Il concetto di salute come - Ordinemedicilecce.it

di Maria Luisa MastrogiovanniCannabinoidicontro il doloreCON DELIBERA DI GIUNTA DELLO SCORSO MARZOLA PUGLIA HA “APERTO” AI DERIVATI DELLA CANNABISPER USO TERAPEUTICO. LA NOSTRA È LA SECONDAREGIONE IN ITALIA, DOPO LA TOSCANACon la delibera di Giunta 308/10, firmata da Tommaso Fiore, assessore alla Sanità, la Pugliaha dato ufficialmente il via libera all’utilizzo per i malati terminali dei farmaci a base dicannabis, che da oggi sono a totale carico del servizio sanitario regionale. I farmaci dovrannoessere somministrati a pazienti in regime di ricovero, in day hospital o in regime di assistenzadomiciliare integrata e dovranno essere importati dall’estero. Ciò significa che la lunga trafilaburocratica per l’approvvigionamento dei farmaci resta, ma saranno le Asl ad occuparsenee a farsi carico della spesa: circa 600 euro per ogni confezione di medicinale, sufficiente perun mese.La Puglia è la seconda in Italia, dopo la Toscana, ad “aprire” ai derivati delle cannabis peruso terapeutico. Potranno beneficiare del rimborso sanitario i malati terminali di cancro o ipazienti affetti da sclerosi multipla, in quanto l’utilizzo dei cannabinoidi è previsto cometrattamento nella terapia del dolore.Si tratta di un palliativo, ma è una conquista fondamentale per le oltre 58mila personeammalate di sclerosi multipla in Puglia e per i quasi 9mila malati terminali di cancro.“Usiamoliin combinazionecon gli oppiacei”Intervista a Luigi Gaballo,fondatore del Centro diterapia antalgica del “VitoFazzi” di LecceLuigi Gaballo ha 72 anni. E’ statoprimario di Anestesia, Rianimazione e,al termine della sua carriera, di Terapiadel dolore presso il Vito Fazzi di Lecce.E’ stato lui ad introdurre la terapiadel dolore nel Salento. Fino a metàdegli anni Ottanta, infatti, non se neera mai nemmeno parlato. Facendoricorso alla sua appassionata attività,“La terapia del dolore nel Salento è natacon una certa difficoltà e noi medici non siamostati visti di buon occhio non solo dall’opinionepubblica ma nemmeno dai nostri colleghi”e mettendosi molte volte in direttocontrasto con l’opinione pubblica econtro i suoi stessi colleghi, è riuscitoa fondare, nel 1986, il “Centro di terapiaantalgica” all’interno dell’ospedale leccese,realtà oggi imprescindibile per ilterritorio provinciale e non solo, mache non è stata impresa facile. Il concettodi evitare la sofferenza ai malaticollideva con i retaggi culturali di tiporeligioso che imponevanol’accettazione e la sopportazione deldolore. La struttura ha dato sollievo atanti malati terminali. Di cancro, manon solo, perché col tempo vi si sonorivolti anche pazienti affetti da altrepatologie degenerative. Gaballo accogliepertanto di buon gradol’introduzione da parte della RegionePuglia dei cannabinoidi nella cura del8

focus“I vantaggi dei cannabinoidi si avvertonose questi vengono associati, e non sostituiti,ad altri farmaci come gli oppiacei,perché in tal modo si riduce la quantitàdi questi ultimi che, a lungo termine, possonoraggiungere dosaggi notevoli”dall’estero. Ad esempio dal Canada,che produce un prodotto particolareche si chiama Satirex ed è uno spray.Per cui i pazienti pagavano di tascapropria e poi dovevano intraprenderelunghe pratiche per essere rimborsati.Inoltre potevano rifornirsi di farmacosoltanto per un mese. E, considerandole spese aggiuntive cui andavano incontro,tra le quali ad esempio le spesedi spedizione, un mese di terapia costavaloro 600 o 700 euro”.In che cosa risiede l’importanzadell’utilizzo dei cannabinoidi?“I farmaci derivati dalla cannabissono importanti per la terapia del dolorein quanto possono essere impiegati inpiù patologie; una di queste è il doloreda cancro. In questo caso l’uso dicannabinoidi si può associare a quellodegli oppiacei permettendo in tal mododi ridurre le dosi di questi ultimi”.Gli oppiacei hanno più controindicazionio effetti collaterali dei cannabinoidi?“Tutti gli oppiacei se usati nel modogiusto, non portano alcuna controindicazionené effetto collaterale se nonuno, che ho notato nei lunghi anni diesperienza, che è la stipsi. Il discorsovale indifferentemente per gli ammalatidi cancro o di dolore cronico benigno.Nei primi giorni di trattamento possonomanifestarsi vomito, nausea, ma sitratta di effetti che scompaiono totalmentenel giro di una settimana. Direiche, nelle dosi e nei tempi giusti, nonhanno effetti collaterali eclatanti“.Qual è dunque il vantaggiodell’introduzione dei farmaci derivatida cannabis?“I vantaggi si avvertono se i cannabinoidivengono associati, e non sostituiti,ad altri farmaci. Il meccanismo diazione è simile a quello degli oppiaceie vanno usati in combinazione conquesti, perché in tal modo si riduce laquantità degli oppiacei che, a lungotermine, possono raggiungere dosaggidavvero notevoli. Del resto la combinaizonedi cui parlo è già stata sperimentata,ad esempio nel caso dellacodeina associata al paracetamolo, odell’idrocodone associato conl’aspirina“.I cannabinoidi comportano lostesso grado di dipendenza deglioppiacei?“Anche i cannabinoidi possono daredipendenza a lungo termine, ma nelcaso dei malati terminali ciò fa pocadifferenza. Il primo obiettivo è quello dilenire la sofferenza”.Quindi i veri beneficiaridell’introduzione dei cannabinoidisono i malati di sclerosi multipla,che sono un numero davvero consistente,58mila in Puglia.“Non solo loro. Non è giusto ridurreil campo di applicazione dei cannabinoidialla sola sclerosi multipla. Sonoutili per la nevralgia post-erpetica, perla neuropatia diabetica, per l’artofantasma“.Ma la Regione Puglia al momentone restringe il campo di utilizzo.“Io credo che sia giusto, tuttaviabisogna anche pensare a possibili differentiutilizzi di questi farmaci perraggiungere il massimo grado di giovamentopossibile”.Adesso che cosa accadrà nelmondo sanitario? Ci sono mediciche hanno esperienza direttadell’utilizzo dei cannabinoidi?“Al momento nessuno ce l’ha. Sidovrà fare informazione. Tutti stiamostudiando le modalità di utilizzo deicannabinoidi non solo nella sclerosimultipla e cercando di associarli aglialtri oppiacei per il dolore da cancro,fino ad espanderne l’uso per altre patologie,come l’epilessia, il dolore neuropatico,il glaucoma.Ho letto di recente che addiritturail glaucoma può essere curato con icannabinoidi perché riducono il tonooculare. Pare che vadano bene ancheper i tumori cerebrali. Siamo in attesa10

di indicazioni per il loro utilizzo e nellostesso tempo stiamo cercando di informarciin prima persona sul miglioremodo per impiegarli“.Perché non sono stati usati finoad adesso?“Non ce n’è mai stata la possibilità.Il Parlamento ne ha approvato l’usosolo nel 2009, nonostante se ne parlassegià da tempo. Ma noi medici nonpotevamo usarli neppure in via sperimentaleal fine di conoscerne benetutte le possibili applicazioni“.Adesso si aprirà dunque unmercato nuovo?“Certamente sì. Ed anche in Italiapotranno essere prodotti questo tipodi farmaci esattamente come avvieneper la codeina o con l’idrocodone.L’inizio dell’utilizzo di ogni nuovo farmacoè un periodo complicato perchéè necessario che tutti i medici lo sperimentino,che si consultino tra loro,che comparino i risultati e che infinepervengano alla determinazione delsuo migliore utilizzo”.Gli usi terapeuticidei derivatidella cannabisCome si evince dalle pubblicazionidell’Oms (Organizzazionemondiale della Sanità) gli usiterapeutici dei cannabinoidi potrebberoessere numerosi. Questifarmaci potrebbero infatti essereimpiegati nel trattamento dellanausea e del vomito in pazientiaffetti da neoplasie ed Aids sottopostialle cure con farmaci antiblasticie antivirali. Attualmentesono in fase di sperimentazioneulteriori utilizzi nella terapiadell’asma e del glaucoma ed èin fase di valutazione la loroattività antidepressiva, anticonvulsivante,antispasmodica e stimolantedell’appetito. I cannabinoidipotrebbero essere adoperatiin combinazione con gli oppiaceiconsentendo in tal modo di ridurrele dosi di questi ultimi,necessari a lenire il dolore neimalati oncologici e portatori inevitabilmentedi fenomeni di assuefazioneo, se assunti in quantità,di effetti indesiderati anchegravi come il blocco intestinale.Inoltre i cannabinodi si dimostranoefficaci nel migliorare la qualitàdella vita dei malati affettida sclerosi multipla.I CANNABINOIDI IN ITALIALa possibilità di utilizzare i farmaci cannabinoidiesiste in Italia sin dal 2007 (decreto ministeriale del 18aprile 2007). Allora compaiono nella Tabella II, sezioneB delle sostanze stupefacenti e psicotrope, due farmaciderivati dalla cannabis, il Delta-9-tetraidrocannabinoloed il Trans-delta-9-tetraidrocannabinolo (Dronabinol).Inoltre, nella stessa tabella, è stato inserito un farmacocannabinoide di sintesi, il Nabilone. L’introduzione deicannabinoidi nella Tabella II, sezione B delle sostanzestupefacenti e psicotrope rende possibile utilizzarli nellaterapia farmacologica e crea le basi normative perautorizzarli all’immissione in commercio nel mercatoitaliano. Da allora, tuttavia, non sono ancora presentinel mercato nazionale. I medici che ritengono di doversottoporre i propri pazienti a terapia con derivati dellacannabis devono richiederne l’importazione dall’esteroall’Ufficio Centrale Stupefacenti del Ministero dellaSalute.11

Direttore Sanitario Prof. Lamberto CoppolaSpecialista in Andrologia, Perfezionato in Sessuologia Clinica,Specialista in Ginecologia ed Ostetriciaricerca, tecnologia, professionalità, esperienzaal servizio della coppia e dei professionisti della medicina della riproduzione73048 - NARDO' (Lecce)via XX Settembre 14/16/18 (p.zza Osanna)tel. 0833-567547fax 0833-567931tecnomed@centrotecnomed.itwww.medicinadicoppia.it00171 - ROMA - Casa di Cura FABIA MATERvia Olevano Romano 25 (Prenestina - Villa Gordiani)tel. 329-0362183fax 06-215925120copis@centrotecnomed.it

di Gino PeccarisiNuove violenze in Guardia Medicae l’assuefazione dell’opinione pubblicaTROPPI EPISODI IN POCHI GIORNI. L’AMAREZZA DI ESSERE COSTANTEMENTEESPOSTI A RISCHIQuando le cronache di questi giorni hanno evidenziatol’ennesimo attentato ai danni di unoperatore della guardia medica del Salento, perun’aggressione consumata nella notte fra il 16 e il 17di marzo, si è pensato al solito episodio che oramainon desta più la dovuta attenzione. L’opinione pubblicasi è assuefatta a queste violenze che si ripetono conregolarità.Solo alcuni soprusi vengono alla ribalta perchésuperano i limiti della tollerabilità. Questa volta loscenario è Matino, la sede locata nel centro del paese,in piazza. L’attempato medico di Guardia fino a quelmomento non avrebbe mai immaginato che fra i rischidi una professione svolta in trincea, potesse celarsianche la rapina. Minacciato da un malvivente armatodi coltello, è stato costretto a consegnare il denaroposseduto in quel momento e, finalmente, consumatala ruberia, ha potuto ripensare allo scampato pericoloche avrebbe potuto avere un diverso epilogo. Rimanel’amarezza per essere così esposti a rischi svolgendoun servizio sociale che vede il medico di guardiaMedica fra gli unici paladini, sul territorio, soprattuttonei centri distanti dalle strutture ospedaliere, a tutelarela salute dell’intera comunità.Episodi di una tale gravità riportano alla memoriafatti di un passato prossimo troppo repentinamenterimossi. Non è immaginabile che debba verificarsiun’altra vittima per ripensare a misure di sicurezzaOgni diniego scatena reazioniincontrollate difficili da prevenire.Quando serve denaroper acquisti illeciti una possibilitàè fornita da quel medico soloe indifeso a presidiare una sedepoco sicura, con ingressitalora fatiscentiefficaci per contrastare eventi criminosi. E’ fuori dubbioche, lavorando da soli, nell’isolamento delle orenotturne, si è troppo esposti ai rischi di una malavitache non conosce regole. E, tuttavia, videocitofonifunzionanti, telecamere con registrazione puntatesulle entrate, controlli da parte delle forze dell’ordine,possibilità di lavorare in coppia, possono rappresentareun deterrente.C’è chi ha subìto recentemente minacce di percosseda parte di tossicodipendenti e chi, duranteun turno di Guardia, ha trovato la propria vetturasporca di escrementi umani dopo essere stato allertatoda un portinaio che, osservando quanto accadeva,senza intervenire subito, ha ritenuto giusto solotelefonare al medico di turno a fatto compiuto. A checosa sarebbe servito denunciare l’accaduto se il13

la parola ai colleghiSi ripresenta la problematicadella vigilanza nei Pronto soccorso,nelle Guardie mediche, nei Serte in tutte quelle strutture sanitarie,che soprattutto nelle ore notturne,sono a rischio per mancanza di unaadeguata attenzione da parte delleIstituzioniresponsabile di tali azioni non fa che collezionaredenunce, non avendo nulla da perdere? Non è semprepossibile prescrivere antibiotici per via iniettiva nellaconsapevolezza che all’“utente” di turno serva solola soluzione fisiologica per diluire altre sostanze ofornire psicofarmaci da utilizzare per placare ansia oirrequietezza da stupefacenti. Ogni diniego scatenareazioni incontrollate che talora è difficile prevenire.Quando poi è necessario trovare denaro per acquistiilleciti una possibilità è fornita da quel medico solo eindifeso a presidiare una sede poco sicura, coningressi talora fatiscenti.Il dirigente del distretto rappresenta il primo interlocutoreper gli sfoghi mattutini dopo una notte dilavoro; eppure le richieste di quel popolo in camicebianco rimangono disattese nella maggior parte deicasi. Una categoria indifesa, bistrattata a ogni rinnovocontrattuale, la cui difesa è talora evocata da improvvisatitutori auto referenziati, celebrati a torto dallastampa, improvvisati paladini della categoria, dimentichiche a tale scopo sono preposti gli Ordini professionalie i sindacati. La mancanza di unità e solidarietànon giova all’intera categoria che non ha bisogno diprotagonismi sterili ma di rivendicazioni giuste daporre come obiettivi da perseguire.Già si affievoliva l’eco di quanto accaduto a Matinoche le cronache nazionali ponevano l’attenzione suun analogo episodio accaduto a una dottoressa chea Scicli, in Sicilia, era picchiata, derubata e violentata,di notte, durante l’espletamento della sua attivitàsempre in Guardia Medica. Dottoressa 53enne, dopoaver prestato soccorso a tre extracomunitari, aprenuovamente la porta a uno di loro che si ripresentasubito dopo. Il nordafricano, forse tunisino, entra inmaniera decisa, tira fuori dalla tasca un coltello ascatto. Una colluttazione, in seguito alla quale ladonna si frattura la tibia destra, calci, pugni; abusadi lei, la picchia, e infine la deruba anche di 200 euroche la donna teneva in portafoglio.Trasportata in ospedale con contusioni in tutto ilcorpo, residua una prognosi di 40 giorni e indelebiliferite nella mente, impossibili da curare.Quest’articolo era già chiuso quando, sabato 20marzo poco prima delle 14, le cronache rilevanol’ennesima violenza in così breve tempo. La dottoressadi turno nella Guardia medica di un centro del bassomolisano, allertata per un intervento domiciliare dalla14

centrale operativa del 118, raggiunta l’abitazione, incorso di una lite domestica, è stata vittima diun’aggressione. Una paziente le ha sferrato due pugni,uno all’addome, l’altro al sopracciglio destro. Trasportataal Pronto Soccorso, dopo gli accertamenti delcaso è stata dimessa con una prognosi di dieci giorni.E ancora, sabato 27 marzo intorno alle 16, a Romanella postazione di via delle Pispole, a Tor BellaMonaca una dottoressa di turno si è dovuta barricarein una stanza della struttura sanitaria. La negazionedi una visita domiciliare al solo fine di prescrivere unantibiotico ha scatenato l’ira di un aggressore che,recatosi presso l’ambulatorio ha aggredito la dottoressache è stata costretta a richiedere l’interventodei carabinieri. La collega, non nuova a questo tipodi esperienza, lavorando in una delle zone più disagiatedella capitale, è stata trasportata in ospedale in statodi shock..Perché è a rischio la propria incolumità fisica perfare il proprio lavoro che dovrebbe essere svolto contranquillità? Credo che i deprecabili episodi di violenza,che con una cadenza preoccupante accadono inItalia, impongano a tutti gli organi preposti una soluzionecelere. Si ripresenta la problematica della vigilanzanei Pronto soccorso, nelle Guardie mediche,nei Sert e in tutte quelle strutture sanitarie, chesoprattutto nelle ore notturne, sono notevolmente arischio perché non è garantita la sicurezza pubblicaper mancanza di una adeguata attenzione da partedelle Istituzioni.di essere ingranaggio indispensabile di una strutturaa difesa della salute collettiva, bene primario di ogniindividuo.A conclusione di questo articolo è doveroso ricordareche il 25 Aprile ricorre l’anniversario della mortedella collega Maria Monteduro, assassinatanell’espletamento della sua attività di medico diGuardia Medica a Gagliano del Capo. Il suo sacrificiorimarrà sempre nelle menti di coloro che auspicanoun miglioramento delle condizioni lavorative dei medici“di frontiera”. L’immagine del suo volto è scolpita informa indelebile nelle nostre menti mentre il pensieroè spesso rivolto al suo bambino che ha imparato aconoscere la mamma solo dagli attestati di stima ericonoscenza che le vengono tributati. L’Ordine deiMedici in occasione del decennale le intitolò la salamultimediale. Oggi la Ausl dedica a lei il Poliambulatoriodel suo paese natale per fare in modo che il ricordo,periodicamente rinnovato, la faccia vivere in eterno.*responsabile Commissionedella Continuità AssistenzialeOrdine dei medici di LecceIntensificare i sistemi di sorveglianza, aumentareil personale, restituire decoro e dignità al servizio,garantire la sicurezza ai tanti medici che svolgonoquesto lavoro, sono le richieste impellenti, che dadecenni vengono formulate.In attesa di una nuova occasione per una svoltache preveda i miglioramenti strutturali auspicati, sicontinua con l’impegno di sempre, consci dei pericolie dei rischi del proprio lavoro, e, soprattutto, sicuri15

