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dal 1955...50 anni di storia...un privato credibile!2009: 2.800 interventidi ortopediala vostra salute...il nostro impegno!Casa di Curavia Leuca, 133 - LecceTel. 0832.233311PoliambulatorioSS 476 per Galatina km. 2,75Tel. 0832.228492Centro medico dello IonioGallipoli, via Gandhi, snTel. 0833.740195oltre 100.000trattamentiriabilitativi

di Maurizio MuratoreeditorialeIl coraggio delle scelteIn tutto il mondo i sistemi e le organizzazionisanitarie al loro interno devono compiere sceltefinanziare visto che le risorse sono limitate.Spesso si finisce quindi a parlare di sprechi insanità, con il risultato che il comune cittadino èportato a pensare che qualsiasi decisione assuntadagli amministratori della salute sia frutto di sceltesbagliate e non supportate da sufficiente programmazionee analisi dei bisogni della popolazione.E quando si parla di sprechi, quindi, immancabilmentesi finisce per parlare di ospedali e, nel casodella nostra regione, dell’opportunità o meno dimantenere in vita i piccoli ospedali che, da vari anni,sono stati sotto i riflettori e sono imputati di costaremolto a fronte dei servizi resi. Oggi, nel nostro paeseil passaggio da un’organizzazione sanitaria“ospedalocentrica” a un’organizzazione territorialeè purtroppo ancora lontano dall’essere completato.Vi sono, infatti, ancora tanti ospedali sul territoriopugliese - ma direi italiano - che, spesso, nondispongono delle risorse sufficienti per fornire prestazionidi livello standard e continuano a sopravviverenonostante non siano sufficientemente attrezzatida un punto di vista strutturale, di apparecchiaturee di personale.Di fatto, anche la grande resistenza da parte deiComuni, che hanno cercato di difendere la nonchiusura dei propri ospedali, ha costituito, a lungoandare, una situazione difficilmente gestibile daparte degli Assessorati alla Sanità che si sonoavvicendati, scelte sempre contestatedall’opposizione (solo per opportunità politicheelettorali) e poi fatte proprie. Nella nostra regioneabbiamo assistito, nel corso degli anni, alla grandedifficoltà di poter modificare situazioni ormai consolidatee radicate e la chiusura di un ospedale è3

editorialeIl coraggio delle scelte 3di Maurizio Muratorela parola ai colleghiIncidenti stradali. Il ruolo del medico 9di Gino PeccarisiIl trattamento chirurgico delle metastasi 12da carcinoma colorettaledi C. Mastria, M. PercudaniDilemmi etici nel terzo millennio 18di Tommaso BorgiaMedici nel deserto 22di Antonio Antonacila parola ai colleghi36Condotta dolosa del medico nella prescrizionedi farmaci off labeldi M. Brini, C. Brugaletta, F. Ingravallo, A. Cicognani40 Ippocrate in musicadi Danilo Sirigu42 La stenosi carotideadi Giacinto Pettinati46 Appropriatezza delle cure: evidenza e pratica clinicadi L. Cosentino, B. Diso, M.G. Manna, A. Bavia53consigli per la letturaAblazione laser percutanea dei noduli benigni della tiroide 26di G. Formoso, D. Cosi, G. Greco, R. Negro,M. Nuzzo, S. ScarcellaIl trattamento endourologico della calcolosi reno-ureterale 30di O. Martella, A. Za, V.U. Tonelli, S. Lupo,E. Grassi, G. Di Carlo, R. Tenuzzo56comunichiamo cheRIVISTA UFFICIALE DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI ED ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LECCEDirezione e Redazione c/o Ordine dei Medici - via Nazario Sauro, 31 Lecce - www.ordinemedici-lecce.it - info@ordinemedici-lecce.itMaggio-Giugno 2010anno XXXIIIDirettore ResponsabileMaurizio MuratoreDirettore EditorialeLuigi PeccarisiEditing e coordinamento redazionaleMaria Luisa MastrogiovanniComitato di Redazione e Comitato ScientificoTutti i componenti il Consiglio Direttivo,la Commissione per gli iscritti all’albo degli Odontoiatri e il Collegio dei Revisori dei ContiConcessionaria di pubblicitàNerò comunicazione - CasaranoPer informazioni Dr. Mario Maffei - 393 9801141L’immagine di copertina è di Alberto SavinioStampa:Stab. grafico della CARRA EDITRICE - Casarano (Le) - Aut. Trib. Lecce N. 3262Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 15 luglio

di Gino PeccarisiIncidenti stradali. Il ruolo del medicoUN APPELLO A TUTTI I MEDICI, AFFINCHÉ OGNUNO, NELLE PROPRIE COMPETENZE,POSSA FARE IN MODO CHE IL FENOMENO VENGA ARGINATOUn giorno come tanti altri, una normale giornata,una disattenzione, forse una colpevole scorrettezzadi chi precedeva e mi sono trovato sull’asfaltocon una lussazione di spalla che non mi permetteva,in curva, di mettermi a riparo da altri automezzi chesarebbero potuti sopraggiungere.Pochi minuti sono bastati per capire come unevento, solo un attimo della tua vita, può condizionarla,magari, per sempre. La corsa in ospedale, le cureappropriate e pronte di colleghi che continuamentesono allertati da urgenze ed emergenze e ti ritrovi,con un tutore, a riprogrammare il prossimo futuro.Un’impotenza che ti dà tanta rabbia e ti fa rivivere unpassato prossimo che con la mente vorresti condizionaree rendere diverso. Accettare la realtà è unaconstatazione che subito s’impone e ti obbliga aripensare a quella solita monotonia, che fino a qualcheora prima caratterizzava le tue giornate, e che orainsegui con la mente nella speranza che possa imporsinuovamente.Si presenta l’insolita opportunità di abbandonarsiall’immateriale prigionia dei pensieri. Costrettoall’inattività, ho prestato più attenzione, leggendo igiornali, alle vittime degli incidenti stradali. Ho ripensatoa una coppia di amici che qualche anno fa ha persoil figlio, travolto da un’auto mentre tornava a casa inmoto. La morte di Danilo, la cui immagine sorridenteè ancora lì sul luogo dell’incidente, ha provocato altreL’estate è il periodo più nefastoper gli incidenti stradali. I dati sonogià preoccupanti e a nulla valgonole commosse cerimonie funebridi addio o i necrologi che strappanolacrime agli amici e conoscentimorti dentro. I genitori da quella sera vivono nelricordo del figlio destinato a rimanere giovane ineterno.Ogni mattina la stampa locale evidenzia drammi.A perdere la vita è una mamma che lascia dei figligiovani o un padre che termina di essere guida eriferimento per una tranquilla quiete familiare. Piùspesso però sono ragazzi al ritorno da discoteche;alcol, droga, stravaganti intemperanze tipiche dellagiovinezza, sono le cause di disgrazie che coinvolgonoi giovani che, con la loro morte, fanno perdere ai lorocari il senso della vita.Bisogna ripensare a quelle lapidi sul cigliodell’asfalto, dare un corpo ai tanti deceduti di cui silegge sulle cronache locali e nazionali. Un errore allaguida di un automezzo, un unico episodio che maisi pensava potesse essere decisivo, determina una9

la parola ai colleghisciagura. Responsabili i “pirati della strada”, “mostri”alla guida di veicoli lanciati a folle corsa. Dietro lamaschera degli assassini di turno si nascondonoragazzi colpevoli di avere causato la prematura scomparsadi coetanei per un bicchiere di troppo, un colpodi sonno per non aver saputo procrastinare il ritornoa casa, dopo una notte trascorsa in discoteca.L’estate è il periodo più nefasto per gli incidentistradali. I dati sono già preoccupanti e a nulla valgonole commosse cerimonie funebri di addio o i necrologiche strappano lacrime agli amici e conoscenti. Silegge “non ti dimenticheremo mai”; oppure “nel firmamentoè presente una nuova stella”; sul palcoscenicodella vita, continuano a mancare protagonisti lacui scomparsa ci lascia sempre un po’ più soli.Ho pensato che sarebbe stato appropriato unNon bisogna sottovalutarequali cause d’incidenti stradali, l’usodi sostanze psicotrope, in sintoniacon gli stili di vita delle giovanigenerazioni. Droghe da prestazionecome quelle sintetiche, anfetamine,chetamine che aumentanole performance consentendodi restare svegli, di infonderesicurezza e, proprio per questo,sono motivo di pericolositàappello a tutti i medici, ognuno nelle proprie competenze,per far sì che il fenomeno possa essere arginato.Il dialogo con i giovani non dovrebbe essere disatteso.Pur lontani molte volte dal loro mondo sarebbe necessarioun confronto sulle loro problematiche; bisognacapire le ragioni che li spingono ad abbandonarsiall’ebbrezza dell’alcol o all’uso di sostanze stupefacenti;comprendere perché sfidano la sorte in azioniestreme che, se un giorno ti elevano dal branco, ilsuccessivo ti fanno diventare protagonista in negativosulle pagine dei giornali.L’abuso di alcol è considerato il terzo fattore dirischio per la salute; le linee guida europee, rilevandoil ruolo strategico della medicina territoriale, si rivolgonoall’assistenza primaria per sostenere azioni di educazionealla salute e di prevenzione del rischio collegatoal consumo di alcolici. Strategica l’azione sui bevitori,non ancora dipendenti, suscettibili di un trattamentorieducativo. Fra i consumatori a rischio sono staticalcolati in Italia 500mila minori e 700mila con un’etàinferiore ai 24 anni. Pochi hanno ricevuto un sostegnoper smettere.Non bisogna sottovalutare, quali cause d’incidentistradali, l’uso di sostanze psicotrope, in sintonia congli stili di vita delle giovani generazioni. Droghe da10

prestazione come quelle sintetiche, anfetamine, chetamineche aumentano le performance consentendodi restare svegli, di infondere sicurezza e, proprio perquesto, sono motivo di pericolosità. In un clima daiperprestazione i consumi di eccitanti sono assuntiper dimostrare di essere diversi, migliori. Che lofacciano per curiosità, per sentirsi grandi o per procurarsiuna felicità fittizia, rischiano sempre di imbattersiin un utilizzo che mina la normale attenzione e lo statodi vigilanza. Lo dimostrano i controlli effettuati dopomolti incidenti stradali. Comportamenti strani, compagniediverse, orari insoliti, disinteresse, apatia,aggressività sono i messaggi iniziali che devono essereinterpretati. Se spetta ai genitori cogliere i primi segnali,l’intervento del medico non dovrebbe essere sottovalutatoper un aiuto finalizzato al soggetto e allaprevenzione di possibili stragi.La necessità di evitare tante morti innocenti, speciedurante la stagione estiva, diventa un impegno daaffrontare insieme. Non bastano da soli i mega manifestiper le strade o nelle stazioni di servizio, gli appellicon spot pubblicitari da parte del ministero. Puressendo difficoltosa l’identificazione dei soggetti arischio negli studi dei medici dell’assistenza primariae della Continuità assistenziale, non ci si può esimeredall’impegno, consapevoli che un intervento potrebbesalvare delle vite umane. E a questo, in ogni modoe con tutti i mezzi disponibili, siamo preposti.11

Il trattamento chirurgico delle metastasida carcinoma colorettaleCONSIDERAZIONI SULLA LETTERATURA ALLA LUCE DELL’ESPERIENZA PERSONALEdi C. Mastria*, M. Percudani**la parola ai colleghiIl carcinoma del colon-retto è il terzo tumore malignopiù comune in ordine di frequenza e la sua incidenzaha tendenza all’incremento. In Italia vi è una incidenzadi oltre 40mila casi all’anno, con più di 16mila decessi,secondo i dati del Centro Nazionale EpidemiologiaSorveglianza Promozione Salute dell’Istituto Superioredi Sanità. Il fegato rappresenta la sede più frequentedi metastatizzazione (circa il 50% dei casi) 1 . Dal 15 al25% delle metastasi sono sincrone, il 20-30% metacrone.I non numerosi lavori, che hanno studiato la storianaturale della malattia, dimostrano una assai bassasopravvivenza a tre anni e nessuna a cinque anni, conuna mediana che varia da due a 22 mesi (2,3).Per contro, dopo resezione chirurgica (R0) lasopravvivenza a cinque anni varia, a seconda dellecasistiche, dal 25 al 60%, con una mediana di sopravvivenzafra 15 e 40 mesi. Appare del tutto evidentecome l’intervento chirurgico modifichi la prognosidella malattia e ne sia il miglior trattamento,perché, potenzialmente, è il solo curativo (4). Potenzialmenteperché se la resezione epatica non è R0la mediana di sopravvivenza scende a 13 mesi ed acinque anni si ha una sopravvivenza dello 0%. Se laterapia più efficace in assoluto è la terapia chirurgica(5,6) l’approccio al trattamento delle metastasi deveIl carcinoma del colon-retto è il terzotumore maligno più comune in ordinedi frequenza e la sua incidenzaha tendenza all’incremento. In Italiavi è una incidenza di oltre 40mila casiall’anno, con più di 16mila decessiessere multimodale e vi è spazio per la chemioterapia,sistemica o loco-regionale specie in neoadiuvante,mentre i trattamenti percutanei con radiofrequenzaod alcolizzazione hanno un ruolo assai marginale,trovando indicazione in casi selezionati per pazientiche non possono essere sottoposti ad interventichirurgici con intenti di radicalità.Appare consequenziale che il trattamento chirurgicodeve essere preso in considerazione in ognicaso di metastasi epatica da carcinoma colorettale,seguendo quelli che sono i criteri che ne devonoguidare l’impiego:– correttezza oncologica (accurata stadiazione conapproccio multidisciplinare)– realizzabilità tecnica (intervento R0, con parenchimaresiduo sufficiente dal punto di vista funzionalee ben vascolarizzato).12

