode arriva qui. E inizia il suo percorsopratico: entra nelle case, vede, dialoga, annota,segnala, interviene.L’ubriacatura di numeri verdi dimostra l’inutilitàdi essi per le fasce deboli della popolazione:si è mai visto un anziano segnarsi su diun taccuino un numero di telefono che passavelocemente sullo schermo di una Tv? Normalmentesi fanno messaggi per coloro che possonocomprenderli e accedere al servizio. Per glianziani fragili l’unico messaggio è una visita.Una presenza che può cambiare la vita.IL PROGETTOIl progetto “Evoluzione del Custode Socio-Sanitario nell’area metropolitana di Milano”, nascein via sperimentale nel luglio 2004 su propostadel Ministero della Salute, dell’Istituto Superioredi Sanità, della Regione Lombardia e conla collaborazione dell’Ufficio Nazionale per ilServizio Civile (U.N.S.C.). La finalità del progettoè stata quella di riuscire a intercettare sul territoriometropolitano di Milano, in aree socioambientali disagiate, i bisogni espressi e soprattuttoquelli non espressi da parte della popolazioneanziane fragile ivi residente. Le Istituzionicoinvolte sul territorio cittadino sono state la RegioneLombardia, il Comune di Milano, l’ASL Cittàdi Milano, l’ALER, la Fondazione Don Gnocchie altri soggetti del Terzo Settore presenti sulterritorio di riferimento del progetto.Già a partire dall’anno 2000, a Milano, erastato avviato dal Comune il progetto del “Custodesociale”: un’esperienza finalizzata a garantirerisposte concrete per gli anziani “fragili”di alcune zone della città (Stadera, San Siro, Niguarda).Il progetto “Evoluzione del custodesocio-sanitario nell’area metropolitana di Milano”si innesta in questa esperienza: viene ampliatoil raggio territoriale d’azione e la stessa figuradi riferimento del custode assume funzionicon maggiore ampiezza di competenze.Infatti il custode, se nella sua concezioneoriginale di progetto (nella sperimentazione)ha attribuzioni e competenze anche socio-sanitarie,con il nuovo modello organizzativo valorizzala sinergia di competenze dei diversisoggetti coinvolti, sia quelli istituzionali (AssessoratoRegionale alla Famiglia e Solidarietà Sociale,ASL, Comune di Milano, ALER) che quelliattivi sul territorio (la Fondazione Don Gnocchi,che nella prima annualità ha coinvolto anchei giovani del servizio civile selezionati conun bando nazionale).Nel primo anno (2004/2005) il target individuatoè stato di circa 12.000 persone e per laseconda annualità (2005/2006) l’obiettivo postoè quello di raggiungere la cifra complessiva dicirca 24.000 anziani fragili e residenti in areesocio-ambientali disagiate della città di Milano.Punto di forza dell’azione progettuale èl’integrazione tra le Istituzioni partners di pro­8

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOgetto, le reti dei servizi già presenti e attive sulterritorio di riferimento, per fornire, un serviziodi prossimità agli anziani più fragili residentinelle aree più a rischio della città di Milano.Una maggiore conoscenza, perciò, della “fragilità”degli anziani in contesti territoriali ben definiti.L’obiettivo sintetico può essere definitocosì: risposte qualificate per bisogni sommersie urgenti.Tutto ciò ha determinato un investimentosia dal punto di vista economico (il finanziamentodel progetto è in parte del Ministero dellaSalute, in parte della Regione Lombardia -Direzione Generale Famiglia e Solidarietà sociale),sia dal punto di vista delle risorse umanemesse in campo, che costituiscono il puntodi forza più importante della sperimentazione.L’idea di “mettere in rete” le realtà Istituzionali,sanitarie, socio-sanitarie e sociali e informali(associazioni di volontariato, vicinato, retiamicali e parentali, parrocchie, società civile ingenerale), già presenti e attive sul territorio cittadinodi Milano, è stata la scommessa vincenteche dal luglio 2004 ha dato (e continua a dare)risposte concrete, coerenti e personalizzate aibisogni espressi e non espressi dalla popolazioneanziana delle aree urbane toccate dalla sperimentazione.I positivi risultati dell’esperienza,monitorati costantemente sia dalla DirezioneScientifica del progetto, istituita presso la DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà socialedella Regione Lombardia, sia dal Ministero dellaSalute, hanno convinto i partners Istituzionali,cui si è aggiunta per la seconda annualità anchela Fondazione Cariplo, a continuare la sperimentazioneper un altro anno, stanziandonuovi finanziamenti a sostegno del progetto,con le innovazioni introdotte.Per l’annualità 2005/2006 si è perciò previstosia la continuazione delle azioni intrapresenell’annualità 2004/2005, sia l’ampliamento deltarget di popolazione interessata (con il conseguenteallargamento delle aree del territoriomilanese interessate dalla sperimentazione) sial’integrazione delle azioni e interventi a favoredella popolazione anziana programmati e finanziatidal Ministero della Salute per affrontarele emergenze dovute a situazioni meteo-climatichetali da mettere a rischio la salute dellapopolazione anziana fragile.RIFERIMENTI NORMATIVI:● Regione Lombardia, deliberazione n.VII/17340 del 30 aprile 2004● Regione Lombardia, deliberazione n.VII/17948 del 28/06/2004● Regione Lombardia, deliberazione n.VIII/367 del 20/07/2005I testi completi possono essere reperiti sul sitoistituzionale www.famiglia.regione.lombardia.it.GLI ATTORIIl modello organizzativo valorizza le sinergieoperative delle diverse istituzioni degli attoricoinvolti sul territorio che sono:■ A.S.L. Città di Milano – Unità operative Assistenzadomiciliare integrata (ADI, in Lombardiaerogata con i voucher)Il personale delle ASL è stato ed è strumentodi raccordo e punto di riferimento per ilprogetto. In particolare, gli operatori del servizioADI - voucher e l’assistente sociale coordinatoredelle Centrali Operative Territoriali(COT) operano attraverso una collaborazionecostante per il passaggio delle informazioni dinatura sanitaria, socio-sanitaria e sociale, finalizzataal sostegno degli anziani fragili.■ Comune di Milano – Centri Multiserviziper Anziani (C.M.A.) e i portieri socialiLe assistenti sociali dei C.M.A. e i portieri9

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOdegli stabili di proprietà del Comune di Milano,già attivi sul territorio interessato dalla sperimentazione,hanno collaborato con i custodisocio-sanitari e continueranno nella secondaannualità, sia con la partecipazione ai percorsiformativi, per gestire al meglio il lavoro digruppo, sia nel favorire un’azione di sostegnosinergico a favore degli anziani in condizioni difragilità.■ Azienda Lombarda Edilizia Residenziale(Aler) e il portierato socialeL’Aler già a partire dalla prima annualità haattivamente collaborato al buon andamento delprogetto, individuando le postazioni dei custodisocio-sanitari, rendendole atte alla sperimentazionee garantendo la collaborazione dei portieri.Tale attività continuerà anche nella secondaannualità, unita alla partecipazione dei portierial lavoro in team e ai momenti di formazioneorganizzati con i custodi e gli operatoricoinvolti (nella prima annualità c’erano i giovanidel servizio civile, ASA e OSS. Nella secondaannualità i giovani sono stati sostituiti dagliOperatori addetti alla vigilanza attiva).■ Fondazione Don Carlo GnocchiÈ il soggetto individuato dalla RegioneLombardia, Direzione Generale Famiglia e SolidarietàSociale quale attuatore sul territorio delleazioni di progetto:● La Centrale Operativa (presso l’IstitutoPalazzolo), che coordina le attività attraversol’impiego in sinergia delle seguenti risorse:● Responsabile di Progetto● Assistente Sociale Coordinatore● Responsabile amministrativo/gestionaleTali soggetti coordinano tutte le azioni sulterritorio interessato dal progetto, attraversouna variegata tipologia di attività:● gestione delle risorse umane impegnatesul territorio;● coordinamento delle Centrali OperativeTerritoriali;● governo dei flussi informativi per la raccoltadati su scheda informatica, dell’elaborazionee dell’analisi dei dati;● amministrazione e controllo delle risorsefinanziarie assegnate al Progetto;● monitoraggio dell’offerta del Servizio edei risultati conseguiti;● coordinamento e strategia per la costruzionedi relazioni stabili e cooperative con il sistemadei servizi e con le associazioni di volontariatopresenti nei territori.LE CENTRALI OPERATIVE TERRITORIALI (C.O.T.)Il progetto fin dalla prima annualità(2004/2005) ha attivato le Centrali OperativeTerritoriali, individuate in altrettanti quartieri agrave rischio socio ambientale della città, a coordinamentodelle quali pone un Custode supportatonelle attività dai Volontari del ServizioCivile, ASA o OSS (per l’annualità 2004/2005)e da Operatori addetti alla vigilanza attiva (perl’annualità 2005/2006). Ogni C.O.T (CentraleOperativa Territoriale) ha competenza particolarie base attiva nei pressi delle portinerie assegnate.La popolazione anziana oggetto dell’interventoprogettuale è costituita da anzianiover 70, residenti in tali vie.Essa è stata stimata, nella prima annualità,in circa 12.000 unità, con forte o lieve fragilità,mentre per la seconda annualità si prevede untotale (comprensivo delle due annualità) di circa24.000 anziani (vedi immagine a pag. 31).LE POSTAZIONI ATTIVATE E LE RISORSE OPERATIVELe risorse presenti sono:■ I Custodi Socio-Sanitari (1 per ogni COT)sono i responsabili “sul campo” della pianificazionee della realizzazione delle attività. Stabili­10

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOscono un piano di intervento per ogni anzianopreso in carico e coordinano le risorse a loro affidate(ASA/OSS e Volontari del Servizio Civile).■ Giovani del Servizio Civile (prima annualità– 2004/2005) e Operatori addetti alla vigilanzaattiva (seconda annualità – 2005/2006) in numerodi 1 o 2 per ogni COT. I giovani del serviziocivile sono stati le “sentinelle” sul territorioe sotto la costante supervisione del Custodehanno svolto attività di varia natura quali adesempio: l’accompagnamento ai servizi, il disbrigodelle pratiche, la socializzazione ecc. Nellaseconda annualità non si è potuto usufruiredei giovani del servizio civile per le difficoltàsorte nell’annualità 2004/2005, inerenti al reperimentodei giovani e per tale ragione, nella secondaannualità (2005/2006), sono stati sostituitida operatori socio-sanitari, che in più hannoil plus di avere delle conoscenze di base anchedi tipo sociosanitario, dunque in grado di intercettaredi più e meglio i bisogni espressi e nonespressi dalla popolazione anziana target coinvoltanella sperimentazione.■ ASA/OSS (1/2 per ogni COT), dipendentida Cooperativa Sociale. Nella prima annualitàsono stati inseriti nel progetto in sostituzionedei giovani del Servizio Civile mancanti rispettoal numero previsto. Nella seconda annualitàil loro ruolo si è ampliato, perché oltre a essereancora le “sentinelle” del custode sul territorio,PORTIERESOCIALESCHEMA DELLACOTCUSTODE SOCIOSANITARIOGIOVANI DELSERVIZIO CIVILE(solo prima annualità)OPERATORI SOCIOSANITARI11

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOriescono, tramite la qualifica professionale e leesperienze maturate in precedenza, a fornire servizidi supporto all’anziano ma anche a svolgereinterventi di carattere socio-sanitario in situazionidi emergenza e a interpretare con competenza i“segnali” di natura sanitaria, riportandoli in modotempestivo al Custode.■ Portieri (2/3 per ogni COT), collaboratori alledipendenze dei vari gestori degli stabili popolaridemaniali o di proprietà dell’Azienda Lombardadi Edilizia Residenziale (ALER). Queste risorsesvolgono nell’ambito del Progetto il compito preziosodi “segnalatori” di casi, creando al contempoun “ponte” basato sulla fiducia tra i Custodi, illoro staff e l’anziano che vive negli stabili.■ Regione Lombardia – Direzione GeneraleFamiglia e Solidarietà Sociale è tra i soggettipromotori e finanziatori del progetto findalla prima annualità ed è responsabile siadell’attivazione che del coordinamento dellasperimentazione, favorendo la partnershiptra gli attori, attraverso il monitoraggio delleazioni di progetto, tramite un’attenta valutazionedei dati raccolti, l’invio all’Istituto Superioredi Sanità della documentazione suibisogni rilevati e la promozione della comunicazionedel progetto.I RISULTATI DEL PRIMO ANNODI SPERIMENTAZIONE(LUGLIO 2004 – GIUGNO 2005)ATTIVITÀ E INTERVENTINel 2004/2005 sono stati attivati circa 6.000contatti con la popolazione anziana target delprogetto; fra costoro circa 2.400 anziani sonostati presi in carico dai custodi e circa 1.900 hannoricevuto interventi significativi di sostegno200018001600140012001000800600400Tab. 1 - Andamento popolazioneanziana che ha ricevuto 1669interventi significativi 1560di sostegno.140851273712401224996908185317772002070LUGLIOAGOSTOSETTEMBREOTTOBRENOVEMBREDICEMBREGENNAIOFEBBRAIOMARZOAPRILEMAGGIOGIUGNO12

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOTab. 2 - Distribuzione delle attività erogate per tipologia320229585297105637409618319142Totale interventi: 54754COLLOQUIOCONTATTO TELEFONICOVISITA DOMICILIARECONTATTO/INCONTRO SERVIZI(tab. 1 - Andamento popolazione anziana che haricevuto interventi significativi di sostegno).Nello specifico, mostriamo l’andamentodelle attività e degli interventi effettuati tra ilmese di luglio 2004 e il mese di giugno 2005:54.754 interventi suddivisi nelle seguenti tipologie(tab. 2 - Distribuzione delle attivitàerogate per tipologia):Attraverso l’analisi di un significativocampione di popolazione, si è rilevato che imaggiori disagi avvertiti sono: solitudine(55,82%), perdita dell’autonomia psico-fisica(41,81%), situazione familiare problematica(15,09%), abitazione non idonea (6,68%)(Tab. 3, pag. 14, anziani intervistati).I bisogni che hanno trovato risposta e iriscontri diretti ricevuti attraverso i contatticon i cittadini dimostrano l’effettiva necessitàdi un operatore attivo sul territorio in modoCONTATTO/INCONTRO CAREGIVERS NON PROFESSIONALIACCOMPAGNAMENTOPICCOLE COMMISSIONI/INTERVENTI DIRETTIstabile e qualificato, in grado di fornire unservizio di vicinanza agli anziani fragili a propriodomicilio: il custode socio-sanitario risultaessere la figura “chiave” per raggiungeretale obiettivo.Tale presenza copre uno iato da sempreesistente tra i servizi sanitari, socio-sanitari esociali che, benché attivi, spesso non riesconoa cogliere tutte le sfumature dei bisogniespressi e soprattutto non espressi da chi èanziano e fragile. Le storie vere di seguito riportatein questo testo dimostrano comespesso il migliore strumento per una correttaintercettazione dei bisogni sia quello di unaefficace programmazione di più strumenti interagenti,che fungano da “collante” per integrarele azioni programmate dalle reti dei serviziattive sul territorio e quelle estemporaneeattivate attraverso relazioni “informali”.13

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIO60% Tab. 3 - I maggiori disagi avvertitidalle persone anziane intervistate50%40%30%20%10%0%SOLITUDINEPERDITA AUTONOMIAPSICOFISICASITUAZIONE FAMILIARECRITICAABITAZIONEINIDONEAALTRI PROBLEMIIL MONITORAGGIOUn ulteriore plus al progetto è la raccolta datiche viene effettuata attraverso delle schede di rilevazione.Tale procedura consente, oltre al monitoraggiodello stato di fragilità del singolo anzianopreso in carico, anche l’individuazione di items significativia carattere sanitario, socio-sanitario e sociale,nell’obiettivo ambizioso di poter definire unprofilo della fragilità degli anziani target interessatidalla sperimentazione.Attualmente è stato costituito un gruppo di lavoro,istituito presso la Regione Lombardia - DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale, chesta effettuando, sulla base dei dati sinora raccolti,una serie di analisi finalizzate alla costruzione diun modello teorico che definisca meglio il concettodi “fragilità”, aggiungendo alle informazioni dicarattere sanitario, di cui la Regione dispone, le informazionidi carattere socio-sanitario, sociale eambientale raccolte nell’ambito del Progetto.I dati raccolti vengono utilizzati dall’ASL Cittàdi Milano nell’ambito della costruzione del previstoregistro della popolazione a rischio fragilità,contenente i nominativi di anziani over 75 anni residentinella città di Milano, suddivisi per tre categorie(I livello di rischio - anziani over 75, soli; IIlivello di rischio - anziani over 75, soli con problemidi salute o di carattere socioeconomico; III livellodi rischio - anziani over 75, soli con problemisia di salute, sia di carattere socio-economico).Tali categorie sono valutate sulla base di indicatorisia sanitari che sociali per predisporre, in collaborazionecon i Medici di Medicina Generale, gliinterventi di prevenzione più appropriati, al fine didiminuire i casi di mortalità potenzialmente correlabilia eventi climatici estremi, che vanno ad aggravareuna pregressa situazione socio-ambientalenonché sanitaria spesso già compromessa.14

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOLA FORMAZIONE DEGLI OPERATORIUno degli obiettivi principali della sperimentazioneè quello di attivare e mantenere, sul territoriodi riferimento, un soggetto (il custode socio-sanitario,nella fattispecie) che sia in grado di“fare da ponte” tra le reti di assistenza sanitaria,socio-sanitaria e sociale già presenti, stimolandonela collaborazione in modo coordinato e sinergico,per rispondere ai bisogni espressi e nonespressi dalla popolazione anziana fragile.I PERCORSI DI FORMAZIONERisulta evidente il livello di complessità deiruoli e la varietà di esperienze e di capacità dellerisorse coinvolte nel Progetto. Il progetto“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano” ha previsto anchel’attuazione di percorsi formativi differenziatiper tutti gli operatori che partecipano alla sperimentazione,con obiettivi di tipo:● trasversale (sviluppo di conoscenze dicarattere socio-sanitario finalizzate a un correttoapproccio con l’anziano e con il suo ambientedi riferimento, acquisizione di capacitàtecniche per l’adeguato supporto all’anzianonell’esercizio di interventi specifici, sviluppodella consapevolezza di “lavoro in team”);● specifico per i Custodi Socio-Sanitari (costruzionedi un “ruolo” e acquisizione di unmetodo nella pianificazione delle attività e nellagestione delle risorse, acquisizione di tecnicheper la gestione delle attività (es. informatica,sviluppo delle competenze nella comunicazioneinterna ed esterna al team).A tale scopo è risultata importante la formazione,prevalentemente on the job, che hacoinvolto tutti gli operatori attivi sul progetto eche ha prodotto una serie di incontri anche coni servizi del Comune e dell’ASL per il raggiungimentodei seguenti obiettivi:● conoscenza reciproca tra gli operatori delprogetto e quelli dei servizi del territorio● definizione delle modalità di collaborazionetra servizi● coordinamento e integrazione tra le realtàlocali.L’azione formativa ha coinvolto tutti glioperatori e ha da un lato favorito l’analisi delterritorio di riferimento, per individuare i servizipresenti e bisogni espressi e non espressi;dall’altro, nel merito, la programmazione diazioni specifiche sui casi singoli, evitando sovrapposizionedi interventi, di risorse e di ruoli.Il tutto per realizzare progetti condivisi, capacidi intercettare il bisogno, contribuire ad alleviarloe sviluppare una rete capace di collaboraree sensibile alle necessità del territorio incui si lavora e dei bisogni di ciascuno.LE PROCEDURE OPERATIVEa) Segnalazione dei casi da parte degli operatoridel progetto ai servizi competenti, e viceversa;b) l’aggiornamento sui casi presi in carico:lo scambio di informazioni sui casi già in caricoavviene in modo continuativo attraversocontatti telefonici, incontri programmati sul bisognoe riunioni mensili d’équipe;c) la definizione di progetti di sviluppocondivisi e integrati. La conoscenza reciprocatra servizi e lo scambio di informazione sui singolicasi, spesso, vengono arricchite da riflessionie osservazioni circa le caratteristiche socioambientali dei territori di competenza, i bisognie le richieste locali;d) lo sviluppo e il potenziamento del lavorodi rete tra le risorse formali e informali delterritorio.La conoscenza reciproca tra gli operatori, illavoro svolto in comune sui singoli casi e su al­15

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOcuni progetti di sviluppo, insieme alla nascitacontinua di nuove realtà di servizi pubblici eprivati a favore degli anziani nel territorio milanese,hanno favorito lo sviluppo e il potenziamentodella rete di sostegno e di relazioni afavore degli anziani fragili. Durante il primoanno di sperimentazione, infatti, si è riscontratauna crescente consapevolezza del bisognodi lavorare insieme e una maggior attenzionealla ricerca di strategie per la realizzazione diuna collaborazione efficace ed efficiente daparte di tutti gli operatori coinvolti nell’ambitodel progetto (CMA, ADI, MMG, Servizi sanitari,Cooperative, Associazioni, Parrocchie).COMUNICAZIONE DELLE AZIONIE DEI RISULTATI DEL PROGETTOL’esperienza del progetto “Evoluzione delcustode socio-sanitario nell’area metropolitana diMilano” è stata pubblicizzata sia nel contesto italianoe lombardo, sia in quello europeo. Variesono state le occasioni per far conoscere questoinnovativo strumento di vicinanza ai bisogni deglianziani, sia gli articoli e le interviste rilasciateai quotidiani nazionali più diffusi in ambito nazionale(Corriere della Sera, Il Giorno, Avvenire,Il Giornale), sia i servizi andati in onda in direttasu radio e televisioni, all’interno di palinsesti dedicatiall’informazione sui servizi di pubblica utilità(Rai 2: “Vivere in salute” , “Punto e a capo”;Oasi TV, Telenova, Telelombardia: “Verde Blu”;WDR, emittente nazionale tedesca; Circuito Marconi),sia altre iniziative, rassegne, incontri, quali:“Spazio handiamo: verso la città ideale”, allestimentodi stand e workshop; “La partita delcuore”, partecipazione all’evento in collaborazionecon “Anima di Milano”; la partecipazione attivaalle iniziative promosse nell’ambito dei contrattidi quartiere e laboratori di quartiere in numerosezone della città.Per quanto riguarda la visibilità internazionaledel progetto è da segnalare la partecipazionedella Fondazione Don Gnocchi (soggettoattuatore della sperimentazione) alla ConferenzaH.P.H. tenutasi nel maggio 2005 a Dublino.La Regione Lombardia ha da tempo promossoe avviato una collaborazione conl’O.M.S. nell’ambito del progetto H.P.H.,(Health Promoting Hospitals: ospedali per lapromozione della salute). La rete H.P.H. si èrecentemente ampliata con l’ingresso dellestrutture socio-sanitarie e nel 2005, tra i premiassegnati alle aziende/strutture che hannorealizzato progetti finalizzati alla promozionedella salute, rientranti nel circuitoH.P.H., ha conferito alla Fondazione donGnocchi-Istituto Palazzolo, per il progetto“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”, il premiodella partecipazione alla 13 a Conferenza InternazionaleHPH, che si è tenuta a Dublinodal 18 al 20 maggio 2005.La partecipazione al Congresso si è rivelatasignificativa e strategica, non solo per farconoscere all’esterno l’esperienza maturatanell’ambito del progetto, ma anche perchéha consentito agli operatori italiani di esplorarele realtà organizzative e i contesti sociosanitaridegli altri Paesi europei e di confrontarsicon alcuni dei loro rappresentanti. Ilconfronto con altre realtà nel contesto europeoha sicuramente arricchito di nuovi stimolil’esperienza regionale del progetto“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”, per dare vitaa uno strumento che sia sempre più in gradodi andare incontro ai bisogni espressi e soprattuttonon espressi dalla popolazione anzianafragile, frutto anche dei cambiamentisocio culturali del nostro tempo.16