La tossina botulinica in RiabilitazioneLE APPLICAZIONE CLINICHE E L’ESPERIENZA DEL “GALATEO” DI SAN CESARIOdi Raffaello Pellegrino*, Silvano Turco**, Francesco Farì°la parola ai colleghiLa spasticità, come noto, è un disordine neurologicosensorimotorio causato da una lesione del motoneuronesuperiore e caratterizzato da un incrementodel tono muscolare, dalla risposta muscolare allostiramento velocità-dipendente, da un’esaltazione deiriflessi osteo-tendinei.La spasticità può instaurarsi in patologie congeniteo acquisite, diffuse o focali, a carico dell’encefalo edel midollo spinale quali gli esiti di ictus cerebrale,lesioni cerebrali o midollari traumatiche, le paralisicerebrali infantili, la sclerosi multipla, patologie neurodegenerative.Il perdurare nel tempo della spasticità determinala comparsa di contratture muscolari strutturate, fibrosied atrofia muscolare (3). L’utilizzo di ortesi inappropriate,la presenza di dolore e di ulcere cutanee da pressionerappresentano spesso elementi aggravanti la spasticità.In riabilitazione il trattamento della spasticità offremolteplici benefici che vanno dal recupero di funzionipassive quali l’aumento del Rom articolare, al miglioramentoe alla facilitazione delle attività di cura personale(igiene, vestizione), al recupero funzionale attivo (ades. deambulazione più veloce e sicura, attività di presamanipolazionedi oggetti), alla facilitazione nell’uso displint di posizionamento (1), con conseguente miglioramentoglobale della qualità di vita del paziente.La gestione della spasticità in riabilitazione è considerevolmentecambiata con l’introduzione dellaLa gestione della spasticitàin riabilitazione è cambiatacon l’introduzione della tossinabotulinica al punto tale da rendereoggi questo trattamento la terapiafarmacologica di prima lineanel management dei problemi focaliin pazienti con ictustossina botulinica al punto tale da rendere oggi questotrattamento la terapia farmacologica di prima linea nelmanagement dei problemi focali in pazienti con ictus(4).Tale approccio farmacologico locale deve comunqueessere completato con le usuali procedure riabilitativeper il controllo della postura, lo stretching, l’elettrostimolazionedei muscoli infiltrati, e l’esercizio terapeutico.Ulteriori opzioni di trattamento associabili includonoagenti fisici, farmaci antispastici per via orale, blocconeuromuscolare tramite iniezioni locali di fenolo, alcoole baclofen intratecale (1).Sotto il profilo immunologico è possibile distingueresette sierotipi di tossina (A, B, C, D, E, F e G) tra lorosimili dal punto di vista strutturale (1) ma l’utilizzo clinico16

finora è riservato al tipo A, con disponibilità del sierotipoB quale alternativa per quei pazienti che sviluppanouna risposta antigenica verso BTX-A (2).La tossina botulinica (BTX) agisce nei muscoliinfiltrati a livello della giunzione neuro-muscolareinducendo un blocco selettivo, dose-dipendente ereversibile, del rilascio presinaptico di acetilcolina. Taleeffetto sul muscolo determina una denervazione selettivalocale temporanea.La maneggevolezza del farmaco, la scarsa rilevanzadi effetti collaterali significativi, l’efficacia del trattamentoe la possibilità di proseguire i trattamenti a lungotermine hanno contribuito al progressivo incrementodell’utilizzo di BTX nelle diverse condizioni cliniche.Il giusto dosaggio di tossina botulinica da inoculareviene stabilito, di volta in volta, in base all’età ed alpeso corporeo del paziente, al tipo di tossina utilizzata,al numero dei muscoli da infiltrare, alla gravità dellaspasticità ed alla risposta ad un pregresso trattamentocon BTX (1).Il medico fisiatra che si appresta ad utilizzare inE’ possibile distinguere settesierotipi di tossina (A, B, C, D, E, Fe G) tra loro simili dal punto di vistastrutturale ma l’utilizzo clinico finoraè riservato al tipo A,con disponibilità del sierotipo Bquale alternativa per quei pazientiche sviluppano una rispostaantigenica verso BTX-Asicurezza la tossina botulinica in riabilitazione è fondamentaleche abbia effettuato un adeguato trainingformativo presso centri ospedalieri specializzati, al finedi gestire in maniera ottimale le procedure di selezionedei pazienti, gli obiettivi del trattamento e la programmazioneglobale dell’intervento terapeutico.E’ necessario da parte dell’operatore un adeguatoknow-how dell’anatomia funzionale dei muscoli somatici,della farmacologia della tossina e del dosaggiopiù opportuno per ogni singolo muscolo.L’individuazione dei muscoli candidati all’infiltrazionepuò avvenire tramite la valutazione clinica e/o conl’ausilio di tecniche neurofisiologiche (elettromiografiaed elettrostimolazione) e di imaging (ecografia), inparticolare per gruppi muscolari di dimensioni ridotteo localizzati in profondità (2,4). Nei muscoli lunghi evoluminosi le iniezioni vengono distribuite in più sedi.Dopo inoculazione l’effetto terapeutico inizia adessere rilevabile dopo due o tre giorni, raggiungel’apice intorno alla terza settimana, si protrae fino atre-quattro mesi (4) finchè la denervazione chimica(chemodenervazione) viene compensata da una reinnervazionedovuta a gemmazione assonale (5).Per il mantenimento dei benefici e per scongiurarei seppur rari eventi avversi, è indispensabile pertantoche il trattamento avvenga a dosaggi via via crescentie ripetuto nel tempo ad intervalli regolari (1).Le principali controindicazioni al trattamento inclu-17

La tossina botulinica (BTX) agiscenei muscoli infiltrati a livellodella giunzione neuro-muscolareinducendo un blocco selettivo,dose-dipendente e reversibile,del rilascio presinapticodi acetilcolina. Tale effettosul muscolo determinauna denervazione selettiva localedono la gravidanza, l’allattamento, la miastenia, lasindrome di Lambert-Eaton e la sclerosi laterale amiotrofica.Gli effetti della BTX sono potenziati dagli aminoglicosidie dalle ciclosporine e diminuiti dalle aminochinoline(6,7).Materiali e metodiPresso l’Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazionedell’Ospedale “Galateo” di San Cesario diLecce è stato istituito, da circa sei mesi, un ambulatoriodedicato al trattamento focale della spasticità conTossina Botulinica.In tale periodo sono stati selezionati al trattamento60 pazienti affetti prevalentemente da sclerosi multiplaed esiti di ictus cerebrale ed in età compresa tra 20- 60 anni. Per tutti i pazienti selezionati è stata effettuata,su apposita cartella clinica, una valutazione funzionaleglobale completata da somministrazione di specifichescale di misurazione della disabilità, della deambulazionee del grado di spasticità.Nei pazienti con spasticità conseguente ad ictusveniva rilevato prevalentemente un aumento del tononei muscoli anti-gravitari rappresentati dai muscoliflessori agli arti superiori e dai muscoli estensori agliarti inferiori manifestando pattern motori stereotipatila parola ai colleghitemporaneacaratterizzati da prevalente atteggiamento in flessioneper l’arto superiore ed estensione per l’arto inferiorecon equinismo del piede.L’iperattività muscolare non controllata degli artisuperiori e/o inferiori determinava forte impedimentoe limitazione alle attività della vita quotidiana, igienepersonale, deambulazione e in linea generale riducevaglobalmente le possibilità di recupero funzionale.Si stima infatti che nei pazienti colpiti da ictuscerebri, la spasticità sia tra le più frequenti complicanze:ad un anno di distanza dall’evento ictale il 39% deipazienti presenta una spasticità di rilevanza clinica.Nel nostro ambulatorio si è scelto di utilizzare tossinabotulinica tipo A 900Kda. Ogni singola seduta prevedeval’infiltrazione di più muscoli per l’arto superioreed inferiore senza mai superare le 600 U totali perseduta.Inoltre nei trenta giorni successivi all’infiltrazionedell’arto superiore, veniva consigliato l’utilizzo di ortesipalmare di posizionamento per polso-mano-dita edun programma di elettrostimolazione dei muscoli18

trattati, al fine di migliorare l’effetto della tossina.Prima di intraprendere il trattamento a tutti i pazientiveniva fatto sottoscrivere un consenso informato previaapprofondita descrizione degli effetti del farmaco. Nonsono stati rilevati sin ora effetti collaterali tali da imporrela sospensione del trattamento.Il trattamento infiltrativo con tossina botulinica venivainserito nel contesto di un progetto riabilitativo individualizzatoche nella maggior parte veniva svolto quotidianamentepresso la stessa Unità Operativa.Per tutti era inoltre previsto un controllo clinico aquindici giorni e ad un mese dal trattamento conconseguente verifica ed adeguamento del piano riabilitativo,l’infiltrazione non veniva comunque mai ripetutaprima di 90 giorni dalla data della precedente.ConclusioniLa selezione dei pazienti, l’accuratezza di identificazionedelle sedi di inoculazione, un’appropriataprogrammazione dei dosaggi, delle procedure combinatedi trattamento, un regolare follow-up del pazientee la ripetizione periodica del trattamento sono fondamentaliai fini di un corretto utilizzo.E’ dunque la competenza e l’esperienza dei clinici,unitamente ad un’organizzazione appropriata delprocesso sanitario, a rendere più efficace l’azione dellatossina botulinica nel determinare le sostanziali positivemodificazioni del controllo del movimento e della qualitàdi vita del paziente. Vantaggi clinici che si estendonoaltresì al nucleo sociale di riferimento del pazientestesso per la significativa riduzione delle necessità diassistenza.Da una procedura locale, focale, selettiva si possonocosì ottenere benefici globali, estesi e persistenti neltempo.Bibliografia1. S. Ozcakir, K. Sivrioglu - “Botulinum Toxin in PoststrokeSpasticity”. Clinical Medicine & Research 2007; Volume5,2: 132-138Il giusto dosaggio di tossinabotulinica da inoculare vienestabilito in base all’età ed al pesocorporeo del paziente, al tipodi tossina utilizzata, al numerodei muscoli da infiltrare, alla gravitàdella spasticità ed alla risposta adun pregresso trattamento con BTX2. W.H.Jost - “Botulinum toxin in multiple sclerosis”. JNeurol 2006, 253 (Suppl 1) : I/16-I/203. M. S. Pathak, H.T. Nguyen, H.K. Graham, A. P. Moore- “Management of spasticity in adults: practical applicationof botulinum toxin”. European Journal of Neurology 2006;13 (Suppl. 1) : 42-504. A. B. Ward - “Spasticity treatment with botulinumtoxins”. J Neural Transm 2008; 115:607-6165. J.O. Dolly, K. Aoki - “The structure and mode of actionof botulinum toxins”. Eurl neurol 2006 /Suppl 13) 4: 1-96. M. Ramachandran, D.M. Eastwood - “Botulinum toxinand its orthopaedic applications”. J. Bone Joint Surg (Br)2006,88-B: 981-77. G. Monnier, L. Tatu, F. Michel - “New indications forbotulinum toxin in rheumatology”. Joint Bone Spine 2006;73:667-678. A.B. Ward, G. Molenaers, C. Colosimo, A. Berardelli- “Clinical value of botulinum toxin in neurological indications”.European Journal of Neurology 2006; 13 (Suppl. 4): 20-269. C.C. Turkel, B. Bowen, J. Liu, M. F. Brin - “Pooledanalysis of the safety of botulinum toxin type A in thetreatment of poststroke Spasticity”. Arch Phys Med Rehabil2006; 87: 786-792*dirigente medico U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazionestab. ospedaliero San Cesario di Lecce**direttore U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione stab.ospedaliero San Cesario di Lecce°direttore Servizio Sovradistrettuale di RiabilitazioneAsl di Lecce19

di Lamberto Coppola*Viaggio al centro dello spermatozooINFERTILITÀ DI COPPIA. OLTRE LO SPERMIOGRAMMAla parola ai colleghiLo spermatozoo ha un’anima biologica che rappresentail motivo della sua stessa esistenza. Sitratta del Dna, la parte più nascosta della cellula esoprattutto la più sensibile all’attacco dei Ros. L’azioneossidante dei radicali, infatti, pur lasciando integrol’aspetto morfologico della cellula riproduttiva, puòattaccare direttamente le eliche del Dna rendendolainstabile e generando, al suo interno, rotture e mutazioni.I radicali liberi sono molecole estremamente aggressiveper gli spermatozoi, ma se presenti in piccolequantità svolgono un ruolo importante per la loromaturazione finale e per la fecondazione. L’azioneperossidativa dei radicali sulla membrana dello spermatozoo,infatti, è fondamentale affinché questo siattivi e si fonda con l’ovocita. A livello seminale, invece,la loro reattività è sfruttata dal sistema immunitario perdifendere le cellule germinali da agenti patogeni divaria natura. Recentemente, inoltre, è stata dimostratala loro importanza nella trascrizione genica indottadagli ormoni sessuali.La quantità di radicali è regolata dalla Barrieraantiossidante costituita da un insieme di molecolecapaci di inattivarne la produzione, di impedirne laformazione in eccesso e di contrastarne gli effetti inmodo tale che non prendano il sopravvento. Le ghiandolegenitali producono una grande quantità di molecoleantiossidanti che si riversano nel plasma seminalein una concentrazione pressoché doppia rispetto aquella riscontrabile nel sangue. Ciò dimostra la peculiareI radicali liberi sono molecoleestremamente aggressiveper gli spermatozoi, ma se presentiin piccole quantità svolgono un ruoloimportante per la loro maturazionefinale e per la fecondazioneprotezione che l’organismo cerca di riservare allecellule germinali. Una protezione che, in condizioninormali, viene assicurata anche dopo l’eiaculazionevisto che il corteo di molecole antiossidanti accompagnalo spermatozoo nelle vie genitali femminili scortandolofino alla meta finale, l’ovulo.L’idea che i radicali liberi potessero essere implicatinei processi di invecchiamento cellulare è stata ipotizzataper la prima volta nel 1956 da Denham Harman,il quale formulò la “Teoria radicalica dell’invecchiamento”.La teoria suggerisce che i radicali liberi,prodotti durante il normale metabolismo della cellula,col tempo danneggino il Dna ed altre macromolecole,portando a malattie degenerative, lesioni tumorali edinfine a danno irreversibile di cellule e tessuti. Allateoria di Harmann si ricollega quella più recente diMiquel (1986), detta “Teoria mitocondrialedell’invecchiamento” secondo cui i mitocondri controllerebberola velocità d’invecchiamento cellularerappresentando non solo gli elementi chiave nella20