Materiale e metodoPoiché la ripresa di malattia è testimoniata da unaumento dei livelli sierici dei marker oncologici, unapprofondimento diagnostico ci consentirà di farediagnosi in tempo utile per potere eseguire una terapiachirurgica. La valutazione della resecabilità delle metastasiepatiche, che non è superiore al 20%, richiedeuno studio pre-operatorio ricorrendo a varie metodiche.Questo perché, nella storia naturale del cancro colorettale,la localizzazione metastatica a carico del fegatorappresenta un elemento indicatore di malattia avanzata,essendo, nella maggior parte dei casi, correlatoa localizzazioni multiple a carico dello stesso organoe/o di organi e tessuti diversi, viciniori o a distanza.L’ecografia è indagine di prima istanza, non invasiva,con eccellente specificità (85-95%) nella diagnosi dimetastasi; la sensibilità invece, specie per lesioni dipiccole dimensioni è scarsa (7). L’impiego del colordoppler, con studio dei flussi intralesionali ha miglioratola specificità dell’indagine (8). Un ulteriore vantaggioè stato ottenuto con la contrastografia associataall’ecografia che ha permesso di arrivare ad unasensibilità del 92% (9).La TC spirale cmdc consente ottima caratterizzazionedelle lesioni epatiche, evidenziandone i rapportiL’intervento chirurgico modificala prognosi della malattiae ne è il miglior trattamento, perché,potenzialmente, è il solo curativocon le strutture vicine; la sensibilità è elevata (85%)come il valore predittivo (94%).La RM si sta rivelando indagine diagnostica discelta nello studio del fegato metastatico; l’impiegodi mdc ad elevata affinità reticolo-endoteliale ed epatocitaria,permette di porre diagnosi differenziale frapiccole aree di steatosi e ripetizioni neoplastiche.La PET con 18 fluorodesossiglucosio trova indicazionespecifica nello restaging extraepatico, per lostudio di recidive locali, linfoadenopatie, carcinosiperitoneale o metastasi polmonari.Valutazione preoperatoria di resecabilitàSi deve tenere conto di :– resecabilità tecnica delle metastasi1) deve cioè apparire possibile la asportazione ditutta la massa tumorale, senza residui di malattia (R0)2) il parenchima residuo deve essere di buonaqualità dal punto di vista funzionale, garantendo unafunzione epatocellulare sufficiente, ed i sistemi didrenaggio biliari e venosi devono essere anatomicamenteconservati– correttezza oncologica– rischio operatorioPer quanto attiene il bilancio di resecabilità tecnicaoccorre una accurata valutazione multidisciplinare cheporti ad un bilancio completo della malattia tumorale,tenendo conto che attualmente anche la malattiaextraepatica si presenta resecabile nel 20-30% deicasi e non rappresenta una controindicazioneall’intervento resettivo epatico, purché il risultato finaleporti ad un intervento R0 (10).13

la parola ai colleghiNella storia naturale del cancrocolorettale, la localizzazionemetastatica a carico del fegatorappresenta un elemento indicatoredi malattia avanzata, essendo,nella maggior parte dei casi,correlato a localizzazioni multiplea carico dello stesso organoe/o di organi e tessuti diversiL’altro imperativo che deve guidare il chirurgo èquello di lasciare un parenchima ben vascolarizzatoe di volume sufficiente a mantenere la funzioned’organo, che dipende da tre fattori:1) quantità di volume epatico residuo;2) qualità del parenchima prima dell’intervento;3) qualità del parenchima dopo l’intervento.Ben nota è la capacità rigenerativa epatica, che èin relazione alla quantità e qualità del parenchimaresiduo.Per programmare una chirurgia oncologicamentecorretta (R0) è necessario valutare attentamente ifattori prognostici per la potenziale insorgenza direcidiva e la sopravvivenza a distanza. Sono all’uopostate proposte diverse stadiazioni. Assai utile la valutazioneinterdisciplinare in questa fase in quanto ilricorso alla chemioterapia neoadiuvante di induzioneè in grado di ottenere una sottostadiazione della massatumorale che renderà resecabili un certo numero dicasi che inizialmente non lo erano.Ricordiamo comunque che l’esplorazione intraoperatoriarappresenta ancora prima che un atto terapeuticol’ultimo momento diagnostico, divenuto assaiimportante da quando si fa ricorso alla ultrasonografiaintraoperatoria, che è in grado di evidenziare ulteriorilesioni non altrimenti diagnosticate e quindi di modificareil giudizio di operabilità (11).La chirurgia epatica fa riferimento agli studi anatomicidi Couinaud, che hanno portato ad eseguire resezioneepatiche seguendo i piani scissurali vascolari, realizzandoresezioni tipiche (epatectomie maggiori, segmentectomieuniche o multiple); successivamente sisono introdotte anche le resezioni epatiche atipiche,“a la demande”, nelle quali non vengono rispettate lenormali delimitazioni anatomiche (12).Si è ben documentato come la tecnica operatorianon abbia importanza dal punto di vista della prognosi,che appare invece condizionata dal margine libero diresezione, che è ritenuto ottimale ad un cm (13), purse resezioni anche fino a 2 mm sono comunqueassociate ad un outcome favorevole e non dovrebberocomportare la esclusione di questi pazienti (14) Fig.1.Figura 1: Trancia di sezione dopo epatectomia destra, trattata conelettrobisturi ad argon (casistica personale)La resecabilità tecnica di un secondarismo epaticosi basa dunque su di un criterio anatomico, rappresentatodal coinvolgimento e dall’eventuale sacrificiodi strutture vascolari, necessario per l’asportazione(R0) della metastasi.Le tecniche di ricostruzione vasale hanno permessola asportazione di masse a stretto contatto od infiltrantila vena cava. Fig. 2 Fig.314

Per quanto attiene il bilanciodi resecabilità tecnica occorreuna accurata valutazionemultidisciplinare che portiad un bilancio completodella malattia tumoraleFigura 2: Metastasi epatiche da carcinoma del colon retto, infiltrantiil diaframma e la vena cava, clampata tangenzialmente (casisticapersonale)Figura 3: Ricostruzione della vena cava per sutura diretta (casisticapersonale)Dal punto di vista del chirurgo i limiti delle tecnichedi exeresi delle metastasi sono:- il tempo massimo di ischemia tollerabile, controversonelle varie casistiche e che oscilla fra 45 ed 85minuti;- il residuo minimo funzionale, che appare correlatoin modo significativo alla morbilità e mortalità postoperatoria.Oggi si può affermare che se l’intervento è condottosu fegato sano si può eseguire una resezione checomporti una massa epatica residua (RLV)>30%; seil fegato è a bassa riserva funzionale (fibrosi maggiore,cirrosi, steatosi, steatoepatite) la RLV dovrà essere >40%; se il residuo previsto è

la parola ai colleghiScheele J - Factors influencing the natural history ofcolorectal liver metastases. Lancet 1994, 343: 1405-14103) Wagner JS, Adson MA, Van Herder JA - Thenatural history of hepatic metastases from colorectalcancer. Ann Surg 1994, 199: 502-5074) Khatri VP, Chee KG, Petrelli NJ Modern multimodalapproach to hepatic colorectal metastases. SurgOncol 2007, 16: 71-835) Imamura H, Seyama Y, Kokudo N - Single andmultiple resections of multiple hepatic metastases ofcolorectal origin. Surg 2004, 135:508-5176) Zacharias T, Jaeck D, Oussoultzoglou E - Firstand repeat resection of colorectal liver metastases inelderly patients. Ann Surg 2004, 240: 858-8657) Glover C, Douse P, Kane P, Karanj J, Meire H,Mohammadtaghi S, Allen-Mersch TG - Accuracy ofinvestigations for asymptomatic colorectal liver metastases.Dis Colon Rectum 2002, 45: 476-4848) Lyn ZY, Wang LY, Wang JH, Lu SN, Chen SC,Chuang WL, Hsieh MY, Tsaj JF, Chang WY - Clinicalutility of color Doppler sonography in the differetiationof hepatocellular carcinoma from metastases andhemangioma. Ultrasound Med 1997, 16: 51-589) Hohmann J, Skrok J, Pils R, Albrecht T - Characterizationof liver lesion with contrastenhancedlow.MI realtime ultrasound and sonovue. Rofo Fortschr Geb RoentgenstrNeuen Bildgeb Verfahr 2003, 175: 835-84310) Fusai G, Davidson BR - Strategies to increasethe resectability of liver metastases from colorectalcancer. Dis Surg 2003, 20: 481-49611) Staren ED, Gamba M, Deziel DJ - Intraoperativeultrasound in the mangement of liver neoplasm. AnnSurg 1997, 63:591-59612) Ercolani G, Grazi GL, Ravaioli M e al. - Liverresection for multiple colorectal metastases. Arch Surg2002, 137: 170-17513) ChandraKanth A e al. - The impact of marginson outcome after hepatic resection for colorectalmetastases. Ann Surg 2007, 246:2-314) Kokudo N e al - Genetic and istological assesmentof surgical margins in resected liver metastasesfrom colorectal carcinoma: minimum surgical marginsfor succesful resection. Arch Surg 2002, 137: 833-84015) Adam R, Pascal G, Castaing D e al - A controindicationto liver resection for multiple colorectalmetastases Ann Surg 2004, 240: 1052-1064*dirigente I livello UOC Chirurgia- Scorrano**dirigente II livello UOC Chirurgia - ScorranoUOC di Chirurgia PO Scorrano – ASL LecceDirettore: Dr Maurizio Percudani16

Direttore Sanitario Prof. Lamberto CoppolaSpecialista in Andrologia, Perfezionato in Sessuologia Clinica,Specialista in Ginecologia ed Ostetriciaricerca, tecnologia, professionalità, esperienzaal servizio della coppia e dei professionisti della medicina della riproduzione73048 - NARDO' (Lecce)via XX Settembre 14/16/18 (p.zza Osanna)tel. 0833-567547fax 0833-567931tecnomed@centrotecnomed.itwww.medicinadicoppia.it00171 - ROMA - Casa di Cura FABIA MATERvia Olevano Romano 25 (Prenestina - Villa Gordiani)tel. 329-0362183fax 06-215925120copis@centrotecnomed.it

Dilemmi etici nel terzo millennioIL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE TRA ETICA E DIGNITÀ UMANAdi Tommaso Borgia*la parola ai colleghiNella pratica quotidiana, il medico si trova costantementecoinvolto in situazioni che comportanol’adozione di regole e codici di comportamentonel rispetto di questioni mediche, deontologiche etalvolta anche medico legali.Una rigorosa attenzione a tali aspetti appare particolarmentenecessaria laddove la pratica professionaleha a che vedere con soggetti fragili, quali minori,anziani e persone cognitivamente compromesse.In tali ambiti, gli aspetti etici possono diventaredilemmi in quanto mettono in competizione esigenzeetiche ed organizzative, in assenza di riferimenti normativie deontologici ben definiti.Negli ultimi decenni, nel complesso rapporto framedico e paziente aspetti come la comunicazionedella diagnosi, il rilascio dei dati, il consenso informato,ecc possono rappresentare terreno fertile perl’emergere di conflitti etici.L’aderenza ai noti principi cardine dell’etica biomedica(quali il diritto del paziente a prendere decisionicirca la propria vita, l’obbligo morale del medico adagire per il bene del paziente, l’obbligo morale di nonrecargli male) costituiscono per il clinico un punto diriferimento irrinunciabili.A questo proposito vorrei fare riferimento a duemie esperienze professionali, in ordine ad alcuni dilemmiNel rapporto medico-pazientela comunicazione della diagnosi,il rilascio dei dati e il consensoinformato possono rappresentareterreno fertile per l’emergeredi conflitti eticiesemplificativi che si possono presentare nella routinariapratica medica di ciascuno di noi.La prima quando, da giovane assistente in medicina,fui destinato in particolare alla conduzione del Centroper le Microcitemie e Malattie talassemiche, dovendocosì affrontare quotidianamente le sofferenze fisichedei piccoli pazienti da un lato, sottoponendoli a frequentiemotrasfusioni, nella consapevolezza di un trattamentopressoché inutile e inefficace (siamo negli anni 60!),in quanto destinato a fallire per l’inevitabile decesso,a breve, per scompenso cardiaco o per epatopatiaemosiderosica (come documentato in un importantelavoro scientifico redatto da me, insieme a F. Muratoree ad E. Carriero). Solo successivamente fu data unapiù lunga e importante aspettativa di vita, grazie airisultati della splenectomia, della terapia ferrochelantee più in seguito al trapianto midollare.18

La salute non deve intendersisoltanto come l’assenza di malattiao di infermità, ma uno statocompleto di benessere fisico,mentale e socialeContemporaneamente, d’altro lato, dover affrontarel’ansia e l’angoscia di giovani madri, assalite dal dubbiodi affrontare una nuova e desiderata maternità, senzarischi. E noi, essere lì ad incoraggiarle, cercando difar comprendere loro che, secondo le leggi biologiche,per una percentuale del 25% era possibile.Questa fu la mia prima esperienza emotivamentetraumatizzante!La seconda è invece riferita agli ultimi decenni diattività professionale quando, in conseguenzadell’allungamento della vita media, ci si imbatteva incasi sempre più numerosi di demenza senile o dipazienti con un ridotto quoziente di qualità della vita.Il tormento mio personale, ma credo di qualsiasialtro medico, è determinato in tali circostanze dalladifficoltà a rimanere “neutro” nel rapporto con il paziente,quasi sempre incapace di intendere il propriostato di salute, e con i familiari (quando ci sono), il piùdelle volte in stato di difficoltà e nell’impossibilità,anche economica, di prendersi cura di un pazienteparentecosì difficile.Mi rendo conto, però, che negli ultimi decenni ilrapporto medico-paziente è andato delineandosiattraverso il progressivo abbandono del ruolo paternalisticodel medico e dalla trasformazione del ruolodel paziente da “oggetto” di cure a “soggetto” di cure.Il miglioramento della qualità della vita è diventatoe deve essere l’obiettivo prioritario: “La salute nondeve intendersi soltanto come l’assenza di malattia odi infermità, ma uno stato completo di benesserefisico, mentale e sociale”, come recita la definizionedell’Oms. Anche se a me appare, anzi è, ancora purae semplice utopia!L’importanza del tenere in conto l’opinione delpaziente ha di conseguenza spostato l’obiettivo finaledella cura verso l’impegno non più solo a curare lemalattie, ma di costruire la salute complessivadell’individuo.Ecco, quindi, che l’approccio biomedico ha gradatamentelasciato il posto ad un approccio biopsicosociale.L’allungamento della vita, dovuto al sostanzialeprogresso delle cure mediche, anche in presenza dipatologie gravi ed invalidanti comporta per il medico,a differenza del passato, una maggiore presa di coscienzacirca le responsabilità etiche professionali,che si possono riassumere nei seguenti tre punti: 1)privilegiare la priorità nell’interesse del paziente, 2)mantenere una determinata ed elevata competenzamedica, 3) adottare elevati standard etici.Per concludere, mi sia consentita questa breveriflessione finale.La nascita e la morte di un uomo, di ogni individuo,avvengono “tra le braccia” di un medico, dei suoi amicie dei suoi familiari. Così solitamente è, così dovrebbeessere, così a noi piacerebbe che fosse.19

la parola ai colleghiPertanto un comportamento amorevole ed eticoda parte della medicina e dei suoi operatori è“accogliere, accompagnare, sostenere e preservarel’uomo durante tutta la sua vita”.Una volta il medico era un punto di riferimento perun uomo e la sua famiglia; a lui affidava il suo corpomalato, le sue miserie, le sue paure; a lui si rivolgevanei giorni di festa e nei momenti più significativi dellasua vita.Oggi, purtroppo, si è creata una distanza tra ilpaziente e il medico, c’è poco tempo da dedicare emolto meno disponibilità ad ascoltare.Ma pur senza il paternalismo di una volta, il medicomoderno e l’attuale medicina, a mio parere, possonocomunque, anzi debbono, far sentire all’ammalato lapropria presenza amica ed il desiderio di essere alsuo servizio, attraverso un insieme di comportamentiidonei a restituirgli uno stato di piena salute.Se questi comportamenti sono appropriati al problemadi salute del paziente e rispondono alle suenecessità, nel rispetto della dignità umana, allorapossiamo, senza alcuna riserva, definirli comportamentietici.Etica e preparazione professionale, educazione erispetto sono il fondamento di qualsiasi rapportoumano.È impossibile che esse possano mancarenell’incontro tra il medico e il suo paziente. Il medicoha il dovere di studiare continuamente, deve far sentirela sua vicinanza ai problemi del proprio paziente; devesaper instaurare un rapporto di reciproca simpatiaben sapendo che chi è in difficoltà è il malato e quindista al medico conquistarne la fiducia.Una professione senza dubbio difficile la nostra,ma bellissima e di grande soddisfazione se fatta inmodo giusto, con educazione, cortesia, umanità epreparazione professionale, con la coscienza di esseresempre al servizio degli ammalati.*specialista in Medicina Generale20