IL CUSTODE SOCIO-SANITARIOLA FILIERAPER LA GESTIONEDI UN CASOAnziano fragileAccesso al progettosu segnalazionedel portiere socialeRichiesta d’aiutoespressa dall’utente:supporto nelle attivita quotidiane(es.pulizie e spesa)Bisogni rilevati dall’operatore:- perdita autonomia psicofisica- mancanza rete socioassistenziale- reddito bassoBisogni espressi:solitudineSostegno direttoAzioni di sostegno alla personada parte deglioperatori della COTCOTVolontaria: piccole commissioniASA/OSS:igiene personale/ambientaleSituazione sociosanitaria fragile:PROGETTO INDIVIDUALEAMBULATORI- prenotazione visite- accompagnamentovisiteSostegno indirettoAggancio dell’anziano ai serviziterritoriali da parte delCustode Socio SanitarioCMA- segnalazione- visita domiciliare congiunta- contatti continuativiMMG- contatti- visite domiciliaricongiuntePROGETTO INDIVIDUALEA) Sostegno direttoVolontaria: compagniaB) Sostegno indirettoCustode S.S.: aggancioalla rete informaleASSOCIAZIONI VOLONTARIATOcompagnia, accompagnamentifuori casaVICINI DI CASAcompagnia, accompagnamentifuori casaPROGETTO CONDIVISO CON CMAPROGETTO CONDIVISO CON COTSupporto dagli operatori della COT:- monitoraggio- commissioni, disbrigo pratiche(I.C.)- accompaganamentiServizio AssistenzaDomiciliare del CMA:- igiene personale- igiene ambientale

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIODOMANDE E RISPOSTEPer comunicaree conoscere• Chi è il custode socio-sanitario?È una persona che svolge un serviziodi vigilanza attiva sui bisogni dellepersone anziane. Si avvale della collaborazionedi volontari e di operatorispecializzati nel campo dell’assistenzasociale e sanitaria.• Dove opera?La custodia socio-sanitaria è attiva,in via sperimentale, nel territorio delcomune di Milano. Riguarda soprattuttole aree urbane più disagiate, dove ifenomeni di degrado e di isolamentosociale sono maggiormente diffusi egravi. Per ora il servizio è limitato allezone: Quarto Oggiaro - Vialba; QuartoCagnino - Baggio - Quinto Romano;Morgantini - Mar Jonio; Ronchetto - Barona- Boffalora - Sant’Ambrogio; Lorenteggio- Solari - Giambellino; Primaticcio- Inganni; Stadera - Chiesa Rossa;Niguarda - Prato Centenario; Corvetto -Nosedo - Insubria; Forlanini - Argonne- Calvairate.• Quando è attivo?Il Custode socio-sanitario è in serviziotutto l’anno, ma è particolarmenteattivo nei mesi critici per la salute deglianziani, cioè in pieno inverno e nel periodopiù caldo dell’estate.• Quali sono i suoi compiti?Il Custode ha la funzione di individuarei casi di persone anziane sole ebisognose d’aiuto. Opera a favore dicoloro che vivono in condizioni precarieperchè non riescono a provvederealle proprie necessità materiali o, semalati, non sono in grado di curarsiadeguatamente. Interviene soddisfacendocon azioni concrete i bisogniche ha accertato e, se necessario, mobilitaoperatori di altri servizi, pubblicio privati, ma anche associazioni di volontariato,parrocchie e altre risorsepresenti sul territorio.• Perché è stato istituito?Varie sono le finalità del servizio. Innanzituttoil Custode socio-sanitario ènecessario laddove i bisogni, benchéesistenti, non sono espressi. Molti anzianivivono in stato di necessità ma non lodanno a vedere, chi per pudore e chiper inconsapevolezza. Serve perciòqualcuno che vada da queste persone,18

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOparli con loro e le convinca a lasciarsiaiutare. L’azione del Custode è anchepreventiva, perché contrasta il peggioramentodelle condizioni di vita dell’anziano,permettendogli di continuare avivere a casa propria. Il ricovero in istituto,non dimentichiamolo, è una soluzionead alto costo sociale e umano.• Che cosa fa, concretamente, ilCustode socio-sanitario?Gli addetti al servizio di custodiasocio-sanitaria prendono contatto conle persone da assistere. Si informanosulle loro necessità e decidono con lorole cose da fare. Tengono compagniaagli assistiti, sbrigano alcune faccendedi casa, li aiutano a fare la spesa, si occupanodel pagamento delle bollette edell’acquisto di medicinali. Seguono glianziani durante le loro uscite accompagnandolidal medico, nei laboratori perle analisi cliniche oppure a ritirare lapensione. Tengono sotto controllo lostato di salute dell’anziano (soprattuttonei periodi critici, ossia nei mesi piùfreddi e in quelli più caldi) e richiedono,quando è necessario, l’intervento dioperatori sanitari. Laddove l’anzianosoffre di solitudine, creano occasioni disocializzazione organizzando incontri,gite e uscite serali.• Chi sono gli addetti al servizio?L’attività di custodia socio-sanitariaè eseguita da personale specializzatoche, durante il primo anno di sperimentazione,è stato affiancato da giovanivolontari appositamente addestrati.Svolgono azione di supporto i portinaidegli immobili ALER, che fanno daintermediari fra gli anziani inquilini egli operatori del servizio. A loro spettaanche il compito di individuare e segnalarele persone bisognose d’assistenza.• Quali persone possono ricevereassistenza?Beneficiano del servizio gli anzianiultrasettantenni che vivono da soli, sonoprivi del sostegno familiare, hannoun reddito basso e si trovano in precariecondizioni di salute. Il Custode socio-sanitariodà assistenza alle personedi cui ha accertato l’insufficiente autonomia.• Chi può chiedere l’interventodel Custode socio-sanitario?Di norma è il Custode che vigila suglianziani, si informa sulle loro condizionidi vita e di salute e interviene dovelo ritiene necessario. Ciò non toglieche l’anziano stesso possa cercarnel’aiuto o che altre persone, venute a conoscenzadi particolari situazioni di disagio,possano darne notizia al Custode.• A chi ci si rivolge per chiedereassistenza?Richieste di informazioni o di interventopossono essere fatte: 1) alla Centraleoperativa del servizio di custodiasocio-sanitaria, che ha sede presso laFondazione Don Carlo Gnocchi (tel.02-39703445); 2) al Call center dell’A-LER (tel. 840021212); 3) al Call centerdel “Pronto servizio anziani” della RegioneLombardia (tel. 800995988).19

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOLE ESPERIENZELe storie, la vitagli incontriBIANCA: UN CONTATTO DIFFICILEL’ho incontrata più volte nelle strade delquartiere, mentre ero intenta a sbrigare iservizi per gli utenti che abbiamo in carico;nella maggior parte delle circostanze, l’hovista seduta al tavolino di un bar, la sigarettaperennemente accesa e sempre con glistessi abiti: pantalone blu, scarpa blu, camiciaa fiorellini colorati; mai una consumazionedavanti a sé e mai nessuno seduto alsuo fianco. Ho chiesto informazioni su dilei ai contatti di cui dispongo nel quartieree ho scoperto che il suo nome è Bianca, 70anni circa, che è vedova da tempo, che vivesola; non ha parenti né amici e passa lesue giornate fuori casa, nella quale si rintanasolo a tarda sera. Mi dicono che è diffidente,che non si concede a nessuno.Avvicino Bianca con una scusa qualsiasi ecominciamo a parlare: del tempo, del quartiere.Lei ascolta, soprattutto, ma a poco apoco si rilassa e mi fa qualche domandapersonale; le sono vicina e posso notaretutta la sua trascuratezza: gli abiti sonoconsunti e sporchi; probabilmente non curai capelli e le mani da tempo e l’odoreche emana è molto forte. Bianca non parladi sé, ma mi ascolta con piacere e quandola saluto per andarmene mi si avvicinadi più e mi scocca un bacio fragoroso sullaguancia, come ringraziamento per averlefatto compagnia.Abbiamo avuto altri contatti io e Bianca,sempre più frequenti, sempre meno prudenti;sono riuscita a parlarle del mio lavoro,ma non ancora a raccogliere informazionisu di lei; non mi ha mai chiesto nulla,però mi viene a trovare e mi ha promessodi invitarmi a casa sua per un caffè.Forse Bianca non è poi così diffidente, forsesi vergogna delle condizioni nelle qualivive, forse la sua casa è troppo vuota perpotervi vivere, meglio la strada. Aspetto fiduciosail suo invito.Tiziana (custode socio-sanitario)MARIA RITROVA L’AUTONOMIALa sig.ra Maria, anziana di 72 anni, si è avvicinataalla postazione dei custodi diversimesi fa. È appena arrivata nel nuovo quartiere,dove le è stato assegnato un alloggiopopolare dal giudice tutelare con l’obiettivodi sottrarla al rapporto con il figlio, nei suoiconfronti ripetutamente violento. Completamentedisorientata, sola e priva di qualsiasiriferimento, si rivolge con timidezza allecustodi chiedendo loro un supporto perla ristrutturazione dell’appartamento: Maria20

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOnon può usare l’acqua calda e i sanitari sonoinagibili; è costretta a utilizzare i servizidel bar di zona. Le custodi vincono progressivamentela sua diffidenza e si accorgonoche Maria è un’alcoolista, che le suecondizioni economiche non sono disastrose(Maria ha lavorato per tutta la vita comeinfermiera e oggi riceve una pensione dignitosa),ma che è totalmente sprovvedutae dipendente nella gestione del denaro. Lostato di salute non è buono: cade spesso, èmalnutrita, fuma in continuazione. Decidonodi adottare una strategia che da un latosostenga e supporti l’anziana nel progressivoinserimento nel nuovo quartiere, coinvolgendoil CMA di zona, intervenendo nellapianificazione della ristrutturazione dell’alloggio;dall’altro costruisca una rete direlazioni di fiducia (con i commercianti,con i vicini) per insegnare all’anziana ad attribuireil giusto valore al denaro, vigilaresul suo consumo di alcool e sulla sua alimentazione.Oggi Maria, ha ritrovato buonaparte dell’autonomia perduta, dispone diun alloggio accogliente, è seguita sotto ilprofilo sanitario e ha costruito delle significativerelazioni che le danno fiducia e chepermettono un costante monitoraggio dellasua condizione psico-fisica.GIULIA E CARLAGiulia e Carla sono due anziane amicheche vivono insieme da più di vent’anni.Sono passata da loro per una visita domiciliaree, mentre bevevo il caffè che contanto amore mi avevano offerto, ci siamomesse a parlare di molte cose: della situazionedi violenza che c’è attualmente intutto il mondo; di come mi trovo io in Italia(vengo dall’Uruguay); di questa mianuova esperienza lavorativa; di Milano,com’è ora e com’era quando era una “bellacittà”… E, mentre parlavamo, sentivocome se si creasse un legame speciale tradue generazioni così diverse e ho capitoquante cose in comune ci possono esserea prescindere… Quanto sbagliano quelliche pensano che gli anziani non hannoniente da dirci…!E poi, poco prima di salutarci, mi hannoregalato un libro di F.G. Lorca scritto in italianoe in spagnolo (la mia lingua madre).Ho provato una forte emozione: il libro, iloro racconti… Allora ho detto: «Sapete, ionon ho mai conosciuto i miei nonni e nonho avuto nessuno che mi raccontasse dellestorie del passato, di com’era la vita allora.È una cosa che mi ha sempre affascinato».E loro mi hanno risposto: «Allora daquesto momento noi abbiamo una nipotee tu hai due nonne».Silvia (operatrice assistenziale)RINAMi ricordo di quando la signora Rina dovevapartire per Palermo. Io dovevo soloaiutarla a sistemare le valigie sull’auto dellavolontaria che l’avrebbe accompagnataall’aeroporto di Linate.Dopo aver svolto il mio compito, la volontariami afferma che lei da sola non se la sentivadi portarla, che non voleva assumersiquesta responsabilità. Allora, gentilmente, leho detto: «Se lei poi può riportarmi indietrovengo io con voi». E così siamo partite allavolta dell’aeroporto. Arrivate a destinazione,la Rina ha incominciato a fare parecchie richieste,tra le quali il servizio carrozzina perchélamentava forti vertigini, ma il personaledi terra ci ha detto che per questo ci vo­21

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOleva il certificato medico. Fortunatamente lasignora ne aveva uno con sé, ma, quando lopresento per effettuare il check-in, l’hostessmi chiede: «Ma la signora viaggia da sola?».«Sì, certo», rispondo io non capendo il perchédi quella domanda. «Allora non può partire…»e m’indica con il dito una frase riportatasul certificato: «disturbi di personalità».«La ditta non si fa responsabile della signorain queste condizioni. Ci vorrebbe un altrodocumento che dichiari che la signora è idoneaa volare». Panico: avevo solo mezz’ora ditempo prima che partisse l’aereo e non sapevodove andare a recuperare un certificato!Disperata ho telefonato alle mie colleghespiegando loro cosa stava succedendo. Subitohanno cercato di mettersi in contattocon il medico e con il C.P.S. competente dellazona di residenza della signora. Ma i minutipassavano troppo in fretta e l’hostess mifissava sempre più insistentemente aspettandouna risposta… A un tratto squilla il cellulare:erano le mie colleghe che m’informavanodi essere riuscite a farsi fare il tanto sospiratocertificato e che il C.P.S. lo stava mandandovia fax.Era arrivata l’ora della partenza.L’hostess mi guarda e mi dice: «Mi dispiace,prenotazione cancellata». E, finita la frase, illoro fax riceve il famigerato certificato; e ilprossimo volo era per la stessa ora del giornoseguente. Dopo ventiquattr’ore eravamonuovamente lì: la signora Rina, le valigie, lavolontaria e io. Più il certificato. Alle ore12.17 a.m. l’aereo partiva per Palermo.Silvia (operatrice assistenziale)UrsulaUrsula è una 84 enne di origine tedescache abbiamo dovuto far ricoverare per accertamenti,visto il deperimento organicodelle ultime settimane.Dopo nemmeno un giorno di ospedale,veniamo contattati da una conoscente dellasignora, la quale ci dice che Ursula vuoletornare a casa.Armandoci di tanta pazienza, io e la miaresponsabile siamo andate in ospedale,dove abbiamo trovato la signora con lavaligia in mano pronta per andarsene.Nonostante i nostri tentativi per dissuaderladal firmare le dimissioni, viste le suegravi condizioni di salute, lei ci ha candidamenterisposto con il suo marcato accentoteutonico: «Ma io mi curo con lameditazione. Quando si ha la pace interiorenon servono a nulla tutte questeanalisi… E poi non potrei mai sopportareun’altra notte in questo letto e con questocuscino che mi fa venire la cervicale…».Insomma una marea di assurde scuse pertornarsene a casa: «E poi mi manca il miobalcone, il gatto della mia vicina…».Io, allora, ho tentato di assecondarla dicendoleche se faceva la brava e rimaneva almenoun altro giorno per terminare gli esamiin programma, saremmo tornate a prenderlae l’avremmo portata a casa sua. Altrimentiavrebbe dovuto fare avanti e indietrodall’ospedale per parecchi giorni. Ma nullasembrava convincerla, anzi, continuava a ripeterciche la meditazione è la miglior medicina,che in ogni modo la Madonna laproteggeva… e che, piuttosto di far le lastre,preferiva pregare lo Spirito Santo perchéla mettesse incinta, così era esoneratadal sottoporsi a certe torture mediche.E non solo dovevamo cercare di far ragionarela signora, ma dovevamo calmare lasua conoscente che continuava a urlare per22

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOrimproverare la vicina di letto.Per fortuna in tutto questo delirio abbiamotrovato un dottore molto comprensivo cheha accettato di aiutarci facendo tutti gli esamiin preventivo, che la signora doveva ancoraeseguire, quello stesso giorno. Cheostinazione Ursula, che carattere… bentornata a casa!Silvia (operatrice assistenziale)UNA RETE CHE SI ALLARGAChe soddisfazione! Dopo tanto chiedere allepersone, che ormai ci vedono sul territorioquotidianamente, di porre attenzionea quelle situazioni di bisogno non sempreespresse, talvolta nascoste o ignorate, oggigli addetti alla manutenzione di uno deglistabili dove operiamo ci hanno fatto unasegnalazione:«Guardate che al 4° piano c’è una signorache vive in una condizione disumana, nonsiamo riusciti a restare nell’abitazione persvolgere i lavori manutentivi per il forteodore e la sporcizia. Tra l’altro la signora èun po’ strana, forse sarebbe meglio che andastevoi». Li ringraziamo e iniziamo subitoa pensare come fare per entrare in contattocon la signora che non è molto conosciutanemmeno dalla custode. Chiediamoa uno degli operai se è disponibile ad accompagnarci.Non nascondo che siamo unpo’ preoccupate.Ci apre la porta una signora sulla settantinaaccompagnata da due arrabbiatissimicani. È sorpresa di vederci, però ci lasciaparlare. Ci presentiamo e qualifichiamo e,non so come, entriamo. Non riesco a descriverviciò che ho provato entrando inquella casa, potrei dire che mi sono sentitarisucchiare da una serie di odori qualiurina e feci (i cani sporcano sul pavimento),sudore misto a tabacco, il pavimentoha un colore nero diffuso, alle pareti ci sonoimmagini sacre, riproduzioni di colombeche raffigurano lo Spirito Santo, tendaggiormai neri come le pareti, i vetri sonotalmente sporchi che ti fanno pensare chefuori ci sia la nebbia e non una bellissimagiornata di sole. Il disordine regna sovranoe la signora si affretta a chiudere le altreporte dell’alloggio.Ormai siamo lì e dobbiamo cercare di entrarein relazione con lei; io e Antonietta ciguardiamo di tanto in tanto, forse i pensierisono i medesimi così come la paura difare o di dire qualcosa che comprometta iltutto. Non nascondo che mi sono chiesta:«Ma cosa ci faccio qui? Non credo di resistere,c’è troppo sporco, e questi cani checontinuamente mi ronzano attorno non miaiutano. Forse è meglio se me ne vado…».Poi, come spesso mi è accaduto in questimesi di lavoro sul territorio, mi sento dire:«Ma senta si accomodi, sposto un po’ di cosee le libero una sedia».Non so dove appoggiare le cose, dovemettere le mani, ma è qui che me la gioco…sono seduta e lei è davanti a me chefuma, Antonietta è in piedi che tiene laborsa con la documentazione, ci guardiamo,sorridiamo… è fatta! È un dialogo traamici, escono le vicende di una vita, i dolori,la solitudine, le paure, l’infelicità e lavoglia di essere amati. La signora è convintadi avere un filo diretto con la Madonna,di prevedere cose future… è certamenteun personaggio strano, ma quelloè tutto ciò in cui crede, è l’unico mondoa cui si è aggrappata. La nostra primavisita si conclude così, con la promessa23

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOche torneremo a trovarla.Ritorniamo e mentre saliamo in ascensoresiamo consapevoli di ciò che ci aspetta, masiamo decise più che mai a proseguire. Veniamoaccolte con un sorriso, è contenta divederci, lascia che noi si raccolga le informazionidi cui abbiamo bisogno per poterlaaiutare, ci firma l’autorizzazione al trattamentodei dati.Adesso le porte della casa sono tutte aperte,e dietro ogni porta c’è lo stesso odore,lo stesso sporco, lo stesso disordine, il frigoriferovuoto, una tavola dove mangianosolo i cani. Vogliamo aiutarti, cosa vorrestiche facessimo per te? «Vorrei essere solo unpo’ felice!». Stiamo lavorando per farla incontrarecon i servizi sociali, le proponiamodi imbiancare l’alloggio e di sanificarel’ambiente, ma soprattutto la sentiamo tuttii giorni e le promettiamo che non ci dimenticheremodi lei.Monica (custode socio-sanitario)DORINAVive sola, ha avuto il nostro numero dauna sua amica che ci ha conosciuti pochimesi fa. Piange, racconta d’essere vedova edi aver perso l’unico figlio l’anno scorso diun male incurabile.«Ho sempre pagato l’affitto e le bollette,ma adesso non riesco più! Quando èmorto mio figlio per pagare i funerali hochiesto un prestito, sono sola, non honessuno su cui contare, cammino male enon riesco a percorrere molta strada».Le chiedo chi le fa la spesa. «Non posso faremolta spesa, non so dove tenerla, il frigoriferoè rotto da un po’».Le chiedo di farmelo vedere. È rotto da piùdi tre mesi e lo scaldabagno è fuori uso daquasi un anno, ma mancavano i soldi quindila signora scalda una pentola d’acqua esi arrangia come può. Cerco di raccoglierele idee, i bisogni sono tanti! Per fortuna lasalute della signora non è male!Adesso ha smesso di piangere, sembra unpo’ più tranquilla! Mi fa vedere la sua casa,mi accompagna nella stanza del figlio e ancorale lacrime le solcano il volto. L’abbraccio,e lei non si sottrae… Spero che unpo’ d’affetto le scaldi il cuore.Monica (custode socio-sanitario)ALBAGià da subito, suonando il campanello, miaccorgo che oggi è come tutti gli altri giorni:Alba non si alza, neanche per aprire laporta… Appena entrata in casa sento comese mi piombasse addosso tristezza esolitudine: la casa è buia, pur sempre tenutabene, certo, ma a chi importa?È tutto così cupo che quasi mi manca il fiato.Avrei voglia di uscire, di prendere aria,ma poi incrocio il suo sguardo su di me ecapisco subito che è felice di vedermi; ecosì si annulla il mio desiderio di scappare.Mi siedo accanto a lei e incominciamoa parlare. Lei mi dice che sta male, ha dolorialla schiena, alle gambe, tanto che nonriesce più a camminare: è stata una settimanaa letto.Ed ecco che le guance vengono subito solcatedalle lacrime… e lei che con la vocestrozzata dal pianto incomincia a ricordare ilpassato e io mi rendo conto che il suo piùgrande problema non sono i dolori, ma ilfatto di non riuscire ad accettare la vecchiaia.Mi confida che non riesce più aguardarsi allo specchio, che non ritrova piùla donna che ricorda…24

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOIo continuo a dirle che è normale, ma cheè così… E mi accorgo che lei non mi staascoltando…Tra una chiacchiera e l’altra capitiamo suldiscorso della sua famiglia e mi raccontauna lunga storia sui problemi avuti tre annifa; così scopro che per molto tempo nongli è stato concesso di vedere i suoi nipotini…Ed ecco che il dolore ricomparechiaro nei suoi occhi. Allora io, commossada tutto e anche un po’ stordita per essereentrata per l’ennesima volta in un mondoforse troppo grande per me, cerco di toglierledalla mente quei brutti pensieri. Cosìci mettiamo a sdrammatizzare su tutto edecco che le torna il sorriso.Ma per me è arrivato il momento di andare;così la saluto e uscendo dalla porta notocon piacere che l’espressione dei suoiocchi è più serena e da oggi sono quasi sicurache, ripensando al passato, lo farà conun po’ di ottimismo.Annalisa (Volontaria Servizio Civile)CESARINASapevo già che avrei dovuto insistere eparecchio sul citofono prima che la SignoraCesarina venisse ad aprire… Me loaveva detto la mia collega che l’avrei trovataancora a letto: nelle due ultime settimaneè così!Così entro in una casa tutta buia e chiusada almeno un paio di giorni. «Buongiornopigrona!», cerco di scherzare. «Fuori è unasplendida giornata. C’è un sole magnifico!».Mi risponde una voce stanca e ancora unpo’ impastata dal sonno: «È un po’ che nonc’è più il sole nella mia vita». «E allora tiriamosu le tapparelle e facciamolo entrare…»,tento di spronarla, anche perché c’èun odore stagno e mi sento quasi mancareil fiato. «No, tanto adesso torno a letto...»Ancora non mi ha guardata in faccia, continuaa fissarsi i piedi scalzi. Che altro possodirle? Credo che continuare a insisterenon porti a nulla, anzi, forse rischio solo difarla chiudere ancora di più in se stessa. Eallora non mi rimane altro che spiegarle ilperché della mia presenza e riferirle le datedelle visite mediche che le abbiamo prenotatoil pomeriggio precedente. Tra questec’è anche un’impegnativa per colloquiopsichiatrico.«Spero che almeno la dottoressa riesca adarmi una bella scrollata. Solo questo puòaiutarmi a uscire da questo periodo…».Non sono per nulla d’accordo con lei, mami limito a dirle: «Forse! Ma credo che perrimettersi in piedi bisogna semplicementevolerlo, deve partire qualcosa da qui» e mipremo un pugno all’altezza della boccadello stomaco. E in questa cosa ci credodavvero, ci ho sempre creduto!Ma lei incomincia a compiangersi, affermache ha paura, sì, paura di prenderletutte insieme quelle pastiglie, tutte inuna volta.E io che faccio? Mi arrabbio. Certo!Forse non dovrei dirlo e nemmeno provarlo,ma sento una profonda rabbia davantialle parole di questa donna di 80 anni.È tutto l’insieme: io non posso far nulla,solo stare lì in piedi senza saper cosadire, perché non è nel mio carattere compiangerela gente; e poi il pensiero cheuna persona si voglia buttare via così... Èdifficile, non si può spiegare a parolequello che ho provato, nemmeno a freddo…Senza parole, come dice Vasco Rossi.«Beh, ora torno a letto, perché poi alle25