formazione dei Ros ma anche i bersagli del dannocausato dallo stress ossidativo. In base a tale ipotesi,specie longeve produrrebbero meno Ros di specie avita breve.Comunque, qualsiasi sia la teoria giusta, il processo,quando avviene a livello dei gameti, influenza inesorabilmentel’esito di una fecondazione, sia essa naturaleo artificiale.L’introduzione nei laboratori andrologici di metodicheper la valutazione dell’integrità genomica ha permessodi individuare la causa celata di alcuni casi di infertilitàinspiegata in soggetti con parametri seminali apparentementenella norma. Inoltre, la scoperta di alterazionigenomiche potrebbe mettere in discussione le modalitàdi scelta degli spermatozoi da utilizzare per tecnichedi fecondazione in vitro, che oggi si basano principalmentesu criteri morfologici.Lo studio del grado di frammentazione del Dnaassociato al dosaggio dei lipoperossidi e dell’Attivitàradicalica permette di chiarire se l’origine dei dannisia di natura ossidativa, suggerendo quindi all’andrologola strada per una possibile terapia antiossidante.L’uso combinato delle metodiche, inoltre, permettedi monitorare l’efficienza del trattamento farmacologico.L’introduzione nei laboratoriandrologici di metodicheper la valutazione dell’integritàgenomica ha permesso di individuarela causa di alcuni casi di infertilitàinspiegata in soggetti con parametriseminali apparentementenella normaDa quanto esposto quindi la figura dell’andrologospecialista, con competenze mediche, chirurgiche,endocrinologiche e, soprattutto, laboratoristiche rivesteun ruolo centrale nel trattamento dell’infertilità di coppia,a partire dalla sua diagnosi fino alla sua risoluzione,anche quando si debba ricorrere a tecniche di riproduzioneassistita, specie al giorno d’oggi in cui spessol’età riproduttiva dei partner è notoriamente superiorealla media.Ne consegue la stretta collaborazione tra andrologoclinico, ginecologo, biologo della riproduzione, embriologoed informatico.Le indagini andrologiche vanno dalla valutazioneclinica e strumentale (anamnesi, esame obiettivo,ecografia, ecocolordoppler etc.) da eseguire in fasepreliminare, ai vari esami da effettuare sul liquidoseminale.I parametri minimi di valutazione del seme comprendono:• parametri dell’eiaculato: ph, caratteristiche reologiche(aspetto, fluidificazione, viscosità);• parametri degli spermatozoi:– concentrazione/ml e numero/eiaculato;– motilità: percentuale di forme mobili con differenziazionequalitativa della motilità (velocementeprogressiva, lentamente progressiva, discinetica,agitatoria in loco);– morfologia: percentuale di atipie con descrizionedi forme particolari e/o monomorfe;21

la parola ai colleghiLo studio del grado di frammentazionedel Dna associato al dosaggiodei lipoperossidi e dell’attivitàradicalica permette di chiarirese l’origine dei danni sia di naturaossidativa, suggerendo quindiall’andrologo la stradaper una possibile terapiaantiossidante– eventuale presenza di eritrociti, leucociti, corpuscoliprostatici, cellule epiteliali, elementi della lineaspermatogenetica, zone di spermioagglutinazione.Ultimamente, a supporto dell’occhio clinico dellaboratorista, sono stati progettati una serie di softwareche consentono di automatizzare l’analisi del liquidoseminale, perfezionandola e standardizzandola.Il sistema SCA (Semen Class Analyzer) migliorala qualità dell’analisi del liquido seminale, in strettasimbiosi con l’andrologo clinico e senza tuttavia sostituirela figura e l’esperienza del biologo.Tale strumento inoltre è di supporto nell’esecuzionedi alcune analisi più dettagliate sugli spermatozoi, qualiper esempio la determinazione del livello di frammentazionedel Dna nemaspermico, non solo nelle coppiein cui si riconosce un evidente fattore maschile (peresempio varicocele e/o prostatite, criptorchidismoetc.), ma anche negli uomini apparentemente fertiliche per varie ragioni sono esposti ad inquinamentoambientale o/e alimentare, ad ipertermia, a radiazioni,a stress ossidativo da cause voluttuarie (fumo disigaretta, alcool e droghe), ad alcuni farmaci e primadi un programma di procreazione assistita nella partner,soprattutto se “over 40”.L’età maschile rappresenta infatti un punto dicontroversia nella letteratura attuale poiché, al contrariodella donna, non risulta essere un elemento certo eselettivo nel determinare reali alterazioni del poterefecondante. Nell’uomo, in cui peraltro non è identificabileun momento equivalente alla menopausa, si hala continua produzione degli spermatozoi sino allatarda età, mentre le alterazioni ormonali, che pure siverificano, non sembrerebbero influenzare tale capacità.La storia ci ricorda infatti che “attempati” personaggi,come Pablo Picasso, Charlie Chaplin, Anthony Quinne Marlon Brando, hanno avuto la capacità di esserepadri in età avanzata.A rendere ulteriormente controversa nel maschiol’età come fattore di riduzione della capacità fertilesono i contrastanti riscontri in letteratura sui parametriseminali.Infatti mentre alcuni lavori sottolineano diminuzionedella motilità, altri addirittura sostengono aumento delnumero nemaspermico.Giunge comunque in aiuto un recente lavoro comparsosu “Fertility and Sterility” nel maggio 2006, nelquale, tra l’altro, sono stati analizzati i dati provenienti22

dal Registro nazionale FIVET Francese (FIVNAT) ed inparticolare l’età paterna di 1938 coppie sottoposte aPma per sola indicazione tubarica, vale a dire casi incui tutti gli altri fattori di sterilità, compreso appuntoquello maschile, erano stati esclusi. Premessa quindila normalità del liquido seminale, questo studio retrospettivonon solo ha confermato l’influenza negativadell’età nella donna, ma ha dimostrato anche un nettoaumento di fallimento riproduttivo nelle coppie conpartner maschile “over 40” rispetto a quelle in cui l’etàpaterna era inferiore a 30 anni. Tale differenza si èdimostrata maggiormente evidente quando anchel’età femminile superava i 35 anni.Il fattore maschile di infertilità sta assumendo quindiun ruolo sempre maggiore nel contesto dell’infertilitàdi coppia. Ciò è probabilmente in parte dovuto anchealle conoscenze man mano più approfondite che ilprogresso scientifico ci fornisce permettendo di individuarecondizioni legate a deficit degli spermatozoiche fino a poco tempo fa non erano individuabili. Pertale motivo oltre alla analisi dei parametri spermaticidi base, quali il numero, la concentrazione e la morfologiadegli spermatozoi, stanno progressivamenteaffermandosi ulteriori test volti ad analizzare il Dnaspermatico al fine di evidenziare eventuali alterazioniche possono interferire con i processi di fecondazionesia naturali che nel contesto di tecniche di procreazioneassistita.Le alterazioni del Dna spermaticoe l’infertilitàNumerosi studi hanno evidenziato come gli uominifertili con normali parametri seminali hanno in generebassi livelli di alterazioni del Dna, mentre gli uominiinfertili, in particolare quelli con parametri seminalianormali, presentano un incremento dei danneggiamentia livello del Dna. Inoltre ben l’8% degli uominifertili presenta alterazioni dell’integrità del Dna, nonostanteparametri seminali nella norma (concentrazione,motilità e morfologia).Fig. 1. Campo microscopico osservato con microscopio in campochiaro, obbiettivo 20x, analizzato con software SCA (Sperm ClassAnalyzer). Gli spermatozoi con Big e Medium Halo sono quelli nonframmentati, mentre quelli con Small Halo e quelli Without Halosono quelli frammentati.Fig. 2. Campi microscopici osservati con microscopio in campochiaro, obbiettivo 20x, analizzati con software SCA (Sperm ClassAnalyzer). Le immagini A1 e A2 sono estrapolate dall’analisi di uncampione con grado di frammentazione del 15%, mentre le immaginiB1 e B2 da un campione con grado di frammentazione del 37%.In particolare elevati livelli di frammentazione delDna spermatico (figure 1 e 2) sono stati posti inrelazione a condizioni di infertilità maschile ed ad una23

E’ evidente che ai fini del percorso terapeutico daaffrontare il riscontro di percentuali particolarmenteelevate di spermatozoi con frammentazione del Dnarappresenta oggi un elemento di notevole importanzanella valutazione della coppia infertile, soprattutto inquei casi in cui si parla di “sterilità inspiegata”.Nel caso in cui il campione seminale presentiframmentazione del Dna maggiore del 20% la prognosiriproduttiva dell’uomo è sicuramente ridotta, per cuiviene contemporaneamente approfondito lo studiodelle protamine (quelle proteine che rafforzano appuntole catene del Dna) mediante il Test di MaturazioneNucleare, nonché lo studio morfologico della testadegli spermatozoi che contiene appunto il Dna con lavalutazione degli Indici di Teratozoospermia e di Deformitàtramite la Sca-Morfologia (figura 3).Lo stesso dicasi in tutti quei casi di poliabortivitàinspiegata nel primo trimestre gestazionale e quandole coppie giungono alla nostra osservazione doporipetuti ed estenuanti tentativi di tecniche di riproduzioneassistita.In conclusione il Laboratorio Andrologico al giornod’oggi può essere più che mai considerato validoOltre all’analisi dei parametrispermatici di base,stanno affermandosi ulteriori testvolti ad analizzare il Dna spermaticoper evidenziare alterazioniche possono interferirecon i processi di fecondazionesia naturali sia nel contestodi tecniche di procreazione assistitastrumento nelle mani degli specialisti che si occupanodi fertilità di coppia, rendendo sempre più probabili itentativi di procreazione assistita e più possibili legravidanze insorte naturalmente.Si ringraziano per la collaborazione Luigi Caputo,Giovanni Andrea Coppola, Daniela D. Montagna, GianLuca Petrachi e Sara Pinto Provenzano.*direttore di Centri Associati di Fisiopatologia dellaRiproduzione Tecnomed di Nardò, Casa di Cura Salus diBrindisi e Casa di Cura Fabia Mater di RomaFig. 3.25

La Pet-Tc nella gestione del pazienteoncologicoL’IMPORTANZA DELL’INTRODUZIONE DELLA METODICA DI IMAGING [18F-FDG]NEL TERRITORIO SALENTINOdi Elisa Rizza* e Milena Pizzoferro*la parola ai colleghiLLa Pet (Tomografia ad Emissione di Positroni) èuna metodica di imaging medico-nucleare introdottapiù di trenta anni fa da Phelps e Hoffman (1)che fornisce in maniera non-invasiva ed in vivo, unicheinformazioni qualitative e quantitative sulla biologia ebiochimica dei tessuti viventi e sulla fisiologia e fisiopatologiadi organi ed apparati.Per molti anni però, la Pet, è stata utilizzata esclusivamentea scopo di ricerca, soprattutto nel settorecardiologico e neurologico, e solo dalla prima metàdegli anni ’90, in ambito oncologico, le sue applicazionisi sono ampliate e diversificate, comprendendo ladiagnosi differenziale, la caratterizzazione di lesioni, lastadiazione e la valutazione dell’estensione delleneoplasie, nonché la diagnosi differenziale delle recidiveneoplastiche nei confronti delle fibrosi post-chirurgicheo post-radioterapiche ed il monitoraggio del successoo dell’insuccesso di un trattamento terapeutico.Dalla Pet alla Pet-TcIl funzionamento della Pet si basa sul processo didecadimento positronico. I positroni (antiparticelledegli elettroni) vengono emessi da nuclei di atomicaratterizzati da un eccesso di protoni (isotopi radioattivi),prodotti artificialmente all’interno di un ciclotrone.Durante il decadimento dell’isotopo vengono emessipositroni, che si annichilano rapidamente con gliLo sviluppo del primo prototipocombinante la Pet e la Tc ha avutoinizio nel 1995 e nel 1998 è statointrodotto all’Università di Pittsburghdove è stato utilizzato su circa 300pazienti oncologici. In questo sistemaintegrato vengono utilizzati qualemappa densitometrica, i dati Tcelettroni circostanti; il risultato di tale interazione è lacreazione di due fotoni γ di annichilazione, ognunocon un’energia di 511 KeV, diretti in direzioni diametralmenteopposte.Il sistema Pet è in grado di rivelare i due fotoni di511 KeV mediante la coppia di detettori disposti lungola loro linea di volo e di registrarne la coincidenza dirivelazione.Registrando un gran numero di queste coincidenzee mediante l’impiego di algoritmi di ricostruzionetomografica dell’immagine, si può ottenere la distribuzionedell’attività del radiofarmaco all’internodell’oggetto studiato.La possibilità di quantizzare accuratamente laradioattività presente in un organo o in una regione diinteresse è, tuttavia, strettamente dipendente dalla26

necessità di correggere tutta una serie di effetti indesiderati,in particolare l’attenuazione dei fotoni adopera delle strutture anatomiche che essi si trovanoad attraversare e che è direttamente proporzionalealla densità e allo spessore di tali strutture.Si è pertanto reso necessario combinare le acquisizionidi immagini emissive Pet con quelle ottenute dauna sorgente trasmissiva esterna di positroni, in gradodi fornire una mappa dettagliata dei coefficienti diattenuazione delle strutture in esame, e attraverso laquale è possibile correggere le immagini emissive Pet.In un classico tomografo Pet l’attenuazione venivacorretta mediante l’acquisizione di una “scansione ditrasmissione” utilizzando una sorgente esterna dipositroni (sorgente lineare di 68Ge incorporata nelgantry del tomografo) che, ruotando attorno al paziente,misurava l’attenuazione per ogni linea di coincidenza.Questo processo, che veniva effettuato primadell’acquisizione emissiva Pet, richiedeva tuttavia 20-30 minuti.Lo sviluppo del primo prototipo combinante la Pete la Tc ha avuto inizio nel 1995 (2), e nel 1998 è statointrodotto all’Università di Pittsburgh (3) dove è statoutilizzato su circa 300 pazienti oncologici (4).La Pet-Tc è una metodica di imagingmetabolica che migliorala localizzazione e la correttainterpretazione delle lesionicon riduzione dei falsi positivie dei falsi negativi e conseguenteaumento dell’accuratezzadiagnosticaIn questo sistema integrato, ottenuto assemblandosullo stesso gantry un tomografo Pet di alta fasciaqualitativa ed una Tc spirale multi-slice, vengonoutilizzati quale mappa densitometrica, i dati Tc.Il vantaggio è quello di fornire una veloce e precisacorrezione dell’attenuazione dei dati Pet riducendoquasi del 50% i tempi di esecuzione del singolo esame,nonché di ottenere con grande rapidità immagini difusione che, attraverso l’indagine morfologica offertadalle immagini Tc, rendono più facile e precisa lalocalizzazione anatomica delle lesioni con significativariduzione dei falsi negativi ed aumento dell’accuratezzadiagnostica (5-6).Pet-Tc: metodica di imaging metabolico chepermette di migliorare la localizzazione e la correttainterpretazione delle lesioni con riduzione dei falsipositivi e dei falsi negativi e conseguente aumentodell’accuratezza diagnostica.La Pet/Tc Discovery HD presente nel nostro Istitutoè un sistema integrato di ultima generazione, la primadella serie HD (alta definizione), consegnata in Europadal Centro di Ricerche di Milwaukee (Usa) della GeneralElectric e indicata per indagini prevalentemente oncologiche.Le immagini generate dall’apparecchiatura sonoin grado di evidenziare eventuali lesioni tumorali graziead uno studio integrato sotto il profilo metabolico (Pet)e morfologico-topografico (Tc).Il Discovery HD è costituito da un anello detettore27

la parola ai colleghiIl Discovery HD è costituitoda un anello detettore Peted una Tc multistrato con sistemiautomatici di riduzione dell’energiairradiata. Ciò contiene al massimola dose assorbita dal pazientedurante l’esame mantenendoelevata qualità delle immagini finaliPet con sensibilità elevatissima ed una Tc multistratoche impiega sistemi automatici di riduzione dell’energiairradiata.Ciò consente di contenere al massimo la doseassorbita dal paziente durante l’esame mantenendoelevati standard qualitativi delle immagini finali.Il sistema Pet/Tc risulta, inoltre, notevolmentecompatto e ridotto di dimensioni (slim concept) a tuttovantaggio del comfort, in particolare per i pazienticlaustrofobici.I dati Tc e Pet, una volta ricostruiti, vengono visualizzatiutilizzando l’applicazione Volumetrix su unaworkstation GE Medical Systems Xeleris dove siottengono le sezioni Pet, Tc e Pet/Tc fuse, ed unriquadro di visualizzazione 3D Mip (Maximum IntensityProjection, proiezione massima intensità) della Pet.Con la medesima applicazione è possibile fornire datiquantitativi calcolando l’indice di attività metabolicaSuv (standardized uptake values) delle lesioni.Il tomografo è, inoltre, corredato da sistemi dielaborazione di ultima generazione, che consentonodi confrontare le immagini ottenute in 3D con indaginidi Risonanza Magnetica dello stesso paziente, seeseguiti nella medesima sede, grazie a software disommazione elettronica delle immagini, definiti FusionPet/Rm.Il tomografo è, inoltre, corredato di sistemi dielaborazione di ultima generazione, che consentonodi confrontare le immagini ottenute in 3D conindagini di Risonanza Magnetica dello stessopaziente, se eseguiti nella medesima sede, graziea software di sommazione elettronica delle immagini,definiti Fusion Pet/Rm.Fisiopatologia dei tumori e PetSi deve a Warburg, circa 70 anni or sono,l’importante scoperta che le cellule neoplastiche hannouna esaltata attività glicolitica rispetto alle cellule normalidello stesso tipo istologico (7). Da allora la ricercascientifica ha dimostrato che il tessuto tumorale presentanumerose altre alterazioni biochimiche e metaboliche.Questa peculiarità biologica ha rappresentatoil principale bersaglio della ricerca radiofarmaceutica,portando alla scoperta di numerosi traccianti impiegabilisolo negli studi Pet. Attualmente, oltre il 90% deglistudi clinici Pet fornisce immagini del metabolismo delglucosio, ottenute con l’impiego di un suo analogo:il 2-deossiglucosio, marcato con Fluoro-18 ([18F]FDG).L’Fdg è l’analogo radioattivo del glucosio, e come tale28