Medici nel desertoIL RACCONTO APPASSIONANTE DI UN MEDICO ITALIANOALL’ESPLORAZIONE DELL’EGITTOdi Antonio Antonaci*la parola ai colleghiHussein ama il deserto, il suo deserto, quello chelo accompagna silenzioso per centinaia dichilometri quando torna a casa: deve percorrere inmacchina una stretta autostrada che corre, dritta euguale, prima costeggiando il Mar Rosso, poi passandotra dune e rocce alte come montagne, infine seguendole sponde verdi del Nilo, fino a Il Cairo.Hussein è un medico. Lo incontro per caso in unavia in cui i turisti occidentali finiscono nelle grinfie divenditori e mercanti che sembrano fuoriusciti dai libridelle fiabe. Lì, di rimpetto al negozio delle spezie e aquello dei papiri (autentici), scorgo una porta eun’insegna con scritto: “CLINICA”.Sono venuto qui sul Mar Rosso, nel sud dell’Egitto,non lontano dal confine col Sudan, col serio propositodi estraniarmi e “disintossicarmi” dal lavoro, dai problemie dai pensieri a esso collegati, ma non riesco a nonavvicinarmi a quella porta, su cui un ragazzo in camicebianco è fermo, intento a leggere un libro. Hussein miaccoglie cordialmente quando mi presento, da verocollega, facendomi entrare in quello che non è unaclinica, ma un semplice ambulatorio, anche se benattrezzato e con un infermiere, pure lui de Il Cairo.Con Hussein si parla inglese e non perdo l’occasione,attraverso la sua storia professionale, per sapere dipiù sul mondo medico a queste latitudini.Apprendo che una delle più importanti facoltà diIn Egitto sempre più donne scelgonodi fare il medico e, negli ultimi tempi,c’è un vero e proprio boomdi richieste di visite ginecologiche.I ginecologi stanno diventandouna sorta di nababbimedicina e chirurgia del Medio Oriente è quelladell’Università del Il Cairo, imponente e modernoateneo di cui va fiero Hussein; la maggior parte deglistudenti lavorano per pagarsi gli studi e anche lui, puressendo di famiglia benestante, si è mantenuto dasolo all’università. Dopo la laurea ha frequentato uncorso triennale per conseguire la Formazione Specificain Medicina Generale, un corso molto simile a quelloesistente in Europa mi spiega, e quando gli dico chelo conosco bene perchè l’ho frequentato anch’io, cisentiamo ancora più colleghi ed è incredibile quantoè piccolo il mondo. In Egitto sempre più donne,ovviamente mussulmane, scelgono di fare il medicoe mi sorprende davvero (l’Egitto ha varato solo direcente, nel 2008, una legge che vieta l’arcaica praticadell’infibulazione) quando mi dice che a Il Cairo, negliultimi tempi, c’è un vero e proprio boom di richieste22

di visite ginecologiche e i ginecologi stanno diventandodei nababbi. Il suo sogno, tuttavia, è quello di diventaredermatologo e attualmente sta studiando per questo;nell’attesa ha accettato il lavoro qui, tra deserto emare, dove di medici ve ne sono pochi e con i turisti(soprattutto sub provenienti da tutto il mondo) siguadagna bene. Gli chiedo allora quali patologie vedepiù di frequente nel suo ambulatorio: “gastroenteriti,ma anche ustioni e dermatiti da contatto” mi risponde;gli dico che in albergo è pieno di cartelli che avvertonoi sub di stare attenti alle punture dei pesci della barrieracorallina, in particolare del pesce scorpione (velenosissimo),del pesce leone e della razza. Ci sono poi imorsi delle murene e quelli degli squali; in giro siracconta, addirittura, di una sub olandese azzannatada uno squalo è morta per la conseguente emorragia.Hussein mi dice che non gli è mai capitato, finora, divedere patologie e lesioni provocate dalla fauna dellabarriera corallina. Ci salutiamo e, chissà, forse ciritroveremo un giorno in Italia o altrove in Europa, dovelui non è mai stato.Il mattino seguente mi alzo di buon’ora e, accompagnatoda moglie e figli, mi avventuro coraggiosamentefuori dall’albergo, a piedi, lungo una spiaggiaCome un Avatar sul pianetaPandora, mi sono sentito lontanoanni luce da certificazioni on linee decreti ministeriali, da note Aifae piani terapeutici, da deliberedi assessori e circolari di direttorigenerali, cose che rendono la miaesistenza professionale sicuramentepiù arida e brulla del desertoroccioso di Husseinselvaggia e meravigliosa, che è un tutt’uno col deserto.Parlare con Hussein mi ha messo una gran voglia divedere da vicino la barriera corallina. La spiaggiabrulica di granchi simpatici e strani molluschi che tiseguono e poi immediatamente si fermano, ritirandosinella conchiglia, se volgi loro lo sguardo, come in ungioco tra bambini. Il mare, color turchese e verde, ècalmo al di qua della barriera corallina, mentre, al dilà di questa, si vedono onde alte di un blu intenso cheDeserto sul Mar Rosso23

Pesce Pagliaccio (Nemo)la parola ai colleghisi trasforma nel bianco candido della schiuma quandosi rifrangono sulla barriera stessa. Fa un po’ paura.Scorgiamo intanto un accampamento di tendebianche battute dal vento abitato da sub e, nei pressi,un diving center in cui ci si attrezza e da cui si parteper le immersioni. Sarei passato oltre timidamente seil giovane gestore del centro, un egiziano di nomeZaccaria, in una lingua misto arabo, inglese, spagnoloe dialetti italiani non ci avesse bloccato e, con grandee cordiale insistenza, non ci avesse convinti ad affittare(per pochi euro) l’attrezzatura e a salire su un gommoneper raggiungere la barriera corallina.Imbarcatici, ero convinto che saremmo rimasti aldi qua della barriera, nel mare calmo, ma mi sonodovuto subito ricredere quando ho visto che il gommonepuntava dritto al largo e superava la barrieraattraverso un varco naturale. Ci siamo trovati, così,oltre il muro di coralli, in balia di quelle onde alte, eora il blu profondissimo era sotto di noi.“Prego, adesso tu, jump, saltare, saltare aquì, nelmare”, si spiega bene il nostro nocchiero. Dovevamotuffarci, non avevamo scelta, anche perchè il gommoneproseguiva ancora più lontano per andare a recuperaredei sub; sarebbe poi tornato più tardi a riprenderci.Messa maschera e pinne, ho visto mia moglie e poii bambini, prima uno e poi l’altro, sparire in quel blu,allora ho avuto paura veramente e mi sono tuffatoappresso a loro e… non ho mai visto nulla di più belloe delicato: in un attimo mi sono ritrovato in un immensogiardino popolato da migliaia di pesci variopinti, nelsilenzio. E come un Avatar sul pianeta Pandora, misono sentito lontano anni luce da certificazioni on linee decreti ministeriali, da note Aifa e piani terapeutici,da delibere di assessori e circolari di direttori generali,cose che rendono la mia esistenza professionalesicuramente più arida e brulla del deserto roccioso diHussein. Intanto, ritrovo i miei che già chiamano pernome pesci pagliaccio e amici: “ciao Nemo, ciaoDory!”; vediamo anche un piccolo squalo.Senza bisogno del gommone, sospinti dalla corrente,ci ritroviamo di nuovo nelle acque celesti ebasse, con i piedi che toccano la sabbia finissima emorbida di questo paradiso. Tra i bagliori scorgo quellodel sorriso di Zaccaria che ci sta aspettando contentosulla riva. L’abbraccio è quello tra due che si conosconoda sempre, lo ringrazio per il regalo che ci ha fatto ein quel momento, con la mente finalmente purificata,penso all’affetto, alla stima dei miei assistiti, all’amiciziadei miei colleghi, alla simpatia dei miei amici. Stima,amicizia, affetto, lavoro: veri coralli della mia vita. Oraho una gran voglia di tornare a casa, nel mio studio,all’Ordine, al sindacato, pronto ad attraversare, senzapaura, il mio deserto.*Presidente del Collegio dei revisori dei contidell’Ordine dei medici di LeccePesce Leone (velenoso)24

Ablazione laser percutanea dei nodulibenigni della tiroideUNA TECNICA LASER ALTERNATIVA PER RIDURRE IL VOLUME DEL NODULOCON CITOLOGIA BENIGNAdi G. Formoso, D. Cosi, G. Greco, R. Negro, M. Nuzzo, S. Scarcella *la parola ai colleghiLa patologia nodulare della tiroide è molto frequentee rappresenta un quadro clinico importante checoinvolge non solo l’endocrinologo ma anche il chirurgo,il medico nucleare e il medico di medicinagenerale.Studi epidemiologici condotti sulla popolazionegenerale in aree con normale apporto iodico hannodocumentato, attraverso la palpazione, una prevalenzadi noduli tiroidei nel 6,4% delle donne e dell’1,5% degliuomini (1). Lo sviluppo e la diffusione dell’esameecografico ha consentito di rilevare la presenza dinoduli non clinicamente rilevabili in una percentualesuperiore al 50% nelle donne al di sopra dei 60 anni;questo dato è peraltro confermato da casisticheautoptiche dalle quali si evince che l’incidenza deinoduli si attesta attorno al 50% (2).La maggior parte dei noduli tiroidei sono benigni,seppur con grande differenza tra casistiche clinichee chirurgiche, nelle casistiche cliniche circa il 4% deinoduli sono di natura maligna. Pertanto, il trattamentochirurgico di tutti i noduli tiroidei, senza alcuna selezione,porterebbe ad operare un numero enorme di pazienticon un costo umano e finanziario non sostenibile. Daquesti dati risulta dunque evidente come sia necessariolimitare gli interventi attraverso una rigorosa selezione.Gli strumenti attualmente in uso ed unanimementeaccettati dalla comunità scientifica sono rappresentatiGli strumenti attualmente in usoed unanimemente accettatidalla comunità scientifica sonorappresentati dall’esame ecograficodel nodulo e dall’esame citologicomediante ago aspiratodall’esame ecografico del nodulo e dall’esame citologicomediante ago aspirato.L’esame ecografico del nodulo fornisce infatti utilielementi diagnostici derivanti dalla valutazionedell’ecogenicità del nodulo stesso, caratteristichedei margini, presenza di microcalcificazioni, tipo divascolarizzazione, eventuale infiltrazione della capsulatiroidea (3). L’esame citologico mediante agoaspirazionesotto guida ecografia rappresenta attualmenteil gold standard nella diagnostica del nodulo tiroideo.La sensibilità della diagnostica citologica è infatti pariall’83%, la specificità al 92%, e l’accuratezza diagnosticaal 95%; il suo valore predittivo è elevato confalsi negativi dell’1-3% mentre i falsi positivi sonocompresi tra il 4 e 7% (4).Dai dati citati, la maggior parte dei pazienti è dunque26

portatrice di patologia nodulare benigna della tiroide.Per tali pazienti si pongono essenzialmente due scelteche sono rappresentate dalla semplice osservazionenel tempo, o dalla cosiddetta terapia semi-soppressivacon Levotiroxina.Il razionale della terapia con Levotiroxina è quellodi ridurre il valore di Tsh a livello normale-basso, cosìda inibire la stimolazione pro-proliferativa che il Tshstesso esercita sulla tiroide, allo scopo di ridurre ilvolume dei noduli ed evitarne la formazione di altri.Tale terapia risulta efficace in circa un terzo dei pazienti,nella restante parte i noduli rimangono invariati oaumentano di volume nel tempo (5). Inoltre, dati glieffetti a lungo termine che l’uso della Levotiroxina adosaggi soppressivi può esercitare, non è indicata inetà avanzata, in presenza di osteoporosi o di malattiecardiovascolari (6).Nell’immagine si evidenzia il posizionamento di due fibre otticheall’interno del noduloIl laser determina ipertermiadel tessuto colpitocon denaturazione e necrosicoagulativa delle proteineUno dei problemi nella gestione dei noduli tiroideiè poi rappresentata da quei pazienti che sono portatoridi noduli di grosse dimensioni, e con citologia benigna.Fino a qualche tempo fa, l’opzione chirurgica eral’unica disponibile, soprattutto nei casi in cui il volumedel nodulo stesso era tale da determinare compressionesulla trachea e/o inestetismo sul collo. L’interventochirurgico comportava in questi casi l’asportazionetotale della tiroide con conseguente ipotiroidismo postchirurgicoe terapia sostitutiva a vita con Levotiroxina.Un ulteriore elemento da prendere in considerazioneè poi rappresentato da quei pazienti che pur essendoportatori di una patologia benigna della tiroide, ecandidati ad intervento di tiroidectomia per le notevolidimensioni del nodulo, presentano un rischio operatorioelevato. Una nuova opzione terapeutica in questo tipodi pazienti è rappresentato dalla Ablazione laser percutanea(Pla).Questa tecnica, descritta per la prima volta da C.M. Pacella nel 2004 (7) consiste nel convogliareall’interno del tessuto nodulare un raggio laser Nd:Yagmediante fibre ottiche collocate all’interno di un agodi piccolo calibro (21 G). Il laser determina ipertermiadel tessuto colpito con denaturazione e necrosi coagulativadelle proteine. Si possono usare da uno aquattro fibre che sviluppano un’energia variabile da1600 a 6000 Joule per fibra, alla potenza di 2-4 wattse con accorte manovre di retrazione degli aghi (pullback) è possibile distruggere fino ad un massimo di30 ml di tessuto in una singola sessione. Il posizionamentodegli aghi nei quali sono allocate le fibre otticheavviene previa anestesia locale (Foto 1).L’intervento è ambulatoriale, non necessita di anestesiagenerale ma di semplice sedazione, che migliorala tollerabilità e la compliance da parte del paziente.La durata della procedura è complessivamente dicirca 30-50 minuti. Al termine della stessa si somministrasteroide e.v. con funzione anti-edemigena eantinfiammatoria e ketoprofene come antidolorifico.27

la parola ai colleghiIl risultato della Pla è rappresentatoda una progressiva riduzionedel volume del nodulo trattato,che si attesta in media attornoal 50% del volume iniziale,con conseguente beneficio sul pianodella compressione loco-regionalee/o dell’inestetismo del colloDopo quattro-cinque ore il paziente può tornare alproprio domicilio, previo controllo ecografico.Nelle ore successive e poi per sette-dieci giorni ilnodulo può essere lievemente dolente o aumentaredi volume a causa dell’edema dell’infiammazione deltessuto ghiandolare trattato.Altri rari effetti collaterali possono essere rappresentatida ematoma tiroideo sottocapsulare, ecchimosi,ustione cutanea puntiforme, fascite del collo, e disfoniatransitoria da insulto termico a carico del nervo laringeoricorrente.Il risultato della Pla è rappresentato da una progressivariduzione del volume del nodulo trattato, che siattesta in media attorno al 50% del volume iniziale,con conseguente beneficio sul piano della compressioneloco-regionale e/o dell’inestetismo del collo. Lariduzione massima del volume si ottiene in circa seimesi e si mantiene stabile per almeno tre anni. Riguardoalla stabilità del risultato finale, deve infatti esserericordato che la Pla è una tecnica abbastanza recentee che non esistono studi di follow-up superiori ai treanni.In diversi studi clinici e in due trial clinici randomizzati,la Pla ha dimostrato una buona efficacia nella riduzionedei noduli tiroidei, scinigraficamente freddi (8, 9). Taletecnica è stata inoltre applicata nei noduli iperfunzionanatiinducendo una riduzione di volume di circa il50% e una frequenza variabile nella normalizzazionedel Tsh. È stata inoltre testata nel trattamento palliativodelle lesioni metastatiche del carcinoma tiroideo scarsamentedifferenziato (10).ConclusioniL’Ablazione laser percutanea (Pla) è indicata nellariduzione dei noduli “freddi” e benigni della tiroide, consintomi compressivi o ad elevato rischio chirurgico. Iltrattamento dovrebbe essere eseguito da personalemedico ben addestrato e solo dopo attenta valutazionecitologica. La Pla non sembra essere particolarmenteefficace a lungo temine nel trattamento dei noduli caldiiperfunzionanti e non rappresenta una alternativa allaterapia radiometabolica, alla radioterapia o alla chemioterapianel trattamento delle metastasi locali o adistanza.28