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOdue arriva la donna delle pulizie e mi devoalzare, così mi faccio rifare il letto».Credo che un po’ si vergogni di quello cheha detto e che ora voglia “rimediare” sbattendomigentilmente fuori casa.«Signora Cesarina, pensi a quello che le hodetto e si affacci a vedere quanto sole c’èfuori oggi». Sono già di fronte alle portedell’ascensore e lei mi dice solo una parola:«Grazie».Spero che il sole torni a brillare nella suavita, prima o poi, lo spero proprio.Antonietta (volontaria Servizio Civile)MINODurante il sopralluogo ci viene segnalatal’abitazione del signor Mino, dalla qualefuoriesce un cattivo odore. Mino è un uomodi 64 anni, vive in modo precario ed èun alcolista.Le sue relazioni alcune volte sono conflittuali.I vicini lo descrivono come “matto”.Non è possibile accedere a casa sua. Gli altriinquilini hanno fantasie negative di ognitipo sulla sua abitazione.Lo incontro in portineria, parliamo, mi dicedi andare a trovarlo. Dopo qualchegiorno arrivo sul suo pianerottolo (non hamai risposto al citofono), prima che riescaad aprire passano 5 minuti. Mino ha dovutospostare un tavolo e numerose assiche tiene davanti alla porta. Vive barricato,ha paura, si sente minacciato dallagente dello stabile. Si difende ammucchiandoil mobilio vecchio contro la porta(in ferro) d’entrata. In questo modonessuno entra, ma è anche difficile uscire.La casa si presenta in cattive condizioniigieniche, nella parte della cucina a vista.Altri locali, non avendo possibilità di muoverci,non vengono ispezionati. I nostrimovimenti sono impediti dalle assi. Le finestresono chiuse e dietro di noi la portala vuole chiusa. Riferisce il desiderio dicambiare casa, in questa non si sente sicuro:gli chiudono l’acqua e il gas, gli fannodispetti, si sente in pericolo. Riferisce anchedifficoltà economiche.Gli chiedo di lui. Mi dice che è un artista,poeta, pittore. Mi legge le sue poesie: sofferte,disperate, maledette, molto belle.«Ecco i disegni» Sono perplessa, piccoli fogli,disegni fatti in penna. Perché non usai colori? «Non so!» «Le piacerebbero a colori?»«Si!» «Coloriamoli con le tempere, conpastelli e espandiamoli su fogli più grandi!»«Mi piacerebbe. Tornate a trovarmi.Qui non entra nessuno. Capisco dai suoiocchi che le mie poesie le sono piaciute.Arrivederci». I vicini ci vengono incontroper sapere. Tutto bene!Anna (custode socio-sanitario)GRAZIE, SIGNORA MARIA!Sono le 11.30 circa della mattina, ma diquelle mattine caldissime in cui stiamo effettuandoil “giro” di monitoraggio deglianziani soli. Stiamo cercando di contattarel’ultima persona segnalata dall’ASL. «Coraggio- dico alle ragazze - è l’ultimo sforzo!».Si, perché è difficile convincere questepersone fragili, sole, ad aprire la porta perpermetterci di chiedere loro informazionisulla loro salute, che ci consentano di dareuna corretta lettura del loro effettivo bisognodurante il periodo estivo, quandoc’è l’allerta sull’emergenza caldo.Ci è capitato di essere rifiutati, a volte ancheinsultati. Ormai ogni volta che provi acitofonare e a presentarti speri sempre26

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOche non ci sia un rifiuto, una cattiva accoglienza(per altro giustificata, meno maleche gli anziani stanno “imparando” a esserediffidenti!). Bene, suoniamo alla signoraGraziella, ci presentiamo comeoperatori della Fondazione Don Gnocchie la signora dopo aver chiesto solo 2 volteconferma sulla nostra provenienza cidice di salire. Abita al 2 piano di una palazzinasenza ascensore, aspettiamo cherisponda al campanello, e poi… la portasi apre e davanti a noi una tenera donnadi 84 anni con una vestaglietta semiapertaci spalanca un sorriso.«Non posso credere che siate del DonGnocchi, entrate, come sono contenta!», eride felice. Anche noi siamo più distese eci guardiamo un po’ perplesse. Maria ciinvita a sederci, si scusa perché non si èancora lavata e non ha ancora «indossatola protessi dentaria». Ma è ugualmentebella! Parla con calma lei e non le importache noi ci presentiamo, le basta sapereche siamo del Don Gnocchi. Ci raccontache una volta abitava vicino alla Fondazionee che i suoi figli (che ora sono tuttilontani per motivi di lavoro) giocavanocon “quei ragazzi”.«Dovevate vedere che belle risate facevanoe tutti giocavano, sapete? Chi con lestampelle, chi con le carrozzine e ridevano,ma quanto ridevano! E adesso guarda,adesso che sono vecchia è arrivataancora nella mia casa il Don Gnocchi…».Non voglio scrivere di tutte le belle coseche la signora ha ricordato ma vi assicuroche mi sono sentita in casa. Lavoro per laFondazione da 22 anni e ora che sono sulterritorio devo dire che in certi momentimanca un po’ quella sicurezza che ti infondeil lavorare all’interno di una struttura.Ti senti protetta, in un certo senso, attorniatada tanti colleghi, condividi sull’immediatola difficoltà. Invece sul territorioti capita di dover trovare il momentoper condividere le gioie e le difficoltà,aspetti di trovarti in postazione per raccontarticon i tuoi collaboratori. Ma,quando capitano questi incontri, leggi nellosguardo dell’altro la gioia, l’emozionedel raccontarti che conosceva la Fondazione.Ti senti a casa, felice.Sale un orgoglio, e ti ricarichi, sei contentadi faticare perché hai la consapevolezzache tutto ciò che ti ha accompagnato pertanti anni è lì sempre presente. È un sensodi appartenenza che ci contraddistingue,che ci fa dire che vale la pena sempre ditendere la mano all’altro qualunque sia lasua condizione di essere umano. Grazie,signora Maria!IL MONDO TUTTO IN UNA CASAHo visitato Stella oggi, per la prima volta,invitata da Renata, che mi segnala il caso.Stella ha 83 anni; da tempo vive in un completoisolamento nella sua casa, al buio econ le finestre sprangate.Entro e subito mi assale un odore insopportabile.Fatico a raggiungere il locale nelquale mi attende: devo scavalcare unaquantità di cumuli di vecchi giornali, rivistedi ogni genere, contenitori di plastica e immondiziavaria. Passo uno sguardo velocesulle pareti: sono marroni dal luridume ec’è polvere dappertutto. Stella mi accogliein calzettoni di lana e un abito stinto; unafascia le raccoglie i capelli. Parliamo e dopoun po’, con cautela, mi avvicino alla finestranel tentativo di alzare almeno un27

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOpoco la tapparella e aprire; Stella si alza discatto e corre ad abbassare nuovamente latapparella spiegandomi che la luce delgiorno rovinerebbe l’immagine del Santoche le si manifesta sul muro di casa.Continuiamo a parlare. Lei si lascia andaree mi racconta della sua vita, del marito chel’ha abbandonata perché non poteva averedei figli; e infine mi fa una rivelazione: sostienedi essere una veggente, di sapereesattamente ciò che accade nel mondosenza avere alcuna necessità di viverlo.Stella si cura da sola, non ha mai avutonemmeno il medico di base. Tutto ciò chele serve, tutto il mondo, è nella sua casa!Parliamo ancora e le propongo qualcheservizio per aiutarla a vivere almeno incondizioni igieniche migliori; non l’ho convintadel tutto, ma le ho strappato un impegnoa permetterci di sgomberare partedei rifiuti accumulati, peraltro, le spiego,infiammabili e quindi pericolosi.Accetta, ma so che dovrò curare molto larelazione con questa anziana donna così risolutaper poter ottenere la sua fiducia epoter intervenire sulle sue pessime condizionidi vita.SEVERINALa signora si è messa in contatto con il servizioleggendo una brochure che avevamoaffisso nell’androne della portineria pochigiorni prima. Inizialmente le spiego telefonicamenteche tipo d’attività svolgiamo sul territorioe poi, sentendo un certo interesse daparte della signora, le propongo una visitadomiciliare per il giorno successivo. La portanon è chiusa a chiave e al suono del campanellouna voce m’invita a entrare. Tendola mano alla signora che deambula moltomale e che m’invita ad accomodarla. La casanon gode della luce del sole e quindi anchese sono circa le 11 della mattina accendela luce; ci accomodiamo intorno a un tavolorotondo sopra il quale una tovaglia vecchiae consunta fa da centro tavola. Iniziamoa rompere il ghiaccio, qualche battuta, qualcherisata e poi la storia della sua vita!Racconta di essersi sposata giovanissimaper lasciare una situazione familiare che lavedeva sottomessa a un padre alcolista e auna madre poco presente. Sposa un uomomolto più anziano di lei che non ama, dice:«Io ero giovane e pensavo che accettandoquesto matrimonio avrei migliorato.Invece, sono caduta dalla padella alla brace!Mi ha messa incinta sette volte...» Le dico:«Beh, signora, se con quest’uomo hafatto sette figli un po’ di bene deve averglienevoluto!».«Ma quale bene! Dicono che quando amivedi le stelle… (il suo linguaggio era unpo’ più colorito!) io non ho mai visto néle stelle né la luna, raccontavo di averedei cicli mestruali lunghi per non essereadoperata, almeno mi lasciava tranquilla.Pensi che col passare degli anni una voltami disse che il giorno in cui non fossepiù riuscito ad avere rapporti si sarebbeseparato... Io un po’ d’anni fa gliel’ho ricordato,ma ha fatto finta di non capire».Cerco di sdrammatizzare, di trovare unospiraglio di positività ma è molto difficile,lei vuole raccontare la sua pena!«Non mi ha mai permesso di lavorare ecosì adesso io non ho una pensione e sonocostretta a stare con lui anche da vecchia.Lui è ammalato, non cammina, i figlilavorano e hanno i loro problemi e poi luiè insopportabile. Mi dica lei: come faccio28

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOio nelle mie condizioni a curarlo?».Sento dei rumori provenire dalla stanza accanto,esce un uomo sulla quarantina, è ilfiglio. «Vede, poi ho un altro problema: miofiglio è disoccupato, ed è in cura con il metadone,ha crisi d’astinenza e quando stamale io non ce la faccio a stargli dietro,non trova lavoro e allora sa com’è… le cattivecompagnie… però mi aiuta quandopuò. Non è cattivo!».Casa dire, un racconto triste, la storia diuna donna che non ha mai conosciuto l’amore,la gentilezza, lei non esce mai daquella casa, chiede se è possibile andarea farle una visita ogni tanto, magari portarleun po’ di spesa, perché ci sono deimesi in cui non arriva alla fine del mese.Le assicuro che verremo a trovarla e chequando vorrà potrà chiamarci, anche soloper fare due chiacchiere. A questa visitaha fatto seguito un incontro con l’AssistenteSociale con la quale si sta cercandoun modo per aiutare la signora.Monica (custode socio-sanitario)ADELEHo conosciuto la signora Adele nel Giugnodel 2004. La sua situazione mi è stata presentatadall’assistente sociale del CMA dizona. Adele è una donnina di corporaturaesile, spaurita, ossessionata da continui deliripersecutori; è sola, molto sola, e nonperché la società e i servizi abbiano decisodi abbandonarla, ma perché rifiuta qualsiasiaiuto; gli operatori del CMA hanno cercatoin mille modi di agganciarla al servizio:qualsiasi forma di persuasione non è servitaa convincere Adele. Questa la situazione;dunque, che fare? Come farsi accettare? Ilnostro primo contatto è stato telefonico.La chiamai per fissare un incontro, maAdele mi liquidò nel giro di pochi minutidicendomi che non voleva conoscermi:non aveva bisogno di niente e di nessuno.Ci siamo salutate, ma prima di concluderela conversazione ho insistito affinché prendessenota del numero di telefono dellamia postazione.Dopo qualche settimana mi ha chiamata,non riusciva neanche a parlare da quantopiangeva; singhiozzava, non ero in gradodi capire cosa le fosse accaduto; cerco ditranquillizzarla e mi incammino verso casasua… aveva bisogno di me. Arrivo, suonoil campanello; mi apre la porta una donninamolto magra, spaventata; per un po’ restiamoimmobili nel pianerottolo a guardarcinegli occhi.Io sono fissa sui suoi occhi tristi, pieni dilacrime; lei mi scruta, credo sia combattuta,non sa ancora se può fidarsi di me,ma è tale la sua disperazione che alla finemi ha accoglie in casa. C’è voluto unpo’ perché Adele si calmasse e riuscissea raccontarmi il motivo di tanta disperazione:quel giorno ricorreva l’anniversariodella morte del suo unico figlio…Abbiamo parlato a lungo, con grande trasportomi ha raccontato della sua vita fattadi rinunce, di povertà; i suoi racconti di vitavissuta si mescolavano a vicende chenon avevano niente di logico e sensato…Poi mi sono offerta di accompagnarla allaposta il giorno successivo per ritirare lapensione, lei ha sbarrato gli occhi e mi harisposto «Io mi fido di te, so che tu non mifarai del male, sei stata mandata da mio figlioper aiutarmi, però non mi sento diuscire, se cambio idea domani ti chiamo».Ci siamo abbracciate forte, forte; il suo29

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOsguardo si è rasserenato, mi ha riempita dibaci e il primo ostacolo è stato superato…Il percorso che abbiamo intrapreso insiemeè molto tortuoso, fatto di alti e bassi, le suepaure ancora oggi la perseguitano; e tuttaviaAdele ha ricostruito un po’ di relazionicon il mondo esterno; oggi mi permette divisitarla per tenere sotto controllo la suacomplicata situazione e ogni volta che habisogno di aiuto, mi chiama.Adele ha scritto una piccola poesia e mene ha fatto dono:«Non nasconderò i segreti del mio cuore, lemie malinconie, le racconterò a te, solo ate, in confidenza.Tu che sorridi cosi gentilmente io te le racconteròpiano, il tuo cuore lo ascolterà,non le mie orecchie…Ti rivelerò tra le lacrime esitanti, tra sorrisitremanti, tra dolore e dolce vergogna, il segretodel tuo cuore».”Da Adele per la cara Agostina, il mio angelocustode.Agostina (custode socio-sanitaria)UN “BUONGIORNO” SPECIALELa mattina quando arrivo sul territorio incontroRosa, di 84 anni, che mi dà il buongiornocon un grande sorriso. Enrica, di 86,con mille problemi sanitari, dalla finestrami chiama e dice: «Che bello! Quando ti vedomi sento meno sola».Bruno, un signore simpaticissimo di 80 anni,mi racconta ogni volta un pezzo dellasua vita. Bruno, che lavorava in una grandeazienda, mai sposato, sempre col sorriso,mi dice che la vita va vissuta anche neidisagi economici; lui è caduto in disgraziaper aver speso troppo da giovane, perché,a suo dire, non pensava alla vecchiaia; oggi“tira la cinghia” per andare avanti, unosfratto sulle spalle, la casa popolare; Brunoè fiducioso, mi dice sempre che la vita comunquel’ha vissuta bene, e anche oggiche fa fatica, è felice.Ottavia (custode socio-sanitaria)UN’INASPETTATA AMICIZIAUn caldo giorno di luglio camminavo perle strade di Quarto Oggiaro, ignaro dellapersona davvero speciale che da lì a pocoavrei conosciuto. Così, percorse quellestrade che ormai mi sono diventate familiari,arrivai a destinazione, varcai la sogliadel portone dello stabile e cercai la scalache mi avevano segnalato.«Eccomi arrivato» dissi; cercai un cognomesul citofono, uno come tanti; lo trovai, “T…”,lo lessi un paio di volte, poi schiacciai e rimasiin attesa; dopo qualche istante, chesfruttai per guardarmi un po’ attorno, unavocina anziana, un poco stanca e gracchiante,spezzò quel silenzio che attorno a me siera creato. Mi presentai e lei mi fece salire…Arrivai davanti alla sua porta e lei mi aprì.Davanti ai miei occhi si presentò uno“scricciolo” di signora, non molto alta, magrae un poco ricurva su se stessa; mi sorrisecon dolcezza e mi fece entrare.La sua casa: una cucina, un salotto e unbagno, poca la luce che filtra dalle tapparelleabbassate e un buon profumo, probabilmentequello del pasto consumato dapoco. Mi sentivo completamente a mioagio. Ci sedemmo, io su di una sedia e leisulla sua comoda poltrona, cominciammoquindi a scambiarci qualche parola; lei miguardava con quei suoi occhi carichi diSegue a pagina 3530

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOLE CENTRALI OPERATIVE TERRITORIALIL’assistenzanei quartieriIl progetto fin dalla prima annualità vento progettuale è stata stimata, nella pri-(2004/2005) ha attivato le Centrali Operative ma annualità, in circa 12.000 unità, con for-Territoriali, individuate in altrettanti quartieri te o lieve fragilità, mentre per la seconda anagrave rischio socio-ambientale della città. nualità si prevede un totale (comprensivoLa popolazione anziana oggetto dell’inter- delle due annualità) di circa 24.000 anziani.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIO▲1. (1° anno) Quarto Oggiaro - Vialba: Pascarella,Lopez, De Roberto, Vittani, Di Lorenzo,Amoretti, Satta, Capuana, Gazzoletti,Arsia, Cogne, Cittadini, Carbonia, Zoagli,Boccioni.A. (2° anno) Aldini/Comasina/Bovisasca.De Pisis, Graf, Concilio Vaticano I, Amoretti,Longarone, Valmalenco, Val Sassina, Val Lagarina,Comasina, Esculapio, Gasparri, Santuariodel Sacro, Cuore, Teano, Val Sabbia,Spadini, Modignani, Cascina dei Prati, Cerkovo,Vincenzo da Seregno.2. (1° anno) S. Leonardo/BonolaAppennini, Visconti, Vergiate.▲▲3. (1° anno) Quarto Cagnino/Baggio/QuintoRomano: S. Tofano, S. Romanello, Fleming, Pastonghi,Rossellini, De Sica, Mar Nero, Bugarotti,Budrio, Quinto Romano, Nikolajevka.D. (2° anno) Degli Olmi/Forze Armate/-Baggio. Degli Abeti, degli Ippocastani, degli Ontani,dei Larici, dei Salici, delle Betulle, Creta, Lucca,Viterbo, delle Forze Armate, Olivelli, Cusago,Noale, Val d’Intelvi, Valdagno, Quarti.4. (1° anno) Mar Jonio/Morgantini: Civitali,Ricciarelli, Mar Jonio, Albertinelli, Maratta, Morgantini,Tracia, Preneste.E. (2° anno) Baracca/Milite Ignoto: Abbiati, Al­▲bertinelli, Allori, Gigante, Mar Jonio, Monte Falterona,Selinunte, Aretusa, Paravia, Zamagna.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOC. (2° anno) Mac Mahon/Certosa/Varesina/Villapizzone.Albenza, Campo deiFiori, degli Artieri, Grigna, Mac Mahon,Montevecchia, Mottarone, Certosa, Chiari,Jacopino da Tradate, Bianchi Emilio, Bramantino,De Predis Giovanni, Prealpi.▲6. (1° anno) Primaticcio/Inganni/Lorenteggio:Primaticcio, Cascina Corba, Inganni, dei Gelsomini,Giambellino, Saint Bon, Odazio, Apuli,Manzano, Lorenteggio, Bavona, Bellini, Bruzzesi.G. (2° anno) Lorenteggio/Solari/Giambellino:Degli Apuli, Giambellino, Inganni, Lorenteggio,Recoaro, Segneri, Val Bavona, Bellini, Bruzzei,Vespri Siciliani, delle Genziane.▲▲5. (1° anno) Ronchetto/Boffalora/Barona/S.Ambrogio: S. Paolino, S. Vigilio, SantiFernando, Coppin, Teramo, Faenza, Mazzolari,De Pretis, Martinelli.F. (2° anno) S. Ambrogio 2/Barona/Boffalora2/Famagosta: De Nicola, De Pretis(altri civici), Famagosta, Lago di Nemi, Ovada,Voltri, Mazzolari, Lope De Vega.▲7. (1° anno) Stadera/Chiesa Rossa: PadrePio, Santa Teresa, S. Giacomo, Savoia, UlisseDini, S. Abbondio, Barrili, Neera, Palmieri.B. (2° anno) Stadera/ Spaventa: (altri civiciper: Barrili, Neera, Palmieri), Spaventa.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIO▲8. (1° anno) Niguarda/Prato Centenaro:Demonte, G. Imperatore, Val Cismon,Padre Monti, Cirie.H. (2° anno) Fulvio testi/Pirelli/Ca’Granda. Cristiani Beltrame, Giolli, Lissoni,Sarca, Sibelius, Suzzani, Testi, Fortiguerra,Sacchetti, San Miniato, Tassoni,Ca’ Granda, Cherasco, Val Maira.9. (1° anno) Corvetto/Nosedo/Insubria:del Turchino, dei Cinquecento, Ravenna,Pomposa, Comacchio, Mompiani,Polesine, Insubria, Cuoco, Faa Di Bruno.L. (2° anno) Molise/Mazzini/Calvairate:degli Etruschi, Molise, Angilberto II, dei Cinquecento,dei Panigarola, Mompiani, Panigarola,Rosa, Calvairate, Etruschi, Martini,Tommei.▲▲10. (1° anno) Forlanini/Argonne/-Calvairate: Perugino, Anfossi, Bronzetti,Mameli, Pietro Da Cortona, Canaletto,Fusina, Forlanini, Inama.M. (2° anno) Città Studi/Vittoria: Marcona,Friuli, XII Marzo, Lulli, Porpora, Amadeo,Forlanini, Inama, Botticelli, MorettoDa Brescia.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOContinua da pagina 30dolcezza, incavati, dentro un volto pallidinoe magro dai tratti sottili e aggraziati chela vecchiaia ormai cercava di portarsi via;i capelli, grigi e bianchi legati in una piccolae morbida coda: solo qualche ciuffettoribelle cercava di farla apparire menocurata di quanto non fosse davvero.Mi parlò dei problemi che aveva e di qualetipo di aiuto potessimo offrirle; così, dopoaver scoperto che la signora è cardiopatica,soffre di artrite, osteoporosi, colesteroloe ha la colonna vertebrale deformata,arrivammo a stabilire assieme duegiorni della settimana in cui noi ci impegnavamoad andare da lei per farle la spesae, se si sentiva, di accompagnarla a svolgeredelle commissioni.Fu così, giorno dopo giorno, che cominciammoa conoscerci meglio, a instauraresenza quasi volerlo uno splendido rapportodi fiducia, di amicizia… Cominciai a inquadrarela sua persona e lei fece lo stessocon me, giorno dopo giorno.Le emozioni che tuttora provo sono davveroparticolari: a volte tenerezza, perqualche gesto o parola che la signora miriserva, altre volte felicità e gioia nel vederlasorridere quando, magari per pochisecondi, si dimentica dei dolori che non lalasciano mai in pace, o quando riesco adarle un consiglio e farla stare meglio,protetta, assistita. È stata ed è un’esperienzabellissima, che conservo gelosamente,perché ho capito che se diamoqualcosa, riceviamo altrettanto; se ci prendiamocura delle persone, ci prendiamocura anche di noi.Gabriele (operatore socioassistenziale)PIERINA E LA PISTA CICLABILESiamo nelle vie di Quarto Oggiaro ed eccola pista ciclabile rossa… dovrebbe esserepercorsa dalle due ruote di una bicicletta,ma la signora Pierina ne usa quattro di ruote:quelle del suo girello. «Me lo ha regalatomia nipote - dice lei - ma io non voglio usarlo»(ne avrebbe sicuramente bisogno, date ledifficoltà che ha nel muovere le gambe).La signora Pierina si vergogna a utilizzare ilgirello, in particolare spera tanto che laportinaia non la veda, altrimenti, dice lei,«lo saprebbe tutta Quarto Oggiaro».Nelle uscite precedenti la “nonnina” Pierinami faceva portare il girello (per farcontenta la nipote), ma quest’ultimo rimanevasempre nelle mie di mani e non nellesue. Oggi, finalmente, Pierina ha decisodi “mettersi in pista”, su ciclabile; è bellissimoguardarla mentre “sfreccia” (leipiano proprio non ci vuole andare... altrimentirischia di esser vista!) su quella strisciarossa. Io le parlo, lei ride e la sua èfinalmente una risata piena, sonora. «Finalmentela strada - mi dice -. Sono dueanni che non esco di casa e non ricordavopiù come fosse stare fuori, in giro».Poi si ferma, si appoggia al suo mezzo, ètutta curva, con gli occhi incavati e tanta faticadipinta sul viso. Fissa alcuni bambininel cortile della casa accanto. Uno dei “piccoliabitanti di zona” si affaccia al balconedel primo piano; sta facendo i compiti echiede un aiutino agli amici che schiamazzanonel cortile di sotto: «hei, in analisigrammaticale, “noi abbiamo” che cos’è?»;risponde il più sgamato, avallato dal corodei supporter: «Aggettivo!!!».La signora, con disappunto scuote la testae riprende a camminare, ma poi si volta e35