con un meccanismo di trasporto transmembranafacilitato, si concentra nelle cellule dei tessuti sani eneoplastici in proporzione al loro metabolismo glucidico;la possibilità di valutare in vivo tale metabolismo,permette di identificare le lesioni neoplastiche malignecome aree ipermetaboliche e quindi come aree diaumentata concentrazione radioattiva.Infatti, dentro la cellula, l’Fdg è fosforilato a Fdg-6-fosfato da esochinasi intracellulari; in questa formanon può essere utilizzato come substrato metaboliconelle successive tappe della glicolisi né può diffondereal livello extracellulare rimanendo metabolicamenteintrappolato nello spazio intracellulare.Applicazioni cliniche• nel paziente non oncologico in cui si verifica unriscontro occasionale di masse o adenopatie disospetta natura tumorale, ove un eventuale accertamentobioptico sia problematico per le condizionicliniche del paziente e/o la sede dellalesione;• nella stadiazione di malattia alla prima diagnosicon elevato rischio di metastasi;• nel follow up del paziente oncologico, ove utilizzandoaltre metodiche diagnostiche sia comparsauna alterazione di dubbia interpretazione trarecidiva ed esiti post-terapeutici;• nella ristadiazione del paziente con recidiva tumoralesuscettibile di trattamento locale chirurgicoe/o radioterapico;• nella valutazione della risposta terapeutica;• nello studio del paziente oncologico con sospettoclinico e/o biochimico di ripresa di malattia;• nello studio del tumore metastatico a sede primitivaignota (la Fdg-Pet identifica la possibile sededel tumore primitivo in circa il 30% dei casi).Pet e clinica oncologicaVari studi effettuati mediante la Pet documentanola validità di questa tecnica nella diagnosi del nodulopolmonare benigno e maligno (8,9,10). Per quantoriguarda la stadiazione dei linfonodi mediastinici laPet si propone come metodica di prima scelta peril corretto inquadramento diagnostico capace dimodificare il management del paziente nel 20-40%dei casi (11,12). Nel follow-up post-trattamentochirurgico e/o medico, la Pet ha dimostrato maggioresensibilità rispetto alla Tc e Rm nella diagnosi differenzialetra recidiva/persistenza e fibrosi con un valoreaggiuntivo del 20-35% rispetto alle metodiche convenzionali.Di maggiore importanza il ruolo che la Pet puòrivestire nella stadiazione preoperatoria delle neoplasiedella mammella per la possibilità di valutare in manieranon invasiva le linfoadenopatie del cavo ascellare (13).Nel follow-up della paziente con patologia neoplasticamammaria la Pet risulta inoltre utile per la diagnosiprecoce di malattia metastatica in caso di aumentodi marker e nella individuazione di recidiva locale inpaziente sottoposto a ricostruzione mammaria, neiquali l’applicazione di protesi può generare artefattiall’imaging Tc o Rm.In merito al carcinoma del colon retto la Pet conFdg rappresenta un ausilio di particolare utilità per ilclinico, in corso di staging e soprattutto nel follow-updel paziente permettendo un precoce riconoscimentodella recidiva locale e della progressione della malattia(14,15).La Pet può essere utilizzata per l’identificazione deitumori ovarici e del testicolo, tuttavia il principale ruolosvolto da tale metodica in questi casi rimane il contributoche può essere fornito in fase di stadiazione, valutazionedella risposta al trattamento e riconoscimento precocedi recidiva di malattia (16).Nei tumori testa-collo le principali indicazioni clinichedella Pet sono costituite dalla stadiazione, dal monitoraggiodella risposta terapeutica e dall’identificazionedi recidiva di malattia (17).Nel carcinoma dell’esofago, la prognosi è fortementeinfluenzata dal precoce riconoscimento e daun’accurata determinazione dell’estensione della lesione.Mentre l’avanzamento locale della neoplasia29

la parola ai colleghiL’attivazione della Pet-Tcsul territorio salentino segnaun passo in avanti nell’innovazionetecnologica e rappresentaun intervento concreto a sostegnodel paziente oncologico mettendoa disposizione del cittadinoun efficace strumento di indaginediagnosticapuò essere facilmente evidenziato dalla Tc,dall’endoscopia e dalla broncoscopia, la rilevazionedi metastasi presenti in altre sedi rimane un problema.L’introduzione della Pet con Fdg ha reso possibilel’identificazione dei siti di aumentata glicolisi dovuti altumore ed ha migliorato la selezione dei pazienti chepossono beneficiare di un trattamento radio o chemioterapicopreoperatorio.Sia in corso di stadiazione che di follow-up, la Petcon Fdg ha dimostrato un incremento di sensibilità dicirca il 50% (sensibilità e specificità per metastasi damelanoma di 80 e 88% rispettivamente) e valori assolutidi accuratezza nel riconoscimento di progressionedella malattia superiori rispetto alle metodiche convenzionali,rappresentate dall’esame obiettivo, dai parametriematici della funzione epatica (fosfatasi alcalina, latticodeidrogenasi, bilirubina, transaminasi), dall’Rx deltorace, ecografia, Tc e Rm (18,19).Infine, i carcinomi a primitività ignota rappresentanouna realtà clinica relativamente comune rappresentandocirca il 5% di tutte le diagnosi in ambito oncologico.Recenti studi, confermerebbero infatti l’efficacia dellaPet con Fdg nell’identificazione della primitività ignota(fino al 53% dei pazienti studiati) con elevati valori diaccuratezza diagnostica sia nell’identificazione dellasede di insorgenza della patologia che nel riconoscimentodella diffusione loco-regionale ed a distanzadella malattia (20).Ricadute cliniche nel territoriosalentinoL’impatto clinico di questa nuova tecnologia nellagestione del paziente oncologico è facilmente intuibilesoprattutto nell’ambito di un territorio, come quellosalentino, duramente colpito da un’elevata frequenzadi patologia tumorale. I dati del registro ionico-salentinoconfermano infatti i risultati di precedenti indaginidell’Oms e riportano la presenza di una condizione diaumentato rischio di sviluppare patologie neoplasticherispetto al dato nazionale. Studi di epidemiologiadescrittiva hanno evidenziato infatti un eccesso dimortalità statisticamente significativo per tumoremaligno sia a Brindisi che a Taranto (due aree metropolitanedefinite “ad alto rischio ambientale” dal Consigliodei Ministri). Per singola sede sono risultatistatisticamente significativi gli eccessi per tumoremaligno epatico a Brindisi e per tumore maligno delpolmone e mesotelioma a Taranto. E’ stato ancheevidenziato un eccesso di mortalità a Taranto pertumori maligni ginecologici (mammella, utero, ovaio).Nella provincia di Lecce si è evidenziata una situazioneanomala dal momento che, pur essendo assenti sulsuo territorio insediamenti industriali rilevanti, sia i datidi mortalità sia i dati relativi ai ricoveri hanno mostratotassi per patologia neoplastica (in particolare percarcinoma del polmone) superiori rispetto a quelli delledue province limitrofe (21).Alla luce di questo scenario, l’attivazione della Pet-Tc sul nostro territorio segna un passo in avantinell’innovazione tecnologica e rappresenta un interventoconcreto a sostegno del paziente oncologico mettendoa disposizione del cittadino un efficace strumento diindagine diagnostica.L’attivazione della Pet-Tc sul nostro territoriosegna un passo in avanti nell’innovazione tecnologicae rappresenta un intervento concreto asostegno del paziente oncologico mettendo adisposizione del cittadino un efficace strumentodi indagine diagnostica.30

la parola ai colleghiBibliografia1. Phelps ME, Hoffman EJ, Mullani NA, Ter-Pogossian MM.Application of annihilation coincidence detection to transaxialreconstruction tomography. J Nucl Med. Mar 1975;16:210-224.2. Townsend D, Beyer T, Kinahan P. The SMART scanner: acombined PET/CT tomograph for clinical oncology. Radiology.1998;209:169-170.3. Beyer T, Townsend DW, Brun T, Kinahan PE, Charron M,Roddy R, Jerin J, Young J, Byars L, Nutt R. A combined PET/CTscanner for clinical oncology. J Nucl Med. Aug 2000;41:1369-1379.4. Charron M, Beyer T, Bohnen NN, Kinahan PE, Dachille M,Jerin J, Nutt R, Meltzer CC, Villemagne V, Townsend DW. Imageanalysis in patients with cancer studied with a combined PET andCT scanner. Clin Nucl Med. Nov 2000;25:905-910.5. Townsend DW, Beyer T : A combined PET-TC scanner: thepath to true image fusion. Br J Radiol 75, S24-S30 2002.6. Czemin Y: Editor-PET-TC: Imaging function and structure.J Nucl Med 45 (suppl) 1S-103S, 2004).7. Bailey DL, Parker JA. Single photon emission computerizedtomography in: Nuclear Medicine 1315-1326, I.P.C. Murray P.J.Ell. Ed. Chirchill Livingstone 1994.8. Gambhir SS, Shepherd JE, Shah BD, Hart E, Hoh CK, ValkPE, Emi T, Phelps ME. Analytical decision model for the costeffectivemanagement of solitary pulmonary nodules. J Clin Oncol.Jun 1998;16:2113-2125.9. Gould MK, Lillington GA. Strategy and cost in investigatingsolitary pulmonary nodules. Thorax. Aug 1998;53 Suppl 2: S32-37.10. Dietlein M, Weber K, Gandjour A, Moka D, Theissen P,Lauterbach KW, Schicha H. Cost-effectiveness of FDG-PET forthe management of solitary pulmonary nodules: a decision analysisbased on cost reimbursement in Germany. Eur J Nucl Med. Oct2000;27:1441-1456.11. Jhanwar YS, Straus DJ. The role of PET in lymphoma. JNucl Med. Aug 2006;47:1326-1334.12. Torizuka T, Nakamura F, Kanno T, Futatsubashi M, YoshikawaE, Okada H, Kobayashi M, Ouchi Y. Early therapymonitoring with FDG-PET in aggressive non-Hodgkin’s lymphomaand Hodgkin’s lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. Jan2004;31:22-28.13. Kumar R, Loving VA, Chauhan A, Zhuang H, Mitchell S,Alavi A. Potential of dual-time-point imaging to improve breastcancer diagnosis with (18)F-FDG PET. J Nucl Med. Nov2005;46:1819-1824.14. Lai DT, Fulham M, Stephen MS, Chu KM, Solomon M,Thompson JF, Sheldon DM, Storey DW. The role of whole-bodypositron emission tomography with [18F]fluorodeoxyglucose inidentifying operable colorectal cancer metastases to the liver.Arch Surg. Jul 1996;131:703-70715. Cohade C, Osman M, Leal J, Wahl RL. Direct comparisonof (18)F-FDG PET and PET/CT in patients with colorectal carcinoma.J Nucl Med. Nov 2003;44:1797-1803.16. Torizuka T, Nobezawa S, Kanno T, Futatsubashi M,Yoshikawa E, Okada H, Takekuma M, Maeda M, Ouchi Y. Ovariancancer recurrence: role of whole-body positron emission tomographyusing 2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy- D-glucose. Eur JNucl Med Mol Imaging. Jun 2002;29:797-803.17. OS AA, Fischbein NJ, Caputo GR, Kaplan MJ, Price DC,Singer MI, Dillon WP, Hawkins RA. Metastatic head and neckcancer: role and usefulness of FDG PET in locating occult primarytumors. Radiology. Jan 1999;210:177-181.18. Swetter S, Carroll L, Johnson D, Segall G. 9:45-10:00.Positron Emission Tomography (PET) is Superior to ComputerizedTomography (CT) for Metastatic Staging in Melanoma Patients.Clin Positron Imaging. Jul 2000;3:154.19. Gulec SA, Faries MB, Lee CC, Kirgan D, Glass C, MortonDL, Essner R. The role of fluorine-18 deoxyglucose positronemission tomography in the management of patients with metastaticmelanoma: impact on surgical decision making. Clin NuclMed. Dec 2003;28:961-965.20. Trampal C, Sorensen J, Engler H, Langstrom B. 6. 18F-FDG Whole Body Positron Emission Tomography (PET) in theDetection of Unknown Primary Tumors. Clin Positron Imaging.Jul 2000;3:160.21. http://referendumilva.files.wordpress.com/2009/05/registrotumori-jonico-salentino-rtjs.pdf* INC-IMAGING NUCLEARE CALABRESEIndagini di alta specialità con PET-TC e Gamma Cameradi Giuseppe Calabrese & C. S.a.s.direttore sanitario Elisa Rizzavia Lecce-Maglie, km 1.5 – 73020 Cavallino (LE)Tel: 0832.612120 Fax 083261454532

La ricerca-azione e la gestionedell’apprendimento organizzativonella scuola / I parteUNA PROSPETTIVA DI CUI IN ITALIA CI SI AVVALE ANCORA POCOdi Luigi Cosentinola parola ai colleghiQuando nella scuola si parla di ricerca-azione(RA), di solito si ha in mente una modalità diformazione diretta soprattutto ad incidere sul rapportofra insegnamento e apprendimento: si è abituati apensare alla RA come ad uno strumento per migliorarela qualità dell’apprendimento attraverso lo sviluppodelle competenze didattiche, in senso generale, degliinsegnanti.La RA ha però origini diverse ed è utilizzata in altriambiti oltre a quello della scuola. E’ nata come metodologiadi intervento nel sociale [Lewin, 1948] ed haispirato, direttamente o indirettamente, diversi modellidi formazione, come la ricerca-intervento [Morelli,1991], l’action learning [Cartoccio, 1988], la formazioneintervento[Di Gregorio, 1994], la ricerca d’aula [Bruscaglioni,1992], il laboratorio di epistemologia operativa[Munari, 1993], tanto per citarne alcuni; modelli accomunatidal considerare l’apprendimento soprattuttonei termini di un processo ciclico di riflessione e prassi.Da una decina d’anni, negli studi organizzativi enella formazione, l’attenzione si è rivolta dai processidi apprendimento di persone, o gruppi, ai processiche portano l’organizzazione nel suo complesso adapprendere. L’ampliarsi del campo di ricerca ha portatosempre più a vedere nella RA uno dei mezzi più idoneiper affrontare il problema dell’apprendimento organizzativo[Susman, Evered 1978].Se capire come l’individuo apprendeè un problema ancora lontanodall’essere risolto, capire comeapprende l’organizzazione presentaun’ulteriore difficoltà di fondo:occorre preliminarmente stabilirein che cosa consiste la differenzatra “organizzazione” e un sempliceinsieme di personeIn questo articolo cercherò di mostrare quali sonoi principali vantaggi che la RA offre come modalità diformazione, ragionando su alcune questioni in unaprospettiva di cui, nella scuola e soprattutto in Italia,si ci si avvale ancora poco: l’apprendimento organizzativo[Castoldi, 1995; Summa, 1996].La prima parte sarà dedicata a chiarire che cosasi intende con “apprendimento organizzativo”; proseguiremo,nella seconda parte, approfondendo alcunedelle relazioni che questo ha con la RA; infine, nellaterza parte affronteremo, alla luce dell’apprendimentoorganizzativo, il problema cruciale dell’organizzazionescolastica: il rapporto fra insegnamenti e apprendimenti.34