Bibliografia1) Mazzaferri E. L., Management of a solitary thyroidnodule, New Engl J Med 328:553-9; 19932) Bisi H., Fernandes V. S. O., Asato de Camargo R. Y.,Koch L., Abdo A. H., De Brito T., The prevalence of unsuspectedthyroid pathology in 300 sequential autopsies, withspecial reference to the incidental carcinoma, Cancer 64:1888; 19893) Ito Y., Amino N., Yokozawa T., Ota H., Ohshita M.,Murata N., Morita S., Kobayashi K., Miyauchi A., Ultrasonographicevaluation of thyroid nodules in 900 patients:comparison among ultrasonographic, cytological, andhistological findings, Thyroid 17:1269; 20074) Papini E., Guglielmi R., Bianchini A., Crescenzi A.,Taccogna S., Nardi F., Panunzi C., Rinaldi R., Toscano V.,Pacella C. M., Risk of malignancy in nonpalpable thyroidnodules: predictive value of ultrasound and color-Dopplefeatures, J Clin Endocrinol Metab 87:1941-6; 20025) Lima N., Knobel M., Cavaliere H., Sztejnsznajd C.,Tomomori E., Medeiros-Neto G., Levothyroxine suppressivetherapy is partially effective in treating patients with benign,solid thyroid nodules and multinodular goiters, Thyroid 7:691-7; 19976) Biondi B., Cooper D. S., Benefits of thyrotropinsuppression versus the risks of adverse effects in differentiatedthyroid cancer, Thyroid 20: 135-46; 20107) Pacella C. M., Bizzarri G., Spiezia S., Bianchini A.,Il trattamento dovrebbe essereeseguito da personale medicoben addestrato e solo dopo attentavalutazione citologicaGuglielmi R., Crescenzi A., Pacella S., Toscano V., PapiniE., Thyroid tissue: US-guided percutaneous laser thermalablation, Radiology 232: 272-80; 20048) Papini E., Guglielmi R., Bizzarri G., Graziano F.,Bianchini A., Brufani C., Pacella S., Valle D., Pacella C.M.,Treatment of benign cold thyroid nodules: a randomizedclinical trial of percutaneous laser ablation versus levothyroxinetherapy or follow-up, Thyroid 17: 229-35; 20079) Gambelunghe G., Fatone C., Ranchelli A., Fanelli C.,Lucidi P., Cavaliere A., Avenia N., d’Ajello M., SanteusanioF., De Feo P., A randomized controlled trial to evaluate theefficacy of ultrasound-guided laser photocoagulation fortreatment of benign thyroid nodules, J Endocrinol Invest29: 23-6; 200810 Papini E., Bizzarri G., Pacella C. M., Percutaneouslaser ablation of benign and malignant thyroid nodules, CurrOpin Endocrinol Diabetes Obes 15: 434-9; 2008*U.O. EndocrinologiaP.O. “V. Fazzi” - Lecce29

Il trattamento endourologicodella calcolosi reno-ureteraleURETEROSCOPIA SEMIRIGIDA E FLESSIBILE E LITOTRISSIA LASER NELLA CALCOLOSIRENALE E URETERALE. LA NOSTRA ESPERIENZAdi Oreste Martella 1 , Alessandro Za 2 , Victor Ugò Tonelli 2 , Silvano Lupo 2 , Eustachio Grassi 2 , Giovanni Di Carlo 2 , Rocco Tenuzzo 3la parola ai colleghiLa calcolosi urinaria è una patologia urologica conun notevole impatto clinico-sociale.Oltre il 10% della popolazione avrà un calcolourinario nella vita, e una possibilità di recidiva in oltreil 50%. Nelle regioni più calde (o nelle stagioni piùcalde in regioni a clima temperato) vi è un’aumentataincidenza di calcolosi urinaria, in relazione con ildiminuito volume urinario, secondario all’aumentatatraspirazione cutanea. Gli uomini sono colpiti piùfrequentemente rispetto alle donne. All’incirca il 50%o più dei pazienti con calcolosi urinaria richiederà untrattamento procedurale in qualsiasi momento.L’ecografia renale è una metodica non invasiva, pococostosa, facilmente ripetibile e di sensibilità adeguatanella valutazione routinaria dei pazienti con sospettacalcolosi urinaria. La diagnostica ecografica dellacalcolosi renale si basa sul rilievo diretto del calcoloo dalla idronefrosi che segue l’ostruzione (Figura 1).La Tc senza m.d.c è sicuramente l’esame di sceltanel paziente con sospetta colica renale in quantoriduce i tempi di valutazione del paziente e ci consentedi individuare altre cause del dolore.Negli ultimi anni [1-3] le indicazioni al trattamentodella calcolosi urinaria si sono nettamente riequilibratea favore delle tecniche endoscopiche mininvasive,non solo perché si sono evidenziati i limiti dell’Eswl(risultati poco soddisfacenti in alcuni tratti dell’apparatoLa litotrissia mediante laser a olmiorappresenta oggi l’opzione primarianel trattamento attivo della calcolosiureterale poiché consente di trattaretutti i tipi di calcolo indipendentementedalla composizione chimica,dal volume e dalla localizzazionee può trattare anche calcoli renalipielici e caliceali, in caso di fallimentodell’Eswlurinario e per i calcoli più duri, frequente necessità dimultipli ri-trattamenti e di manovre chirurgiche aggiuntive),ma soprattutto in virtù dei seguenti due fattori:- i grandi passi avanti compiuti della tecnologiaendoscopica, soprattutto nella miniaturizzazione deglistrumenti rigidi e flessibili che, tuttavia, non è andataper nulla a scapito della loro efficienza operativa;- lo sviluppo di strumenti di litotrissia altamenteefficaci utilizzabili all’interno delle vie di escrezione; traessi il laser ad olmio ha giocato certamente un ruolochiave.La litotrissia mediante laser a olmio rappresentaoggi l’opzione primaria nel trattamento attivo della30

calcolosi ureterale poiché consente di trattare tutti itipi di calcolo indipendentemente dalla composizionechimica, dal volume e dalla localizzazione; inoltre,essendo utilizzato con strumenti flessibili, può trattareanche calcoli renali pielici e caliceali, in caso di fallimentodell’Eswl [4].Tecnica di utilizzo del laser ad olmionel trattamento della calcolosi uretealeLa tecnica da noi utilizzata per l’approccio retrogradoall’uretere prevede l’inserimento nel lume ureterale diuna guida teflonata dopo visualizzazione direttaABFigura 1. Ecografia renale (A) e TC Spirale (B): calcolo ureteralesotto-giuntale destro di 1 cm di diametro con dilatazione calico-pielicadi II grado.Tra le modalità di trattamentodei calcoli renali la Eswl rappresentaattualmente il gold standardper i calcoli inferiori a 1,5-2 cm;la uretero-renoscopia retrogradaendoscopica con Ho:Yag rappresentainvece l’opzione primarianel trattamento attivo dei calcoliureteralidell’ostio ureterale, fino a superare possibilmente ilcalcolo (sotto controllo fluoroscopio). Si effettua unauretero-pielografia retrograda e si traccia la road-map.Si risale l’uretere con endoscopio semirigido fino alcalcolo; si inserisce la fibra laser a contatto del calcoloe si inizia la frammentazione in parti più piccole (Figura2). In alternativa allo strumento rigido, e inevitabilmentelà dove non è possibile la sua utilizzazione, ricorriamoall’ureteroscopio flessibile: è a nostra disposizione unostrumento a doppia deflessione da 8 Ch, nel quale sipossono agevolmente inserire fibre laser da 200 μmche permettono di trattare calcoli caliceali. Quando iframmenti ottenuti, sulla base della loro mobilità nelmezzo e del confronto con il diametro della fibra laser,sembrano di dimensioni inferiori ai 2 mm, la proceduraviene considerata terminata. Non è necessario asportarefisicamente tutti i piccoli frammenti; solo quelli dimaggiori dimensioni vengono asportati con cestelloDormia. Dopo la procedura endoscopica viene sempreposizionato uno stent ureterale a doppio J del diamentrodi 6 Fr (Figura 3). Lo stent viene quindi rimossodopo dieci-15 giorni con una cistoscopia flessibile inregime ambulatoriale o con i laccetti (autorimozione).Tra il 2007 e il 2009 presso la nostra Unità Operativadi Urologia sono state eseguite più di 300 ureteroscopieretrograde endoscopiche e sono stati trattati con illaser ad olmio più di 200 pazienti. Le manovre richiedonoattenzione, pazienza ed abilità.31

A B CFigura 2. A) Litotrissia laser iniziale di calcolo ureterale; B) Calcolo frammento in più pezzi; C) Fine intervento: calcolo ridotto in polvere.la parola ai colleghiObiettiviL’obiettivo del nostro studio è quello di valutarel’efficacia della litotrissia con laser ad olmio nel trattamentodefinitivo di calcoli ureterali (richiedenti trattamentoattivo) e renali (resistenti ad Eswl) e di verificarnele complicanze.Materiali e metodiFigura 3.Radiografia direttadell’addome doporimozione endoscopicadel calcoloprevia sua frammentazione.In sede è stato lasciatouno stent autostaticoa doppioricciolo che viene rimossodopo 10-15 giornidal trammentoDal gennaio 2007 a marzo 2010 un totale di 190pazienti con calcolosi reno-ureterale sono stati sottopostiad intervento di ureterolitotrissia retrogradaendoscopica o litotrissia intrarenale mediante Laserad Olmio (Deka Smart 2100 Plus Ho:Yag ). La distribuzionedei calcoli era così ripartita: renale (calicealee pielica) 45 casi, uretere prossimale (sopral’articolazione sacro-iliaca) 50 casi, uretere medio (alivello dell’articolazione sacro-iliaca) 41 casi e ureteredistale (sotto l’articolazione sacro-iliaca) 54 casi. Ladimensione media dei calcoli trattati era: 1 cm (range0.5 - 1.5 cm) per i calcoli caliceali; 1.5cm (range 1-2.5cm) per i calcoli pielici e 0.8 cm (range 0.5 – 2 cm)per i calcoli ureterali. Il primo approccio è stato eseguitocon ureteroscopio semirigido 8 fr. e fibra laser di 365μm. In alternativa allo strumento rigido, e inevitabilmentelà dove non è possibile la sua utilizzazione, ricorriamoall’ureteroscopio flessibile (Storz Flex-X2) con fibralaser da 200 μm. È stata valutata la percentuale distone free (calcolato con una ecografia ed una lastradell’addome a 2 settimane dalla procedura), il tempooperatorio e le complicanze.RisultatiLa durata media della procedura è stata di 55 min(range 15-130) con una degenza media post-operatoriadi 2.7 giorni. In 162/190 (85%) pazienti la proceduraè stata efficace con la rimozione completa del calcolodopo l’intervento, mentre in 28/190 (15%) casi laprocedura non è risultata risolutiva [scarsa complianceureterale (14), calcoli impattati (10), sanguinamenti (3),pionefrosi (1)] ed è stata riprogrammata nel giro di 15giorni dopo preparazione con tutore ureterale. Lostone free rate completo è stato del 100% nel gruppo32

di pazienti con calcolosi ureterale e del 95% nel gruppocon calcolosi renale; in tutti tranne cinque casi lachirurgia intrarenale per via retrograda ureterorenoscopicaè stata eseguita con successo con la bonificadel calcolo in un tempo unico. Il tasso di complicanzeminori (ematuria, coliche, dolore post trattamento,febbre) legate ai trattamenti è risultato inferiore al 10%.Non sono state osservate complicanze acute di tipoperforativo né avulsioni dell’uretere.Tra le modalità di trattamento dei calcoli renali laEswl rappresenta attualmente il gold standard per icalcoli inferiori a 1,5-2 cm [4]; la uretero-renoscopiaretrograda endoscopica con Ho:Yag rappresentainvece l’opzione primaria nel trattamento attivo deicalcoli ureterali [4-6] dato che:a) è più efficace della litotrissia extracorporea essendougualmente “rispettoso” dell’integrità corporea;b) è di gran lunga meno pericoloso dell’energiaelettroidraulica;c) è meno soggetto alla frequente complicanza deisistemi pneumatici, ossia la retropulsione dei calcoli(la migrazione retrograda dei frammenti del calcoloche vengono spinti nel rene da questi apparecchi chefunzionano con il principio del martello pneumatico);d) permette di risolvere il problema con un tempounico.Inizialmente l’ureteroscopia veniva adottata soloper calcoli piccoli e situati nell’uretere distale; tuttaviala disponibilità di dispositivi endourologici sempre piùraffinati e duttili e l’esperienza dell’operatore permetteoggi di rimuovere calcoli di ogni composizione, situatiin qualsiasi sede, evitando effetti propulsivi sul bersaglioe con una bassissima percentuale di complicanze.Vari studi recenti hanno dimostrato il ruolo crescenteche l’ureteroscopia flessibile unitamente alla litotrissiaa contatto con laser ad olmio viene a ricoprire neltrattamento della calcolosi dell’uretere lombare alto edella litiasi intrarenale complessa, resistente a trattamentimultipli di Eswl [7-9]. “L’ultima frontiera”dell’endourologia è la litotrissia retrograda intrarenale,La litotrissia retrograda intrarenalepermette un abbattimentodelle complicanze emorragiche,l’assenza di cicatrici e di dolorepost-operatorio e un notevolecontenimento dei tempi di recuperodelle normali attivitàeseguita cioè attraverso le vie naturali senza più bisognodi violare l’addome del paziente.La chirurgia intrarenale per via retrograda ureterorenoscopicaè risultata nella nostra casistica approcciopraticabile e risolutivo e può essere considerata unavalida alternativa mini-invasiva alla nefrolitotrissiapercutanea (Pcnl) come metodica di prima scelta nel33