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOurla: «Predicato verbale – verbo avere!!!Avrò pure novant’anni ma certe cose ancorame le ricordo!».Se ne va, ma è così contenta di parteciparealla “vita all’aperto” di Quarto Oggiaro chepoi scoppia a ridere con quella risata fragorosae contagiosa che ancora rimbomba nellemie orecchie, riscaldandomi il cuore e riempiendolodi allegria. Quando torniamo acasa la signora si siede esausta sul divano ementre chiacchiero qualche minuto con lanipote si addormenta. Chissà che emozionetornare a vivere quelle strade di Quarto Oggiaroormai quasi dimenticate e, a volte, unpo’ troppo rumorose e disordinate.Alessandra (operatore socioassistenziale)CARLO«Mio padre è un reduce della Campagna diRussia, ora è malato, vive solo. Io e mio fratellogli stiamo vicino, ma voi con la vostrapresenza potreste dargli un aiuto quandonoi non ci siamo». Ricordo bene la richiestache mi era stata fatta dal figlio del SignorCarlo, che aveva aggiunto: «È un uomo introverso,forse potrà sembrarvi un po’ brusco,ha molto sofferto nella sua vita, poi daquando è morta la mamma la situazione èpeggiorata». Il primo intervento che concordiamocon il signor Carlo è l’accompagnamentoall’ospedale per le analisi del sangue.L’appuntamento è previsto per le ore otto acasa del Signor Carlo, ma al nostro arrivo luiè già di ritorno. Con l’ombrello in una manoper ripararsi dalla pioggia e l’altra impegnataa impugnare il bastone che lo sorregge,cammina a fatica, il respiro è affannoso. Nonaccetta di buon grado l’aiuto dei giovani, cosìsuperficiali e perditempo, preferisce far dasolo fin quando ne avrà la forza. I suoi occhilucidi, però, mostrano infinita dolcezza,non ci respinge del tutto. Capiamo che havoglia di aprirsi a noi. Per guadagnarci la suafiducia non ci sostituiamo mai a lui, gli offriamoil nostro aiuto e ci rendiamo disponibiliper le piccole commissioni. Ungiorno mi chiama e con voce fioca mi chiededi andare in farmacia a comprare le suemedicine. Mi ringrazia infinitamente, mi diceche non vuole disturbare, ma proprio nonce la fa a uscire di casa. Il signor Carlo ha ilmorbo di Paget. Alcune mattine si svegliacon dei dolori acuti che gli impediscono dimuoversi. La casa del signor Carlo è in ordine,lui ci tiene a dirmi che si occupa di tutto:stende il bucato, prepara il pranzo. Hauna grande dignità, accenna alla guerra, iofaccio domande, per me è un libro di storiavivente. La voce gli trema, gli occhi si riempionodi lacrime: «La guerra è la cosa peggioreche esista al mondo, ma gli uomini invecedi imparare continuano a fare del male».Non insisto con le domande, ma gli dicoche sono molto interessata ad ascoltare lasua storia. Un giorno mi chiede di sfogliare isuoi libri con le immagini della Russia e miindica tutti i luoghi in cui era stato prigioniero,aveva trascorso alcuni anni in campodi concentramento. Mi racconta il rientro inItalia, chilometri e chilometri percorsi a piedicon pochi altri compagni di sventura. Hamolta voglia di raccontare, ma forse poca diricordare le barbarie di cui era stato testimone.Nutro profondo rispetto per quest’uomoforte e allo stesso tempo così fragile. Ormaici ha aperto le porte della sua casa. Mi mostrale foto della sua famiglia, di sua mogliee mi racconta la storia dell’incontro con il36

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOgrande amore della sua vita. Il figlio del signorCarlo si dice meravigliato del fatto cheil padre burbero sia riuscito a instaurare unrapporto con noi. Nonostante ciò il testardosignor Carlo continua a voler essere quantopiù possibile autonomo, spesso lo vediamopercorrere la strada al ritorno dal supermercatocon la borsa piena. Gli corriamo incontro:«Ma perché non ci ha chiesto aiuto?» domandiamo,lui risponde con un gran sorrisoe ci cede volentieri la borsa.La relazione d’aiuto instaurata con il signorCarlo è stato un vero e proprio scambio tradue generazioni: pian piano siamo diventatipunti di riferimento per lui che, in cambio,ci ha raccontato una parte di storia dicui era stato un vero attore, carica di esperienzeche ha voluto condividere solo coni veri amici.Roberta (Volontaria Servizio Civile)VIOLETTAUn’anziana signora dai lunghi capelli bianchiraccolti in una coda, piccola e magra è affacciataal balcone del terzo piano dello stabilein cui abita. Ha i gomiti appoggiati allaringhiera e si guarda intorno con gli occhipiccoli e vispi. Questo momento è l’unico discambio che ha con l’esterno, rifiuta il contattocon qualsiasi persona, non ha nemmenoil telefono per chiamare in caso di emergenza,ha deciso da molto tempo di viverenel completo isolamento. L’unica vicina cheha il coraggio di scontrarsi con il caratteracciodella signora Violetta ci accompagna perconoscere la “piccola streghetta”. La sua casaè molto piccola e all’apparenza disordinata,in realtà c’è un sovraffollamento diricordi: oggetti, libri, disegni, ritratti, per la signoraVioletta sono tutto il suo mondo. Ècompletamente sola, ha soltanto una nipoteche vive lontana e che non vede volentieri.Sin da subito si mostra molto diffidente neinostri confronti. Ha paura degli estranei, temeche possano farle del male. Per questo simostra sempre sulla difensiva, spesso si arrabbiae risponde inacidita. È molto ostinata,sostiene di non avere bisogno di nulla, lasua situazione, invece ci appare subito moltograve: date le sue condizioni fisiche nonpuò essere autosufficiente. Non riesce acamminare, ha le caviglie molto gonfie. Rifiuta,però, qualsiasi intervento di tipo sanitario.Decidiamo di non forzarla, ma la situazionepeggiora giorno dopo giorno,quindi la convinciamo a chiamare il medicodi base, che le prescrive delle medicine. Perdiversi giorni mi sono recata a casa della signoraVioletta per l’acquisto delle medicine.A poco a poco ha cominciato a fare altre richieste:ha bisogno della spesa, mi ha chiestopiù di una volta di comprarle della marmellataconfessandomi la sua golosità. Ilghiaccio è sciolto, la signora Violetta ricevecon piacere la mia visita, l’unica che accetta.Date le condizioni dell’anziana ci rendiamoconto che è importante mettersi in contattocon la nipote che viene a trovarla. La signoraVioletta inizia a perdere la cognizione deltempo quando vado a trovarla mi chiede discriverle la data su un foglietto di carta. Ma isuoi ricordi sono vivi, mi dice che è un’artista,proviene da una famiglia di ceramisti. Lasua casa è piena di ceramiche meravigliose,dice che è molto affezionata alle sue creazioni,mi promette che me ne regalerà una…«Non subito però!», precisa.Roberta (Volontaria Servizio Civile)37

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOTERESATeresa è una novantenne bassina e paffutella.L’abbiamo conosciuta una mattinad’agosto nell’arida via Mazzolari, tra i palazzigrigi che ci ricordano i film ambientatinel Bronx. Nonostante la vita di Teresasia stata segnata da due eventi moltotristi. La morte dell’unica figlia sedicennee, poco dopo, quella del marito ha una incredibileforza d’animo. La salute di Teresaè ottima data l’età, l’unico disturbo chelamenta è un forte dolore alla schienaprovocato da un busto a lei assolutamenteinadatto. Così ci attiviamo per provvedere,il prima possibile, a sostituire il busto.Teresa non può percorrere lunghitratti a piedi, si stanca facilmente, maesprime il desiderio di fare una passeggiataogni tanto e magari andare dal parrucchiere.Le passeggiate sono brevi, malunghe perché ha bisogno di riposare, perquesto mi chiede di fare delle soste allefermate del pullman, ma è contenta perchécon il nostro aiuto riesce dopo anniad arrivare in piazza Miani. Un giorno miconfessa: «Senza di voi non so cosa avreifatto». Il ricordo più bello che ho di lei èlegato al giorno della festa di Natale. Abbiamoorganizzato una tombolata nellospazio messo a disposizione dal Comitatodi quartiere. Con gli addobbi abbiamocercato di creare una calda atmosfera nataliziae con la simpatia abbiamo rallegratoil pomeriggio degli anziani che, perl’occasione, hanno indossato l’abito piùbello. Alla tombolata Teresa ha vinto trefiori di vetro colorato che abbiamo incartatoin maniera tale da farli sembrare unvero bouquet. L’ho vista serena, felice. Ciha ringraziato: erano anni che non trascorrevaqualche ora in compagnia, soprattuttoin un periodo di festa come Natale,per lei tanto triste. I giorni successivimi sono recata a casa sua e ho visto i fioridisposti in un vaso al centro del tavolo,mi dice «Hai visto che belli che sono?Guardarli mi rende felice!».Roberta (Volontaria Servizio Civile)ANGISono le 8.30 eccomi arrivato in postazione;c’è da andare dalla signora Angelina, diceEros, il custode socio-sanitario. Ok! Ci vadoio a trovarla! La signora Angelina è una simpaticanonnina di 90 anni, quasi 91, ma sela vedeste, non credereste ai vostri occhi!Io mi sono sempre chiesto, chissà comedeve essere duro invecchiare… beh, devodire che la signora Angelina è stupenda: 90anni, ma per me ne dimostra 20 di meno!Per non parlare della casa, uno specchio,brillano i pavimenti, splendono i mobili:tutto in casa sua è in ordine come se ci fosseuna donna delle pulizie che mette in ordine,ma, in realtà, lei fa tutto da sola. Lasignora mi ha raccontato un po’ la sua vita.Aveva una tintoria, quindi ha sempreavuto la passione per la pulizia e l’ordine.Angi, così ha detto che la posso chiamare,ha anche una dote artistica non indifferente.Tutti i quadri appesi in casa, coloratissimi,vivissimi, sono opere sue.Sono la descrizione della sua vita e dellasue terra, tutti i suoi ricordi. Ogni volta chevado a trovare Angi, scopro qualcosa di piùsulla sua storia e mi lascio coccolare daisuoi racconti così coinvolgenti.Alberto (operatore socio-assistenziale)38

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOI CUSTODI RACCONTANORiflessionisull’esperienzaMario (custode socio-sanitario)Riflessioni legate all’esperienza lavorativaLAVORARE NEL SOCIALEQuando ho ricevuto la proposta di questanuova esperienza di lavoro, mi è piaciutal’idea di lavorare nel sociale, per glianziani del quartiere, con la speranza diriuscire a costruire qualcosa di positivo.Di sicuro ci ho provato, se ci sono riuscitoo no, non sta a me dirlo.Lascio il reparto e un lavoro che conoscobene per avventurarmi in una nuovaesperienza. Fa caldo, vado all’ufficio delpersonale e il dott. Pilustri mi consegna inuovi strumenti di lavoro: una penna eun block notes, li prendo, esco, guardo ilvecchio Pala (ndr: Istituto Palazzolo); sonoallegro, l’avventura mi è sempre piaciuta;prendo la bici e pedalo verso ilGiambellino.Mi presento ad Angelo, Giusi e Tino chesono i custodi degli stabili con cui devocostruire praticamente il lavoro: all’iniziosono loro il tramite per entrare in contattocon gli anziani. Tino praticamente vieneescluso subito, nella sua zona ci sonodelle postazioni di custodi sociali per cuila nostra presenza appare superflua.Con Giusi e Angelo facciamo il giro delleportinerie per farci conoscere e presentarea grandi linee il progetto.Proviamo un attimo di smarrimento,quando dai custodi degli stabili che cisono stati segnalati come obiettivi da monitorarericeviamo una raffica di no: nessunoè a conoscenza del progetto!Ci preoccupa in modo particolare il timoreche su questa carenza di informazionerelativa al progetto su cui stiamolavorando, si possa in qualche modoinserire qualche truffatore: è un timoreche ci accompagna sempre, all’iniziocome ora.Muoviamo i primi passi, siamo prudenti,i primi contatti sono con gli anziani checi vengono segnalati da Angelo e Giusi.LA MAPPATURA DEL TERRITORIOSiamo ai primi di luglio, tra pochi giorniarriveranno le volontarie del servizio civile.Con Marco cammino per il quartiere,conosciamo strade, servizi, medici dibase, realtà del volontariato legate alleparrocchie; iniziamo la mappatura del39

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOnostro territorio, un lavoro oscuro, mache sarà molto utile qualche mese dopo.Finisce la prima settimana di luglio: nonabbiamo tesserino di riconoscimento, letteradi presentazione, modulistica sullaquale intervistare gli anziani; stanno arrivandole volontarie a scoprire una nuovacittà e per molte probabilmente anchenuove dimensioni esistenziali.È un buon momento per andare in ferie,lascio la patata che scotta a Marco! Agosto:si ritorna. Grazie Marco hai seminatobene!Marco mi presenta le volontarie: Adriana,Marianna e la nostra Asa, Maddalena;ora il gruppo è al completo. PurtroppoMarco ci lascia, va a dare il suoprezioso contributo sostituendo i varimiei colleghi che godono delle loro meritateferie. Ci sentiremo spesso e qualchevolta ci incontriamo raccontandocile esperienze. Lo sentiamo parte del nostrogruppo “Giambellino”, è un buonsegno: significa che i primi passi sonostati fatti bene; stiamo imparando a conoscerci,le nostre diversità caratterialidevono essere una ricchezza, dobbiamofare gruppo; abbiamo un lavoro da faree per certi versi dobbiamo inventarlo,crearlo.CONOSCERE E FARSI CONOSCEREDAL QUARTIERESono i giorni delle grandi camminate:Adriana, Marianna, Maddalena conosconoil quartiere; si fanno i primi servizi, siincomincia a dare visibilità alla nostrapresenza, camminiamo molto e questoviene recepito positivamente dagli anziani.Noi non lo sappiamo ancora, lo scopriremomesi dopo, ma siamo osservati,si parla di noi, sono quegli strani momentiin cui si creano le condizioni percui si è accettati o rifiutati.Camminiamo e parliamo: siamo unanuova realtà che viene inserita in un territorioche ha una sua storia e una presenzaattiva di servizi e varie realtà di volontariato.Dobbiamo muoverci bene,con cautela, costruire la nostra presenzapartendo dal bisogno quotidiano e dallanostra capacità di dare una risposta positivaai tanti problemi che accompagnanoi nostri anziani.Dobbiamo lavorare bene e metterci delnostro, stiamo partecipando a un esperimento,se riesce o no dipende anche daognuno di noi; abbiamo una responsabilitàindividuale e collettiva; bisogna lavorarebene, ma non basta, dobbiamo ancheessere simpatici, siamo noi che dobbiamofarci accettare, in altre parolecammina e sorridi… poi si vedrà!Adriana, Marianna, Maddalena: ricordatequei giorni, le paure, le ansie, i timori?LA PRESENTAZIONE DEL NOSTRO PROGETTONon abbiamo ancora, né tessera né letterasiamo ancora nella fase pionieristica,ma facciamo i primi lavori, andiamocauti, dobbiamo farli bene, i primi passisono decisivi, ci giochiamo molto dellanostra credibilità. Il capo sono io e midevo assumere la mia parte di responsabilità!È il momento di bicicletta selvaggia:in un caldo agosto pedalo tra CMA,MMG, ASL, Parrocchie, conosco e mi/cifacciamo conoscere.40

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIONoi siamo un’esperienza un poco strana,un misto tra pubblico e privato. Ricordoi primi incontri sia con le assistenti socialisia con le realtà del volontariato cattolico,le loro curiosità, i loro dubbi. Presentoil progetto nelle sue linee teoriche,ascoltano un poco distratti e dubbiosi: soche cosa pensano, sulla carta i progettisono tutti belli, bisogna vederli all’opera;io penso che i progetti camminano conla testa e le gambe di chi li porta avanti,noi ce la giochiamo.Siamo nel territorio, ci vorrebbero tanteconoscenze e strumenti che non abbiamoancora acquisito, molto lo scopriremolavorando sui casi concreti.I NOSTRI PRIMI LAVORINe cito alcuni, quelli che a mio parere cihanno fatto fare il salto di qualità, permettendocidi conquistare la stima diutenti, servizi e rete di volontariato.Nel primo mese, chissà perché, ci sonocapitate le situazioni più strane quelleche lasciano il segno e che ti fanno crescerein fretta.Come non ricordare Margherita, la sua finestra,il suo sguardo lucido attento e folle.Dopo qualche giorno, conquistata lasua fiducia, entriamo nella sua casa: ricorderemotutti la sporcizia, l’odore terribile,lo stato di abbandono della casaquanto della persona. Qualche giornodopo organizzo con due volontarie legatealla parrocchia un primo tentativo dipulizia dell’ambiente, lavoriamo sodo turandoci- si fa per dire - più volte il naso,mentre Margherita ci guarda divertita.Avremo un sacco di problemi a fargli accettarela presenza dell’operatrice del comune,qualcuna di loro si prenderà anchequalche bastonata. Abbiamo imparatomolto con lei, anche a conoscere tantiservizi, 118 compreso.La nostra attenzione nei suoi confrontici ha permesso di conoscere Suor Pia edi cementare tra noi una reciproca stimae fiducia, l’iniziale diffidenza nei nostriconfronti è superata, con Suor Pia eSuor Bertilla ci troveremo spesso a confrontarcisui bisogni degli anziani delquartiere.Come non ricordare Teresa, la sua simpatia,la sua voglia di raccontare, le sueunghie dei piedi, ricordo lo stupore diAdriana e Marianna alla vista di quel piede.Teresa non esce da anni, abita alquarto piano. Che fare? Ho a casa un taglierino,lo prendo e tagliamo le unghie.Teresa, allegra quando Maddalena le preparavail pranzo, era visibilmente denutrita.Adriana una mattina va a domiciliola porta è chiusa, non risponde, mi telefona,telefono alla nipote, chiamiamo il118, la trovano per terra, non capiremomai perché non la ricoverano.Prima di lasciare il servizio, per scrupolodi coscienza Maddalena, Adriana, Mariannapassano a vederla, la trovano strana.Mi telefonano. Chiamo il Mmg che vaa visitarla. Ha un infarto in corso. Arrivail 118: la ricoverano.Questa volta siamo arrivati in tempo: ilsorriso di Teresa vive ancora, è stata unagiornata faticosa. Il giorno dopo ne parliamoe forse germoglia in noi la consa­41

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOpevolezza della delicatezza e importanzache il nostro lavoro può avere.Come non ricordare Angela, lunedì mattinavado a Palazzolo a prendere l’auto,dobbiamo accompagnarla per una visitamedica; Marianna mi aspetta davanti alportone, suoniamo, non risponde, provoa telefonarle ma, niente, risulta occupato.Cresce la nostra preoccupazione. Chiamiamoil fratello, non la vede dal giornoprima.Un vicino ci dice che si può salire sulbalconcino, così io e Marianna ci guardiamo,ci decidiamo e quindi saliamo. Lafinestrella è aperta, entriamo: sembra lascena di un film, il telefono è per terra,c’è disordine, i fogli della rubrica telefonicasparsi sul pavimento. Con cautelagiriamo per le stanze. Guardo verso lacamera dalla porta socchiusa, intravedo ipiedi, sono stesi per terra. Guardo Mariannae spero non sia un brutto film. Entro,Angela è per terra, viva: tiro un sospirodi sollievo! Entra anche Marianna einsieme aiutiamo Angela ad alzarsi e subitodopo chiamiamo il figlio.Prima di andarcene Angela ci strappaun sorriso, dicendoci: «Non ho avutopaura: sapevo che sareste venuti!». BravaAngela!Come non ricordare Giovanni, la sua voceroca, i suoi tic! Ha fatto impazzire noie il Cma. Lo abbiamo accompagnato piùvolte con la carrozzina, uno dei suoi ultimiviaggi lo ha fatto con le volontarieda Carretti per acquistare cucina e frigo.Qualche mese dopo un tumore lo porteràvia: è stato fino all’ultimo a casa suacosì come desiderava. Con lui abbiamocementato la conoscenza con le operatricidel Cma di via Manzano.Come non ricordare Ernesta, 16 visite domiciliari,7 accompagnamenti, 14 piccolecommissioni, aver portato a domiciliouna parrucchiera e un mattino non tiapre la porta accusandoti di avergli rubatouna volta le lenzuola, il giorno dopole tende, l’altro ancora le pentole.Lavoriamo con persone fragili: spesso nelfisico, a volte nella mente, bisogna accettarlo.Facile a dirlo, più difficile da digerire,sopratutto quando vedi negli occhila delusione e l’amarezza di chi, consapevoledi aver fatto il suo dovere, si sentecomunque imbarazzato. Bisogna trovarele parole e il calore giusto, nel nostrolavoro ci sta anche questo: la delusione.Ma il giorno dopo bisogna esserciancora. Abbiamo parlato tanto di questo:si cresce quando ci si misura con questesituazioni.Come non ricordare Elena, una delleprime segnalazioni che abbiamo ricevuto.Siamo andati a trovarla, non ha maiaccettato e voluto il nostro aiuto. Qualchetempo fa, verso mezzogiorno, tornoin postazione. Si avvicinano due signore,dicendomi che da due giorni non riuscivanoa mettersi in contatto con lasignora. Così andiamo a casa. Suono.Niente. Telefono. Ancora nessuna risposta.Chiamo il 118, ma già sento cosatroveremo. Dentro mi sale un misto dirabbia e impotenza. La troviamo in gi­42