Che cos’è l’apprendimentoorganizzativoChe le persone, individualmente, apprendano è unfatto evidente; per questo stesso fatto, è ragionevolepensare che anche l’insieme delle persone che compongonoun’organizzazione sia capace di apprendere.Ma, se capire come l’individuo apprende è unproblema ancora lontano dall’essere risolto, capirecome apprende l’organizzazione presenta un’ulterioredifficoltà di fondo: occorre preliminarmente stabilire inche cosa consiste la differenza tra ciò che chiamiamo“organizzazione” e, appunto, un semplice insieme dipersone. E questa è, ridotta all’essenziale, la questionefondamentale attorno alla quale ruota la ricerca sulleorganizzazioni.Non è certo possibile, qui, esaminare, seppure inmodo approssimativo, problemi di teoria dell’organizzazione.Ma è indispensabile almeno riuscire amantenere il concetto di organizzazione in uno statosufficientemente sospeso, provvisorio. Infatti, gli erroripiù frequenti, e forse più pericolosi, nei quali si puòincappare affrontando i problemi organizzativi sono ilriduzionismo (cioè pensare di poter spiegare conLe organizzazioni sono sistemicomplessi nei quali operano livellidiversi che obbediscono a logichediverse. Per rappresentarsipiù facilmente che cosa siaun’organizzazione si usa spessouna metafora. Ad esempio si puòessere tentati di considerarla comeun organismo vivente, una “personain grande”un’unica causa o principio un evento) e la reificazionedei concetti (cioè considerare alcuni concetti utilizzaticome se connotassero univocamente “cose”).Le organizzazioni sono sistemi complessi nei qualioperano livelli diversi che obbediscono a logichediverse. Per rappresentarsi più facilmente che cosasia un’organizzazione si usa spesso una metafora[Morgan, 1986]. Ad esempio si può essere tentati diconsiderare l’organizzazione come un organismovivente, una “persona in grande”, a maggior ragionequando si attribuisce all’organizzazione una capacità,come quella di apprendere, tipica dell’uomo. E allorasi usano espressioni come: il “cervello” di un’organizzazione,il suo “ambiente”, le sue capacità di“adattamento”, la “selezione” delle organizzazioni. Sipuò pensare l’organizzazione come una macchina,per cui si parla ad esempio di: “meccanismi” organizzativi“guidati” da qualcuno, di “forze” che agiscono,di “attriti” fra parti. Le metafore che si usano, anchecontemporaneamente, sono molte e sono più o menoutili a rappresentarsi la realtà organizzativa a secondadi ciò che permettono di mettere in luce (e, conseguentemente,di ciò che pongono in ombra). Lametafora biologico-antropomorfica (quella che istituisceun’analogia fra l’organizzazione e la persona in quantoorganismo vivente), se consente di ampliare concezioniriduttivamente astratte, lineari, dell’organizzazione,35

la parola ai colleghiL’identità di un’organizzazioneè paragonabile solo in primaapprossimazione a quelladi un individuo: i rapporti tra le partie il tutto sono infatti di tutt’altranatura e complessitàcome quella della macchina, comporta il pericolo dinon cogliere aspetti legati alla sua “artificialità”, nelsenso di essere un artefatto umano [Simon, 1981], inparticolare quelli culturali [Gagliardi, 1986] e psicologici[Quaglino, 1996].L’identità di un’organizzazione è paragonabile soloin prima approssimazione a quella di un individuo: irapporti tra le parti e il tutto sono infatti di tutt’altranatura e complessità.La complessità dell’organizzazione non permettedi ricondurre immediatamente i suoi processi di apprendimentoa quelli delle persone che vi lavorano: “èdifficile pensare ad un’organizzazione che apprendese essa non si compone di individui a loro volta capacidi apprendere; ma non basta che gli individui sianopiù capaci e intelligenti perché lo sia anchel’organizzazione” [Warglien, 1992]. Tener presentequesto è indispensabile per poter meglio comprenderecerti fenomeni. L’organizzazione, infatti, può non riuscirea trarre vantaggio dalle competenze di cui sono portatricile persone o, addirittura, può avvenire che alsuo interno si imparino cose controproducenti perl’organizzazione stessa. Ancora: l’organizzazione puòapprendere attraverso processi non intenzionalmenteattivati a questo scopo o, al contrario, importantiinterventi di formazione del personale possono risultare,una volta conclusi, in gran parte inefficaci perl’organizzazione nel suo insieme. Ciò che vale per laparte, può non valere per il tutto e viceversa.“L’apprendimento organizzativo avviene quando imembri dell’organizzazione agiscono come attori diapprendimento per l’organizzazione - quando cioè,informazioni, esperienze, scoperte, valutazioni di ciascunindividuo diventano patrimonio comune dell’interaorganizzazione - fissandole nella memoriadell’organizzazione, codificandole in norme, valori,metafore e mappe mentali in base alle quali ciascunoagisce” [Argyris e Schon, 1978]. Di fronte a questopasso ormai classico l’attenzione di chi legge è disolito attratta dal trasferimento degli apprendimentipropri di “ciascun individuo” all’“intera organizzazione”e alla loro fissazione “nella memoria dell’organizzazione”.Il che equivale a pensare all’apprendimento diun’organizzazione come ad una specie di sommadegli apprendimenti delle persone che vi lavorano:non è così semplice.In questo modo ci si rappresenta solo il modo incui si manifesta: la circolazione di in-formazione, ched’altra parte accompagna qualsiasi processo organizzativo,apprendimento compreso quindi. Non ci sirappresenta però ciò che esso è: un processo di trasformazione,né, soprattutto, qual è la condizione che36

lo realizza: la possibilità di attuare una deformazione.I concetti chiave della definizione di Argyris sonodue. Il primo è che gli individui devono essere “attoridi apprendimento per l’organizzazione”, il che significaporre costantemente il problema di ciò che si fa, dicome lo si fa, del perché e di quali risultati si ottengono.Tutto questo avviene secondo le regole (la “forma”)che appartengono all’organizzazione e non agli individuiche vi lavorano. Naturalmente, parlando di “regole”intendo solo in minima parte quelle esplicitate, scritte(come statuti, regolamenti, procedure), più o menoformalizzate; intendo invece soprattutto quelle istanzegenerali, consapevoli o meno, che spingono ad agiree pensare in un certo modo. Istanze che possonoessere di varia natura: razionale (fare qualcosa con ilminimo sforzo), affettiva (fare qualcosa perché è apprezzatoda altri); percettiva (fare qualcosa perchépiace). Queste regole si apprendono proprio entrandoin un’organizzazione e gli individui le agiscono (e nesono agìti) prevalentemente solo al suo interno [Depolo,1988].L’organizzazione è qualcosache si apprende, nel doppio senso:è oggetto di apprendimentoe apprende sé stessa. Lavorarvisignifica vivere una continuaesperienza di formazione, ma ancheche l’organizzazione apprende,cioè modifica le proprie regole,solo attraverso l’impegnodi chi vi appartieneL’organizzazione è qualcosa che si apprende, neldoppio senso: è oggetto di apprendimento e apprendesé stessa. Infatti lavorarvi significa vivere una continuaesperienza di formazione, ma anche chel’organizzazione apprende, cioè modifica le proprieregole, solo attraverso l’impegno di chi vi appartiene.Questo è un po’ il paradosso dell’apprendimentoorganizzativo: l’attività all’interno di un’organizzazionedovrebbe svilupparsi con modalità tali da cambiarequelle stesse regole che ne sono alla base. Ecco ladeformazione a cui ho accennato prima; il cambiamentorichiede un disapprendimento che consistenell’alterazione o nell’eliminazione di regole non piùefficaci.Proprio perché apprendere è porre in essere unsistema di conformismi intorno a regole nuove (se nonfossero nuove si avrebbe solo una riproduzione diregole) per giungere a questo risultato occorre, inqualche modo, deformare le regole già assunte. Ciòavviene sia quando queste regole debbano esseresostituite (ad esempio correggere un errore non accidentaleè sostituire ad una regola assunta “sbagliata”un’altra “giusta”) sia quando si tratta di ricontestualizzarlein un insieme più complesso (ad esempio leregole della geometria cartesiana non sostituisconoquelle della geometria euclidea, ma le ricontestualizzano37

Proprio perché apprendere è porrein essere un sistema di conformismiintorno a regole nuove per giungerea questo risultato occorre,in qualche modo, deformarele regole già assuntela parola ai colleghiall’interno del linguaggio matematico).Ancora: il passaggio da “vecchie” a “nuove” regoleavviene sia con modalità “forti”, ad esempio creandouna situazione di conflitto cognitivo, sia con modalità“deboli”, ad esempio attraverso un lavoro di ristrutturazionecognitiva. Ciò che è, insomma, di fondamentaleimportanza tener conto è che non si può,nell’apprendimento organizzativo, intervenire comese si fosse di fronte alla classica tabula rasa, al“contenitore da riempire”. Non solo perché tanto piùsi ha a che fare con adulti, tanto meno si parte dazero; ma soprattutto perché nell’organizzazione gliapprendimenti si conservano in “luoghi” che sono piùampi di quelli delle menti dei singoli individui.Chiedersi come si potrebbe fare meglio quello chesi fa significa porsi il problema di come si potrebberomodificare le regole esistenti nell’organizzazione.Ancora una volta: essere “attori di apprendimento perl’organizzazione”. Non si possono modificare regoleo crearne di nuove, questo è il secondo concettochiave, senza attivare un processo di “codificazione”.E’ fondamentale che l’apprendimento, le nuoveregole, si fissi “nella memoria dell’organizzazione”, maancora più importante è che ciò avvenga solo attraversouna codificazione. Da notare che Argyris fa riferimentoproprio a forme immateriali, per meglio dire cognitive,di codificazione: “norme, valori, metafore e mappementali”. Codificare non è semplicemente stilare unelenco di regole, è ridefinire socialmente il senso delfare e del pensare le cose all’interno dell’organizzazione.Ciò avviene continuamente, sperimentando, attraversole decisioni, lo spazio di discrezionalità in cui ciascunoè immerso [Gherardi, 1990]. Decisioni che mettonoalla prova le regole: le confermano, le modificano o lerinnovano; decisioni attraverso le quali ciascun individuointerpreta il proprio ruolo, come un attore il copioneo un musicista lo spartito, facendo sempre qualcosadi impercettibilmente diverso da prima e di profondamentepersonale rispetto agli altri. Decisioni checonlegano, legano insieme, rendono colleghi gli uni egli altri, perché impegnano reciprocamente, in un’operalunga e difficoltosa, coloro che le prendono e che lerealizzano. Discrezionalità che è quindi lo spazio delconflitto, della negoziazione e del contratto che nonavvengono però, il più delle volte, secondo riti istituzionalizzati(si pensi, ad esempio, ad una trattativasindacale), ma nelle relazioni quotidiane. E’ soprattuttonella rete di interdipendenze che fa quotidianamenteda collante alla vita lavorativa che si mantiene, econtemporaneamente si rigenera, il tessutodell’organizzazione e quindi le sue regole, il suo patrimoniodi apprendimenti. Il “mantenere”, che è un “farmanutenzione” cioè conservare la funzionalità di qualcosa,richiama un concetto attiguo: quello del “riparare”che, al di là dell’accezione tecnica, è un concettofondamentale nella psicologia kleiniana. “La sommadell’energia mobilitata per un compito dipende sia daldesiderio di raggiungere l’obiettivo [...], sia dal significatosimbolico dell’obiettivo [...]. Se la posizione depressiva[cioè, in questo caso, la dinamica di ansie, conflitti edifese connessa all’essere mancanti di qualcosa chedeve essere prodotto, l’obiettivo appunto, NdA] è38

stata sufficientemente elaborata il contenuto simbolicodel lavoro sarà soprattutto legato alla riparazione. [...]L’obiettivo del lavoro si presta bene per una similesimbolizzazione dato che esiste soltanto come progettoparziale che richiede di venire completato e portatoin vita dalla cura amorevole e dalla fatica” [Jaques,1970].A livello macro l’obiettivo dell’organizzazione è laconservazione dell’organizzazione stessa: il suo mantenersiin vita, il suo crescere e svilupparsi. Quest’operacontinua di “riparazione”, indispensabile per mantenerevitale l’organizzazione, si realizza non soltanto attraversoatti che più immediatamente sono identificabili comeorganizzativi (ad esempio l’adempimento di procedure),ma soprattutto nella quotidianità. E’ nella conversazione,spazio di scambio interattivo in cui si ridefinisconoi simboli e i significati dei quali è costruito il mondodegli individui [Galimberti, 1992] che una partedell’energia disponibile in un’organizzazione, invecedi essere utilizzata in azioni direttamente connesse alperseguimento degli obiettivi, viene investita per alimentareil tessuto organizzativo. E’ la conversazionea consentire quel “traffico culturale” [Alvesson, 1993]che attraverso molteplici scambi, anche con l’esterno(ma distinguere ciò che è “interno” da ciò che è“esterno” è sempre problematico), ricreal’organizzazione.E’ dunque essenziale, affinché ci sia apprendimentoorganizzativo, che le nuove regole non vengano introdottedall’esterno, ma che siano il frutto di un processointerno di sviluppo. In caso contrario si avrebbe soloun processo di adattamento, che è certo un modo diapprendere, ma di livello inferiore.Su tale aspetto le teorie organizzative di orientamentosistemico e cognitivista, che assumono, qualepiù quale meno, il modello delle categorie logichedell’apprendimento proposto da Bateson, sono concordi.Si tratta di ottenere un cambiamento del contestocognitivo e affettivo attraverso il quale viene stabilitoil significato di ciò che avviene [Bateson, 1972]. Sitratta di quello che Stacey [1991] ha chiamatoE’ fondamentale chel’apprendimento, le nuove regole,si fissi “nella memoriadell’organizzazione”, ma ancorapiù importante è che ciò avvengasolo attraverso una codificazione“cambiamento aperto”, un cambiamento che “nonriguarda i risultati ma il processo” e che richiede“l’andare oltre il livello della coscienza; la messa indiscussione di valori culturali e comportamentali; lachiarificazione di spiegazioni implicite che guidano ilcomportamento e lo sviluppo di spiegazioni più esplicitecirca quello che sta succedendo”.L’apprendimento organizzativo costituisce ancoraun campo, per quanto riguarda la ricerca, in parteda esplorare e, per quanto concerne la possibilitàdi intervento, in gran parte da inventare. Se questoè vero per le organizzazioni produttive che investonosomme ingenti per il loro sviluppo (vista la posta inpalio: un vantaggio competitivo e quindi l’aumentodei profitti), lo è ancor di più per le organizzazioni,come la scuola, che restano indietro perché nonsono in grado, per le limitate risorse di cui dispongono,di attrarre l’attenzione di ricercatori, consulentie formatori.Nella scuola rappresenta un serio problema, mane parleremo soprattutto nella terza parte dell’articolo,riuscire ad utilizzare quanto si è fatto nel campodell’apprendimento organizzativo per modificare leregole esistenti all’interno di un Istituto scolastico.Eppure le organizzazioni educative presentano fenomeniestremamente interessanti da studiare.Non è un caso se alcuni concetti-chiave del pensieroorganizzativo degli ultimi venti, venticinque, anni sonostati elaborati anche grazie alla ricerca in questosettore, salvo trasferire subito dopo questi stessirisultati ad altri ambiti più remunerativi.(continua sul prossimo numero)39