la parola ai colleghitrattamento dei calcoli renali resistenti all’ESWL. Evitacioè sia di ricorrere a numerose sedute, sia di doverintervenire in modo più invasivo con la chirurgia percutanea.Le difficoltà connesse alla ridotta visibilità delcampo operatorio dovute al diametro estremamentepiccolo degli strumenti flessibili e la necessità difrantumare il calcolo in frammenti minuti per esserecompatibili con una espulsione spontanea (2-3mm)impongono una rigida restrizione delle indicazioni perquesto trattamento a calcoli renali di dimensioni nonsuperiori ai 2-2.5 cm. Questa procedura offre diversivantaggi: un abbattimento sostanziale delle complicanzeemorragiche, l’assenza di cicatrici e di dolorepost-operatorio e un notevole contenimento dei tempidi recupero delle normali attività. Ricordando l’epoca“eroica” della terapia chirurgica a cielo aperto per lacalcolosi urinaria, che risale peraltro a poco più di 15anni fa, non si può non riconoscere che tali risultatirappresentano un grande successo per l’endourologia,con un rapporto costi/benefici indiscutibilmente assaifavorevole.ConcludendoNella nostra esperienza l’ureteroscopia semirigidae flessibile con l’utilizzo del laser ad olmio si è dimostratauna procedura efficace e sicura nel trattamento definitivodei calcoli reno-ureterali con una percentualeglobale di stone-free superiore al 95%. La necessitàdi una preparazione con tutore ureterale in un limitatonumero di pazienti non deve essere considerata unfallimento dell’approccio retrogrado, ma un corollarioper l’ottenimento dello stone free. Tramite questametodica siamo in grado di bonificare a) tutti i calcoliureterali indipendentemente dalle dimensioni, sede ecomposizione chimica (intervento in elezione); b) calcolirenali resistenti ad ESWL (alternativa meno invasivaalla PCNL); c) voluminosi calcoli pielici (fino a 2.5 cmnella nostra serie) con dei tempi di intervento talvoltapiù lunghi ma che soddisfano ampiamente il risultatofinale.Bibliografia1. Treatment of proximal ureteral calculi: holmium:YAGlaser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wavelithotripsy. Lam JS, Greene TD, Gupta M. J Urol. 2002May;167(5):1972-6.2. Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones:shock wave lithotripsy versus ureteroscopy plus holmium:yttrium-aluminum-garnetlaser.Parker BD, FrederickRW, Reilly TP, Lowry PS, Bird ET. Urology. 2004Dec;64(6):1102-6.3. Smith RD, Patel A. Impact of flexible ureterorenoscopyin current management of nephrolithiasis. Curr Opin Urol2007; 17(2): 114-9.4. Guidelines on urolithiasis in EAU Guidelines 2009.http://www.uroweb.org/nc/professionalresources/guidelines/online/5. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P,Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY,Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA NephrolithiasisGuideline Panel. 2007 guideline for the managementof ureteral calculi. J Urol 2007;178(6):2418-34.6. Is the holmium:Yag laser the best intracorporeallithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study.Gupta PK J Endourol 2007;21(3):305-9.7. Combined retrograde flexible ureteroscopic lithotripsywith holmium YAG laser for renal calculi associated withipsilateral ureteral stones.Cocuzza M, Colombo JR Jr,Ganpule A, Turna B, Cocuzza A, Dhawan D, Santos B,Mazzucchi E, Srougi M, Desai M, Desai M. J Endourol.2009 Feb;23(2):253-7.8. Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsyfor treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi. CurrOpin Urol. 2002 Jul;12(4):277-80.Bagley DH.9.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for singleintrarenal stones 2 cm or greater—is this the new frontier?Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Lam JS, Schulam PG.J Urol. 2008 Mar;179(3):981-4. Epub 2008 Jan 221. tirocinante-volontario specialista in urologia, UnitàOperativa Urologia Ospedale Francesco Ferrari, Casarano;2. dirigente medico, Unità Operativa Urologia OspedaleFrancesco Ferrari, Casarano;3. direttore responsabile Unità Operativa di UrologiaOspedale Francesco Ferrari, Casarano34

Condotta dolosa del mediconella prescrizione di farmaci off labelARTICOLO TRATTO DALLA RIVISTA “PROFESSIONE – CULTURA E PRATICADEL MEDICO D’OGGI”, N.2 FEBBRAIO 2009di Martina Brini, Concetta Brugaletta, Francesca Ingravallo, Alberto Cicognani*la parola ai colleghiLa responsabilità professionale dolosa del medicoè contemplata dalla dottrina in alcuni casi deltutto particolari, quali ad esempio la rivelazione delsegreto professionale, l’omissione di referto o delledenunce obbligatorie e in caso di reati similari.Per quanto concerne nello specifico la responsabilitàprofessionale in occasione di un intervento terapeutico,non è inusuale che un Tribunale riconosca la sussistenzadel dolo in casi di responsabilità professionale,che per la maggior parte riguardano l’ambito chirurgico(Ass. Firenze 18 ottobre 1990; Gip Trib. Torino 10ottobre 1998 e relativo App. Torino 10 maggio 2000).E’ interessante sottolineare, a questo proposito,come la Suprema Corte di Cassazione abbia assuntonel tempo due posizioni contrapposte. Se infatti nellasentenza n.5639 del 13 maggio 1992 si sostiene che, in assenza di consenso da parte del paziente e inassenza di condizioni di urgenza l’intervento chirurgicointegra sempre il reato di lezioni personali volontarie,anche nell’eventualità in cui l’intervento abbia esitofausto, un diverso orientamento si ritrova in una piùrecente sentenza del 12 luglio 2001, nella quale siafferma che nel caso di intervento chirurgico effettuatosenza il consenso del paziente e dal quale sia conseguitoil decesso di quest’ultimo, non si configural’ipotesi di omicidio preterintenzionale, bensì di omicidioNon è inusuale che un Tribunalericonosca la sussistenza del doloin casi di responsabilitàprofessionale, che per la maggiorparte riguardano l’ambito chirurgicocolposo, ovviamente solo qualora si ravvisi la colpadel sanitario.Meno frequenti sono le sentenze riguardanti il doloaccorso in casi di responsabilità professionale perprescrizioni farmacologiche, motivo per cui assumeparticolare significato una recente sentenza del Tribunalepenale di Pistoia (24 novembre 2005-20 gennaio2006) che, trattando della prescrizione di un farmacoal di fuori delle indicazioni ministeriali, si presta anchea una riflessione sui limiti imposti per legge alla prescrizionecosiddetta off label.Il casoIl caso riguarda l’operato di un medico (psichiatra)chiamato a trattare una paziente minore di età peruna franca obesità.36

Il sanitario, senza prima tentare altre strategieterapeutiche o comportamentali, aveva deciso disomministrare alla paziente un alto dosaggio di topiramato,farmaco utilizzato al commercio per il trattamentodell’epilessia (e, solo recentemente, di alcuneforme di emicrania nell’adulto non responsivo ad altritrattamenti: Comunicato del 23 marzo 2006, Modificazionedell’autorizzazione dell’immissione in commerciodella specialità medicinale “Topamax”), con l’intento,dichiaratamente ammesso nel corso del procedimento,di indurre la comparsa dell’effetto collaterale anoressizzantenotoriamente correlato all’assunzione di talefarmaco.In seguito alla somministrazione del topiramato, lapaziente aveva cominciato a manifestare una preoccupantesintomatologia, caratterizzata dalla comparsadi “sonnolenza, incubi, emicrania, depressione,eccitabilità” che aveva spinto i genitori della minore aricontattare telefonicamente il medico per correzionedella terapia.Questi, senza visitare la paziente o chiedere accertamentidiagnostici mirati a meglio definirne lo statodi salute, aveva riconfermato l’idoneità del trattamentoin corso, suggerendo di aumentare il dosaggio delL’art. 3 della legge n. 94 dell’8 aprile1998, prevede una certa libertànell’attività prescrittiva del medico,stabilendo che questi possaimpiegare un medicinaleche non abbia ricevutol’autorizzazione all’ammissionein commercio per il trattamentodi una data patologiafarmaco, in quanto gli effetti collaterali che si stavanomanifestando erano chiaramente dipendenti dallasomministrazione farmacologica, come lo speratoeffetto anoressizzante, e rappresentavano quindi unsuccesso terapeutico.Preoccupati per il peggioramento dello stato disalute della figlia, i genitori della paziente si eranoquindi rivolti ad un secondo medico il quale avevaprontamente sospeso la terapia in corso, ritenendoladel tutto inappropriata.Il Tribunale di Pistoia, in considerazione dei dannioccorsi alla paziente che, benché completamentereversibili, si erano protratti per alcuni mesi, giudicavail medico responsabile di “lesioni volontarie aggravate”.CommentoLa valutazione del caso effettuata dal Tribunale sibasava principalmente su due punti cardine: la prescrizioneoff label di topiramato e il cosciente perseguimentodi un effetto collaterale del farmaco.Prima di discutere sulla liceità della prescrizione offlabel effettuata è forse utile ricordare qual è a tutt’oggi,la normativa cui si fa riferimento, ovvero la legge 8aprile 1998, n.94 (Conversione in legge, con modificazioni,del decreto-legge 17 febbraio 1998, n.23,recante disposizioni urgenti in campo oncologico ealtre misure in materia sanitaria).37

la parola ai colleghiL’art. 3 di tale legge prevede innanzitutto una certalibertà nell’attività prescrittiva del medico, stabilendoche questi possa impiegare un medicinale che nonabbia ricevuto l’autorizzazione all’ammissione incommercio per il trattamento di una data patologia.Tale prescrizione però deve avvenire sempre sottola diretta e non delegabile responsabilità del prescrittoree deve essere preceduta da una completa edaccurata informazione del paziente su quali possonoessere i rischi correlati all’impiego di un tale trattamentoe sulle possibili alternative terapeutiche adisposizione, nonché dall’acquisizione del consensoinformato alla terapia.Altro elemento imprescindibile ai fini di una lecitaprescrizione farmacologica off label ex lege n.94/1998è l’esistenza di una letteratura scientifica accreditatain campo internazionale che supporti la validità diimpiego e di via di somministrazione per il farmaco inuna determinata patologia.Innanzitutto, andando ad analizzare l’atteggiamentoterapeutico dell’imputato nel caso specifico, risultaevidente come questi abbia agito al di fuori del rispettodi tutte le norme indicate dalla legge n.94/1998, nonsolo perché la prescrizione off label può essere consideratalecita solo nel caso in cui on siano disponibilisul mercato altri farmaci utilmente impiegabili per iltrattamento della patologia, ma anche perché, comeosservato dal Tribunale, lo psichiatra non è giunto allaprescrizione del topiramato dopo numerosi e vanitentativi terapeutici rivelatisi inefficaci, ma al contrarioha deciso di incentrare fin da subitola terapia su talefarmaco.In secondo luogo, in caso di dibattimento è chiaramenteemerso come il medico non si fosse premuratodi informare accuratamente e con completezza igenitori della paziente sulla terapia che aveva intenzionedi intraprendere e sugli effetti dannosi che ne sarebberopotuti derivare.Infine, durante il processo è stato appurato comeall’epoca del trattamento fossero inesistenti“pubblicazioni scientifiche che suffragassero tale usooff label” di topiramato per il trattamento dell’obesitàin età pediatrica.Il secondo punto sul quale si incentrava la valutazionedell’atteggiamento doloso del medico riguardavail perseguimento dell’effetto collaterale anoressizzante.Se il razionale della prescrizione era quello di indurreuno dei noti effetti collaterali del farmaco, il mediconon poteva ignorare che altri effetti, ugualmente notie di discreta gravità, ma non desiderati, si sarebberopresentati nel corso del trattamento, imponendo quindiun attento monitoraggio dell’andamento clinico dellapaziente.Il Tribunale di Pistoia richiamava quindi la sentenzadella Cassazione n.28132 del 2001 (sentenza Barese),nella quale la Corte stabilì la sussistenza del delitto dilesioni volontarie in tutti i casi in cui “il medico, puranimato da intenzioni terapeutiche, agisca essendoconscio che il suo intervento produrrà una non necessariamenomazione” al proprio paziente. Alcuni casi,riportati a titolo di esempio, sono la menomazione delcorpo o della mente provocata intenzionalmente, perscopi scientifici o di ricerca, per scopi esclusivamenteestetici o per interventi demolitivi coscientementeinutili.Sulla base di tali rilievi, il Tribunale di Pistoia ritenevaplausibile che l’imputato, nel caso in esame, avesse“inteso valutare l’efficacia del farmaco in viasperimentale”, in considerazione dell’inadeguatezzadella prescrizione in rapporto alla patologia e neldosaggio esageratamente elevato della sostanza.Tuttavia, dall’analisi degli elementi emersi in corsodi dibattimento, nell’atteggiamento del medico possonoravvisarsi, a parere degli interventi, gli elementi costitutividella colpa: negligenza, in quanto non sono stateosservate le comuni norme di diligenza che avrebberoimposto perlomeno il controllo dell’andamento clinicoin corso di trattamento, e imprudenza, potendosiritenere che il medico non abbia adottato le necessariecautele richieste dal caso particolare (trattamento inetà pediatrica con un farmaco off label).Sebbene infatti si possa escludere che il farmaco38

sia stato oggetto di una prescrizione secondo le normedettate dalla legge 23 dicembre 1996 n.648 (conversionein legge del decreto-legge 21 ottobre 1996,n.536, recante misure per il contenimento della spesafarmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesaper l’anno 1996) e successivamente dal ProvvedimentoCuf 20 luglio 2000 (Istituzione dell’elenco delle specialitàmedicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitarionazionale ai sensi della legge 648/96) e dal DM 8maggio 2003 (Uso terapeutico di medicinale sottopostoa sperimentazione clinica), non sussistendo nel casoin esame gli estremi per identificare una condizioneclinica tale da richiedere una somministrazione farmacologica“compassionevole”, ma non si possa nemmenoparlare di lecita prescrizione off label, nonessendo state rispettate, come appurato in corso didibattimento, le norme enunciate dalla legge n.94/1998.Tribunale, che ha riconosciuto nella prescrizionefarmacologica, più che un tentato intervento terapeutico,una arbitraria sperimentazione clinica effettuataal di fuori di un regolare protocollo di sperimentazione,giudicando quindi l’imputato responsabile di lesionipersonali volontarie aggravate.ConclusioniCertamente le motivazioni che hanno portato ilTribunale a pronunciarsi a favore della sussistenza deldolo, per quanto possano sollevare un vivace dissenso,mettono in luce l’esistenza di un indirizzo giurisprudenzialeche, in casi particolarmente eclatanti e significativi,tende a valutare con scarsa benevolenza l’operatomedico il quale, nei casi in cui “il normale rapporto tracosti (certi) dell’intervento e benefici (eventuali) di essoè ampiamente e preventivamente conosciuto e rappresentatodall’agente come assolutamente squilibratoverso i primi” (sentenza Barese), non adotti la necessariae dovuta cautela.Nelle more della pubblicazione del presente contributo,la sentenza qui in commento è stata parzialmenteriformata.Con la sentenza n.28132 del 2001(sentenza Barese), la Cortedi Cassazione stabilì la sussistenzadel delitto di lesioni volontariein tutti i casi in cui “il medico, puranimato da intenzioni terapeutiche,agisca essendo conscio che il suointervento produrrà una nonnecessaria menomazione”al proprio pazienteLa Corte d’Appello di Firenze, non ritenendo provatoun comportamento doloso, caratterizzato cioè dalladeliberata volontà di cagionare lesioni, ha riconosciutoil medico responsabile del reato di lesioni volontariecolpose per inosservanza del protocollo al quale l’usooff label del topiramato doveva essere subordinato:adeguato consenso informato, con esatta indicazionedei possibili effetti negativi del farmaco ed attività dimonitoraggio delle condizioni della minore durante iltrattamento.Con la recente sentenza n.37077 del 24 giugno2008, la Corte di Cassazione, pur annullando la decisioneper intervenuta prescrizione di reato, ha condivisole argomentazioni della Corte fiorentina in meritoall’imputazione, con eccezione di quelle basate sullamancata acquisizione del consenso, affermando comenel caso di prescrizioni off label un rapporto rischiobeneficioeccessivamente sfavorevole è il “limite alquale il medico deve attenersi […] il cui superamentocostituisce fondamento per la responsabilità a titolodi colpa”, non potendosi invece ipotizzare, qualeelemento della colpa, la sola mancanza del consensoinformato.* dipartimento di medicina e Sanità pubblicaSezione di Medicina legale, Università di Bologna39