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOnocchio vicino al letto: fa tenerezza, ègià in un altro mondo. Fa male, ma sicresce anche così.Questi mi sembra siano i casi che per noihanno avuto un significato particolare eci hanno permesso di farci conoscere comeuna realtà nuova e positiva nel quartiere.«SO CHE QUELLI DELLA DON GNOCCHI...»Non abbiamo avuto grossi problemi aconfrontarci e a integrarci con le operatricidel Cma di via Manzano. All’inizio ilrapporto era principalmente con un assistentesociale; dopo con l’incontro dipresentazione, a cui ha partecipato Achille,il nostro rapporto si è consolidato pienamente.La riunione ci ha permesso diconoscere più profondamente le operatricidel Cma di via Bellini, con le qualisaltuariamente abbiamo collaborato svolgendoprincipalmente degli accompagnamenti.Aver avuto a disposizione seppur saltuariamentela macchina aziendale, per accompagnaregli anziani, ci ha dato unanotevole visibilità nel quartiere. Ricordoche un giorno nel primo pomeriggio eroal Cma di via Manzano, entra un signoreparla con l’operatrice e dice: «So chequelli della Don Gnocchi fanno un saccodi accompagnamenti gratis». Io e l’operatriceci sorridiamo, siamo quasi una leggendametropolitana.E in questa “leggenda” una mano l’ha data,a titolo puramente volontaristico, lavecchia ma utile Carolina.Qualche problema iniziale si è creatocon alcune volontarie legate alle parrocchie:la non conoscenza, la diffidenza ela paura di non so che cosa hanno il loropeso. Con calma ma fermezza le hocercate, spiegando loro che il nostro entrarenelle case degli anziani mira a dareun servizio a favore della persona, senzavolerci sostituire a nessuno. Anzi, era nostrointeresse incentivare la presenza delvolontariato nel quartiere.In quest’opera di convincimento mi è statamolto utile la modulistica che nel frattempoci era stata fornita: potevamo documentarela natura del rapporto conl’anziano, loro no. Li ho invitati a dotarsidi uno strumento simile. La diffidenza ècrollata definitivamente quando un parrocoè andato a trovare un’anziana seguitaprincipalmente da Maddalena; ricordocon soddisfazione le sue parole:«Vi ha già beatificato», da allora collaboriamopositivamente.UNA GENEROSITÀ SENZA CONFINI NÉ PATRIEParlando di volontariato, vorrei ricordareElton, un ragazzo albanese, che con meha pulito qualche casa, trasportato frigoriferi.Vive nella comunità di Don GinoRigoldi, ora lavora in una R.S.A, studia, èun piccolo grande esempio, che la generositàvive nel cuore e nella testa diognuno di noi, basta accettarla, non haconfini né patrie.Per concludere, questa non è, e non vuoleessere una relazione “scientifica”, sonoriflessioni su un cammino e un esperienzadi lavoro che ci ha visto protagonisti,per noi è stata un occasione per ritrovarcie rivivere delle emozioni.43

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOEsperienze sul campoMADDALENAAusiliaria SocioassistenzialeHo intrapreso l’esperienza del Progetto “Evoluzionedel custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano” coordinato dalla FondazioneDon Gnocchi mettendoci amore, collaborazione,attenzione e soprattutto solidarietà verso tutti glianziani che ho assistito, consigliato, coccolatocon sorrisi, carezze e affetto. Devo dire che perentrare in casa e nella fiducia degli anziani il primoperiodo è stato veramente duro. Poi, invece,ne abbiamo ricevuta tanta in cambio di fiduciainsieme alla voglia di avere anche per un attimoun po’ di compagnia, per scambiare qualche paroladi sostegno. Ho visto cose che neanche immaginavo:nelle case di tanti anziani c’è tanta sofferenza,solitudine e numerose difficoltà economicheper arrivare alla fine del mese.Ma grazie a questo progetto parecchia gente vedein noi assistenza, amicizia e soprattutto compagnia:ci cercano, ci vogliono bene come se fossimo lorofiglie. Con la solidarietà che stiamo portando nellecase di questa gente il progetto dei custodi sociosanitariha portato una ventata di felicità nelle casedi tanta gente, con una grandissima soddisfazionesia mia che del custode sociale e delle due colleghevolontarie della Fondazione Don Gnocchi.MARIANNAVolontaria del Servizio Civile Nazionale7 luglio 2004 – 30 giugno 2005. Manca meno diuna settimana al termine dei dodici mesi di ServizioCivile per il progetto dei custodi socio-sanitaricoordinato dall’Istituto Don Luigi Palazzolo dellaFondazione Don Carlo Gnocchi e sono tanti glianeddoti che dovrei raccontare per esprimere almeglio la molteplicità delle situazioni in cui io e imiei colleghi ci siamo destreggiati, ma l’ha già fattoMario, mio coordinatore.Pertanto, vi basti sapere che camminare per lestrade della zona 6 di Milano, entrare in casa dipersone non più giovani ma vive e desiderose diesserlo quanto più a lungo nonostante gli acciacchi,le patologie o solamente le malinconie che licaratterizzano, ascoltare la loro storia, i loro consigli,accompagnarli dal medico, negli ospedali,agli sportelli della ASL, e nei centri multiserviziper anziani, mi ha insegnato molto.Mi ha insegnato a relazionarmi con ciascuna personacercando di adattare le richieste specifiche allafattibilità delle soluzioni possibili. Bisogna pazientare,siamo in una fase sperimentale del progetto: lamanna, anche se pian pianino, cadrà dal cielo.Mi ha insegnato a convivere con la delusione. Comenon dimenticare l’imbarazzo e il dispiacereprocuratomi dalla - a ripensarci - grottesca situazionecon il signor Giordano. Eccone il succo. Miero impegnata a dargli una mano, come da luiespressamente richiesto, nel fare uno scarto deivestiti che non metteva più e farne dono alla parrocchiadi zona. Detto fatto. Qualche giorno dopolo ritrovo rabbuiato in viso, strano. Gli domandose si sentiva bene. Mi dice di sì, tranne isoliti acciacchi e subito mi chiede di fargli dareun’occhiata al mio cellulare personale, da cui erarimasto affascinato e che aveva dichiarato di vo­44

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOler acquistare per sé. Ma tutto a un tratto, con ilmio cellulare in mano, mi dice - alzando la voce- che il telefono andava a finire direttamente inquestura per prendere i miei dati e denunciarmiper aver rubato le sue maglie intime. Turbata perl’accusa rivoltami cerco di porre rimedio cercandole maglie che probabilmente avrà buttato insiemeagli altri vestiti; infatti non trovo niente. Manon c’è modo di farmi restituire il cellulare. Fortunatamentearriva l’operatore che distribuisce ipasti caldi. Questi conosceva da più tempo il signorGiordano e le sue saltuarie “perplessità” sullepersone che lo assistono. In pochi minuti gliparla e lo convince a restituirmi il cellulare mentrecontinua ad accusarmi. Vado via col morale aterra. Qualche tempo dopo ritorno per fare dellepiccole commissioni e ancor oggi è come se nonfosse successo niente.E anche questa esperienza mi è servita! È importanterapportarsi alla persona con la consapevolezzadel fatto che il fattore umano costituiscela variabile più naturalmente imprevedibile eper questo quella che necessita di una maggioresensibilità per conferire maggior efficacia al servizioche si cerca di offrire.ADRIANAVolontaria del Servizio Civile NazionaleOK, è già finito. Io non pensavo neanche di arrivare!Però non sono stata sola. Ho trovato ungruppo che mi ha fatto superare tutti quegli ostacoliche mai avrei immaginato. Un’estate calda, inuna zona che nemmeno conoscevamo.Grazie anche a Marco che ci ha reso il lavoro moltopiù facile, lavorando duro e parecchio, una guidatanto professionale quanto spirituale. Cosa diredi Mario: il poeta dei custodi, sempre pronto a trovareuna soluzione, non troverò le parole per definireuna persona che anche con i suoi difetti hasaputo insegnarmi tante, tante cose. Maddy, la nostraAsa, con un cuore enorme che è diventata unpo’ la mamma di noi volontarie. La signora Daprile,la mia collega, veramente sincronizzate al100%. Ammetto che a volte il suo atteggiamentomi irrita ma so che anch’io ho il mio bel caratterinoche ogni tanto non va bene. Cara vicina nonimmagini la gioia che trovo nel condividere con teesperienze buone e cattive .Direi che ci siamo trovati tutti bene, nonostante ledifficoltà. Per fortuna il nostro Mario conosceva lazona e una telefonata di qua, una riunione di là,ha fatto in modo che i servizi fossero collegati l’unocon l’altro. Per esempio, se il signor Francescoha bisogno di prenotare una visita oculistica e noisiamo occupati, si prende carico di lui un volontariodella Fondazione Seneca, o magari si telefonaal CMA per segnalare il problema.Di sicuro il caso che mi ricordo è quello di Teresa.Una signora unica. Un giorno l’abbiamotrovata per terra, così subito abbiamo sollecitatoil ricovero al 118 che, tuttavia, avevamo già allertato.Teresa ancora oggi si ricorda di noi e diquel giorno.La favola di Margherita, una signora la cui abitazioneemanava un odore di abbandono e degradosociale. O quella di Angelina, che coi suoi 93anni aiuta le associazioni che lottano contro lafame dei bambini del terzo mondo. Pochi giornifa la signora Clementina aveva soltanto bisognodi parlare, dopo una settimana di ricovero. Lesue lacrime, che l’hanno resa vulnerabile davantime, mi hanno insegnato la forza della fiducia,e quella di sapere ascoltare.Sono storie che in questo anno di servizio civilemi hanno cambiato la vita. Sono soltanto unpaio, perché il resto rimangono in me, dove siriciclano per darmi forza per continuare a dareil meglio di me giorno dopo giorno.45

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOLA DELIBERA N. VIII/OO367 DEL 20.07.2005La continuazionedel progettoInterventi a favore della popolazione anziana fragile residente nell’area metropolitana di Milano in attuazione della D.G.R. n. 20463 del 7 febbraio 2005. Modificazione della D.G.R. n. 216 del 28 giugno 2005, per la continuazione del progetto sperimentale “Evoluzione del custode sociosanitario nell’area metropolitana di Milano”. Attuazione delle iniziative correlate e sottoscrizione delle relative convenzioni.VISTO il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 che pone trai propri obiettivi strategici la promozione di una rete integratadi servizi sanitari, socio-sanitari e sociali per favorireuna risposta integrata ai bisogni della persona;VISTA la d.c.r. 13 marzo 2002, n. 462 di approvazione delPiano socio-sanitario regionale 2002-2004 che individua iseguenti obiettivi:● definizione delle linee organizzative del modello a retedei servizi socio-sanitari e socio assistenziali per anziani;● valorizzazione di modalità di intervento alternative al ricoveroa favore di persone anziane anche attraverso lasperimentazione e lo sviluppo di servizi e di interventi innovativia sostegno della domicliarietà;● la valorizzazione del principio di sussidiarietà anche attraversoil coinvolgimento del terzo settore;PRESO ATTO della d.g.r 30 aprile 2004, n. 17340 “Progettosperimentale - Evoluzione del custode socio-sanitarionell’area metropolitana di Milano” e sottoscrizione dellarelativa convenzione;PRESO ATTO della d.g.r 28 giugno 2004, n. 17948 “Pianoesecutivo per l’attuazione del progetto sperimentale - Evoluzionedel custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano, in attuazione della d.g.r 30 aprile 2004, n.17340. Sottoscrizione della relativa convenzione”;TENUTO CONTO che il progetto sperimenta un serviziodi prossimità per la popolazione anziana in condizione difragilità, in alcune zone di disagio socioambientale dellaCittà di Milano;DATO ATTO che tale progetto di durata annuale è iniziato46il 1° luglio 2004 e si conclude pertanto al 30 giugno 2005;DATO ATTO che la sperimentazione ha prodotto apprezzabilirisultati sia:● nei riguardi degli anziani presi in carico per numerositàe qualità degli interventi;● per l’utilizzo di ogni risorsa territoriale formale ed informale,coordinata in un sistema di rete;● per la attuale disponibilità di dati epidemiologici significativirispetto alla popolazione target di riferimento;VISTO il decreto del Direttore Generale Famiglia e SolidarietàSociale n. 22350 del 6.12.2004 di nomina del Comitatodi Controllo del progetto “Evoluzione del custode sociosanitarionell’area metropolitana di Milano” ai sensi deld.g.r. 17340/2004, composto dai rappresentanti del Ministerodella Salute, dell’Istituto Superiore di Sanità, dell’UfficioNazionale del Servizio Civile coordinato dalla RegioneLombardia-Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Socialeper il monitoraggio e la valutazione del progetto;TENUTO CONTO della positiva valutazione sull’andamentodel progetto sperimentale espressa dal Comitato diControllo nella riunione dell’8 febbraio 2005 tenutasi pressola Regione Lombardia - Direzione Generale Famiglia eSolidarietà Sociale.DATO ATTO che con d.g.r. 7 febbraio 2005, n. 20463 è statoapprovato il progetto sperimentale “Piano per la comunicazionedel rischio di emergenza per la popolazione anzianadella Regione Lombardia, abitante nella città di Milano- acquisizione di risorse sa parte del Ministero dellaSalute per la realizzazione del progetto”, e la sottoscrizionedella relativa convenzione tra il Ministero della Salute,

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOl’Istituto Superiore di Sanità, la Regione Lombardia - DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà sociale, convenzioneregistrata alla Corte dei Conti in data 10/03/2005.TENUTO CONTO che nell’ambito di tale progetto sperimentaleè anche previsto un piano di sorveglianza degliaanziani fragili che restano al proprio domicilio, che prevedel’ampliamento di ulteriori postazioni nell’ambito delprogetto “Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano” per l’anno 2005/2006;VISTO l’ogr 2005 “Iniziative di promozione del servizio civilelombardo” ed il relativo prodotto “Progetto per custodesocio-sanitario: attuazione di nuove postazioni. Attuazionedel progetto biennale Custode socio-sanitario. Prodottoatteso: attuazione ulteriori postazioni”;RITENUTO opportuno procedere all’ampliamento garantendoanche la continuità alla sperimentazione iniziata nelluglio 2004 nelle medesime postazioni, individuate cond.g.r. 17948/2004, per l’anno 2005/2006, al fine di aumentaresignificativamente il target di riferimento, stimatocomplessivamente in circa 21.000 anziani fragili e residentiin aree a rischio socio ambientale;CONSIDERATO che la Fondazione Don Carlo GnocchiONLUS, ente attuatore del progetto nell’annualità2004/2005, ha operato con indiscussa professionalità edesperienza e ha garantito la buona riuscita del medesimo:VALUTATA pertanto l’opportunità di confermare, in considerazionedel carattere sperimentale del progetto, dellecompetenze tecniche necessarie, dell’urgenza di garantireuniformemente la continuità e l’ampliamento del progetto,la Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS quale partnerper la collaborazione nell’attuazione del progetto“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano”, secondo i compiti e le responsabilità dicui al piano esecutivo, contenuto nell’allegato B), parte integrantee sostanziale del presente atto;VISTA la d.g.r. 28 giugno 2005, n. 216 con cui la Giuntaregionale ha approvato la continuazione del progetto perl’annualità 2005-2006, prendendo atto che per la stessa ilMinistero della Salute ha conferito la somma di euro475.000,00, tramite la sottoscrizione di apposita convenzione.TENUTO CONTO che in data 28 giugno 2005 il Ministerodella salute, modificando la suddetta bozza di convenzione,ha stabilito di destinare al progetto la somma di euro300.000,00, fatta salva, per i profili finanziari, l’approvazionedei competenti organi di controllo;CONSIDERATO che i tempi per dare attuazione alla continuazionedel progetto sono di estrema urgenza e che lecondizioni socio ambientali dovute anche alla situazione47climatica determinatesi richiedono immediati interventi;RITENUTO necessario modificare la d.g.r. n. 216/2005 edapprovare la nuova bozza di convenzione tra il Ministerodella Salute e la Regione Lombardia, contenuta nell’allegatoA), parte integrante e sostanziale del presente provvedimento,per la continuazione del progetto “Evoluzionedel custode socio-sanitario nell’area metropolitana di Milano”,dando contestualmente mandato al Direttore Generaledella Direzione Famiglia e Solidarietà sociale, dott.Umberto Fazzone per la firma della medesima;VALUTATO che la Regione Lombardia intende concorrerealla continuazione del progetto, con euro 350.000,00 a valeresulle risorse del fondo sanitario regionale destinate allespese dirette regionali;TENUTO CONTO che la Fondazione Cassa di Risparmiodelle Province Lombarde Cariplo (CARIPLO) ha conferitoalle Regione Lombardia - Direzione Generale Famiglia eSolidarietà sociale un contributo di euro 350.000,00 per ilprogetto “Estensione della rete di intervento prevista dalprogetto Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”, come da comunicazione del 31gennaio 2005;CONSIDERATO che con nota del 17 giugno 2005, prot.GI.2005.0008560 la Direzione Generale Famiglia e Solidarietàsociale ha richiesto alla Fondazione CARIPLO di poterutilizzare il contributo assegnato per un’estensionetemporale anziché localizzativa del citato progetto;PRESO ATTO che con nota del 17 giugno 2005, ha accoltola richiesta di utilizzare il contributo assegnato per ilprolungamento temporale della sperimentazione relativaal progetto “Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”;PRESO ATTO che il finanziamento così disponibile per lacontinuazione del progetto ammonta a euro 1.000.000,00,fatta salva l’approvazione dei competento organi di controlloper le quote di finanziamento che la richiedono;DATO ATTO che il finanziamento del progetto “Piano perla comunicazione del rischio di emergenza per la popolazioneanziana della Regione Lombardia, abitante nella cittàdi Milano” di cui alla d.g.r. 20463/2005 è interamente acarico del Ministero della Salute per complessivi euro2.000.000,00 di cui euro 1.975.000,00 a favore della RegioneLombardia - Direzione Generale Famiglia e SolidarietàSociale ed euro 25.000,00 destinati all’Istituto Superioredi Sanità;VALUTATA la necessità di approvare un piano esecutivounico per la “realizzazione di azioni integrate necessarieper la tutela della popolazione anziana fragile, residentenell’area urbana di Milano. Continuazione e ampliamento

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOdel progetto “Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”, contenuto nell’allegato B),parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;VALUTATA la necessità di sottoscrivere una convenzioneper la realizzazione delle iniziative di cui sopra tra la RegioneLombardia, Direzione Generale Famiglia e SolidarietàSociale e l’A.S.L. Città di Milano, il Comune di Milano,L’Azienda Lombarda Edilizia Residenziale /A.L.E.R.), laFondazione Don Carlo Gnocchi-ONLUS, secondo lo schemadi cui all’allegato C), parte integrante e sostanziale delpresente provvedimento;TENUTO CONTO che integrare organizzativamente le postazioniindividuate con d.g.r. 17948 con le postazioni perl’estensione prevista dalla d.g.r. 20463/2005 richiede tempisuperiori a quelli al momento esperibili e modalità cheassicurino un’efficace e razionale gestione del sistema integrato;CONSIDERATA, pertanto, l’opportunità di demandare l’individuazionedefinitiva delle ulteriori postazioni per l’ampliamentodel progetto “Evoluzione del custode socio-sanitarionell’area metropolitana di Milano” per l’anno2005/2006 al Comitato di Controllo previsto dall’art. 5 delloschema di convenzione, di cui all’allegato C), tenutoconto dei seguenti criteri generali al fine di una gestioneefficiente ed efficace del progetto:1. prossimità agli accorpamenti delle postazioni già individuatecon d.g.r. 17948/2004,2. numerosità degli anziani fragili ivi residenti,3. concomitanza temporale della continuazione e dell’ampliamento,VISTI:- la legge regionale 23 luglio 1996, n. 16 “Ordinamentodella struttura organizzativa e della dirigenza della giuntaregionale”, in particolare gli articoli 3, 4 e 17;- il d.p.g.r. 09 maggio 2005 n. 6923 con il quale il Presidentedella Giunta Regionale ha conferito al sig. Gian CarloAbelli l’incarico di Assessore alla Famiglia e SolidarietàSociale;- la d.g.r. 18 maggio 2005, n. 2 “Costituzione delle direzionigenerali, incarichi e altre disposizioni organizzative ­primo provvedimento organizzativo - VIII legislatura”;VAGLIATE e fatte proprie le suddette motivazioni;All’unanimità dei voti espressi nelle forme di legge;DELIBERA1. di approvare la continuazione del progetto sperimentale“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano” nelle medesime postazioni già attivatenell’anno 2004/2005 e individuate con d.g.r. 17948/2004,estendendo l’attività per l’annualità 2005/2006;482. di modificare il punto 1 del deliberato della dgr. n.216/2005 nella parte in cui prevede che il Ministero dellaSalute concorre al finanziamento della continuazione delprogetto di cui al punto1 con la somma di euro 300.000,00anziché di euro 475.000,00;3. di dare mandato al Direttore Generale della DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale dott. Umberto Fazzoneper la sottoscrizione della convenzione di cui all’allegatoA), parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;4. di approvare l’ampliamento del progetto sperimentale“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano” con ulteriori postazioni per l’annualità2005/2006;5. di approvare tutte le azioni integrate necessarie per latutela della popolazione anziana fragile residente nell’areaurbana di Milano contenute nel piano esecutivo di cui all’allegatoB), parte integrante e sostanziale del presenteprovvedimento;6. di dare mandato al Direttore Generale della DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale dott. Umberto Fazzoneper la sottoscrizione della convenzione per la realizzazionedelle iniziative richiamate nel precedente punto 5,secondo lo schema contenuto nell’allegato C), parte integrantee sostanziale del presente provvedimento, tra laRegione Lombardia, l’A.S.L. Città di Milano, il Comune diMilano, l’Azienda Lombarda Edilizia Residenziale(A.L.E.R.), la Fondazione Don Carlo Gnocchi-ONLUS;7. di demandare al Comitato di Controllo, (vedi art. 5 delloschema di convenzione di cui al precedente punto 6)l’individuazione delle ulteriori postazioni per l’ampliamentodel progetto sperimentale “Evoluzione del custodesocio-sanitario nell’area metropolitana di Milano”.IL SEGRETARIOAnna BonomoAllegato AMinistero della SaluteConvenzione traMinistero della SaluteRegione Lombardiaper la sperimentazionedi un sistema di presa in carico dell’anzianoda parte di servizi di custodia socio-assistenzialePREMESSO che:1) il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 pone tra i propriobiettivi strategici la promozione di una rete integratadi servizi sanitari e sociali per l’assistenza, fra gli altri, aglianziani;2) il DPDM 29 novembre 2001 definisce i Livelli Essenzia­