Infortuni nel comparto sanitàdella provincia di LecceANALISI DEI DATI RELATIVI AGLI ANNI 2000/08di A. De Giorgi, B. Tamborino, G. De Filippis*la parola ai colleghiIl Decreto n. 1124 del 30 giugno 1965 definisceinfortunio sul lavoro un evento dannoso che incidesulla capacità lavorativa del lavoratore ed è cagionatoda una causa violenta in occasione di lavoro.“L’assicurazione comprende tutti i casi di infortunioavvenuti per causa violenta in occasione di lavoro, dacui sia derivata la morte o un’inabilità permanente allavoro, assoluta o parziale, ovvero un’inabilità temporaneaassoluta che importi l’astensione dal lavoro perpiù di tre giorni” (1).Tra i compiti previsti dal Servizio Prevenzione eSicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPeSAL), la prevenzionedegli infortuni riveste un ruolo di primariaimportanza che inizia dalla valutazione dei nuoviinsediamenti produttivi (prevenzione primaria), finoall’inchiesta quando l’infortunio è accaduto e, in talicircostanze, vengono analizzate dinamiche, fattoricausali e circostanze dell’evento lesivo.Ma per orientare, programmare e pianificare leattività di prevenzione, non è sufficiente la conoscenzadi singoli episodi, che sono caratterizzati da fattoriirripetibili legati al comportamento umano ed al cosìdetto “imponderabile“ molto spesso legato a valutazionidei rischi non adeguate, per cui si ha bisogno di unabanca dati che operando su grandi numeri consentadi individuare con evidenza statisticamente significativae quindi con maggiore precisione i fattori determinantisuscettibili di modifica. Infatti per “fare” correttamenteLa conoscenza dell’andamentodel fenomeno infortunistico permettedi individuare i punti criticidei processi lavorativi, dei luoghidi lavoro, delle macchinee degli impianti coinvoltinegli infortuni con le relative azionidi rimedioprevenzione, è indispensabile avere a disposizioneadeguate conoscenze, quindi un organico sistemainformativo basato su una congrua base di informazionie su idonei indicatori.Un tale sistema non solo è utile per definire priorità,per mirare le azioni, per valutarne i risultati per“governare” i problemi ma anche per informare,comunicare, socializzare ed educare.In Italia esiste una serie di soggetti centrali e territorialiche hanno funzioni e svolgono compiti in materia ditutela della salute e sicurezza sul lavoro e che daqualche anno hanno iniziato ad interfacciarsi tra loroal fine di giungere ad un sistema informativo unico,condiviso, diffusamente fruibile sul territorio nazionale.Tale intesa è stata formalizzata con un Protocollofirmato il 25 luglio 2002 da Inail, Ispesl, Regioni eProvince autonome che hanno convenuto sulla fon-40

damentale importanza della conoscenza al fine dipianificare le attività di prevenzione nei luoghi di lavoroe quindi hanno condiviso l’esigenza di disporre di unSistema informativo nazionale integrato per laprevenzione sottoscrivendo l’impegno per la suarealizzazione attraverso un programma di collaborazionesistematica.Questa intesa ha avuto il suo approdo naturale edil riconoscimento normativo nell’art. 8 del D.Lgs 81/08che istituisce il Sistema Informativo Nazionale perla prevenzione nei luoghi di lavoro (Sinp).Nelle more dell’implementazione del Sinp già apartire dal 2002 l’Inail e l’Ispesl provvedono alla elaborazionee distribuzione annuale alle aziende sanitariedi un data base che contiene l’anagrafe delle aziendeche insistono sul territorio di competenza della singolaUsl e l’archivio eventi: infortuni e malattie professionali.Per i Servizi Prevenzione e Sicurezza negli Ambientidi Lavoro tale fonte di dati è come già detto, preziosaper la conoscenza del territorio ed indispensabile peruna corretta pianificazione e programmazionedell’attività sia ispettiva sia di informazione.La conoscenza dell’andamento del fenomenoinfortunistico consente agli stessi imprenditori di avereLa classe di età che va incontroprevalentemente al fenomenoinfortunistico è quella tra i 41-50anni con il 34.9% seguitada quella 51-60 anni con il 31.9%contezza delle ricadute negative sia economiche chesull’organizzazione del lavoro degli infortuni e permettedi individuare i punti critici dei processi lavorativi, deiluoghi di lavoro, delle macchine e degli impianti coinvoltinegli infortuni con le relative azioni di rimedio.In Provincia di Lecce il comparto sanità (gruppotariffa Inail “0300 Sanità e servizi sociali”) nel 2007occupava 15.187 unità pari a circa il 13% del totaleassicurati Inail (117.107 flussi Inail ‘07)Data la complessità delle attività, la varietà dellequalifiche professionali all’interno del comparto ed illungo periodo temporale considerato, l’analisidell’andamento infortunistico si è basata su elementidi carattere generale confrontati per triennio (2000/02;2003/05; 2006/08).Materiali e metodiI dati per lo studio del fenomeno infortunistico sonoquelli riferiti al data base Inail 2009 (con infortuniregistrati fino all’anno 2008).L’analisi del fenomeno infortunistico è stata compiutaper l’arco temporale 2000/08, con riferimento agliinfortuni definiti dal 1° gennaio al 31 dicembre di ognianno.Sono stati considerati solo gli infortuni definitipositivamente escludendo quelli in itinere. Per comoditàdi calcolo non sono stati esclusi gli infortuni stradali,quest’ultimi infatti è possibile stralciarli solo a decorreredal 2004. Essi sono connessi all’uso di automezziaziendali e tali accadimenti sono degni di una analisiparticolare essendo eventi legati all’attività lavorativa,ma condizionati da fattori extralavorativi peraltro disci-41

la parola ai colleghiLa caduta in piano su superficidi lavoro è la prima causadi infortunio seguitada sollevamento o spostamentodi personeplinati da norme diverse da quelle di igiene e sicurezzadel lavoro come è il Codice della strada e molto dacomportamenti ed abitudini individuali, così come purequelli in itinere.Si consideri comunque che, negli anni 2004-08, lapercentuale di infortuni stradali definiti positivamenteè di circa il 6.0% l’anno.Nell’analisi dell’evento infortunistico, l’Inail considerala “forma” di accadimento che rappresenta il modo ola circostanza in cui vittima ed “agente materiale”(persona, animale o cosa) sono venuti a contatto.A partire dall’anno 2001 è iniziato progressivamentel’uso sperimentale dei codici Esaw (normativa europea)per descrivere in maniera più circostanziata le modalitàdell’infortunio.Dato che il periodo considerato per gli accadimentiinfortunistici attraversa una fase di transizione tra i duemetodi, per avere una lettura univoca dei risultati neidiversi anni, si è ritenuto opportuno basarel’elaborazione dei dati sulle due variabili classiche ecioè “forma” ed “agente”.Nell’analizzare il fenomeno infortunistico non si èfatta distinzione tra personale che opera nei presidiospedalieri pubblici e privati da quello che opera nellestrutture territoriali di assistenza.Il costo medio di una giornata lavorativa di uninfermiere professionale (categoria con infortuni piùnumerosi) è di euro 67,56. Tale valore è stato ricavatoconsiderando gli importi riportati su 12 denuncie diinfortunio Inail, pervenute allo Spesal nel mese digennaio 2010.L’elaborazione dei dati è stata effettuata con softwareEpi Info ver. 3.2.I risultatiLa percentuale di infortuni definiti positivamente,nel corso dei tre trienni, rispetto a quelli denunciati èin media dell’80%.La classe di età che va incontro prevalentementeal fenomeno infortunistico è quella tra i 41-50 annicon il 34.9% (con una punta del 37.1% nel triennio06/08) seguita da quella 51-60 anni con il 31.9%(tabella 1). Dai totali si evince come il numero di infortuniè cresciuto dal primo al secondo triennio ed è rimastocostante nel terzo.2000/02 2003/05 2006/08Classi Età Freq % Classi Età Freq % Classi Età Freq %0) Indeterminata 4 0,4% c) da 18 a 2955 4,8% c) da 18 a 2945 4,0%c) da 18 a 29505,0%d) da 30 a 4028224,6%d) da 30 a 4026023,0%d) da 30 a 4025125,3%e) da 41 a 5040034,9%e) da 41 a 5041937,1%e) da 41 a 5034134,4%f) da 51 a 6036531,9%f) da 51 a 6035731,6%f) da 51 a 6031832,1%g) da 61 a 65403,5%g) da 61 a 65474,2%g) da 61 a 65272,7%h) oltre 6530,3%h) oltre 6520,2%Totale991100,0%Totale1145100,0%Totale1130100,0%Tab. 1. Frequenza accadimenti infortunistici per classi di età42

Sono i soggetti di sesso femminile ad avere piùeventi infortunistici ed il fenomeno ha un andamentocrescente nei trienni. (tabella 2)2000/02 2003/05 2006/08Sesso Freq % Sesso Freq % Sesso Freq %F564 56,91% F684 59,7% F709 62,7%M42743,1%M46140,3%M42137,7%Totale991100,0%Totale1145100,0%Totale1130100,0%Tab. 2. Frequenza accadimenti infortunistici stratificati per sessoSe si associa la “forma” in cui è accaduto l’infortunioall’“agente” che lo causa si nota che la caduta in pianosu superfici di lavoro è la prima causa di infortunio(tabella 3) seguita, nel triennio 00/02 e 06/08, da sollevamentoo spostamento di persone (la diminuzione dellanumerosità nel tempo per la modalità caduta in pianosu superfici di lavoro è dovuta all’applicazione sempremaggiore della codifica infortuni con le variabili ESAW).2000/02 2003/05 2006/08Forma_Agente Freq % Forma_Agente Freq % Forma_Agente Freq %....72 Caduto in piano su, 51Superfici lavoro e transito120 12.1....72 Caduto in piano su, 51Superfici lavoro e transito89 7.8....72 Caduto in piano su, 51Superfici lavoro e transito29 2.622 Sollevando spostando,60 Persone19 Movimento scoordinato71 Caduto dall’alto, 52Scale e passerelli32 Colpito da, 60 Persone18 Ha messo un piede infallo, 51 Superfici lavoro etransito17 Ha urtato contro, 51Superfici lavoro e transito17 Ha urtato contro, 56Arredi e impianti fissi92 Incidente alla guidadi, 11 Mezzi trasportoterrestre non su rotaie.....TotaleTab. 3. Prime 10 cause di accadimenti infortunistici52464440343128269915.24.64.44.03.43.12.82.610017 Ha urtato contro, 51Superfici lavoro e transito22 Sollevando spostando,60 Persone33 Investito da, 11 Mezzitrasp. terrestre non su rotaie22 Sollevando spostando13 Si è colpito con, 51Superfici lavoro e transito17 Ha urtato contro, 56Arredi e impianti fissi32 Colpito da, 30 Attrezzi32 Colpito da, 30 Attrezzi.....Totale514833312624222011454.54.202.902.702.302.101.901.7010022 Sollevando spostando,60 Persone13 Si è colpito con, 51Superfici lavoro e transito17 Ha urtato contro, 51Superfici lavoro e transito17 Ha urtato contro, 56Arredi e impianti fissi17 Ha urtato contro, 54Parti costitutive edifici33 Investito da, 11 Mezzitrasp. terrestre non su rotaie...............Totale18131286611301.61.21.10.70.50.510043

2000/02 2003/05 2006/08natura_grupposede Freq % natura_grupposede Freq % natura_grupposede Freq %3 - Lussazione, distorsione,Caviglia, piede, alluce, altredita118 11.9 3 - Lussazione, distorsione,Colonna vertebrale154 13.4 3 - Lussazione, distorsione,Colonna vertebrale127 11.23 - Lussazione, distorsione,Colonna vertebrale10510.63 - Lussazione, distorsione,Caviglia, piede, alluce, altredita1079.33 - Lussazione, distorsione,Caviglia, piede, alluce, altredita11510.22 - Contusione, Cingolopelvico, coscia, ginocchio,gamba838.42 - Contusione, Cingolopelvico, coscia, ginocchio,gamba917.92 - Contusione, Cingolopelvico, coscia, ginocchio,gamba968.51 - Ferita, Mano, pollice,indice, medio, anulare,mignolo585.91 - Ferita, Mano, pollice,indice, medio, anulare,mignolo776.73 - Lussazione, distorsioneCingolo pelvico, coscia,ginocchio, gamba726.42 - Contusione, Caviglia,piede, alluce, altre dita545.42 - Contusione, Caviglia,piede, alluce, altre dita524.52 - Contusione, Mano,pollice, indice, medio,anulare, mignolo686.0la parola ai colleghi3 - Lussazione, distorsioneCingolo pelvico, coscia,ginocchio, gamba2 - Contusione, Mano,pollice, indice, medio,anulare, mignolo2 - Contusione, Braccio,gomito, avambraccio,polso4 - Frattura, Caviglia,piede, alluce, altre dita2 - Contusione, Colonnavertebrale.....52414036355.24.14.03.63.53 - Lussazione, distorsioneCingolo pelvico, coscia,ginocchio, gamba2 - Contusione, Mano,pollice, indice, medio,anulare, mignolo9 - Lesioni da sforzo,Colonna vertebrale2 - Contusione,Colonna vertebrale2 - Contusione, Paretetoracica.....52514843364.54.54.23.83.11 - Ferita, Mano, pollice,indice, medio, anulare,mignolo2 - Contusione, Caviglia,piede, alluce, altre dita4 - Frattura, Caviglia,piede, alluce, altre dita3 - Lussazione, distorsione,Cingolo toracico2 - Contusione, Braccio,gomito, avambraccio, polso.....52514439384.64.53.93.53.4Totale991100Totale100Totale1130100Tab. 4. Prime 10 cause di danni dovuti ad accadimenti infortunisticiPer il 90% circa dei soggetti infortunati non si hannopostumi (tabella 5)2000/02 2003/05 2006/08Classi Postumi Freq % Classi Postumi Freq % Classi Postumi Freq %da 001 a 005da 006 a 015da 016 a 032da 033 a 045NessunoTotale6622628959916,7%2,2%0,6%0,2%90,3%100,0%da 001 a 005da 006 a 015NessunoTotaleTab. 5. Classi di postumi a seguito di infortuni8520104011457,4%1,7%90,8%100,0%da 001 a 005da 006 a 015da 016 a 032NessunoTotale80231102611307,1%2,0%0,1%90,8%100,0%44

Gli eventi infortunistici danno luogo ad una perditain termini temporali di migliaia di giornate lavorative,tabella 6.2000/02 2003/05 2006/08Anno Evento Freq % Anno Evento Freq % Anno Evento Freq %200020012002Totale7194853092502497428,8%34,2%37,0%100,0%200320042005TotaleTab. 6. Giornate lavorative perdute a seguito di infortuni8349940477362548932,8%36,9%30,4%100,0%200620072008Totale8569691885672405435,6%28,8%35,6%100,0%Nell’arco temporale considerato la media dei giornidi assenza per infortunio è passata da 25 giorni neltriennio 00/02 a 22 in quello 03/05 e 21 negli anni 06/08.Le qualifiche professionali più colpite sono quelledell’infermiere, ausiliario ed operatore assistenziale,tabella 7.2000/02 2003/05 2006/08Qualifica Prof. Freq % Qualifica Prof. Freq % Qualifica Prof. Freq %506 Infermiere568 57,30 506 Infermiere680 59,40 506 Infermiere533 47,20142 Ausiliariosanitario/portantino14314,40142 Ausiliariosanitario/portantino12110,60000 Non conosciuta18816,60652 Operatore596,00652 Operatore706,10652 Operatore978,60626 Medico535,30626 Medico675,90142 AusiliarioSanitario/portantino857,50139 Assistentesanitario303,00139 Assistentesanitario575,00139 Assistentesanitario524,60516 Imp.to lab/tec/post/tel303,00626 Medico383,40365 Dirigenti262,30...............Totale991100,00Totale1145100,00Totale1130100,0Tab. 7. Qualifiche professionali più colpite da infortunioLa numerosità degli accadimenti infortunistici sidistribuisce per oltre l’80% nei Comuni sede di ospedali(tabella 8) così anche le giornate lavorative perdute; alprimo e secondo posto vi sono i Comuni di Lecce, doveinsiste l’ospedale Vito Fazzi che è l’ospedale più grandedella provincia e la gran parte delle case di cura privatedella provincia stessa, e Galatina.45

2000/02 2003/05 2006/08Comune Evento Freq % Comune Evento Freq % Comune Evento Freq %LECCEGALATINACOPERTINOCASARANONARDO’TRICASECAMPI SALENTINASCORRANOMAGLIES. CESARIO DI LECCE...TOTALE258143987061574039353399126,014,49,97,16,25,84,03,93,53,3100LECCEGALATINATRICASECASARANOCOPERTINONARDO'SCORRANOMAGLIEGALLIPOLICAMPI SALENTINA...TOTALETab. 8. Accadimenti infortunistici per comune (primi 10 comuni)2901269896868162433833114525,311,08,68,47,57,15,43,83,32,9100LECCEGALATINACASARANOCOPERTINOTRICASESCORRANOGALLIPOLINARDO’CAMPI SALENTINAGAGLIANO DEL CAPOTOTALE32815510075525146463932113029,013,78,86,64,64,54,14,13,52,8100la parola ai colleghiLa percentuale maggiore di accadimenti infortunisticisi concentra intorno alle ore 10.00 del mattino, il giornodella settimana in cui avvengono più infortuni è il lunedìmentre i mesi dell’anno con maggior frequenza infortunisticasono ottobre e novembre.Dall’analisi di frequenza dei codici fiscali si evinceche alcuni lavoratori nell’arco di un triennio hanno subitoanche per tre-quattro volte lo stesso evento infortunistico.Per quanto riguarda la qualifica professionale dimedico la forma di accadimento infortunistico piùcomune è la caduta in piano seguita da “ha urtatocontro” e “colpito da” .L’introduzione di nuovi parametri per la descrizionedegli infortuni non permette il confronto con le stessevariabili per quanto riguarda il triennio 2006/08, ma lemodalità più frequenti per quanto riguarda la variabile“agenteattività” (codifica ESAW) fa dedurre che gliaccadimenti infortunistici più frequenti siano sempredovuti a cadute/scivolamenti.2000/02 2003/05 2006/08N35d_Forma Freq % N35d_Forma Freq % N57d_Agente Attività Freq %00 Sconosciuta13 Si è colpito con16 Sollevando spostando17 Ha urtato contro18 Ha messo un piede in fallo19 Movimento scoordinato21 Impigliato agganciato a32 Colpito da33 Investito da34 Morso da41 Rimasto incastrato71 Caduto dall’alto72 Caduto in piano suTotale511415110111814539,4%1,9%1,9%7,5%1,9%9,4%1,9%18,9%1,9%1,9%1,9%15,1%26,4%100,000 Sconosciuta11 A contatto con13 Si è colpito con16 Sollevando spostando17 Ha urtato contro18 Ha messo un piede in fallo19 Movimento scoordinato22 Sollevando spostando32 Colpito da33 Investito da35 Punto da36 Schiacciato da71 Caduto dall’alto72 Caduto in piano su91 Incidente a bordo di92 Incidente alla guida diTotale1716191126512111216725,4%1,5%9,0%1,5%13,4%1,5%1,5%3,0%9,0%7,5%1,5%3,0%1,5%16,4%3,0%1,5%100,0%.......PavimentoScale a gradini, scalinate.......Totale873821,1%18,4%100,0%46