Ippocrate in musicaIL RITMO DELLA SOLIDARIETÀ SCANDITO DAGLI STRUMENTI E DALLA VOCEDI UN’ORIGINALE FORMAZIONE MUSICALE, UNA “CLINIC MUSIC” TUTTA DA ASCOLTAREdi Danilo Sirigu*la parola ai colleghi“Non solo Ippocrate”, il gruppo sardo di medicimusicisti, si è aggiudicato il primo posto alMed Music Festival, kermesse musicale riservata agruppi musicali composti da medici provenienti datutta Italia, che si è svolta il 21 maggio 2010 pressoil Centro congressi di Pugnochiuso (Foggia) in occasionedi “Pneumodania”, il congresso di pneumologiaorganizzato dalle strutture pneumologiche degli ospedalidi Foggia.I componenti medici del gruppo “Non soloIppocrate” sono: Danilo Sirigu (radiologo ecografistaLa band si pone l’obiettivodi rivalutare la figura del medico,inteso non solo come professionistama anche come uomo capacedi coniugare la professionecon l’impegno civile in progettidi solidarietàDa sinistra: Ennio Brunetta, medicodi base, pneumologo (sassofono);Sebastiano Uselli, neurologo, ClinicaNeurologica Università di Cagliari(chitarra basso); Danilo Sirigu,radiologo ecografista, azienda ospedalieraBrotzu Cagliari (voce, chitarrae testi); la conduttrice dellaserata; Pietro Iannelli, dermatologo,azienda ospedaliera Brotzu Cagliari(armonica blues, chitarra); Ilio Erbi,igienista (batteria); Paolo Porcu,medico legale Asl 8 Cagliari (chitarrasolista)40

Un momento dell’esibizionepresso l’azienda ospedaliera Brotzu Cagliari) alla voce,chitarra e autore dei testi; Pietro Iannelli (dermatologopresso l’azienda ospedaliera Brotzu Cagliari)all’armonica blues e chitarra; Sebastiano Uselli (neurologopresso la Clinica Neurologica Universitaria diCagliari) alla chitarra basso; Ilio Erbi (igienista) allabatteria; Paolo Porcu (medico legale dell’Asl 8 diCagliari) alla chitarra solista; Daniele Sabiu (ematologopresso l’ospedale Businco dell’Asl 8 di Cagliari) allachitarra basso.La band si è avvalsa della partecipazione straordinariadi Ennio Brunetta, medico leccese impegnatonel progetto “arte e medicina”, con le note del suostraordinario sassofono.Non è la prima volta che il dottor Brunetta si unisceal gruppo del dottor Sirigu, con cui condivide unagrande amicizia e diversi progetti di impegno socialeutilizzando la musica come vettore di solidarietà.Il repertorio musicale che caratterizza il gruppo“Non solo Ippocrate” è la “clinic music”, ovvero lariscrittura in chiave ironica di canzoni celebri, conargomenti di medicina.Ecco quindi che canzoni come “Con 24000 baci”diventa “Con 24000 bianchi”, “Attenti al lupo” diventa“Attenti al Lupus”, “Sogno California” diventa “Sognoche avrò l’ernia”, ecc.Dietro la satira e l’ironia di questi brani c’è comunqueun forte impegno sociale che si racchiude nel sensodella denominazione “Non solo Ippocrate”, ossia quellodi rivalutare la figura del medico, inteso non solo comeprofessionista ma anche come uomo.Un uomo–medico capace di coniugare la professionecon l’impegno civile in progetti di solidarietà,utilizzando anche le risorse derivanti dai suoi hobby.Tutte le manifestazioni che hanno visto protagonistail gruppo “Non solo Ippocrate”, infatti, sono a favoredella solidarietà, come ad esempio opere meritorieper la raccolta fondi di associazioni religiose, sanitarie,ed attività di volontariato che vedono anche gli stessimedici del gruppo impegnati nei Paesi del terzo mondo,prevalentemente nelle Filippine, dove contribuisconoa gestire nell’isola più povera dell’arcipelago (l’isola diSamar) un piccolo centro sanitario chiamato PolyclinicSardegna.*radiologo ecografista presso l’azienda ospedalieraBrotzu CagliariPoliclinico realizzato alle Filippine41

La stenosi carotideaSULLA POSSIBILITÀ DI PREVENIRE L’ISCHEMIA CEREBRALE ACUTAdi Giacinto Pettinati*la parola ai colleghiL’ictus cerebrale è una delle più devastantiesperienze della vita umana e, conl’invecchiamento della popolazione, appare semprepiù frequente. In Italia viene colpito da ictus il 6.5%della popolazione sopra i 65 anni e circa il 30% degliictus ischemici è causato dalla presenza di stenosidelle arterie carotidee extra-craniche. Nella maggiorparte dei casi la patologia stenotica è assolutamenteasintomatica, ma nel 70-80% di essi la prima manifestazionedella malattia carotidea è l’ictus cerebrale ola morte, senza che nessun sintomo abbia precedutol’evento (1). Accade cioè nel circolo cerebrale quelloche si verifica nel circolo coronarico quando unastenosi di un’arteria coronaria decorre asintomaticafino al repentino insorgere di un infarto miocardio o diuna morte improvvisa. Di qui l’assoluta necessità diuna diagnosi precoce e di un intervento terapeuticoefficace nella cardiopatia e nella cerebropatia ischemica.La moderna cardiologia ha implementato le indaginidiagnostiche dell’apparato cardiovascolare passandodal semplice esame clinico-anamnestico ed elettrocardiograficoall’ecocardiografia e quindi alla esplorazioneecodoppler dei vasi carotidei e delle arterieperiferiche. L’esame obiettivo cardiologico, diceva ungrande maestro di clinica medica, non è solo osservazionedel cuore, ma deve cominciare dal cranio efinire alle unghie dei piedi, sottolineando l’importanzaDi tutti i pazienti affetti da coronaropatia,infarto o angina, uno su trepresenta anche una vasculopatiaperiferica o carotidea, come intuibiledalla storia naturale, della malattiaarteriosclerotica che è,per definizione, polidistrettualedell’interazione cuore-cervello e cuore-capillari periferici.Di tutti i pazienti affetti da coronaropatia, infarto oangina, uno su tre presenta anche una vasculopatiaperiferica o carotidea, come intuibile dalla storia naturale,della malattia arteriosclerotica che è, per definizione,polidistrettuale. E’ d’uopo quindi che l’attenzionedel medico debba rivolgersi anche alla patologiastenosante carotidea, che può essere indagata conun banale esame clinico, palpando il polso carotideoe soprattutto con un semplice ecodoppler dei tronchisovraortici. È da sottolineare, inoltre, che esiste unaspiccata correlazione fra la malattia carotidea e lapresenza dei classici fattori di rischio cardiovascolari,quali diabete, dislipidemia, fumo, ipertensione arteriosa,età, per cui nella campagna di prevenzione cardiovascolarenon va tralasciato l’esame delle carotidi. Due42

ecenti convegni nazionali sull’argomento, tenutisi aLecce nell’aprile e nel giugno scorsi organizzati dallaCasa di Cura Città di Lecce Hospital, i cui specialististudiano ed operano nel campo specifico, hannoribadito l’essenzialità della diagnosi e della cura precocedella malattia carotidea. Dal vivace dibattito è scaturitala proposta che per ben operare il medico deve porsialcune domande.Quale carotide è interessata dal processo obliterante?I vasi dell’albero carotideo extra-cranico su cuiporre l’attenzione sono la carotide comune e la carotideinterna, che distribuiscono il sangue ai vasi dell’encefalo.L’arteria carotide esterna anche se interessata dalprocesso sclerotico stenosante irrora le parti esternedel cranio e non interessa minimamente il flussocerebrale, per cui quella patologia è trascurabile.Qual e’ il grado della stenosi?Una riduzione del lume vasale oltre l’80% portaEsiste una spiccata correlazionefra la malattia carotideae la presenza dei classici fattoridi rischio cardiovascolari,quali diabete, dislipidemia, fumo,ipertensione arteriosa, età, per cuinella campagna di prevenzionecardiovascolare non va tralasciatol’esame delle carotidiad un rischio di ictus dal generico 2% l’anno al 5%l’anno, cioè più che raddoppiato, secondo i criteriNascet per cui pare imperativo in quest’ultimo casoimpostare una terapia risolutiva con angioplastica ochirurgica (2).Quali sono le caratteristiche della placca stenosante?Se all’ecografia la placca appare ipoecogena, deltipo soft, cioè trombolipidica ed instabile il rischio diictus cerebrale è cinque volte maggiore rispetto allaplacca iperecoriflettente, cioè calcifica e stabile (3).La placca progredisce nel tempo?Se la placca stenosante carotidea progrediscerapidamente nel tempo, passando ad esempio dal50% al 70% in un anno il rischio di ictus cerebraleappare dell’8-15% l’anno. Sono importanti quindi gliesami ecodoppler seriati nel tempo e nel caso dirapida progressione intervenire con angioplastica oTea chirurgica (4).Esistono nel paziente fattori di rischio cardiovascolari?Se abbiamo di fronte un paziente con stenosicarotidea del 60-70%, affetto da diabete, ipertensionearteriosa, ipercolesterolemia, fumatore, il buon sensoindirizza a rivascolarizzarlo anche se asintomatico,perchè il rischio di progressione della placca e di ictuscerebrale è comunque molto alto.43

la parola ai colleghiIl confronto tra terapia chirurgicae terapia medica sempliceha dato risultati a vantaggiodi quella chirurgica con una mortalitàa cinque anni del 6,5%a fronte dell’11,8%della terapia medicaIl paziente è sintomatico?La stenosi carotidea si dice sintomatica quando ècorrelata con almeno un episodio clinicamente evidentedi Tia, come disartria, emiparesi, stato confusionaletransitorio o amaurosi fugace di un occhio o un ictuscerebrale nei precedenti sei mesi (5).Che cosa fare di fronte ad una stenosi carotideasintomatica?Assicurarsi che il sintomo sia correlato alla stenosicarotidea e non a cause differenti come sorgentiemboliche cardiache, fibrillazione atriale, vizi valvolaricardiaci, trombi endocavitari, forame ovale pervio. Seil sintomo è correlato alla stenosi carotidea è imperativala rivascolarizzazione con angioplastica o Tea.Che cosa fare di fronte ad una stenosi carotideaasintomatica?E’ la questione più dibattuta perché l’interventoinvasivo di angioplastica o chirurgico è gravato da circaun 1-2% di ictus o morte preoperatoria. Allora, se ilpaziente, secondo il grado di stenosi, e le caratteristichedella placca, l’età e il sesso, la copresenza dei fattoridi rischio cardiovascolari, ha una probabilità di ictusdel 5% o più l’anno, cioè superiore al rischio operatorio,allora il trattamento della stenosi non solo è conveniente,ma necessario. Infatti in soggetti con caratteristichecritiche di morbilità la probabilità di ictus o morte a setteanni è del 35%, cioè pericolosamente alta (6).Quale terapia di rivascolarizzazione in presenzadi una stenosi carotidea critica?La disostruzione carotidea in soggetti sintomaticie asintomatici fino a qualche anno fa si è avvalsasolamente, o prevalentemente, della terapia chirurgicadi endoarteriectomia. Negli ultimi anni, dal 2001 inpoi, si è imposta anche la terapia interventistica conangioplastica-stenting e protezione antiembolica cerebrale,che ha dimostrato un’incidenza di ictus e dimorte sovrapponibile ai migliori risultati chirurgici (8-9). Non esistono in letteratura evidenze scientifiche afavore del trattamento percutaneo o chirurgico vistoche la rivascolarizzazione con le due metodiche hadato buoni risultati in soggetti sotto i 75 anni e disesso maschile e meno vantaggi in soggetti sopra gli80 anni e di sesso femminile (6). Il confronto fra terapiachirurgica e terapia medica semplice ha dato risultatinettamente favorevoli a vantaggio di quella chirurgica,con una mortalità a cinque anni del 6.5% in quest’ultimae dell’11.8% nella terapia medica (7). Allo stato attualela corretta strategia terapeutica tra le due metodicherimane ancora dibattuta ed irrisolta (10). Si attendonorisultati di vari trial in corso.A questo punto viene spontanea la domanda cheil medico deve porsi:Affido il paziente ad un centro di alto volumecon team esperto?La letteratura medica ha dimostrato che, al paridella cardiochirurgia, i migliori risultati di sopravvivenzae di morbilità si hanno nei centri ad alto volume connotevole “clinical competence” ove personale espertoin ambiente attrezzato esegue migliaia di procedureo interventi chirurgici/anno. Il miglior viatico per lapatologia carotidea è un’adeguata “expertice”.Dopo aver risposto a tutte queste domande ladecisione finale di trattare la stenosi carotidea vaconcordata fra il medico e il paziente dopo una ponderatavalutazione del rapporto rischio-beneficio individuale.Il medico non dimentichi mai che deve curareil malato e non la malattia.*Dipartimento medico chirurgico di CardiologiaCittà di Lecce Hospital-GVM Research and Care - Lecce44