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOli di Assistenza stabilendo i campi d’azione dell’assistenzadistrettuale;3) l’Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e leProvince autonome di Trento e Bolzano, del 29 luglio2004, sugli indirizzi progettuali per le regioni per l’anno2004, fermo restando l’autonomia delle singole Regionirispetto ai modelli organizzativi del Servizio Sanitario regionale,propone di sviluppare la rete integrata dei servizisanitari e sociali presenti sul territorio per i soggettifragili, dando particolare risalto ai collegamenti funzionalitra i nodi della rete;CONSIDERATO che:1) negli ultimi decenni sono stati registrati significativicambiamenti climatici in Europa e diversi studi hanno previstoche l’instabilità del clima porterà ad un aumento dellafrequenza e dell’intensità delle temperature estreme;2) secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità gli effettidelle variazioni del clima sulla salute, in particolarequelli dovuti al progressivo surriscaldamento del pianeta,sono da considerare tra i più rilevanti problemi sanitariche dovranno essere affrontati efficacemente nei prossimidecenni, per evitare un notevole carico di sofferenza emorte nei gruppi più suscettibili della popolazione;3) nell’estate 2003 la più calda degli ultimi cinquanta anni,sia per le temperature massime che minime, uno studionazionale ha rilevato un eccesso di mortalità che hainteressato in larghissima prevalenza le persone anzianedi età pari o superiore a 75 anni ed un corrispettivo aumentodi ricoveri in ospedali ed in case di riposo;4) in letteratura è documentata l’efficacia di alcune misuredi prevenzione nel ridurre l’impatto sulla salute delle temperatureambientali eccessive come: l’attivazione di sistemidi previsione allarme, l’informazione, la climatizzazione neilocali e le misure volte a rafforzare la rete sociale di sostegnoagli anziani in condizioni di elevata fragilità;RITENUTO che:1) in Italia è in atto un fenomeno d’invecchiamento dellapopolazione ed è prevedibile, pertanto che nei prossimianni si possa verificare un aumento della frazione dellapopolazione suscettibile agli effetti delle ondate di calore;2) nel nostro Paese le competenze di supporto e di assistenzaper gli anziani sono distribuite tra istituzioni diversee l’integrazione tra queste istituzioni e la mobilizzazionedi ulteriori risorse sono elementi cruciali per qualsiasiefficace intervento orientato alla riduzione dell’eccesso dimortalità nella popolazione anziana;CONSIDERATO che:491) lo scorso anno la Regione Lombardia ha avviato la sperimentazionedi un sistema di presa in carico dell’anzianoda parte dei servizi di custodia socio-assistenziale-sanitaria,avente come obiettivo prioritario la verifica di fattibilitàdi un modello innovativo di presa in carico dell’anzianopresso il proprio domicilio, da parte di servizi di custodiasocio-assistenziale;2) le attuali previsioni meteo annunciano la possibilità diun’estate con temperature pari, se non addirittura superiori,a quelle dell’estate 2003 e pertanto si impone la necessitàdi potenziare la sperimentazione a fronte di eventualieventi climatici avversi;3) detta sperimentazione si inserisce a pieno titolo nell’ambitodelle politiche assistenziali perseguite dalla RegioneLombardia la quale ha aderito alla proposta diestendere la sperimentazione gestionale sul proprio territorioad una seconda annualità e conseguentemente ha ridefinitoil progetto di intervento, secondo le linee pianificatorieriportate nell’allegato A, che forma parte integrantedella presente Convenzione.Il Ministero della Salute. C.f. n. 80242290585, rappresentatodal Dr. Donato Greco, nato a Napoli (NA) il24/04/1947, domiciliato ai fini della presente convenzionein Roma, via della Civiltà Romana, 7, nella sua qualità diDirettore Generale della prevenzione sanitaria;ela Regione Lombardia, c.f. n. 80050050154, rappresentatadal Dott. Umberto Fazzone, nato a Cassano Magnago (VA)il 04/11/1943, domiciliato ai fini della presente convenzionein Milano, via Pola 9/11, nella sua qualità di DirettoreGenerale della Direzione Generale Famiglia e SolidarietàSociale;CONVENGONO E STIPULANO QUANTO SEGUEArticolo 1Oggetto della Convenzione1) I soggetti sottoscrittori la Convenzione si impegnano arealizzare nell’area metropolitana di Milano il progetto denominato“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”, finalizzato alla prevenzionedei danni alla salute della popolazione anziana, indotti daeccessi di temperatura ambientale, come dettagliatamentedescritto nel già citato allegato A.Articolo 2Durata1) La presente convenzione ha durata di dodici mesi a decorreredalla data di registrazione del provvedimento diapprovazione della stessa parte degli organi di controllo;Articolo 3Impegni dei contraenti1) Il Ministero della Salute si impegna a corrispondere, afavore della Regione Lombardia, la somma complessiva dieuro 300.000,00 (trecentomila/00), quale corrispettivo perle attività indicate nell’Allegato A.2) La Regione Lombardia è responsabile dell’attuazionedel progetto e garantisce il coordinamento locale dellasperimentazione.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOArticolo 4Modalità di erogazioneIl pagamento del corrispettivo di euro 300.000,00 (trecentomila/00)sarà corrisposto alla Regione Lombardia secondole seguenti modalità:■ 80% dopo l’avvenuta registrazione del presente attopresso gli organi di controllo, sulla base della presentazionedella relazione attestante l’inizio delle attività, previoparere favorevole del Comitato di controllo di cui al successivoarticolo 5.■ 20% al termine del periodo di sperimentazione, su presentazione,al Ministero della Salute, della relazione finalecorredata da idonea documentazione tecnica e contabilegiustificativa, previo parere favorevole da parte del predettoComitato.I pagamenti saranno disposti mediante l’emissione di ordinatividi pagamento tratti sulla Sezione di tesoreria Provincialedello Stato di Roma con versamento dei rispettiviimporti sul conto corrente infruttifero n° 30268 intestatoRegione Lombardia presso la Banca d’Italia – TesoreriaProvinciale dello Stato – Sezione Milano Succursale.Articolo 5Comitato di controllo1) il monitoraggio del progetto è realizzato attraverso unComitato di controllo, costituito da un rappresentantedesignato da ciascuno degli Enti sottoscrittori della convenzionee da un rappresentante dell’Istituto Superioredi Sanità.2) Le attività di coordinamento del Comitato sono affidateal rappresentante della Regione Lombardia.Articolo 6Norme regolatrici della Convenzione1) La Convenzione deve essere eseguita con l’osservanzadi tutti i patti, oneri e condizioni previsti dalle clausole delpresente atto, dalle vigenti norme della contabilità di Statoe dalle disposizioni del codice civile.2) I sottoscrittori della presente Convenzione si impegnanoad operare nel pieno rispetto delle leggi e regolamentivigenti.3) È espressamente convenuto che il presente atto si risolvequalora si accerti la reiterata mancata attuazione dellasperimentazione nei modi e nei tempi convenuti. Eventualiritardi a seguito di rinvii amministrativi e comunquedi differimenti non direttamente dipendenti o imputabilialla volontà degli Enti che attuano la sperimentazione noncostituiscono motivi di risoluzione della presente Convenzione.Scostamenti dal progetto originale potranno veniredi volta in volta formalmente autorizzati, su richiesta dell’Enteresponsabile dell’attuazione della sperimentazione,dal Comitato di controllo di cui all’articolo 5.50Articolo 7Controversie1) Per ogni eventuale controversia che insorga tra le partiin relazione all’interpretazione, esecuzione e/o validitàdel presente accordo, viene nominato un collegio arbitraledi tre membri di cui uno designato dal Ministero, unodalla Regione Lombardia ed il terzo con funzioni di presdientedesignato da entrambi. In caso di mancato accordotra le parti, il presidente verrà nominato dal Presidentedel Tribunale di Roma.2) La presente Convenzione si compone di 7 articoli e vieneredatta in cinque copie originali. L’allegato A costituisceparte integrante della presente Convenzione.Letto, confermato e sottoscrittoMINISTERO DELLA SALUTEDirezione Generale Prevenzione SanitariaIl Direttore Generale: Donato GrecoREGIONE LOMBARDIADirezione Generale Famiglia e Solidarietà SocialeIl Direttore Generale: Umberto FazzoneAllegato BPIANO ESECUTIVOInterventi a favore della popolazione anziana fragile residentenell’area metropolitana di Milano. Continuazione delprogetto sperimentale “Evoluzione del custode socio-sanitarionell’area metropolitana di Milano”.Attuazione delle iniziativecorrelatePREMESSAIl progetto “Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”, attivo dal luglio 2004, hasperimentato sul territorio urbano della città un efficace sistemadi sorveglianza della popolazione anziana fragile,mediante il collegamento ed il coordinamento dei servizigià presenti sul territorio, tramite azioni coordinate e sinergichefra tutti i soggetti attivi sul territorio.Visti i positivi sbocchi operativi e l’alto gradimento riscontratoda parte degli anziani per questa iniziativa, il Ministerodella Salute, in sintonia con gli obiettivi di settoredella Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Socialedella Regione Lombardia, ha stabilito di:1. continuare per l’annualità 2005/2006 il progetto “Evoluzionedel custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano”, avviato nel luglio 2004. La finalità è quella didare continuità sul territorio urbano, per un’ulteriore annualità,ad un’attività che si è rivelata essere un efficacestrumento sensore delle problematiche legate alla fragilitàdel target;2. ampliare la sperimentazione avviata nel luglio 2004, inun’ottica più articolata e di maggior estensione territorialedelle aree a rischio, inserendola in un più ampio progettola cui finalità è quella di prevenire ed affrontare le si­

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOtuazioni di disagio, sia quelle già presenti dovute all’età edalla condizione fisico-psichica del soggetto anziano fragile,sia quelle aggravate da eventi climatici estremi, al finedi tutelare le persone più vulnerabili come gli anziani.Lo stato di deprivazione sociale unito a tutta una serie dialtri numerosi fattori di natura esogena (subitaneità dellavariazione climatica, perdurare delle condizioni avverse,caratteristiche dell’ambiente abitativo, etc) che endogena(condizioni morbose croniche, stato psichico, capacità dicomunicare i propri bisogni, etc.) determina anche l’efficaciadella risposta dell’organismo umanoIn particolare le variazioni climatiche, richiedono l’attivazionedi interventi ed azioni ccordinate tra tutti i soggetti,istituzionali e non, del territorio di riferimento, al fine digarantire una risposta efficace sia per le situazioni di emergenzagenerale, sia per quelle riferite ad un singolo soggettosocialmente fragile.Le finalità di un Piano per la prevenzione e il contenimentodegli effetti indesiderati degli eccessi di temperaturasullo stato di benessere dei soggetti fragili sono:● uniformare il linguaggio e la comprensione da parte ditutti gli attori del Piano stesso degli eventi e delle procedureper affrontarli;● identificare nel modo più preciso possibile la popolazione– e i suoi sottoinsiemi definiti in base al rischio – fragilitàdestinataria degli interventi;● definire un piano di monitoraggio delle condizioni climatichee stabilire le soglie che determinano il passaggiodalla condizione ordinaria a quella di pre-allarme e allarme;● identificare tutti gli attori istituzionali che partecipano alPiano, sancire le modalità di relazione tra gli stessi e stabilireil ruolo di ciascuno (Comune, ALER, Terzo settore);● predisporre protocolli operativi di ciascuna attività pianificataavendo ogni volta cura di dettagliare che è prepostoall’esecuzione di ogni singola attività e quando ricorronole condizioni per iniziare l’attività stessa;● identificare l’ente cui compete il compito di decretare lostato d’emergenza e dirigere le operazioni previste daiprotocolli di attività e svolte da ciascun attore partecipanteal Piano;● predisporre un sistema di valutazione mediante indicatoridi efficacia e di efficienza del Piano.51Per fronteggiare anche i danni derivanti dalle improvvisevariazioni climatiche, la Regione Lombardia, DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale, in sintonia con ilMinistero della Salute e l’Istituto superiore di Sanità hapromosso un Progetto che si struttura su più livelli diazione e di collaborazione tra i diversi attori coinvolti, istituzionalie non, volto a prevenire e quando necessario, affrontarecon la dovuta tempestività ed efficacia, il rischiodeterminato anche da eccesso di temperatura per la popolazioneanziana fragile abitante nella città di Milano. Isoggetti coinvolti sono: la Regione Lombardia - DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale, il Comune di Milano,l’ASL Città di Milano, la Fondazione don Carlo Gnocchi– ONLUS, l’ALER, gli Ospedali e la Protezione Civile.Il Piano si compone di diverse tipologie di azioni che prevedonoda una lato la sorveglianza attiva e la prevenzionenei confronto della popolazione anziana fragile, residentein aree socio ambientali disagiate della città di Milano,attraverso la realizzazione del progetto sperimentale“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano”, attivo tutto l’anno, e dall’altro, tuttauna serie di azioni preventive aspecifiche e di contenimentodegli effetti delle variazioni climatiche estreme, diversificatoed adattato alle esigenze specifiche del soggettoe del suo contesto familiare ed amicale.PIANO ESECUTIVO1. COSTRUZIONE DI UN REGISTRO PER GLI ANZIANI IN DIFFICOLTÀE DI UN SISTEMA DI MONITORAGGIO DI ALCUNE ATTIVITÀ DELLAPOPOLAZIONEIl Sistema di monitoraggio delle condizioni di fragilità dellapopolazione anziana dell’area metropolitana di Milano.Le finalità del progetto sperimentale sono di duplicenatura:a) Individuare , monitorare e controllare per dodici mensilitài fattori determinanti la fragilità, soprattutto nelle situazionicausate da condizioni climatiche avverse correlatealla situazione socioambientale disagiata;b) Raccogliere, e sistematizzare i dati relativi al target individuato,al fine di individuare gli elementi caratterizzantila fragilità.In tale ottica il Dipartimento della Protezione Civile pressola Presidenza del Consiglio dei Ministri ha istituito per il2005 un Sistema Nazionale di Allarme per la Prevenzionedell’Impatto delle Onde di Calore che consiste nell’invio aiCentri Locali di riferimento di un bollettino quotidiano –dal 1 giugno al 31 agosto – di previsione, per lo stesso giornoe i due giorni successivi, delle condizioni climaticheche, sulla base dell’analisi di una lunga serie storica di informazioni,sono risultate essere associate ad un aumentodella mortalità nella popolazione generale. I Centri Localioperativi sono 7 e tra questi è incluso quello di Milano. Ciascunodei tre giorni considerati da ogni bollettino è qualificatocon uno di quattro livelli crescenti di rischio:● livello 0: le condizioni climatiche previste non sono associatead incrementi di rischio per la salute umana;● livello 1: le condizioni climatiche previste sono sfavorevolima il rischio di effetti negativi per la salute umana èmoderato;● livello 2: le condizioni climatiche previste sono moltosfavorevoli e il rischio di effetti negativi per la salute umanaè alto;● livello 3: le condizioni climatiche previste sonomolto sfavorevoli e perdurano da due o più giorni; è

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOin corso un’onda di calore ad alto rischio per la saluteumana.Il centro locale di riferimento per Milano è la locale sezionedella Protezione Civile, che ogni giorno del periodoestivo (dal lunedì al sabato) entro le h. 11.00 trasmette perposta elettronica il bollettino alla ASL Città di Milano – Serviziodi Epidemiologia (epi_hhw@asl.milano.it). La ASL,ogniqualvolta il livello di allarme è maggiore o uguale a 2in uno qualsiasi dei tre giorno considerati, inoltra entro le12.00 ilbollettino agli ospedali cittadini e agli altri attori delPiano che, in caso di emergenza, è previsto che svolganoun’azione: l’invio da parte della ASL continuerà nei giornisuccessivi fino al primo giorno in cui ogni livello riportatosul bollettino sarà minore di 2.Definizione della popolazione a rischioGli accordi tra il Ministero della Salute, la Regione Lombardia- Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Socialee l’Istituto Superiore di Sanità prevedono l’allestimento diun registro degli anziani fragili, definiti come tutti i soggettidi età superiore a 75 anni che vivono da soli. Il registroè strutturato in modo da consentire la disaggregazionedella popolazione fragile così definita in sottogruppi arischio crescente di danni anche in occasione di anomalevariazioni climatiche.L’ipotesi di progetto è quella di definire la “fragilità” tenendoconto di alcune variabili quali, ad esempio, l’isolamentosociale (mancanza o assenza prolungata di personeprossime, barriere architettoniche o relazionali), e lasua correlabilità all’eventuale instabilità clinica (ricoveri recenti,accessi al Pronto Soccorso) o all’eventuale utilizzodi alcuni farmaci.Sono stati identificati sull’anagrafe del Comune di Milano153.293 soggetti di età superiore a 75 anni ad alto rischiodi fragilità sociale, che risultano essere vivi al 27.05.2005.Di seguito è riportata la distribuzione per genere e perclassi d’età dei soggetti identificati.Soggetti di età > 75 anni residenti a Milano e vivi al 27.05.2005Età genere TotaleFM75-79 39.351 25.755 65.10680-84 31.937 16.692 48.62985-89 15.370 6.549 21.91990-94 10.168 3.156 13.32495-99 2.911 705 3.616100-104 420 187 607105 51 41 92Totale 100.208 53.085 153.293La presenza di alcune centinaia di soggetti ultracentenari(n = 699) merita una verifica per escludere problemi di aggiornamentodell’anagrafe comunale, ma tale questione èmarginale rispetto agli obiettivi del presente Piano.In attesa di poter utilizzare archivi costruiti ad hoc dalComune di Milano per la caratterizzazione dei soggettiche vivono da soli o che si trovano in condizione di52isolamento sociale, l’identificazione dei soggetti soli èavvenuta rilevando i codici di famiglia dei 153.293 soggettidi età > 75 anni e isolando quelli appartenenti anuclei familiari di numerosità = 1. Sono stati così identificati74.626 soggetti di età > 75 anni, soli.La validità della fonte codice di famiglia per il riconoscimentodei soggetti soli è stata controllata esaminandole risultanze di stato civile dei 74.626 soggetti identificaticon la prima procedura. La tabella successivamette in evidenza una corrispondenza del 94% delledue fonti informative.Stato civile N % N cum. % cumConiugato/a 4.192 5,62 4.192 5,62Divorziato/a 77 0,10 4.629 5,72Libero/a di stato 2.725 3,65 6.994 9,37Nubile/celibe 12.820 17,18 19.814 26,55Vedovo/a 54.761 73,38 74.575 99,93Ignoto 51 0,07 74.626 100,00Per il momento è stata ritenuta più affidabile la fontecodice di famiglia quindi sono stati mantenuti nell’elencoi 4.192 soggetti che risultano coniugati. La confermadella condizione di solitudine è da rinviare allapulizia delle liste dei soggetti fragili sia da parte deiMMG che degli operatori addetti alla vigilanza attiva sulterritorio (custodi socio-sanitari e loro collaboratori).Per l’assegnazione a ciascun soggetto dei proprio medicoè stato operato un record linkage con l’AnagrafeRegionale degli Assistiti aggiornata al 08/02/2005 e cherisulta essere composta da 1.623.067 record. È statopossibile appaiare 63.117 soggetti in modo univoco/85%) e 5.372 seguendo un criterio probabilistico (7%);i restanti 6.137 soggetti (8%) non sono stati appaiati. Latabella seguente illustra tale ripartizione.Linkage N % N cum. % cum.Esatto 63.117 84,58 63.117 84,58Non identificati 6.137 8,22 69.254 92,80Probabilistico 5.372 7,20 74.626 100,00Ai fini della conclusione nel registro dei soggetti fragilisono stati considerati in un unico gruppo i soggetti appaiatiin modo univoco e quelli appaiati con criterioprobabilistico (N = 68.489; % = 92).Non si dispone allo stato attuale di informazioni sull’isolamentosociale (mancanza o assenza prolungatadi persone prossime, barriere architettoniche o relazionali)così come definito negli accordi precedentementemenzionati. Fino a quando non sarà possibileaccedere a fonti informative più specifiche è stataritenuta adeguata – come proxi della condizionedi deprivazione economica – la residenza in un sezionedi censimento inclusa nel quintile più bassodella loro distribuzione per reddito medio. Sono risultatiquindi essere di età > 75 anni, soli e deprivati14.897 soggetti.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOLa disaggregazione della popolazione per livelli di rischiocrescenti è da considerare un’operazione empirica soggettaa continue revisioni ogniqualvolta diventino disponibilifonti informative che permettono una valutazione più finedelle effettive condizioni di rischio dei singoli soggetti.Allo stato attuale vengono indicati quattro livelli crescentidi rischio della popolazione anziana:1. rischio basale: soggetti di età > 75 anni e soli. Nessunodei soggetti compresi in questo livello è anche deprivato omalato;2.rischio intermedio: soggetti di età > 75 anni e soli che sonoanche deprivati o malati;3. rischio alto: soggetti di età > 75 anni e soli che sono malatie trattati o malati e deprivati;4. rischio molto alto: soggetti di età > 75 anni e soli che sonomalati, trattati e deprivati.I 74.626 soggetti sono ripartiti nelle quattro fasce di rischioe – considerata la modificazione d’effetto prodotto dall’età– anche in classi quinquennali d’età secondo quanto indicatonella tabella seguente:Classe d’età Livello di rischio TotaleBasale Intermedio alto molto alto75-79 8.015 11.789 4.384 1.076 25.26480-84 6.992 11.276 4.921 1.097 24.28685-89 3.401 5.936 3.050 729 13.11690-94 2.421 3.997 2.047 456 8.92195-99 877 1.086 501 86 2.550100+ 291 145 46 7 489Totale 21.997 34.229 14.949 3.451 74.626Matrice dell’assistenzaLa popolazione anziana è destinataria di numerosi e variegatiinterventi di assistenza sociale socio-sanitaria esanitaria, dei quali hanno la titolarità il Comune, la ASLe la Fondazione don Gnocchi.Sono stati resi disponibili alcuni degli archivi nominativiche sono alla base delle attività di assistenza erogate daquesti tre enti. Mediante procedure di record-linkage èstato possibile identificare i soggetti che, tra quelli a rischio,già beneficiano di contatti personali con operatorisociali socio-sanitari o sanitari e per i quali sarà possibilepersonalizzare l’intervento di assistenza, tenendoconto di questa condizione di favore.Un risultato altrettanto importante di questa proceduradi linkage è il riconoscimento di quei soggetti che,pur essendo in una delle tre fasce di rischio non sonoinseriti in programmi di assistenza diretta socialesocio-sanitaria o sanitaria; per queste persone è necessarioallestire protocolli di intervento ad hoc in casodi emergenza. Nelle tabella seguente sono riportatii programmi di assistenza dei quali si ha conoscenzaraggruppati per ente gestore e il numero di cittadiniche ne beneficiano in un’ottica di integrazionedei vari interventi con la finalità di riuscire ad intercettarei determinanti la “fragilità”.53Comune N.● Teleassistenza 3.053● Servizio Assistenza Domiciliare – SAD 6.120● Centri Diurni 300● Centri Socio Ricreativi – CSR 4.500● Portierato Sociale 2.480● Laboratorio di Terapia Occupazionale 150● Residenze Sanitarie Assistenziali RSA 8.100● Pasti a domicilio 1.280Azienda Sanitaria Locale● Residenze Sanitarie Assistenziali RSA 5.132● Assistenza Domiciliare Integrata ADI 1.020● IDR 714Fondazione don Gnocchi● Custode socio-sanitario 644La matrice dell’assistenza dei 74.628 soggetti a rischio cheviene a delinearsi con le informazioni fino ad ora disponibiliè riportata di seguito:Livello di rischioTotaleBasale Intermedio Alto Molto altoa/Solo ASL 381 1.149 683 113 2.326b/Solo Comune 604 1.149 1.215 541 4.059c/Solo Custodesocio-sanitario 8 104 20 33 165d/ASL & Comune 91 778 533 122 1.524e/ASL &Custodesocio-sanitario 0 1 1 0 2f/Comune& Custodesocio-sanitario 0 43 20 40 103g/ASL & Comune& Custodesocio-sanitario 0 2 0 57x/non noto 20.913 30.453 12.477 2.597 66.440Totale 21.997 34.229 14.9493.451 74.626L’efficienza della procedura di linkage è risultata molto variabilee in ogni caso insoddisfacente. Richiamando unprincipio espresso in precedenza, si ribadisce che i protocollidi intervento tengono conto delle informazioni di fattodisponibili, ma vengono in continuo ridefiniti via via chevengono rese disponibili nuove fonti di informazione e cheviene migliorata la resa delle procedure di linkage. La costantee maggiore implementazione dei dati consentirà didisporre di un registro sempre più aggiornato al fine di fornireuna risposta sempre più puntuale alla “fragilità”.2. DEFINIZIONE DEI “PIANI DI SOLLIEVO” PER L’EMERGENZA CLIMATICA,CHE DEVONO ESSERE TEMPESTIVAMENTE COMUNICATI ALLA POPOLAZIO­NE A MAGGIOR RISCHIOL’azione integrata degli operatori socio-sanitari attivi sul