In base ai risultati sopra riportati si evince che tra leazioni da porre in essere per incidere positivamente sultrend infortunistico nel comparto della sanità restanol’Informazione – Formazione al fine di potenziare neisingoli la percezione del rischio (ci sono lavoratori chehanno avuto tre - quattro infortuni nell’arco di un trienniocon la stessa forma di accadimento e/o agente causalee casi non sporadici di lavoratori che sono andatiincontro, nel periodo temporale considerato, almeno atre infortuni).Tenendo conto del fatto che l’attività degli operatorisanitari si svolge molto spesso in condizioni di emergenza– urgenza, l’idoneità strutturale ed organizzativa deipercorsi (corridoi, spazi tra i letti, scale, etc), gli abiti dilavoro ed in particolare le calzature, l’adeguatezza echiarezza delle segnalazioni di pericolo e di attenzione,sono condizioni in grado modificare positivamente unfenomeno che in termini economici costa molto allacollettività (si tenga conto che la paga giornaliera pergli infortuni che vanno da uno a quattro giorni sono peril primo giorno totalmente a carico della Asl, mentre pergli altri tre giorni l’Ente sanitario copre il 60% dellasomma che spetta al lavoratore). Per dare un’idea deicosti moltiplicando la paga media di un infermiere peril totale delle giornate perdute (tutti i profili professionali),nel triennio 2006/08 la spesa da attribuire agli infortuniè di circa 1.600.000,00 euro. Si tenga conto che spessogli interventi, preventivi, da attuare sono di costo contenutoessendo più spesso necessarie operazioni diverifica/manutenzione finalizzate al mantenimento deglistandard di sicurezza.Quanto sopra vale anche per la dotazione degli ausiliper la movimentazione dei pazienti allettati o di altricarichi ed in particolar modo l’addestramento al lorocorretto utilizzo nonché un’attività di auditing dellacorretta applicazione delle procedure anche al fine diaccertare l’effettiva diffusione delle stesse tra i lavoratori.Se si considerano le migliaia di giornate di lavoroperdute e quindi la crisi nell’organizzazione del lavoroche ciò ha comporta (aumento dei carichi di lavoro,stress per chi è costretto a compierlo, maggior rischioinfortunistico e non ultimo discutibilità della qualità delservizio offerto) e naturalmente il danno economico chene scaturisce, è facile fare un bilancio costi – beneficiper dimostrare a posteriori che l’attuazione di normepreventive porta ad un risparmio economico concretoe a salvaguardare il benessere dei lavoratori.Si tenga conto infine che il dirigente sanitario responsabiledel reparto, assume il ruolo di preposto ai sensidell’art. 19 del D.Lgs 81/08 ed ha una notevole responsabilitàin merito all’andamento infortunistico edall’incidenza delle malattie professionali specie nontabellate muscolo-scheletriche e cause di servizio chedir si voglia, per cui tali figure vanno formate al riguardo.Bibliografia– Decreto 30 giugno 1965, n. 1124 (G.U. n. 257 del13 ottobre 1965 - Suppl. ord.)– Testo unico delle disposizioni per l’assicurazioneobbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattieprofessionali.– Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (SO alla GU 28dicembre 1978, n. 360) Istituzione del servizio sanitarionazionale.– Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 “Attuazionedell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, inmateria di tutela della salute e della sicurezza nei luoghidi lavoro” .– Data base INAIL “Nuovi Flussi Informativi” 2009.*ASL Lecce, Servizio di Prevenzione e Sicurezzadegli Ambienti di Lavoro (S.P.e S.A.L.) Area Nord47

Salute e sicurezzadei lavoratori negli studimediciIL MEDICO TITOLARE DI STUDIO E’ RESPONSABILE DELLA SICUREZZASUI LUOGHI DI LAVOROIl decreto legislativo n. 626/94,con le sue integrazioni e modifiche(D.Lgs. n. 242/96), ha recepito lenormative comunitarie sulla tuteladella sicurezza e della salute deilavoratori nei luoghi di lavoro etrova applicazione anche negliambulatori medici.Ora, in attuazione dell’art.1 dellalegge n.123/2007, è stato emanatoil D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.che riguarda i lavoratori autonomi(art. 2222 CC), come i medici libero-professionisti,per le disposizionicontenute negli artt. 21 e 26.Il medico titolaredell’ambulatorio viene atrovarsi nella condizione didatore di lavoro e dunquedeve rispettare tutti gliobblighi previsti da questenorme.Il D.lgs 81 del 09/04/2008(G.U. n. 101 del 30/04/2008 S.O.n. 108) Testo Unico sulla tuteladella salute e sicurezza nei luoghidi lavoro in seguito aggiornato emodificato dal D.Lgs 106/09 sostituisceed accorpa tutta la legislazioneemanata in materia disicurezza dal 1955 ad oggi, imponendoad ogni datore di lavoro,fin dall’inizio dell’attività,l’elaborazione documentata e condivisadi un sistema di prevenzionee protezione dei lavoratori agendosu tre direttive principali:1. organizzazione e adeguamentodello stato dei luoghi2. valutazione di tutti i rischi3. informazione, formazione edaddestramentoNel caso specifico pertantoogni medico operante nel propriostudio (dove sia presente almenoun lavoratore (es. segretario, assistentedi poltrona, ecc.) è da ritenersidatore di lavoro dei propridipendenti, a prescindere dal tipodi contratto di lavoro stipulato congli stessi, e pertanto deve assolverea tutti gli obblighi imposti dallanormativa in questione al fine dievitare sanzioni di tipo penale aproprio carico. In particolare deve:– nominare il responsabile servizioprevenzione e protezione (nelcaso specifico auto designare sestesso) e procedere alla relativaformazione non inferiore a 16 ore,con ripetizione nel tempo;49

a norma di legge– autonominarsi addetto al primosoccorso;– nominare l’addetto/i alla lottaantincendio, alla gestione delleemergenze ed evacuazione e procederea relativa formazione diquattro ore (medici base, piccolestrutture) o otto (es. poliambulatori,uso e deposito di particolari sostanzecombustibili od infiammabiliper quantità), con ripetizione neltempo;– nominare , qualora previsto,il medico competente in medicinadel lavoro, ossia quel collega specialistain medicina del lavoro chesarà il responsabile della sorveglianzasanitaria dei dipendentidell’ambulatorio, per gli accertamentidi idoneità alla mansione suilavoratori esposti a rischi per lasalute, identificati con la valutazionedei rischi;– formare il rappresentante deilavoratori (nominato dai lavoratori)con un corso pari ad almeno 32ore e comunicare il nominativoall’Inail;– predisporre il Documento divalutazione dei rischi (una relazionesulla valutazione di tutti i rischi perla sicurezza e la salute durantel’attività lavorativa, nella quale sianospecificati i criteri adottati per lavalutazione stessa);– pianificare regole e comportamentida seguire in caso di emergenza;– valutare il rischio chimico perutilizzo durante l’attività di farmaci,prodotti pulizie, ecc.;– valutare il rischio biologicoper contatto con liquidi organici osostanze inquinate;– valutare il rischio da uso divideoterminali, microclima, organizzazionedel lavoro;– valutare dei rischi fisici qualirumore, vibrazioni, radiazioni ionizzantied ottiche, campi elettromagnetici.I medici datori di lavoro cheoccupano fino a dieci dipendentipossono, in sostituzione del soloDocumento di valutazione dei rischi(D.V.R.), produrre una autocertificazionedella valutazione deirischi ai sensi dell’art. 29 comma5 del D.Lvo 81/08 e s.m. che avràvalidità fino al 30/06/2012.Il D.Lvo 81/08 e s.m. prevedeuna serie di sanzioni di tipo penalee/o amministrativo per il datore dilavoro che non adempia agli obblighiprevisti.Le azioni di sorveglianza vengonosvolte dagli Enti prepostiquali: Asl - Ispesl - VvfESEMPIO DI SANZIONIDI TIPO PENALE PERIL DATORE DI LAVOROE IL DIRIGENTEE’ punito con l’arresto da tre asei mesi o con l’ammenda da2.500 a 6.400 euro il datore dilavoro per:– mancata elaborazione delD.V.R. (Documento di valutazionedei rischi).– mancata nomina del responsabiledel servizio di prevenzionee protezioneE’ punito con l’arresto da duea quattro mesi o con l’ammendada 1.200 a 5.200 euro per:– mancata informazione ai lavoratori(violazione art. 36, commi1 e 2)– mancata formazione dei lavoratorie dei loro rappresentanti(violazione art. 37commi 1, 7, 9 e10)Per informazioni dettagliate sullesanzioni previste dal D.Lvo81/08 e s.m. si rimanda al CapoIv “Disposizioni penali” Sezione I“Sanzioni” Art. 55. (Sanzioni per ildatore di lavoro e il dirigente) delsuddetto decreto.A.S.P. ServiceAssociazione di categoriaServizi per la sicurezza e laprevenzione nei luoghi di lavorosede provinciale di LecceVia Trieste, 15 Lecce – tel. 0832244253 – agenziaasp@libero.it50

Quando la “truffa” è “fisiologica”In una lettera inviata a GuidoScoditti, direttore generale della Asl-Lecce, ed a Luigi Pepe, presidentedell’Ordine dei medici della Provinciadi Lecce, alcuni medici chiedonoche venga precisato come gli errorirelativi ai pagamenti della quotacapitaria a medici di Medicina generale,in un sistema poco informatizzatocome quello salentino, sianospesso dietro l’angolo. In riferimentoad una recente indagine della Guardiadi finanza, nel corso della qualesono venuti alla luce pagamenti persoggetti poi risultati deceduti, gliautori della nota sottolineano comenon di truffa si sia trattato, ma disemplice errore fisiologico delsistema. Riportiamo di seguito iltesto integrale della lettera con incalce i nomi dei medici firmatari.Al Direttore Generale ASL LE – LECCEDr. Guido ScodittiOGGETTO: Indagine Guardia di FinanzaAl Presidente Ordine dei Medici della Provincia di LecceDr. Luigi PepeDi recente, su quasi tutte le testate giornalistiche e tv locali, sono state riportate notizie inerenti l’indaginedella Guardia di Finanza per pagamenti della quota capitaria a medici di Medicina Generale per soggetti risultatideceduti.Alcune testate hanno riportato la notizia con titoli sensazionalistici: “Truffa”, “Denuncia per 30 dirigenti efunzionari”.Al riguardo si rende necessario precisare che la Guardia di Finanza del Nucleo di Polizia Tributaria ha segnalato30 dirigenti e funzionari alla Corte dei Conti.E’ di tutta evidenza la strumentalizzazione mediatica delle informazioni quando si parla di truffa e denunce.E’ opportuno precisare che il sistema di segnalazione dei decessi segue il seguente percorso:- il medico di Medicina Generale (eccezionalmente anche il medico necroscopo) redige il certificato Istat diavvenuto decesso che viene, di seguito, presentato al Comune dov’è avvenuto il decesso;- il Comune di residenza provvede alla cancellazione dai propri elenchi anagrafici e trasmette periodicamentel’elenco dei nuovi nati e i certificati Istat di morte al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica competente per territorio;inoltre, invia al Distretto Socio Sanitario l’elenco dei soggetti deceduti e trasferiti;- il Distretto Socio Sanitario provvede alla cancellazione dall’anagrafe sanitaria dei succitati soggetti.Questo è quello che oggi accade con regolarità.Le motivazioni che rendono debole e fallace il “Sistema” nel corso degli anni sono:- mancato allineamento, a tutt’oggi non messo in atto, dei dati mediante sistema informatizzato tra anagrafedei Comuni, anagrafe tributaria e anagrafe sanitaria (Svim Service);- anagrafe comunale, informatizzata solo da pochi anni; in precedenza gli elenchi venivano rilevati manualmente;- mancata o ritardata trasmissione degli elenchi da parte dei Comuni. Tutti i dirigenti/funzionari interessatialla problematica hanno, nei decorsi anni, sollecitato ripetutamente, in modo formale e/o informale, i Comunialla trasmissione sistematica e corretta (Sisp – Distretto) dei dati;- nel 1995, a causa dell’accorpamento delle ex UU.SS.LL., confluite nella ex Azienda USL LE/2 – Maglie enella ex Azienda USL LE/1 – Lecce, la Svim Service ha travasato i dati dell’anagrafe sanitaria riaggregandoliin base ai nuovi ambiti;- nel 2003, per effetto del riordino della rete regionale distrettuale, vi è stato un riallineamento degli ambitidistrettuali con trasferimento dati;- nel 2007, a causa dell’accorpamento delle ex Aziende USL LE/2 – Maglie e LE/1 – Lecce, la Svim Serviceha effettuato un nuovo trasferimento dei dati confluiti nella ASL LE – Lecce;- sovraccarico di lavoro del personale addetto agli sportelli Scelta e Revoca dei Distretti Socio Sanitari inrelazione all’aggiornamento delle esenzioni ticket per patologia e per invalidità (nuovo sistema anno 1999) edin relazione al rilascio autorizzazioni per la Specialistica e la Farmaceutica legate al reddito (anni 2004 – 2005– 2008);- poche postazioni (Svim Service) abilitate nel Distretto alla gestione della notevole affluenza di cittadini inrelazione ad eventi straordinari (esenzioni per reddito);- mancato reintegro del personale amministrativo collocato a riposo per raggiunti limiti di età nel corso deglianni.A ben vedere il sistema è stato gravato da una serie di incombenze che hanno reso lo stesso suscettibile dierrore. Perché in definitiva di errore si tratta e non di sistemica “negligenza” o “lassismo” (per riportare terminiutilizzati dalla stampa) da parte dei dirigenti e funzionari della ASL.51

I dati a riguardo parlano chiaro. Infatti, nonostante le apparenti evidenze contrarie, l’entità del fenomeno deideceduti ancora presenti nell’anagrafe degli assistiti è di dimensioni ridotte e tale da dover essere consideratodel tutto “fisiologico”, in base alle argomentazioni di seguito riportate.Partiamo, infatti, da precisi indicatori demografici e dalle conseguenti analisi degli stessi.Si definisce tasso di mortalità generale il numero complessivo di morti avvenuti nella popolazione residentein un’area durante un anno di calendario. È espresso come percentuale tra il numero di decessi relativi ad unapopolazione ed il totale dei residenti. L’Istat ci informa che il tasso di mortalità generale in Italia è abbastanzaprossimo all’1% ed, in particolare, nel 2008, pari allo 0,98% (ISTAT: Bilancio demografico anno 2008 e popolazioneresidente al 31 dicembre).Secondo i dati Istat aggiornati al 30.09.2009, la popolazione residente nella provincia di Lecce (e, quindi, nelterritorio della ASL di Lecce), è pari a 813.119 abitanti.Il periodo di osservazione della Guardia di Finanza sul fenomeno delle persone decedute ancora presentinella popolazione assistita è stato di 15 anni (dal 1995 al 2009); durante questo lasso di tempo, in base ad unastima del tutto attendibile, perché rilevata mediante calcolo matematico sui dati Istat appena riportati, nel territorioprovinciale leccese si è avuto un numero di morti pari a:Morti (1995-2009) = (800.000 x 0,01 x 15) = 120.000 decedutia norma di leggeA fronte di questo dato, il numero dei deceduti ancora presenti nell’anagrafe degli assistiti accertati dallaGuardia di Finanza è risultato di 1.679 casi, molti dei quali, peraltro, defunti ben prima del 1995, data d’iniziodel periodo di rilevazione e, quindi, non imputabili all’incuria della direzione del distretto, sia per il fatto cheprima del 1995 il distretto non esisteva ancora, sia perché nel periodo delle disciolte USL la competenza degliadempimenti era totalmente a carico del “Servizio Convenzioni”; ma, prendiamo pure come elemento di partenzatutti i 1.679 deceduti ancora iscritti nell’anagrafe degli assistiti, per fare le seguenti considerazioni:La popolazione residente della ASL Lecce è frammentata in ben 97 Comuni, molti dei quali di piccoledimensioni e con carente o assente informatizzazione dei relativi uffici anagrafici.La percentuale calcolata tra il numero dei deceduti non cancellati dall’anagrafe degli assistiti e il numero deimorti nel periodo di osservazione è stato inferiore all’1,4%, tale, quindi, da rientrare nel “normale” range deglierrori statistici ascrivibili a difetti di rilevazione e di trasmissione dei dati, sia perché il fenomeno ha interessatoassistiti di ben 92 dei 97 Comuni, sia perché le procedure di cancellazione dei deceduti dall’anagrafe degli assistitisono ancora legate ad un’operazione meccanica da parte dell’operatore e non ad una trascrizione informatizzata(e, quindi, “automatically self-controlled”) dei dati. È estremamente importante sottolineare il fatto che lafrequenza media degli errori è stata inferiore ad un caso al mese per singolo distretto.In sintesi, un sistema informativo carente che i dirigenti di Distretto hanno inteso colmare, soprattutto inrelazione al primo periodo di riorganizzazione Aziendale 1995 – 98, attivandosi per correggere i tanti elementidi criticità connessi con le modalità manuali di cancellazione di dati relativi ai deceduti. Basti qui ricordare:- sistematica azione di sollecito agli operatori addetti all’anagrafe degli assistiti sulla corretta immissione deidati;- sistematica segnalazione ai Comuni ritardatari sulla trasmissione degli elenchi dei defunti e trasferiti;- richiesta di collaborazione con i medici di famiglia per l’aggiornamento degli assistiti, anche mediantel’eventuale comunicazione al Distretto dei deceduti per i quali il Medico avesse redatto il certificato Istat diavvenuto decesso, come peraltro previsto dagli AA. CC. NN.Non ci pare che tutto ciò sia riconducibile ad una sistematica azione di negligenza; per contro, ci sembraopportuno esprimere grande amarezza per le modalità con le quali sono stati rappresentati i fatti e la superficialitàcon la quale sono state attribuite le eventuali responsabilità.Quanto sopra anche in considerazione del fatto che la Dirigenza dei Distretti SS. SS. non era e non è messanelle migliori condizioni di gestire in modo congruo un sistema complesso, fatto anche di relazioni istituzionali,che presenta notevoli criticità strutturali.Si rivolge preghiera al presidente dell’Ordine dei Medici per favorire la pubblicazione della presente nota suSalento Medico.Aldo SchiavanoRenato De NuzzoCosimo EspositoUmberto CaraccioloLuigi De FrancescoAntonio MarcianteLuigi LanzollaRoberto VergaroVirna RizzelliGiuseppe GuidaAlberto FedeleFranco MalerbaDonato CarcagnìGiuseppe LongoMarino TorselloGaetano RussoAntonio Colazzo52