Bibliografia1. ECST Study – Lancet 1998 – 351: 1379-872. ACSRS Study – Int. Angiol. 2003; 22; 263-723. Mathiesen EB et alt. Circulation 2001; 103: 2171-54. Muluk SC et alt. J. Vasc. Surg. 1999; 21: 208-165. Cremonesi A. et alt. ICCD – SPREAD Joint CommitteeStroke 2006; 37: 2400-96. Cochrane Database 20057. ACST Study Lancet 2004; 363: 1491-5028. Cremonesi A. et alt. G. Ital. Cardiol. 2009; 10: 671-6769. Gray WA et alt. CAPTURE Registry Catheter Cardiovasc.Interv. 2007; 69: 341-810. Hobson RW et alt. CREST Study J. Vasc. Surg.2004; 40: 1106-11Laureato e specializzato a pieni voti con lode in Chirurgia plastica pressol’Università degli studi di Milano all’età di 29 anni.Durante la Specialità ha avuto modo di frequentare alcune tra le più importantidivisioni di Chirurgia plastica di Milano come l’ospedale Niguarda-Centro ustioni, l’ospedaleFatebenefratelli oftalmico, Chirurgia della mano di Magenta, Oncologia chirurgica ricostruttivaIstituto nazionale dei tumori e Chirurgia maxillo-facciale ospedale San Paolo.Nel curriculum vanta un’esperienza di alto livello presso i migliori centri a Milano, ove tuttoralavora, e all’estero, in Francia ed Inghilterra.Caratteristiche essenziali del dott. Tommaso Savoia: qualità, professionalità e chirurgia di“buon gusto”.Il dott. Tommaso Savoia svolge attività libero professionale a Milano, Vimercate e nel Salentoa Lecce.5

Appropriatezza delle cure:evidenza e pratica clinicaGLI STRUMENTI EMANATI DALLA CLINICAL GOVERNANCE PER PERSEGUIRE LA QUALITÀDELL’ASSISTENZA AI PAZIENTIdi L. Cosentino *, B. Diso **, M. G. Manna °, A. Bavia °°la parola ai colleghiILe linee guida e i percorsiassistenziali sono strumenti necessariper definire gli standard e verificarel’appropriatezza dell’assistenzaerogatal termine “appropriatezza” imperversa ormai daanni nei documenti di programmazione sanitaria(Psn 1998-2000, Psn 2003-2005, Dl 229/99 enormativa sui Lea, Psn 2006-2008, Psr Puglia 2008-2010, ecc.) e nel lessico ridondante degli addetti ailavori (gli stakeholders, come dicono quelli che parlanobene) ma è pur vero che “quando una parola acquistain popolarità perde in chiarezza” (J. Katz).Bisognerebbe mettere un po’ d’ordine nel “dominio”dell’appropriatezza, ma come fare?Da dove cominciare?Intanto togliamoci di torno la questione della ClinicalGovernance (NHS White Paper: A first class service,1998) che pone il problema centrale della qualitàdell’assistenza (miglioramento continuo degli standard)e della “creazione di un ambiente che favoriscal’eccellenza professionale”.In tale ottica, il termine “governance” vuole esprimerela logica della costruzione di relazioni basate sullafiducia (condivisione, partecipazione) delle diversecomponenti professionali che agiscono all’interno delleorganizzazioni sanitarie. Inappropriata, dunque,l’espressione “governo” clinico che rappresenta lalogica del potere normativo (government) istituzionaleche emana regole, autorizzazioni e divieti.Per perseguire la qualità dell’assistenza, però,occorre misurarsi con la dimensione dell’appropriatezza.Tra i diversi strumenti della ClinicalGovernance ne ritroviamo alcuni che meritano la nostraattenzione e precisamente:• Evidence-based practice;• Linee guida (Lg), Percorsi assistenziali (Pa);• Audit clinico.Le Lg e i Pa sono strumenti necessari per definiregli standard assistenziali e verificare l’appropriatezzadell’assistenza erogata. Esiste quindi un legame logicoe funzionale tra Lg, Pa e Appropriatezza delle cure.Il percorso che dalla conoscenza conduceall’evidenza, e quindi alle buone pratiche cliniche(Evidence-based Practice), non è né facile né scontato.Le Lg (Fig. 1) hanno la “finalità pratica” di trasferirele conoscenze disponibili in decisioni cliniche. Ma qualè il nesso tra evidenze scientifiche (Ebm) e praticaclinica quotidiana?Non basta un semplice “travaso” di raccomanda-46

zioni (Fig. 2) magari utilizzando un elegante algoritmoo una fascinosa flow-chart per modificare i comportamentiprofessionali e/o organizzativi.Occorre invece un meccanismo di “trasferimentoattivo” delle raccomandazioni (adattamento, implementazione,verifica di impatto) (Fig.3) che trova i suoistrumenti fondamentali nella definizione del Pa e nellastrutturazione dell’Audit clinico.In realtà oggi il termine “linea guida” esprime ilconcetto di percorso assistenziale complesso (Pnlg,2002) che comprende diverse dimensioni: quellaclinica, quella organizzativa e quella legata alle interazionidegli operatori coinvolti (Battaglia, 2007).Il termine “linea guida” esprimeil concetto di percorso assistenzialecomplesso che comprendela dimensione clinica,quella organizzativa e quella legataalle interazioni degli operatoricoinvolti. Lo strumento utilizzatoper la valutazione della qualitàdella linea guida è l’AgreeDisporre di sicure prove scientifiche sull’efficacia(Ebm) di un certo intervento sanitario non fornisceaffatto la certezza che tale trattamento possa esseretrasferito nella pratica clinica quotidiana con le stessegaranzie di successo (Brook Rh, Lohr Kn, 1985).Esiste dunque un problema reale di “approcciocritico” (critical appraisal alla letteratura biomedica) nellesue differenti componenti strutturali (validità interna,rilevanza clinica, consistenza) ma soprattutto nella suaapplicabilità in contesti socio-sanitari e tecnici diversi.Si pone cioè un problema di valutazione criticadella qualità di una Lg per verificare in che misura leraccomandazioni (evidenze disponibili) siano validedal punto di vista scientifico e applicabili a livello locale(contesto operativo). Lo strumento utilizzato per lavalutazione della qualità di una Lg è l’Agree (Appraisalof Guidelines Research and Evaluation in Europe,2001) (Fig. 4) che esprime la probabilità che la Lgriesca effettivamente a ottenere gli obiettivi auspicati.In generale i criteri di qualificazione delle Lg basatesulle prove di efficacia (Ebm-based; Pnlg, 2002;R. Grilli 2001) sono riconducibili a tre dimensioni:– sviluppo multidisciplinare e multiprofessionale;– revisione sistematica della letteratura (fonti dievidenza);– gradazione delle raccomandazioni (grading) (slideforza/livelli di prova).Esiste tuttavia un “limite strutturale” dell’Ebm se-47

la parola ai colleghignalata da Naylor Cd nel 1995 (“Gray zones of clinicalpractice. Some limits to evidence-based medicine”)ed è ormai acquisita la necessità di individuare unamodalità per strutturare l’incertezza scientifica percomprendere come sia possibile decidere anche inassenza di evidenze. Già Sackett (Bmj, 1996) avevainequivocabilmente chiarito che “le decisioni cliniche,nell’assistenza al singolo paziente, devono risultaredall’integrazione tra l’esperienza del medico e l’utilizzocoscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliorievidenze scientifiche disponibili, moderate dalle preferenzedel paziente”. Lo spettro di giudiziodell’appropriatezza (Fig. 5; Gimbe modificata, 2009)deve tenere conto delle “aree grigie”, per gestire lequali si rende necessario un processo strutturato diconsenso formale affidato all’expertise dei professionistilocali per definire dei “comportamenti pratici” basatisull’esperienza (“Note di buona pratica clinica” per learee di incertezza).È arrivato, perciò, il momento di analizzare il termine“appropriatezza”. Secondo la definizione Gimbe (2009)“un servizio, una prestazione, un intervento” possonoessere erogati con appropriatezza secondo due prospettive:48

– professionale: efficacia provata, indicazioni clinichericonosciute, effetti sfavorevoli “accettabili” rispettoall’efficacia;– organizzativa: erogazione in condizioni (setting)tali da “consumare” una giusta quantità di risorse.Le componenti strutturali di questi due ambitidell’appropriatezza vengono classificati come segue.1) Health interventions2) Timing3) Setting4) ProfessionalAppropriatezza ProfessionaleAppropriatezza OrganizzativaVi sono due tipi di inappropriatezza,quella in eccesso e quella in difetto.Il modo con cui si guardano questidue tipi di inappropriatezza cambiaa seconda dell’osservatore:il manager vede solo quellain eccesso, mentre il professionistatende a vedere soltanto quellain difettoAppare evidente la correlazione e la reciprocainfluenza che tende ad esprimersi tra appropriatezzaorganizzativa e appropriatezza professionale laddoveil “setting” (il posto giusto) deve tenere conto, e inqualche modo adattarsi, al “timing” (al momento giustoe per la durata giusta, ossia tempestivamente rispettoalla storia naturale di malattia) e il “professional” (ilprofessionista giusto) deve essere funzionale e coerentecon l’health intervention (l’intervento giusto - diagnostico,terapeutico, riabilitativo - al paziente giusto).Le stime dell’inappropriatezza (Schuster e al. 1998;Grol R. 2001) indicano una “inappropriatezza in difetto”di circa il 30-45% (pazienti che non ricevono cure perle quali vi è evidenza scientifica), mentrel’“inappropriatezza in eccesso” è valutata al 20-25% circa (assistenza erogata non necessaria e chepuò potenzialmente produrre danni).Il modo con cui si guardano questi due tipi diinappropriatezza cambia a seconda dell’osservatore:il manager vede e riconosce solo l’inappropriatezzain eccesso (la cui riduzione produce risparmi), mentreil professionista tende a vedere soltantol’inappropriatezza in difetto (la cui implementazioneproduce costi). E’ questa la “visione strabica”dell’appropriatezza (Fig.6; Gimbe modificata, 2009)che bisogna superare per conseguire una “visionebidimensionale” più equilibrata e funzionale.Il Percorso assistenziale “costituisce lo strumento49

la parola ai colleghifinalizzato all’implementazione delle LG e risultadall’integrazione di due componenti: le raccomandazionicliniche delle Lg di riferimento e gli elementi dicontesto locale in grado di condizionarne l’applicazione”(Gimbe, 2009).Il PA quindi, è la “traduzione” a livello locale delleLg.Ne consegue che le raccomandazioni devonoessere formulate in modo tale da garantire la“contestualizzazione operativa” nel setting assistenzialelocale (adattabilità).Nel processo di contestualizzazione delle Lg occorrestimolare al massimo la valutazione critica da partedelle competenze cliniche e organizzative disponibiliin ambito aziendale/ospedaliero, concentrandosi sugliaspetti applicativi (implicazioni organizzative) e sugli“esiti clinici” attesi delle raccomandazioni (valutazionedei risultati).In parole povere, l’adozione locale di una lineaguida è un processo di revisione della pratica clinica,attraverso l’applicazione di un metodo esplicito erigoroso di scelta delle raccomandazioni per la praticaclinica da implementare (raccomandazioni implementabili).Il processo di implementazione delle raccomandazioniè quindi “una innovazione” (le Lg come tecnologiesanitarie) che presuppone un cambiamento nellapratica clinica nelle aree assistenziali individuate comeambito di possibile miglioramento.In tale ottica, il “contesto organizzativo” acquisisceun ruolo determinante quale fattore “facilitante oinibente” che può condizionare l’efficacia e/ol’appropriatezza della tecnologia impiegata (le raccomandazionidella Lg).In effetti, non necessariamente l’introduzione diuna tecnologia sanitaria determinerà un miglioramentodei processi assistenziali.È necessario un “adattamento della strutturaorganizzativa” per “tradurre in pratica” l’innovazione,modificando la visione e i comportamenti (credenze,conoscenze, abitudini, routine) di chi le usa nei contestidi applicazione. Possiamo dire che l’introduzione diuna Lg assume i caratteri di un “atto di apprendimento”e coinvolge l’organizzazione nel suo complesso, apartire dagli individui che la compongono fino alleroutine operative (apprendimento organizzativo).Esistono prove significative che dimostrano comenon basti semplicemente presentare e diffondere delleLg, ma è necessario che queste entrino nella praticaclinica e siano radicate in un sistema culturale dicambiamento complessivo volto ad una azione diassistenza migliore e più efficace (Cochrame Review).Si comprende perciò quanto difficile sia introdurreuna Lg in un contesto assistenziale e perché, moltospesso, anche Lg adottate formalmente in ambitiistituzionali (Regione, Azienda, Dipartimento) vengonograziosamente “conservate” in qualche cassetto!Esistono dei “fattori di contesto” culturali, organizzativio strutturali (definiti “barriere”) che ostacolanol’implementazione di una Lg e tuttavia occorre valutarequeste barriere per distinguere tra ostacoli superabilie non superabili, stabilendo quanto flessibili e modificabilisiano i comportamenti e l’organizzazione (diagnosidelle barriere e strategie di intervento) (Figg.7,8-Strategie di implementazione).Le modalità di impiego locale delle Lg possonoessere così riassunte:1) acquisizione di informazioni relative a un problema50

assistenziale di interesse;2) identificazione di una Lg già esistente e valutazionecritica della stessa;3) costituzione di un gruppo multidisciplinare emultiprofessionale per la “traduzione” della Lg inPercorso Assistenziale locale (adattamento al contestolocale);4) adozione di una strategia di implementazionedella Lg;5) valutazione di impatto della Lg (misurazione dellemodificazioni dei comportamenti professionali dopol’introduzione della Lg).E’ utile ricordare come solo il 28% della variabilitànel comportamento è spiegata dalla decisione ointenzione del singolo di adottare un dato comportamento.Ciò significa che le barriere poste dall’organizzazionee dalla gestione dei servizi rimangono un elementocruciale per spiegare il cambiamento o il mancatocambiamento della pratica clinica.In definitiva, il contesto organizzativo nel qualevengono realizzati gli interventi condiziona l’efficaciaa tal punto da suggerire l’analisi e la valutazione piùche degli stessi interventi, di chi li realizza e di comevengono messi in atto (rapporto Epoc, 2004). Manca,quindi, un assunto teorico su fattori di ostacolo e sufattori facilitanti il cambiamento (organizzativo) e supossibili meccanismi causali che determinano la sceltadegli interventi (Grimshaw e al. 2004).Veniamo ora all’Audit clinico (“questo sconosciuto!”).L’Audit clinico “è un processo con cui medici,infermieri e altri professionisti sanitari effettuano unarevisione regolare e sistematica della propria praticaclinica e, dove necessario, la modificano” (PrimaryHealth Care Clinical Audit Working Group, 1995).È uno strumento per verificare la qualitàdell’assistenza, in particolare l’appropriatezza professionale,e costituisce un processo clinico-sistematicocondotto tra pari, senza alcuna finalità ispettiva o dicontrollo (Gimbe 2009 modificata).La struttura e le fasi dell’Audit clinico sono stati bendefiniti nel “Framework Gimbe” (Fig.9), mentre il “ciclodell’Audit clinico” (Fig.10) rappresenta un vero e proprio“generatore di conoscenza”, di energia per il cambiamentoda immettere e far circolare nell’organizzazioneknolewdge-based orientata al miglioramento continuodella qualità assistenziale.* direttore medico presidio ospedalierodi Copertino-Nardò** dirigente medico azienda ospedalieraCardinale Panico di Tricase° dirigente medico presidio ospedalierodi Copertino-Nardò°° coordinatore informatori sanitari presidio ospedaliero.di Copertino-Nardò51