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOterritorio e degli MMG, che come già descritto rende possibilel’individuazione di un “target fragilità”, semplificandole procedure di intervento e di assistenza in condizionidi rischio.È previsto, infatti, dagli accordi tre il Ministero della Salute,l?istituto Superiore di Sanità e la Regione Lombardia –Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale, che ilMMG raccolga informazioni da ciascuno dei propri assistiti,le inserisca nella scheda precompilata dalla ASL a secondadelle varie fasce di rischio, e registri sulla stessa ladisponibilità a ricevere, in condizioni di emergenza, interventidi assistenza (telefonata, vista di un operatore) e adessere accompagnato in luoghi climatizzati.54L’intervento di emergenzaAttraverso la costruzione del database sarà possibile assegnareciascun soggetto ad una specifica fascia di rischio ead uno specifico operatore (sanitario, sociale, volontario)a cui compete il compito del contatto quando verrà datoil segnale di emergenza. L’ASL cura l’allestimento di lineeguida destinate ai propri operatori (MMG, ADI ecc.) edagli operatori degli altri attori del piano (RSA, volontari,operatori del sociale, ospedali) per garantire efficienza estandardizzazione agli interventi sanitari da erogare incondizione di emergenza. Tali linee guida indicherannoall’operatore le priorità e le modalità del suo intervento.Una persona che beneficia in via ordinaria di più interventitra quelli prima elencati sarà assegnata, ai fini dellagestione dell’emergenza, ad un solo operatore per liberarecosì risorse da utilizzare per gli interventi a favore di chinon è beneficiario di alcuno dei programmi di assistenza.Comune, ASL e Volontariato daranno una precisa indicazionedel numero di operatori che possono rendere disponibiliper gli interventi sul territorio in caso di emergenza.Le priorità per l’erogazione degli interventi di assistenzain condizioni di emergenza saranno date dall’intensitàdel rischio e dalla indisponibilità di alcun tipo disostegno esterno (famigliare, di vicinato o altro).L’Azienda Sanitaria Locale trasmette i seguenti elenchi aiseguenti interlocutori:1. persone a rischio alto e molto alto, senza sostegno e consenzientiad essere spostati dal loro domicilio -> al callcenter e alla Protezione Civile;2. persone a rischio alto e molto alto, senza sostegno e nonconsenzienti ad essere spostati dal loro domicilio -> al callcenter e, adeguatamente ripartiti, al Comune, al Volontariatoe al proprio Dipartimento ASSI; ciascuna strutturaavrà poi cura di ridistribuire tali soggetti agli operatori dicui dispone tenendo conto della loro eventuale presenzain programmi ordinari di assistenza;3. persone a rischio intermedio o basale e non note ai programmidi assistenza -> al call center e, adeguatamente ripartiti,al Comune, alla Fondazione don Gnocchi e al proprioDipartimento ASSI; ciascuna struttura avrà cura di ridistribuiretali soggetti agli stessi operatori che routinariamenteli hanno in cura.4. persone a rischio intermedio o basale note ai programmidi assistenza -> al call center e, adeguatamente ripartiti,al Comune, alla Fondazione don Gnocchi e al proprioDipartimento ASSI; ciascuna struttura avrà poi cura di ridistribuiretali soggetti agli stessi operatori che routinariamenteli hanno in cura.Quando sulla base del sistema previsioniale si avrà notiziadell’imminente arrivo di condizioni climatiche avverse(livello 2 o 3) il Centro locale di riferimento della ProtezioneCivile dichiarerà lo stato di emergenza, ne darà notiziaagli attori del Piano e assumerà la direzione e il coordinamentodelle attività fino ad emergenza rientrata.I compiti di ciascun ente, predefiniti e strutturati in protocollie linee guida , sono i seguenti:Protezione civile● Dirige le attività e dichiara il rientro delle condizioni diemergenza, sulla scorta dei dati previsionali;● Attiva il programma di mobilizzazione dei soggetti delgruppo 1, che avrà avuto cura di definire in anticipo. Il programmadovrà tener conto del numero di soggetti da spostaredalle loro abitazioni e, conseguentemente del numerodi mezzi e di operatori da adibire a questa funzione. Ilprogramma inoltre dovrà avere chiara cognizione del numerodi edifici condizionati verso i quali convogliare i soggettie il numero di posti disponibili per ogni edificio;● Avvia e mantiene un piano di comunicazione predefinitoper informare l’utenza della situazione di rischio edelle risorse messe in campo ad hoc;● Tiene un sistema informativo dell’intera operazione centratasulla singola persona assistita.Azienda Sanitaria Locale● Eroga assistenza diretta ai soggetti dei gruppi 2, 3 e 4,attivando protocolli predefiniti e utilizzando un numero dioperatori commisurato al numero di soggetti da assistere;● Mette in stato d’allarme gli ospedali dotati di Pronto Soccorsoe quelli che riceveranno i pazienti stabilizzati attivandoprotocolli predefiniti;● Garantisce consulenza medica a tutti gli altri operatorinon medici coinvolti nel Piano;● Tiene un attento monitoraggio della situazione sanitarianegli ospedali, nelle RSA e sul territorio intervenendo tempestivamenteper correggere comportamenti difformi dalbisogno, avvalendosi per questo della consulenza di unpool di esperti preventivamente costituito.Comune● Garantisce il pieno funzionamento e la centralità delruolo del call center della Teleassistenza. Questa struttura,operando in base a protocolli predefiniti, svolge un ruoloattivo nel chiamare i soggetti ad alto rischio che accettanodi essere trasferiti in un luogo climatizzato. Tale operazioneè svolta in stretta concertazione con la Protezione Civile.Il call center, inoltre, ha il compito di mantenere uncontatto con tutte le persone fragili che, pur non gradendodi essere trasferiti, si sono dichiarati disponibili ad es­

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOsere assistiti in latro modo. La stessa struttura, infine, ha ilcompito di segnalare alla ASL tutte le condizioni di interessesanitario emerse dal contatto telefonico con l’utenza;● Svolge con il proprio personale le stesse funzioni di assistenzaterritoriale svolte dalla ASL, avvalendosi della consulenzasanitaria di quest’ultima, quando necessario.Il Comune di Milano predisporrà un piano per il soggiornoestivo in luoghi dal clima temperato del numero più altopossibile di anziani. Il Comune inoltre avrà cura di pubblicizzareattraverso appositi opuscoli e con altre modalitàefficaci, l’elenco delle proprie strutture cittadine climatizzateche resteranno aperte durante il periodo estivo adisposizione della popolazione anziana.3. DEFINIZIONE DI UN PIANO DI SORVEGLIANZA DEGLI ANZIANI FRA­GILI CHE RESTABO AL PROPRIO DOMICILIO: CONTINUAZIONE ED AM­PLIAMENTO DEL PROGETTO SPERIMENTALE “EVOLUZIONE DEL CU­STODE SOCIO-SANITARIO NELL’AREA METROPOLITANA DI MILANO”Il progetto si struttura su quattro fasce di competenze e responsabilità.1° livello di competenze e responsabilità:Comitato di Gestione e Controllo.La sede è prevista presso la Regione Lombardia – DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale, via Pola9/11 – 20124 Milano.I componenti del Comitato sono i rappresentanti di:● Regione Lombardia – Direzione Generale Famiglia e SolidarietàSociale – responsabile del progetto e coordinatore,attraverso le figure di un responsabile scientifico, un responsabileamministrativo ed un responsabile della gestioneeconomico-finanziaria;● A.S.L. Città di Milano, responsabile della gestione operativae della conduzione amministrativa del progetto;● Comune di Milano – Assessorato alle Politiche Sociali;● Azienda Lombarda Edilizia Residenziale (ALER);● Fondazione Don Carlo Gnocchi–Onlus, soggetto attuatoredel progetto.Al Comitato compete:- la rappresentanza e la gestione dei rapporti istituzionali,- la progettazione, la programmazione e lo sviluppo, anchemediante l’individuazione delle nuove postazioni; el’integrazione con tutte le altre azioni previste,- lo sviluppo delle sinergie con la partnership già esistentidel terzo settore,- l’individuazione di ulteriori partnership del terzo settore,- il controllo funzionale ed economico/finanziario,- il monitoraggio, la lettura ed analisi dei dati raccolti,- l’elaborazione di linee guida per la gestione operativa edintegrata del progetto,- i rapporti con i media, la gestione della comunicazione,delle pubblicazioni e della convegnistica.Il Comitato di dota degli organismi necessari alla buona ri­uscita del progetto.552° livello di competenze e responsabilità:Centrale Operativa.Sede: Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus“Istituto Palazzolo” Via don L. Palazzolo, 21 - 20149 MilanoCompete alla Centrale Operativa:- l’attuazione delle strategie e delle indicazioni del Comitato,- la gestione dell’amministrazione e dei servizi generali,- la gestione degli interventi di emergenza a favore deglianziani, anche avvalendosi di sinergie con soggetti del terzosettore, con esperienza specifica nel settore;- la rendicontazione delle spese all’A.S.L. Città di Milano,con cadenza trimestrale,- il coordinamento degli operatori sul territorio,- la responsabilità, l’implemenetazione e la gestione dellabanca dati,- la gestione dei percorsi di formazione degli operatori appartenentiall’area socio-sanitaria e dei custodi socio-sanitarial fine di coordinarne le attività e valorizzarne le esperienze,- l’integrazione con Comune ed ALER per la gestione ottimaledei portieri sociali,- il rapporto con il Comune di Milano e l’ALER per la risoluzionedi eventuali problematiche relative alla funzionalitàdelle postazioni di portierato sociale,- L’attivazione di un piano di sorveglianza per gli anzianitarget, in particolare per quei casi segnalati nelle liste difragilità entro le classi di rischio elevato, attraverso un contattotelefonico a diversa cadenza giornaliera, al fine di rilevareefficacemente l’insorgenza di eventi di rischio, soprattuttodurante il verificarsi di situazioni climatiche diemergenza.La centrale operativa è composta da:a) un responsabile gestionale/amministrativo,b) due assistenti sociali, con funzioni di ccordinamentodelle Centrali Operative Territoriali,c) due operatori addetti al contatto telefonico per i soggettipiù fragili.Competenze del responsabile gestionale/amministrativo- contabilità IVA,- cassa e pagamenti,- ordini e fatturazione,- centri di costo, budget di previsione/revisione, bilancio,- stipendi del personale,- referente della sicurezza sul posto di lavoro D.Lsg. N.626/94,- gestisce i computer ed il software, responsabile della reteinformatica,- referente sullo sviluppo del software e della banca dati,ai sensi della normativa vigente sul trattamento dei datisensibili,- risponde della correttezza dei dati raccolti,- implementa la banca dati e la reportistica rispettando icriteri richiesti dall’Istituto Superiore di Sanità, fornendo allaRegione Lombardia – Direzione Generale Famiglia e So­

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOlidarietà Sociale reports con cadenza trimestrale, con laprima scadenza entro il 15/10/2205- gestisce le dotazioni assegnate alle postazioni e agli operatori,per la relativa competenza,- partecipa alle riunioni periodiche sulla gestione routinaria.Competenze dell’assistente sociale- sviluppa e coordina le attività dei custodi socio-sanitarie degli operatori coinvolti nel progetto,- tutor e referente degli operatori per l’inserimento individualenell’ambito lavorativo,- promuove e gestisce le riunioni periodiche di équipecon i portieri sociali, i custodi socio-sanitari e gli altri ope­ratori socio-sanitari coinvolti,- riferisce sull’andamento delle attività, sulle problematicherelative al buon funzionamento e sulle eventuali pro­poste di miglioramento,- referente della privacy D.Lsg 196/2003,- condivide con i custodi socio-sanitari:a) il coordinamento del personale operativo delle posta­zioni per lo screening degli anziani critici e delle famigliea rischio,b) il monitoraggio degli eventi sentinella degli screening,c) le priorità delle assistenze dirette,d) l’assegnazione degli incarichi agli operatori,e) i rapporti con gli anziani critici e/o le loro famiglie,f) i rapporti con:- i Centri Multiservizi per anziani (C.M.A.) del Comune diMilano,- gli operatori ed i servizi territoriali pubblici e privati,Compete all’assistente sociale, con il coinvolgimento di-retto o su delega al custode socio-sanitario di riferimento,collegarsi con le strutture territoriali per riportare i bisogniriscontrati e condividere con i referenti istituzionali leeventuali azioni positive da proporre o da intraprendere.Competenze degli operatori addetti al contatto telefonicoGli operatori in stretta collaborazione con il custode socio-sanitarioattiveranno nei riguardi degli anziani più fragilidel target di riferimento una cadenzata azione di monitoraggiotelefonico volta a verificare lo stato di salute ele condizioni generali anche al fine di allertare se il casola rete dei servizi.3° livello di competenze e responsabilità:Centrale Operativa Territoriale (COT)Ad ogni COT fanno riferimento le postazioni di portieratosociale assegnate, connesse per prossimità gestionale eterritoriale.Nella COT opera un custode socio-sanitario che coordinadi norma tre/quattro portieri sociali e da 3 a 6 operatoriin funzione della popolazione anziana target di riferimentoresidente nelle vie assegnate alla singola COT.Il custode socio-sanitario, d’intesa con l’assistente sociale:- coordina in modo sinergico il personale operativo dellepostazioni di riferimento per lo screening degli anziani criticie delle famiglie a rischio della zona di competenza,56- monitora gli eventi sentinella degli screening,- identifica le priorità circa la gestione degli interventidiretti,- assegna gli incarichi agli operatori,- mantiene i rapporti con gli anziani critici e/o le lorofamiglie,- sviluppa i rapporti di condivisione per l’attivazionedell’assistenza socio-sanitaria e sociale agli anziani e/oalle loro famiglie con:a) i Centri Multiservizi Anziani del Comune di Milano,b) gli operatori ed i servizi territoriali pubblici e privati,c) le associazioni del volontariato:- predispone la turistica, ferie, permessi degli operatori,- registra e controlla le presenze del personale di competenzaed invia i relativi reports alla Direzione operativa,con frequenza mensile,- risponde alla correttezza dei dati raccolti,- implementa la reportistica da inviare alla Direzione operativa(i dati di gestione del servizio e gli indici di soddi­sfazione dei clienti e degli operatori),- condivide con gli altri operatori i dati della reportisticalocale,- organizza riunioni di équipe periodiche con gli operato­ri e con i Portieri Sociali della COT di pertinenza, in ac­cordo con Comune ed ALER.4° livello di competenze e responsabilità:Postazioni di portierato socialeLe postazioni di portierato sociale rappresentano le “Stazioni/sentinella”sul territorio dove gli operatori presenti:portieri sociali e/o operatori addetti alla vigilanza attiva,svolgono un’attenta e sistematica azione di identificazionee di monitoraggio dei bisogni, delle criticità e di sorveglianzadelle situazioni a rischio degli anziani coinvolti nellasperimentazione.Le postazioni devono garantire la continuità dell’attività,anche in caso di permessi, malattia e ferie del portiere; ilProgetto deve continuare ad esprimere il suo massimo potenzialedi vigilanza verso gli anziani coinvolti nella sperimentazionein tutte le condizioni critiche.Componenti di una postazione sociale.● Portiere sociale● Operatori addetti alla vigilanza attivaIl portiere sociale- dipendente comunale e di Enti gestori del patrimonio residenzialepubblico, o ALER, si raccorda con il custode so-cio-sanitario e gli operatori socio-sanitari assegnati al terri­torio di pertinenza, per tale collaborazione riceve un’inte-grazione dello stipendio di euro 150,00 lordi per 13 mesi,- rappresenta il riferimento fisso della postazione, per riceveresegnalazioni, rispondere al telefono, mantenere icontatti fra gli operatori, la zona di riferimento- può partecipare alle riunioni di équipe della COT di riferimento.Il Comune di Milano con gli Enti gestori del patrimonio re­

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOsidenziale pubblico e l’LAER garantiscono il mantenimen­to e/o l’allestimento delle nuove postazioni per quanto dipertinenza e inoltre garantiscono la continuità del serviziodi portierato disciplinando alcuni aspetti:a) il turn over delle ferie,b) la gestione dei permessi e delle assenze per malattia,c) le problematiche legate alla gestione della postazione,in relazione alle altre incombenze professionali (priorità)o a negligenza, disinteresse.Operatore addetto alla vigilanza attiva- sviluppa i contatti con gli anziani in difficoltà e/o le famiglieper un ascolto dei loro bisogni, talvolta sottintesi onon dichiarati, con visite domiciliari concordate con il custodesocio-sanitario e il portiere, segnala e tiene sottocontrollo le situazioni a rischio in contesti ambientali spessodegradati o in condizioni di fragilità (ad es. condizioniclimatiche e/o epidemie influenzali),- registra tutti i contatti attuati, con la compilazione di unascheda di screening che trasmette alla COT di competenza,- trasmette in tempo reale gli “eventi sentinella” alla COT,- attiva piccole iniziative estemporanee, concordate con ilcustode socio-sanitario verso gli anziani seguiti (come:l’acquisto di farmaci, la spesa, l’accompagnamento ai servizi,il disbrigo di pratiche ecc.),- partecipa alle riunioni di équipe della COT di riferimento,- propone e supporta gli anziani o i referenti della famiglianella compilazione dei questionari di gradimento.La formazione degli operatoriÈ indispensabile che la formazione degli operatori rispettiil carattere di integrazione sinergica richiesto ai soggettipartner/attuatori del progetto al fine di favorire in un climadi lavoro collaborativi una risposta competente edogni bisogno espresso dall’anziano.In questo percorso un ruolo primario è riservato alle funzionidi accompagnamento (tutoring) degli operatori daparte degli assistenti sociali e dei custodi socio-sanitari.Obiettivi del percorso sono:a) lo sviluppo di consapevolezza sul concetto “lavoro inteam” e sulla ricerca di soluzioni autonome e responsabilidi fronte a problemi quotidiani,b) lo sviluppo di un lessico comune nell’interpretazionedei bisogni e la condivisione delle strategie per fornire risposteadeguate,c) la condivisione di una scala dei valori e delle prioritànel segnalare le criticità,d) lo sviluppo delle capacità di ascolto,e) La discrezionalità nei rapporti con gli anziani e le lorofamiglie, soprattutto nel suscitare aspettative o promesse,f) Lo sviluppo di conoscenze di carattere socio-sanitariofinalizzate ad un corretto approccio con l’anziano e con ilsuo ambiente di riferimento.57La banca datiLa banca dati rappresenta uno degli obiettivi del Progettoda perseguire per una meticolosa messa a apuntodel sistema informativo.Le principali informazioni da implementare, sono:a) L’individuazione univoca dell’anziano coinvolto nellasperimentazione;b) La tipologia degli anziani assistiti (età, sesso, stato scialee rapporti parentali e/o amicali, eventuali comorbilità);c) Le domande espresse dagli anziani coinvolti, per tipologiadi attese;d) Le risposte adottate, articolate per competenza;e) Le domande inevase, con relativa motivazione;f) L’impatto sui livelli di domiciliarietà ottenuti (miglioramenti/aggravamenti,ricoveri, mortalità);g) Il monitoraggio dei risultati;h) I livelli di soddisfazione degli assistiti e/o delle loro famiglie;i) I livelli di consenso e di coinvolgimento degli operatori.La banca dati va implementata attraverso la rilevazionedelle schede di screening compilate dagli operatori sociosanitarie registrate presso le postazioni informatiche dellaCOT, sotto la supervisione del custode socio-sanitario enel rispetto della normativa sul trattamento dei dati sensibili.La Centrale operativa provvede a derubricare i reporte ad inviarli alla regione Lombardia Direzione GeneraleFamiglia e Solidarietà Sociale con cadenza trimestrale. Laresponsabilità della tenuta della banca dati nel rispetto dellanormativa vigente compete alla fondazione Don CarloGnocchi-ONLUS. La restituzione dei dati alle postazionisul territorio quale prassi del servizio, come elemento d’analisidel riscontro operativo e della qualità del lavorosvolto, consentirà agli operatori di essere in grado di verificareil loro impegno sui risultati ottenuti nel tempo.Sinergie operativeComune di Milano – Centri Multiservizi per Anziani (C.M.A.)Le assistenti sociali dei C.M.A. hanno una buona conoscenzadelle loro zone di competenza e conoscono gli interventiprogrammati dal Comune di Milano nel territorio.Al fine di evitare sovrapposizioni di competenze e di interventigià programmati dai C.M.A., si evidenzia la necessitàdi una collaborazione con le assistenti sociali comunali,per sviluppare un sostegno sinergico a favore deglianziani in condizioni di fragilità, nei limiti degli stanziamentidi bilancio a disposizione dei servizi, in considerazionedelle priorità di intervento indicate dalle normativevigenti.Il Comune di Milano individua un operatore di riferimentoper il coordinamento con la Direzione operativa. Potrannoessere programmati incontri fra l’équipe del COT ele assistenti sociali del C.M.A. di riferimento, per una conoscenzadiretta fra gli operatori e per l’instaurazione diprocedure di collaborazione.ASL Città di Milano – Unità Operative Assistenza domiciliareintegrata (ADI) e AnzianiIl personale dell’A.S.L. costituisce raccordo e punto di riferimentoper il progetto. In particolare gli operatori deipunti ADI e Anziani e l’assistente sociale, coordinatore

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOdelle COT sviluppano una collaborazione sinergica per ilpassaggio delle informazioni di natura sanitaria e sociosanitaria,finalizzata al sostegno degli anziani fragili.L’ASL Città di Milano individua un operatore di riferimentoper il ccordinamento con la Direzione operativa.4. DEFINIRE MODELLI DI ASSISTENZA E DI COMUNICAZIONE VERSOL’ANZIANO FRAGILEUn efficace piano di comunicazione si traduce sostanzialmentein azioni preventive aspecifiche. Gli attoricoinvolti, ciascuno per i propri ambiti d’azione e riferendosia fasce le più ampie possibili della popolazione,avranno cura di diffondere informazioni atte a prevenirel’esposizione e a mitigare gli effetti. È auspicabileuna azione congiunta con i media a più larga diffusionelocale (quotidiani, radio e televisioni) per il periodicoinvito a seguire buone norme di comportamento,che un gruppo di esperti avrà avuto cura di redigeree di aggiornare periodicamente.I punti di primaria importanza da trasmettere sono i seguenti:● Evitare, se possibile, di uscire di casa tra le h.11 e le h.18;● Evitare parchi e giardini pubblici nelle stesse ore (alteconcentrazioni di ozono);● Crearsi una rete di contatti (amici, famigliari, vicini di casa)che preveda almeno un contatto telefonico giornaliero;● Trascorrere, se possibile, almeno 3-4 ore al giorno inambienti condizionati;● Far circolare l’aria nella propria abitazione ma tenendoben chiuse le persiane sul lato esposto al sole;● Non fare uso di ventilatori quando la temperatura è particolarmenteelevata (favoriscono la disidratazione) e maiindirizzare il flusso d’aria sulla persona;● Indossare indumenti leggeri, di fibre naturali, di colorechiaro e non aderenti;● Quando ci si espone al sole indossare sempre un ampiocappello e occhiali scuri;● Avere sempre in casa scorte di alimenti di acqua sufficientiper evitare di uscire, se necessario, anche per 2-3giorni consecutivi;● Fare pasti frequenti ma leggeri: frutta, verdura, qualchegelato, no bevande alcoliche, poco caffè, niente bevandegasate e zuccherate;● Bere almeno due litri di acqua al giorno (a meno di precisecontroindicazioni mediche) fresca ma non gelata;sforzarsi di farlo anche se non si ha sete;● Se si assumono cronicamente farmaci, consultare il propriomedico per stabilire, se opportuno, modificazioni peril periodo estivo;● Se si avverte mal di testa perdurante o compaiono unoo più dei seguenti sintomi: debolezza, senso di svenimento,crampi, nausea, confusione mentale, dolori al torace,annebbiamento della vista, accelerazione dei battitidel cuore: bagnarsi il viso e le braccia senza poi asciugarsi,chiedere l’intervento di qualcuno e stendersi nel posto58più fresco della casa in attesa della persona chiamata;● Avere sempre a portata di mano il numero di telefonodella persona da chiamare o il numero verde del Piano diassistenza.Un opuscolo con i punti sopra elencati e che abbia in evidenzail numero verde del Piano di assistenza sarà speditoal domicilio dei 153.293 soggetti di età > 75 anni e saràreso disponibile nei punti di aggregazione sociale (supermercati,chiese, ospedali, ambulatori, centri diurni, ufficicomunali, etc.).Il Comune di Milano e l’Azienda Sanitaria Locale in collaborazionetra loro stabiliranno metodi e tempi per il funzionamentodurante l’intero periodo estivo del call centeral cui numero verde, già noto a molti anziani, potranno rivolgersitutti i cittadini che necessitano di assistenza o disuggerimenti per affrontare il proprio e l’altrui disagio prodottodalle condizioni climatiche.Il comitato tecnico scientifico sulla scorta dell’evolversidella sperimentazione stabilirà modalità opportune perl’attivazione di modelli sperimentali di teleassistenza pergli anziani fragili. L’Azienda Sanitaria Locale nell’ottica diun’azione integrata e sinergica curerà l’allestimento di lineeguida destinate ai propri operatori (MMG, ADI, etc.)e agli operatori degli altri attori (RSA, ospedali, volontari,operatori del sociale, etc.) del Piano per garantire efficienzae standardizzazione agli interventi da erogare incondizioni di emeregenza.5. DEFINIRE SISTEMI DI COINVOLGIMENTO INCENTIVATO DEI ME­DICI DI MEDICINA GENERALE NELL’ASSISTENZA TERRITORIALEDELL’ANZIANOAl fine di un’ottimale realizzazione degli obiettivi previstinel presente piano esecutivo, l’Azienda Sanitaria Locale, incoordinamento con gli operatori socio-sanitari attivi sul territorio,invierà a ciascun medico di medicina generale l’elencodei propri assistiti anziani, identificati e stratificati perrischio, con la richiesta di validare – e poi tenere aggiornatecon frequenza semestrale – le informazioni riferite a ciascunsoggetto che, essendo desunte da archivi e non da uncontatto personale, possono essere affette da imprecisioni.In attesa di disporre della scheda sanitaria che sarà definitadall’Istituto Superiore di Sanità, il MMG farà riferimentoper la validazione e l’aggiornamento dei dati individuali allascheda che riceverà parzialmente compilata dalla ASL. Èprevisto inoltre che il MMG raccolga da ciascuno dei propriassistiti, nelle varie fasce di rischio e registri sulla scheda,la disponibilità a ricevere, in condizioni di emergenza,interventi di assistenza (telefonata, visita di un operatore) ead essere accompagnato in luoghi climatizzati. Il MMG avràcura di far pervenire con tempestività le schede (via fax) allaASL che, preso atto delle correzioni, degli aggiornamentie delle espressioni di volontà circa l’assistenza e gli eventualispostamenti, predisporrà gli elenchi definitivi dei sog­