Lecce. Primo convegnodi SenologiaForze Armate SanitàPRESENTANOVENERDI’ 25, SABATO 26 GIUGNO 2010 A LECCE“1° convegno sulla Senologia Città di Lecce”LA SENOLOGIA OGGI: LA STRADA PERCORSA E LE ULTIME INNOVAZIONIPROGRAMMA DELLA TRE GIORNI DEDICATA ALLA SENOLOGIAGIOVEDI’ 24 GIUGNOORE 17:30 Arrivo in albergo e assegnazione delle camereORE 18:00 Escursione guidata a Lecce (facoltativa)ORE 20:30 Cena presso il ristorante “Villa della Monaca”ORE 22:30 Rientro in albergoVENERDI’ 25 GIUGNOOre 08:00 Iscrizione al convegnoOre 09:00 Saluti di benvenutoDirettore organizzativo Gianfranco Delle RoseDirettore scientifico Luigi MancaDirezione Generale della Sanità Militare Gen. Michele DonvitoClinica Petrucciani Leopoldo Ruggero.1°SessioneDalla ricerca alla pratica clinicaModeratori: L. Manca, A. CaramanicaOre 09:15 “Sanità Militare e Senologia” Antonio Caramanica.Ore 09:30 “Diagnostica in Senologia” Enzo Lattanzio.Ore 09:50 “La Radiologia Interventistica - Il Mammotome” Antonio Carriero.Ore 10:10 DiscussioneOre 10:20 “Il medico nucleare e la Biopsia del Linfonodo Sentinella” Angelo Mita.Ore 10:40 “Il ruolo dell’ANISC nella senologia” Privato Fenaroli.Ore 11:00 “L’Anamotopatologo e il cancro della mammella” Leonardo RestaOre 11:20 DiscussioneOre 11:30 Coffe BreakModeratori: P. Cardone, M. MangiaOre 11:00 “Il Linfonodo sentinella – esperienze e ricerca” Roberto MurgoOre 12:10 “La chirurgia Oncoplastica” Vito Contreas.Ore 12:30 “La Nipplesparing Mastectomy” Stefano Martella.Ore 12:50 DiscussioneOre 13:00 Pausa Pranzo2° SessioneTerapia medica e prospettive future in relazione alla qualità di vitaModeratori: D. Muci, L. Manca, A. CaramanicaOre 15:00 “La Chemioterapia adiuvante verso un trattamento personalizzato”Giuseppe Serravezza.Ore 15:20 “La terapia nelle pazienti anziane” Fabio Musca.Ore 15:40 “La terapia ormonale” Gianni Santacroce.Ore 16:00 DiscussioneOre 16:10 “Chirurgia della mammella : evoluzione e nuove metodiche” V. GalimbertiOre 16:30 “Il futuro del Chirurgo senologo” Francesco Schittulli.Ore 17:00 “Come si pensa di migliorare la senologia – carenze attuali e aspettativeper il futuro” Tavola Rotonda con i relatori e gli interventi della sala.Ore 17:50 Chiusura dei lavori e rilascio degli “Attestati di Partecipazione”.Organizzazione Evento “International Show Publicity” Public Relation & CommunicationVia G. Boccaccio 35 – 73100 Lecce Cell. 393/2512003 – e-mail: gianfranco.dellerose@tiscali.itSABATO 26 GIUGNODibattito Pubblico con prevalenza del “gentil sesso”Ore 09:30 Accoglienza e il benvenuto agli intervenuti da parte del moderatore eDirettore Generale organizzativo Gianfranco Delle Rose, che cederà di seguito laparola al Direttore Scientifico e coordinatore del congresso Luigi Manca.Ore 09:40 Francesco Schittulli (Presidente Nazionale della Lega Tumori)introdurrà l’argomento “Prevenzione”.Ore 09:50 Privato Fenaroli (Presidente Nazionale Associazione Nazionale ItalianaSenologi Chirurghi) parlerà dell’importante ruolo sociale svolto dall’ANISC.Ore 10:00 “la prevenzione nella Sanità Militare” Michele Donvito.Ore 10:10 “personaggi noti dello spettacolo e non” si alterneranno al microfonoper raccontare la loro personalissima esperienza.54

Forum di Agopuntura a LecceSi terranno a Lecce il 30 aprile edil 29 maggio due incontri del gruppodi lavoro nell’ambito del Forumdell’Agopuntura. L’appuntamento del30 aprile si svolgerà presso la sala Polidi Palazzo Marini (entrata piazza SanClaudio); il secondo è previsto alle10.30 ma il relativo programma nonè ancora stato definito nei dettagli.Una importante conferenzasull’Agopuntura si è tenuta il 24dicembre scorso a L’Aquila ed avevail titolo “Lo Stato dell’artedell’Agopuntura in Italia”. All’incontro,che si è svolto presso l’Ordine deiMedici dell’Aquila erano presenti,Maurizio Ortu, presidente dell’Ordinedei Medici dell’Aquila, l’on. DomenicoScilipoti, firmatario della proposta dilegge per la regolamentazionedell’Agopuntura in Italia, FrancoMenichelli, presidentedell’Associazione Italiana Agopuntura,Dario Chiriacò, presidente dell’Ordinedei Medici di Rieti, Antonio Alfidi,vicepresidente dell’associazioneitaliana Agopuntura, e Carlo DiStanislao, promotore e moderatoredell’incontro.“Dal dibattito – dichiaròScilipoti - è emersa chiaramente lanecessità di colmare, quanto prima,il vuoto legislativo che esiste in materia,soprattutto se vogliamo evitare ladiffusione in Italia di figure nonprofessionali valide e preparate, magarisupportate da diplomi conseguiti inPaesi europei dove chiunque puòrilasciare titoli senza averne i requisiti.Il successo ottenuto di recente su unmio odg concernente “Disposizioniper garantire l’accesso alle curepalliative e alla terapia del dolore”impegna il Governo a introdurrel’utilizzo dell’agopuntura nel campodella terapia del dolore; granderesponsabilità ha mostrato, a riguardo,il Ministro della Salute Fazio,accettando l’odg, poiché questo è ilprimo passo per il riconoscimento ela regolamentazione delle medicineintegrative. Mi auguro che la propostadi legge “Sulle Disposizioni concernentila pratica e l’insegnamentodell’agopuntura e delle discipline affini”,da me depositata alla Camera deiDeputati e assegnata allaCommissione Affari Sociali lo scorsoanno, possa immediatamente avviarel’iter burocratico della discussione enon giacere come altre proposte dilegge nell’oblio”.Quell’ordine del giorno è statoapprovato lo scorso 9 marzo, congrande soddisfazione del proponente.“Il mio odg – spiegato inquell’occasione Scilipoti - prevedeva,tra le figure professionali competentinel campo delle cure palliative e dellaterapia del dolore, quelladell’agopuntore; il Governo l’hariformulato, così da prevedere l’utilizzodell’agopuntura nel campo dellaterapia del dolore. Sono soddisfattocomunque, poiché questo è il primopasso per il riconoscimento e laregolamentazione delle medicineintegrative”.55

Certificati di malattia per i dipendenti pubblici.Il documento dei medici pugliesicomunichiamo cheIn data 8 aprile 2010 si sono riuniti i Presidenti degliOrdini dei medici provinciali pugliesi per esaminare gliaspetti relativi all’esercizio della professione medicaconseguenti l’applicazione del D. L.vo 150/09 (DecretoBrunetta) e del DPCM interministeriale del 26 febbraio2010.Si è posta particolare attenzione a quanto previsto dalcomma 3 del nuovo art. 55-quinquies – False attestazionio certificazioni – del Decreto Legislativo n. 165/2001introdotto all’art. 69 del Decreto Legislativo n. 150/09 inattuazione della legge 4 marzo 2009 n. 15 in materia diottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e diefficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni,pubblicato in G.U. n. 254 il 31 ottobre 2009.Gli Ordini provinciali dei medici della Regione Pugliahanno consegnato alla Regione Puglia un documento conil quale rappresentano la propria posizione sulle modalitàdi applicazione della norma inerente la certificazione medicaattestante l’assenza per malattia dei dipendenti pubblici.La Regione Puglia contestualmente ha preso atto dellaposizione espressa dagli Ordini dei medici della RegionePuglia e ha concordato in seno all’Ufficio di Segreteria dicui all’art. 14 dell’AIR dell’8/10/2007 le modalità applicativedella norma che saranno oggetto di una specifica circolaredell’Assessore Regionale alle Politiche della Salute.Testo concordato nella riunione degli Ordini dei medicidi Puglia tenutasi il giorno 8/4/2010:Gli Ordini Provinciali dei medici della Regione Pugliaconcordano sulla seguente modalità di applicazione dellanorma inerente la certificazione medica attestante l’assenzaper malattia dei dipendenti pubblici.I medici certificatori redigono il certificato, previa direttacostatazione dello stato patologico.In relazione alla seconda condizione prevista dallanorma, si ritiene che uno o più dei seguenti criteri possanosoddisfare la oggettiva documentazione:- coerenza dei segni e sintomi clinici, anche anamnestici;- eventuali dati di laboratorio disponibili;- eventuali dati strumentali disponibili.Oncologia geriatrica. Un convegno a Lecce56

Il nuovo Statuto ONAOSIIl nuovo Statuto ONAOSI è statovarato dal Consiglio di Amministrazione,all’unanimità, nelgennaio 2008 ed è in imminenteapprovazione da parte dei MinisteriVigilanti (Lavoro ed Economia) chedevono dare l’espresso benestaresecondo quanto previsto dall’art. 3,comma 2, lett.a), del D. Lgs.509/1994.Come si ricorderà, le nuovenorme statutarie, riprendendo indirizzipresenti in scelte già operate dalConsiglio stesso, sulla base dellelinee guida del Ministero della Salutedel 10 ottobre 2007 sottoscritte dalleFederazioni Nazionali degli Ordini deiMedici chirurghi ed Odontoiatri,Medici Veterinari e Farmacisti, dalleOrganizzazioni Sindacalimaggiormente rappresentative delladirigenza medica e delle Associazionidei liberi professionisti delle categoriesanitarie, introducono una riformache, nel pieno rispetto di quantoprevisto dall’art. 29 della L. 222/2007,innova principalmente ed in modosignificativo due ambiti:– le prestazioni assistenziali– l’assetto gestionale eistituzionale dell’Ente.Con il nuovo statuto si avrà unincremento del ventaglio delleprestazioni in particolare a favore diquei sanitari che versino in situazionedi disagio. L’introduzione di questanuova platea di sanitari da assistererichiederà il reperimento di risorseeconomiche aggiuntive rispetto aquelle già impegnate per gli scopiistituzionali di assistenza agli orfaniche dovranno comunque rimanereprioritari.Riguardo al nuovo assettogestionale ed istituzionale, ai fini diquanto previsto nelle L. 222/2007,con il nuovo statuto viene introdottoun organismo, il Comitato di Indirizzo,i cui componenti saranno eletti inlarga maggioranza direttamente daisanitari contribuenti. Il nuovo assettodegli organi consentirà, tra l’altro,un’ulteriore riduzione delle spese digestione, così come evidenziato, ariguardo, dalla CommissioneBicamerale di Controllo sugli Enti diPrevidenza Pubblici e Privati.Raccolta di informazionisulla sieropositivitàdei pazienti. Le disposizionidel garanteIn diversi studi medici, all’atto della primaaccettazione dei pazienti, viene distribuito unquestionario in cui si chiede di evidenziare ilproprio stato di salute ed, in particolare, se siè affetti da Hiv.Al riguardo, il Garante per la protezionedei dati personali, ha adottato unprovvedimento in cui sono state individuatespecifiche garanzie per la raccolta diinformazioni sullo stato di sieropositività deipazienti, che dovranno essere tenute inconsiderazione da parte di chi svolgeprofessioni sanitarie nell’espletamento delleproprie attività professionali.In sintesi, il garante prescrive agli esercentidi professioni sanitarie di non raccoglierequesta informazione per ogni paziente che sirivolge loro per la prima volta. Ciò a prescinderedal tipo di intervento o piano terapeutico daeseguire, fermo restando che tale dato puòessere legittimamente raccolto, previoconsenso informato dell’interessato, da partedel medico curante nell’ambito del processodi cura, in relazione a specifici interventi cliniciper i quali sia ritenuto necessario.57

SALENTO MEDICO SI RINNOVAGrazie alla collaborazione tra Carra Editrice e Nerò Comunicazione, la rivista ufficiale dell’Ordine dei Medici dellaprovincia di Lecce, da quasi trent’anni un punto di riferimento per la categoria, propone ai suoi lettori alcune novità:- un maggior numero di pagine,- il miglioramento di veste grafica,- la periodicità bimestrale (il giorno 15, a mesi alterni),- l’aumento delle copie stampate,- una più capillare distribuzione,- l’introduzione di alcuni articoli di taglio divulgativo.A fronte di tante innovazioni, il tariffario per le inserzioni pubblicitarie subirà un lieve ritocco.Questi i costi per singola uscita:• mezza pagina:€ 230 + Iva• pagina intera:€ 400 + Iva• seconda/terza di copertina: € 550 + Iva• quarta di copertina: € 700 + IvaSono previsti sconti significativi nel caso di contratti annuali. Dai prezzi sono esclusi: esecutivi bozzetti, fotolito,fotografie, che verranno forniti dal committente o fatturati a parte, al costo, se eseguiti a parte.Concessionaria di pubblicità: Nerò Comunicazione – piazza Diaz 5 Casarano - tel/fax 0833 599238.Responsabile: dr. Mario Maffei (393 9801141)LiberatoriaCopiePer motivi tecnici non possono essereforniti estratti dei lavori pubblicati.Saranno inviate copie del Bollettino,fino ad un massimo di 30,agli Autori che ne faranno espressarichiesta al momento dell’invio deilavori. Gli Autori dovranno far pervenirealla Direzione fotocopia dellaricevuta del versamento su: Iban:IT22 A010 1004 1971 0000 0301010 presso Banco di Napoli Spa-Lecce, intestato a “Ordine dei Medicidella Provincia di Lecce” parial numero delle copie richieste perl’importo dovuto, tenuto conto cheil costo di una copia è di € 2,60.Foto e profiloGli autori, a corredo dell’articolo, devonoinviare anche una propria foto a coloriinsieme ad un breve profilo professionale.L’invio degli articoli vale come tacita liberatoria per eventuali tagli nel testo e/o modifiche nella titolazione proposta qualora il comitato di redazione e ildirettore responsabile della rivista Salento Medico (ai sensi della legge 47/48 sulla stampa) lo ritenessero necessario a fini redazionali.Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 20 maggioGli articoli vanno firmati con nome e cognome per esteso

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