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOgetti da assistere in caso di emergenza.La distribuzione dei medici di medicina generale per numerositàdei soggetti fragili da loro assistiti è riportata nellatabella seguente:soggetti fragili medici totale fragili assistitiassistitin % n % media1 – 30 179 16,6 2.789 3,7 15,631-60 337 31,2 15.745 21,1 46,761-100 431 39,9 33.822 45,3 78,5100-153 126 11,7 14.573 19,5 115,7MMG per RSANon identificati6-0,6-1.5516.1372,18,2258,5-TOTALE 1.079 100,0 74.626 100,0 -Nell’ultima colonna è riportato il numero medio di assistitiper ogni medico nella corrispondente classe di frequenza.6.RISORSE ECONOMICO-FINANZIARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA CON­TINUAZIONE E DELL’AMPLIAMENTO DEL PROGETTO“EVOLUZIONE DEL CU­STODE SOCIO-SANITARIO NELL’AREA METROPOLITANA DI MILANO” E PERLA REALIZZAZIONE DI TUTTE LE ALTRE INIZIATIVE PREVISTE NEL PROGET­TO DENOMINATO “SPERIMENTAZIONE DI UN PIANO PER LA COMUNICA­ZIONE DEL RISCHIO DI EMERGENZA PER LA POPOLAZIONE ANZIANA NEL­LA REGIONE LOMBARDIA,ABITANTE NELLA CITTÀ DI MILANO”.Le risorse economico-finanziarie dedicate alla realizzazionedelle azioni previste dal presente piano esecutivo, corrispondonoad un totale di euro 2.975.000,00.ALLEGATO CCONVENZIONE PERLA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI A FAVOREDELLA POPOLAZIONE ANZIANA FRAGILE RESIDENTENELL’AREA METROPOLITANA DI MILANOIN ATTUAZIONE DELLA DGR N. 20463 DEL 07 FEBBRAIO2005. CONTINUAZIONE DEL PROGETTO SPERIMENTALE“EVOLUZIONE DEL CUSTODE SOCIO-SANITARIONELL’AREA METROPOLITANA DI MILANO”ED ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE CORRELATETra59La Regione Lombardia, Direzione Generale Famiglia eSolidarietà Sociale, c.f. n. 80050050154, rappresentatadal Dott. Umberto Fazzone, nato a Cassano Magnago(VA) il 04/11/1943, domiciliato ai fini della presenteconvenzione in Milano, via Pola, n. 9/11 nella sua qualitàdi Direttore Generale della Direzione Generale Famigliae Solidarietà Sociale;el’A.S.L. Città di Milano, c.f. 12319130154, rappresentata daDott. Salvatore Tagliata, nato a Siracusa il 09/05/1957, domiciliatoai fini della presente convenzione in Milano, CorsoItalia, 19 nella sua qualità di Direttore Sociale dell’ASLCittà di Milano;il Comune di Milano, P.IVA 01199250158, rappresentatoda Dott. Matteo Lazzaro Antonio Fiore, nato a Torremaggiore(FG) il 28/07/1947, domiciliato ai fini della presenteconvenzione in Milano, Largo Treves, nella qualità diDirettore Centrale dei Servizi Socio-Sanitari del Comune diMilano;l’Azienda Lombarda Edilizia Residenziale (A.L.E.R.) c.f.01349670156, rappresentata dal Dott. Domenico Ippolito,nato a Seminara (RC) il 03/05/1960, domiciliato ai fini dellapresente convenzione in Milano, viale Romagna, n. 26nella sua qualità di Direttore Generale del’ALER;la Fondazione Don Carlo Gnocchi-ONLUS, c.f.04793650583, rappresentata da Mons. Angelo Bazzari natoa Pecoraia (PC) il 28/02/1943, domiciliato ai fini dellapresente convenzione in Milano, Piazzale Moranti, n. 6,nella sua qualità di Legale Rappresentante della FondazioneDon Carlo Gnocchi-ONLUS;PREMESSO CHE:1. Il Piano sociosanitario regionale 2002-2004 prevede:● La creazione di un modello assistenziale a rete, caratterizzatoda servizi complementari per modello assistenziale(residenziale, territoriale o domiciliare) e integrati pertitpo di intervento offerto (sanitario, socio-sanitario o socio-assistenziale),anche sulla base delle iniziative sperimentaliattivate dal livello regionale;● Le modalità di intervento alternative al ricovero a favoredi persone anziane;● Il principio di sussidiarietà rappresentato dal terzo settore:CONSIDERATO CHE:1) la Regione Lombardia - Direzione Generale Famiglia eSolidarietà Sociale, muovendo dall’elaborazione di alcuneiniziative di assistenza alla popolazione anziana realizzatesul territorio, ha sperimentato un modello innovativo dipresa in carico dell’anziano di cui alle d.g.r. 17340/2004 e17948/2004;2) il Ministero della Salute concorre alla continuazione perl’anno 2005-2006 del Progetto sperimentale “Evoluzionedel custode socio-sanitario nell’area metropolitana di Milano”con la somma di euro 300.000,00;3) la Fondazione Cariplo, manifestando interesse perla sperimentazione avviata nel 2004 su territorio dellacittà di Milano, ha ritenuto opportuno stanziare lasomma di euro 350.000,00 per la continuazione delProgetto sperimentale “Evoluzione del custode sociosanitarionell’area metropolitana di Milano” anche perl’anno 2005/2006 nelle medesime postazioni attivateper l’anno 2004/2005;

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIO4) la Regione Lombardia, Direzione Generale Famigliae Solidarietà Sociale concorre a tale finanziamentoper la continuazione del progetto con la sommadi euro 350.000,00;5) la Giunta regionale ha approvato con propria deliberazionen. 29463 del 07 febbraio 2005, il progettosperimentale “Piano per la comunicazione del rischiodi emergenza per la popolazione anziana della RegioneLombardia, abitante nella città di Milano – acquisizionedi risorse da parte del Ministero della Salute perla realizzazione del progetto”, con sottoscrizione dellarelativa convenzione tra il Ministero della Salute, l’IstitutoSuperiore di Sanità, la Regione Lombardia - DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale, registrataalla Corte dei Conti in data 10/03/2005, che prevedeun finanziamento a carico del Ministero della Salute percomplessivi euro 2.000.000,00, di cui euro 1.975.000,00a favore della Regione Lombardia - Direzione GeneraleFamiglia e Solidarietà Sociale ed euro 25.000,00 perl’Istituto Superiore di Sanità;RITENUTO1) di dover attuare il piano esecutivo per:a. la continuazione ed ampliamento del progetto sperimentale“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”, nella sua declinazioneoperativa;b. la realizzazione di tutte le altre azioni previste dal “Pianoper la comunicazione del rischio di emergenza per lapopolazione anziana della Regione Lombardia, abitantenella città di Milano”;2) di dover individuare compiti e responsabilità dei soggettiattuatori;tutto ciò premesso si conviene e stipula quanto segueArticolo 1Oggetto della convenzioneI soggetti sottoscrittori della convenzione si impegnano arealizzare:1. la continuazione del progetto “Evoluzione del custodesocio-sanitario nell’area metropolitana di Milano” per il2004/2005, in continuazione del progetto già avviato, sullemedesime postazioni dell’anno 2004/2005, individuatecon d.g.r. 17948/2004;2. l’ampliamento del progetto “Evoluzione del custodesocio-sanitario nell’area metropolitana di Milano”per il 2005/2006, con individuazione di ulteriorinuove postazioni, nonché tutte le altre iniziative previstedal “Piano per la comunicazione del rischio diemergenza per la popolazione anziana della RegioneLombardia, abitante nella città di Milano”, secondoquanto previsto nel piano esecutivo allegato allapresente convenzione.60Articolo 2Impegni dei contraenti1. La Regione Lombardia,Direzione Generale Famiglia e SolidarietàSociale è responsabile dell’attuazione dei progettidi cui all’art. 1 e ne garantisce il coordinamento localedelle iniziative, integrandole all’interno dei servizi territoriali(Comune di Milano e ASL Città di Milano). In particolaredeve:a. Indirizzare e monitorare la sperimentazione tramiteun’attenta valutazione dei dati raccolti,b. Coordinare la stesura di linee guida per la gestioneoperativa ed integrata del progetto;c. Inviare all’Istituto Superiore di Sanità la documentazionesui bisogni rilevati,d. Promuovere la comunicazione della sperimentazione.2. Il Comune di Milano concorre alla realizzazione delprogetto “Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”, in particolare:a) Garantisce la continuità di tale servizio nelle postazioniindividuate con d.g.r. 17948/2004;b) Concorre a individuare le ulteriori postazioni/spazi diPortierato Sociale e le/li rende atte alla sperimentazione;c) Garantisce la continuità di tale servizio;d) Gestisce il rapporto di lavoro del proprio personaleassegnato alla funzione di portiere e definisce gli indirizziper gli Enti gestori del patrimonio residenzialepubblico;e) Mantiene la collaborazione tra la direzione operativadel progetto e gli operatori sociali dei servizi territoriali;f) Collabora alla formazione di tutti i portieri sociali, siaquelli del Comune sia quelli appartenenti alle postazioniindividuate da A.L.E.R., favorendo momenti di raccordocon i percorsi formativi rivolti ai custodi socio-sanitari edagli operatori attivi;g) implementa il call center di informazione per la popolazioneanziana fragile anche in collaborazione con l’ASLCittà di Milano;h) collabora con l’ASL Città di Milano, per la costruzionedel registro degli anziani fragili;i) collabora con la Regione alla stesura di linee guida perla gestione operativa ed integrata del progetto.3. L’A.L.E.R. concorre alla realizzazione del progetto “Evoluzionedel custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano”, in particolare:a) Garantisce la continuità di tale servizio nelle postazioniindividuate con d.g.r. 17948/2004;b) Individua le ulteriori postazioni/spazi di Portierato Socialee le/li rende atte alla sperimentazione;c) Garantisce la continuità di tale servizio;d) Gestisce i rapporti con i portieri per quanto riguardal’erogazione dell’integrazione mensile dello stipendio,connessa alla sperimentazione, la programmazione delleferie, permessi, sostituzioni e la qualità della collaborazionedei portieri;

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOe) Favorisce la partecipazione dei portieri ai momenti diformazione organizzati;f) collabora con la Regione alla stesura di linee guida perla gestione operativa ed integrata del progetto.4. L’A.S.L. della Città di Milano concorre:1. alla continuazione e all’ampliamento del progetto “Evoluzionedel custode socio-sanitario nell’area metropolitanadi Milano”, in particolare:a) favorisce l’implementazione del progetto con i Medicidi Medicina Generale delle zone interessate dallo stesso;b) consolida i percorsi di collaborazione tra la direzioneoperativa del progetto e gli operatori socio-sanitari dei serviziterritoriali;c) controlla e verifica il buon andamento del progetto erisponde della gestione alla Regione Lombardia, DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale, provvede all’erogazionedelle risorse previste nel piano finanziario,che costituisce parte integrante e sostanziale del pianoesecutivo allegato alla presente Convenzione;d) collabora alla formazione dei portieri sociali, degli operatorisocio-sanitari e dei custodi socio-sanitari;e) collabora con la Regione alla stesura di linee guida perla gestione operativa ed integrata del progetto.2. alla realizzazione delle azioni del “Piano per la comunicazionedel rischio di emergenza per la popolazione anzianadella Regione Lombardia, abitante nella città di Milano”,in particolare:a. costruisce un registro degli anziani fragili, in collaborazionecon il Comune di Milano e la Fondazione DonGnocchi ed è responsabile dei dati raccolti nel rispettodella normativa vigente;b. collabora con il Comune di Milano al potenziamento delcall center di informazione per la popolazione anziana fragile,al fine di garantire una tempestiva informazione ed operativitànei confronti della popolazione a maggior rischio;c. coinvolge i Medici di Medicina Generale nel monitoraggiodelle situazioni di fragilità e nelle azioni previsteper la “definizione di sistemi di coinvolgimento incentivatodei medici di medicina generale (MMG) nell’assistenzaterritoriale all’anziano”;d. definisce e implementa modelli di teleassistenza e dicomunicazione verso l’anziano fragile.5. La Fondazione Don Gnocchi ONLUS realizza la continuazionee l’ampliamento del progetto “Evoluzione delcustode socio-sanitario nell’area metropolitana di Milano”,in particolare:a) Individua, coordina e gestisce gli operatori e i custodisocio-sanitari;b) Garantisce la formazione degli operatori, dei custodisocio-sanitari e dei portieri sociali in collaborazione con ilComune di Milano, l’A.L.E.R. e l’A.S.L. Città di Milano;c) Garantisce il coordinamento degli operatori sul territorio;d) È responsabile dell’implementazione e della gestionedella banca dati anche in collaborazione con la ASL Città61di Milano, relativa al progetto “Evoluzione del custode socio-sanitarionell’area metropolitana di Milano”, secondola normativa vigente.Articolo 3Gestione finanziaria1. La Regione Lombardia, Direzione Generale Famiglia e SolidarietàSociale trasferisce:1. per la realizzazione del progetto “Evoluzione del custodesocio-sanitario nell’area metropolitana di Milano”a) all’ASL Città di Milano la somma pari ad euro1.887.036,00;b) al Comune e ad A.L.E.R., secondo le rispettive competenze,la somma complessiva di euro 87.750,00 per l’integrazionestipendiale da attribuire ai portieri sociali coinvoltinella sperimentazione, pari alla somma di euro150,00 lordi mensili per 13 mensilità, per ciascun portieresociale. Tale somma potrà variare in relazione all’effettivonumero di portieri coinvolti;2. per la realizzazione di tutte le altre azioni previste dal“Piano per la comunicazione del rischio di emergenza perla popolazione anziana della Regione Lombardia, abitantenella città di Milano” all’ASL Città di Milano la sommapari ad euro 790.000,00.2. L’A.S.L. Città di Milano è responsabile:1. dell’erogazione delle risorse stabilite per il progetto dicui al presente punto 1.1, pari a complessivi euro1.861.500,00, alla Fondazione Don Carlo Gnocchi – ON­LUS, con le seguenti modalità:a) euro 52.560,00 per l’avvio della continuazione e dell’ampliamento;b) euro 1.808.940,00, in rate trimestrali anticipate, finoal 90% della somma complessiva, a partire dall’effettivoavvio della sperimentazione, previa presentazionedella rendicontazione delle spese sostenute neltrimestre precedente, il restante 10% a saldo a presentazionedella relazione e della rendicontazione finaledel progetto:2. della verifica del corretto impiego delle stesse rispettoalle finalità previste dal piano esecutivo;3. dell’impiego di tutte le altre risorse previste per le altreiniziative in base al “Piano per la comunicazione del rischiodi emergenza per la popolazione anziana della RegioneLombardia, abitante nella città di Milano” di cui al pianoeconomico-finanziario contenuto nel piano esecutivo;4. della rendicontazione delle attività e delle spese, conreport a cadenza trimestrale, alla Regione Lombardia - DirezioneGenerale Famiglia e Solidarietà Sociale.3. La Regione Lombardia, Direzione Generale Famiglia e SolidarietàSociale gestirà direttamente la somma di euro210.214,00 per la gestione delle iniziative di comunicazionee per la realizzazione delle ulteriori attività necessariealla buona realizzazione del progetto.

IL CUSTODE SOCIO-SANIT ARIOArticolo 4Tempi e modalità di attuazione1. La presente convenzione ha la durata di dodici mesi adecorrere dalla data della sua sottoscrizione, fatta salva lapossibilità di un eventuale rinnovo della stessa per le successive12 mensilità.2. Le modalità d’attuazione sono specificatamente dettagliatenel piano esecutivo allegato A, per la realizzazione:a) della continuazione e dell’estensione del progetto sperimentale“Evoluzione del custode socio-sanitario nell’areametropolitana di Milano”,b) di tutte le altre iniziative previste dal “Piano per la comunicazionedel rischio di emergenza per la popolazioneanziana della Regione Lombardia, abitante nella città diMilano”,3. qualsiasi modifica che dovesse rendersi necessaria perl’attuazione del progetto, che non comporti alcun onereaggiuntivo, dovrà essere preliminarmente autorizzata dalcomitato di cui al successivo art. 5 e disposta con decretodel Direttore Generale della Direzione Famiglia e SolidarietàSociale.Articolo 5Comitato di Gestione e Controllo1. L’attuazione e il monitoraggio dei progetti, indicatinell’art. 1 e dettagliati nel piano esecutivo allegato,sono realizzati attraverso un Comitato di Gestionee Controllo, composto da un rappresentante diciascuno degli Enti sottoscrittori della convenzione.Tali soggetti formalmente nominati dai rispettivi Entidi appartenenza hanno funzione di rappresentanzae delega del proprio Ente in seno al comitato e leloro decisioni non dovranno essere sottoposte ad alcunaulteriore verifica e approvazione da parte dell’Entestesso.2. Le attività di ccordinamento del Comitato sono affidate alladella Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale.3. La Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Socialeprovvederà alla nomina di un responsabilescientifico, un responsabile amministrativo e di unresponsabile della gestione economico-finanziaria,che faranno parte del comitato suddetto e presiederannol’attuazione del progetto per le rispettivecompetenze.Articolo 6Norme regolatrici della convenzione1. La Convenzione deve essere eseguita con l’osservanzadi tutti i patti, oneri e condizioni previsti dalle clausole delpresente atto, dalle vigenti norme della contabilità di Statoe dalle disposizioni del codice civile.2. I sottoscrittori della presente convenzione si impegnanoad operare nel pieno rispetto delle leggi e regolamentivigenti.3. È espressamente convenuto che il presente atto si risolvequalora si accerti che lo svolgimento della previstasperimentazione non avviene, per qualsiasi causa, secondoi tempi e le modalità dell’accordo.Articolo 7Foro competente1. Per qualsiasi controversia che dovesse insorgere tra leparti in relazione all’interpretazione, all’esecuzione e/o validitàdella Convenzione, il Foro competente è esclusivamentequello di Milano.La presente Convenzione si compone di 7 articoli e vieneredatta in cinque copie originali.L’allegato Piano esecutivo costituisce parte integrante del­la presente convenzione.Letto, confermato e sottoscrittoPer la Regione Lombardia - Direzione Generale Famigliae Solidarietà SocialeIl Direttore Generale, Dr. Umberto FazzonePer l’ASL Città di MilanoIl Direttore Sociale, Dr. Salvatore TagliataPer il Comune di MilanoIl Direttore Centrale dei Servizi Socio-Sanitari,Dott. Matteo Lazzaro Antonio FiorePer l’Azienda Lombarda Edilizia Residenziale – ALERIl Direttore Generale, Dr. Domenico IppolitoPer la Fondazione Don Carlo Gnocchi-ONLUSIl Legale Rappresentante, Mons. Angelo Bazzari62

IL CUSTODE SOCIO-SANITARIOLA FONDAZIONE DON GNOCCHIIstituita oltre mezzo secolo fa da don CarloGnocchi per assicurare cura, riabilitazionee integrazione sociale ai mutilatini, vittimedella barbarie della guerra, la FondazioneDon Gnocchi ha progressivamente ampliatonel tempo il proprio raggio d’azione. In questicinquant’anni si è occupata soprattuttodi ragazzi portatori di handicap, affettida complesse patologie congenite e/o acquisite,e di pazienti di ogni età che necessitanodi interventi riabilitativi neurologici, ortopedici,cardiologici e respiratori.L’impegno a favore degli anziani risale ai primiAnni Ottanta, quando con un’appositamodifica allo Statuto venne tolto il vincolodell’età per l’esercizio delle attività sociosanitarie.L’invecchiamento progressivodella popolazione e i bisogni emergenti deglianziani in una società in rapida trasformazionenon potevano non lanciare un’ulteriore sfidaall’Opera straordinaria avviata da don Gnocchi,del quale è in fase avanzata il processodi beatificazione.Fedele ai compiti e al grande messaggiolasciatole in eredità da don Carlo (“Servire la vitaumana in ogni sua condizione e stagione,soprattutto quando è colpita da invalidità omalattia”), la Fondazione si è così prontamentespesa in questa nuova, urgente frontiera dellasolidarietà.Oggi l’assistenza agli anziani non autosufficientiè un impegno qualificante della FondazioneDon Gnocchi, tanto da rappresentare un veroe proprio modello di riferimento,in una concezione di servizi “a rete” che valorizzaanche le potenzialità alternative al ricovero nelleResidenze Sanitario-Assistenziali (RSA), grazieai Centri Diurni Integrati (CDI), agli interventidomiciliari, ai ricoveri “di sollievo”...L’ampio spettro delle iniziative assistenzialiè inoltre supportato da un’intensa e riconosciutaattività di ricerca scientifica e di formazionetecnico-professionale degli operatori,in particolare sul fronte della malattia di Alzheimere delle demenze senili.Negli ultimi anni l’impegno assistenziale dellaFondazione si è rivolto anche ai malati oncologiciterminali e ai pazienti con esiti di coma.Intensa, oltre a quella sanitario-riabilitativa63e socio-assistenziale, è l’attività di ricercascientifica e di formazione ai più diversi livelli.Riconosciuta Istituto di Ricovero e Curaa Carattere Scientifico, segnatamente peri Centri di Milano e Firenze, oggi la FondazioneDon Gnocchi ha alle proprie dipendenze oltre3.500 operatori (l’80 per cento nell’area medicao paramedica), per i quali sono approntati costantiprogrammi di formazione e aggiornamento.Le prestazioni sono erogate in regime diaccreditamento con il Servizio Sanitario Nazionalein 28 Centri, distribuiti in 9 regioni.Tali strutture offrono una pluralità di servizi,che può essere così riassunta:● 2 Istituti di Ricovero e Cura a CarattereScientifico (IRCCS)● 22 Unità di riabilitazione polifunzionale● 9 Unità di riabilitazione ospedaliera● 3 Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite● 5 Residenze per anziani non autosufficienti(RSA)● 1 Hospice per malati oncologici terminali● 3 Case di Cura● 1 Centro di Formazione, Orientamentoe Sviluppo (CeFOS)● 39 ambulatori territoriali di riabilitazione● 3 Centri diurni integrati per anziani (CDI)● 3 Centri diurni per disabili (CDD)● 3.634 posti letto di degenza pienae day hospital● 6.950 persone curate o assistite in mediaogni giornoNel 2001 la Fondazione Don Gnocchi ha ottenutoil riconoscimento di Organizzazione NonGovernativa (ONG) per un più diretto interventonei Paesi in via di Sviluppo.Nell’aprile 2003 il presidente della Repubblicaha insignito la Fondazione Don Gnocchidella medaglia d’oro al merito della Sanitàpubblica.

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