Errata corrigeNello scorso numero di Salento medico è stato erroneamente riportato a firma di Luigi Cosentinol’articolo “La ricerca-azione e la gestione dell’apprendimento organizzativo nella scuola” che in realtà èdi Lauro Colangelo. Ce ne scusiamo con i lettori, con il legittimo autore e con il dott. Cosentino.La ricerca-azione e la gestionedell’apprendimento organizzativonella scuola / I parteUNA PROSPETTIVA DI CUI IN ITALIA CI SI AVVALE ANCORA POCOla parola ai colleghidi Luigi CosentinoQuando nella scuola si parla di ricerca-azione(RA), di solito si ha in mente una modalità diformazione diretta soprattutto ad incidere sul rapportofra insegnamento e apprendimento: si è abituati apensare alla RA come ad uno strumento per migliorarela qualità dell’apprendimento attraverso lo sviluppodelle competenze didattiche, in senso generale, degliinsegnanti.La RA ha però origini diverse ed è utilizzata in altriambiti oltre a quello della scuola. E’ nata come metodologiadi intervento nel sociale [Lewin, 1948] ed haispirato, direttamente o indirettamente, diversi modellidi formazione, come la ricerca-intervento [Morelli,1991], l’action learning [Cartoccio, 1988], la formazioneintervento[Di Gregorio, 1994], la ricerca d’aula [Bruscaglioni,1992], il laboratorio di epistemologia operativa[Munari, 1993], tanto per citarne alcuni; modelli accomunatidal considerare l’apprendimento soprattuttonei termini di un processo ciclico di riflessione e prassi.Da una decina d’anni, negli studi organizzativi enella formazione, l’attenzione si è rivolta dai processidi apprendimento di persone, o gruppi, ai processiche portano l’organizzazione nel suo complesso adapprendere. L’ampliarsi del campo di ricerca ha portatosempre più a vedere nella RA uno dei mezzi più idoneiper affrontare il problema dell’apprendimento organizzativo[Susman, Evered 1978].Se capire come l’individuo apprendeè un problema ancora lontanodall’essere risolto, capire comeapprende l’organizzazione presentaun’ulteriore difficoltà di fondo:occorre preliminarmente stabilirein che cosa consiste la differenzatra “organizzazione” e un sempliceinsieme di personeIn questo articolo cercherò di mostrare quali sonoi principali vantaggi che la RA offre come modalità diformazione, ragionando su alcune questioni in unaprospettiva di cui, nella scuola e soprattutto in Italia,si ci si avvale ancora poco: l’apprendimento organizzativo[Castoldi, 1995; Summa, 1996].La prima parte sarà dedicata a chiarire che cosasi intende con “apprendimento organizzativo”; proseguiremo,nella seconda parte, approfondendo alcunedelle relazioni che questo ha con la RA; infine, nellaterza parte affronteremo, alla luce dell’apprendimentoorganizzativo, il problema cruciale dell’organizzazionescolastica: il rapporto fra insegnamenti e apprendimenti.52

consigli perla letturaMarcello Napoli,“Eco Color Doppler & Accessi vascolari per emodialisi”,Wichtin Editore - Medical PublisherL’importanza degli Ecdnei trattamentiemodialiticiUNO STRUMENTO UTILEALLO SPECIALISTA CHE SI AVVICINAALL’USO DELL’ECO COLOR DOPPLER“Eco Color Doppler & accessi vascolari peremodialisi” è l’interessante lavoro del dottorMarcello Napoli. Il testo illustra un valido strumentoper un corretto utilizzo dell’Ecd nell’accesso vascolareper emodialisi.Gli argomenti trattati all’interno del testo sono iseguenti: cenni di fisica degli ultrasuoni e del colordoppler, la tecnica del mapping ecografico preoperatorio,la sorveglianza delle Avf, complicanze stenotrombotichee “maggiori” delle Avf, patologia cardiovascolaree Avf, l’Ecd nel trattamento delle stenosidelle Avf e nelle angioplastiche intraoperatorie, Ecd ecateterismo venoso centrale.Riportiamo di seguito l’introduzione e la prefazionedel libro, curate rispettivamente dai dottori ErasmoBuongiorno e Maurizio Gallieni.Introduzionea cura di Erasmo BuongiornoLa nefrologia è una branca medicache, pur dotata di un robustoapparato dottrinale suo proprio relativoalla diagnosi e cura delle malattierenali, si arricchisce costantementedi molteplici incursioni in altrearee specialistiche arricchendole asua volta in uno scambio reciproco.È noto che, come in ambitobiologico l’eterogeneità geneticasia indispensabile per l’evoluzionedella materia vivente, così in ambitoculturale l’interscambio tra diversisaperi rappresenta la base per ilprogresso della cultura, come corpodi conoscenze e sua trasmissione.La necessità di un costante incontrotra la nefrologia e le altrespecialità è favorita dal posto centraleche anatomicamente il reneoccupa, con i suoi chilometri di vasisanguigni, nell’apparato cardiovascolo-renalee dall’essere puntonodale dei principali processi metabolici,dovendo garantire la costanza,in termini di volume e concen-53

La necessità di un costante incontrotra la nefrologia e le altre specialità è favoritadal posto centrale che anatomicamente il reneoccupa nell’apparato cardio-vascolo-renalee dall’essere punto nodale dei principaliprocessi metabolici, dovendo garantirela costanza dell’acqua corporeatrazioni di soluti, dell’acqua corporea.Perciò possiamo adottare le indicazionidel gruppo di lavoro suirapporti cuore-rene del NationalInstitutes of Health che dichiara:“The overwhelming sentiment ofthe working group participants isthat the integrative nature of thephysiologic principles and the vastnumbers of affected patients mandatetranscendence of traditionalspecialty boundaries” (1) ed estenderlead altri confini, fatti proprioper essere scavalcati, è ciò che findalla nascita della specialità il nefrologoè abituato a fare, interfacciandosicon il cardiologo, l’intensivista,l’esperto di imaging, l’istopatologo,l’endocrinologo, l’ematologo, il medicodi famiglia ed il chirurgo vascolarein un processo continuo di informazionee formazione.Ed in questa attitudine tutta italianasta forse il segreto della buonaqualità del trattamento dei pazienticon insufficienza renale cronica,espressa dalla ridotta mortalità delpaziente in dialisi nel nostro Paese.Infatti, la bassa prevalenza del diabete,l’elevato utilizzo della fistolaartero-venosa nativa, la presa incura del paziente in fase predialiticada parte del nefrologo, il suo direttocoinvolgimento nella realizzazionedegli accessi vascolari e la sua presenzadurante la sessione dialiticasono i fattori recentemente individuaticome “causes for increasedstatistical success rates in Italy forthe treatment of ESRD” tanto dapoter essere “successful models inhopes of increasing worldwide outcomesfor ESRD treatment”. (2)Il prendersi cura degli accessivascolari da parte del nefrologo,utilizzando i nuovi strumenti che ilprogresso scientifico e la tecnologiagli mettono a disposizione, è quindiun momento cruciale per il raggiungimentoed il mantenimento di questaqualità. È in questo ambito chesi colloca l’esemplare lavoro di MarcelloNapoli, che ho il privilegio diavere come amico e collaboratore,il quale ha ritagliato il poco tempoche il lavoro clinico e l’arte certosinadella chirurgia vascolare di interessenefrologico gli hanno lasciato, peressere l’anima di questo testo destinatoa rimanere un saldo puntodi riferimento, per tutti i nefrologi.E se il nefrologo sa essere uomodi frontiera, per curiosare e coglierele innovazioni al loro apparire e farsenestrumento di lavoro guardandosempre oltre, a questi frontalieri siiscrive a pieno titolo Marcello Napoli,che vive l’arte medica, unendo il54

L’importanza della diagnosi precocedelle complicanze dell’accesso consenteun precoce e mirato intervento di salvataggiodi accessi funzionanti in modo non ottimale.Prolungare la vita dell’accesso significaverosimilmente prolungare la vita del pazientesapere al saper fare e all’essere,con la stessa sua passione per ilmare vissuto a forza di onde e divento, come un antico marinaio,con arte infaticabile.Perciò in questo libro, anche affiancatodal supporto elettronico chesappiamo paradossalmente più fugace,c’è tutto il sentimento di amoreper il lavoro ben fatto, un testo scrittoed illustrato con cura meticolosaperché, come dice Umberto Eco, illibro è un insuperato strumento ditrasmissione del sapere: “è come ilcucchiaio, il martello, le forbici, laruota. Una volta inventato non sipuò far di meglio”. (3)1. National Institutes of Health: NationalHeart Lung and Blood Institute.NHLBI Working Group: Cardio-RenalConnections in Heart Failure and CardiovascularDisease, August 20, 20042. A. Lauder, A. Schieppati, F. Conte,G. Remuzzi, D. Battle, Low Mortalityand Key Aspects of Delivery of Carefor End-Stage Renal Disease in Italy,The Scientific World Journal (2009)9,349-3593. U. Eco, J. C. Carrière, N’espérezpas vous débarrasser des livres. Entretiensmenés par J-P de Tonnac, 2009Grasset & Fasquelle, ParisPrefazionea cura di Maurizio Gallieni*Per un paziente in trattamentoemodialitico avere un adeguato accessovascolare nativo (fistola arterio-venosa)o protesico dà diversivantaggi: minori complicazioni infettivee trombotiche, migliore qualitàdi vita e migliore sopravvivenza.Per creare e mantenere nel tempoun buon accesso vascolare arterio-venososono però cruciali,oltre ad una buona tecnica chirurgica,una corretta valutazione preoperatoriadei vasi arteriosi e venosiinteressati all’intervento e adeguaticontrolli post-operatori (follow-up)dell’accesso.All’interno della “squadra degliaccessi vascolari” è fondamentaleche uno o più operatori si impadroniscanodi una buona manualitànell’esecuzione dell’eco-color doppler,per poter ottenere le informazioninecessarie alla creazione e almantenimento dell’accesso vascolare.Questo volume è uno strumentoprezioso per chi si avvicina alla problematicadell’uso dell’eco-colordoppler nell’accesso vascolare peremodialisi, ma anche per chi è giàun utilizzatore della metodica. Infatti,il libro è la prima opera monograficadedicata a questo argomento edaffronta in modo sistematico la valutazioneecografica pre-operatoria,la sorveglianza, la diagnostica ed iltrattamento delle complicanze dellefistole artero-venose native e protesiche.Il testo è corredato di immaginisuggestive e di un dvd checontiene filmati relativi agli argomentitrattati.Il messaggio che il dottor Napolici indirizza è l’importanza della diagnosiprecoce delle complicanzedell’accesso, che consente un precocee mirato intervento di salvataggiodi accessi funzionanti in modonon ottimale. Prolungare la vitadell’accesso significa verosimilmenteprolungare la vita del paziente.Pertanto, strumenti educazionaliche migliorano le conoscenze sugliaccessi vascolari sono senz’altroauspicabili e l’uscita di questo volumeva quindi accolta con un plausoa chi lo ha realizzato.*Coordinating Editor - The Journalof Vascular AccessComponente dell’Executive Board- Vascular Access Society55

Gestire le complessità.Un festival ed un convegnoIl Festival della Complessità, che siterrà a Tarquinia il 16, 17 e 18 luglio,dedica due giorni al convegno “Faresistema: lavorare accanto, lavorareinsieme”.Le “Conversazioni di Dedalo”,questo il nome degli incontri, si terrannonei primi due giorni del festival e sonopromossi dall’associazione Dedalo 97.Nello specifico terranno seiconversazioni per affrontare un insiemedi tematiche tra le quali: la complessitàdei pazienti, l’emergenza di nuovemetodologie organizzative, l’empatiae la comunicazione professionale eorganizzativa, le reti assistenziali eorganizzative, i percorsi assistenziali,il lavoro di equipe, la culturaorganizzativa, le differenze tramultidisciplinare e interdisciplinare, laflessibilità delle organizzazioni, ilcoordinamento e l’integrazioneprofessionale e organizzativa, ilmanagement dell’integrazione,l’equilibrio tra autonomia professionalee lavoro di gruppo.Nelle mattine di venerdì 16 e sabato17 luglio in sei conversazioni sicercheranno le risposte ad alcunedomande. Perché “lavorare insieme”in sanità? Quando si lavora “accanto”e quando si lavora “insieme”? Qual èil valore aggiunto del lavorointerdisciplinare? Siamo consapevolidella complessità di un numero semprecrescente di pazienti? Quali ostacoli equali opportunità implica? Le logichesottese dalla miriade di normative econtratti favoriscono o ostacolano unapproccio interdisciplinare ai pazienticomplessi? Come conciliare leresponsabilità e l’iniziativa del singolooperatore con quelle del team e delsuo leader formale? Dall’esperienzadelle Regioni e delle aziende sanitariestanno emergendo organizzazioni inrete ? Quale ruolo può averel’aggiornamento nel favorire lacomunicazione tra professionisti?Quale ruolo si sta delineando per il“paziente esperto” e per quantipartecipano delle sue cure?L’approccio sistemico fornisce dellerisposte originali a queste domande.Infatti i servizi sanitari rappresentanouno scenario in cui è fondamentaleguardare non tanto alla definizionedella struttura organizzativa, ma quantoalle relazioni che intercorrono tra idiversi sistemi organizzativi, tra le partidi una stesso sistema organizzativo,tra i professionisti e gli specialisti cheli abitano. A partire da un’epistemologiadell’esperienza, ovverodall’osservazione di modelli reali edemergenti, il convegno vuole essereun momento di riflessione sui limiti esulle opportunità del “lavorare insieme”.Non ha la pretesa di produrre nuoveteorizzazioni o generalizzazioni, vuoleperò essere un tentativo, giocato trariflessione e prassi, di individuare glielementi chiave che possono facilitareun percorso verso il lavorointerdisciplinare e interprofessionale everso l’interconnessione in rete diservizi e settori dell’assistenza socialee sanitaria oggi spesso profondamenteseparati tra loro.Responsabili Scientifici: Fulvio Fiorino,già direttore sanitario AO S. CamilloForlanini,Roma; Mario Casini,coordinatore sociosanitario Azienda peri Servizi Sanitari n. 3 “Alto Friuli”Conversaresotto le stelleL’albero e il bosco, l’ape e l’alveare,l’uomo e la società sono sistemi chefanno sistema.Ogni bosco è un sistema moltocomplesso. La natura non progetta iboschi. Nessuna mano invisibile neregola la vita. Nel bosco gli alberirealizzano un loro vivere sociale basatosu una continua autoregolazionesistemica che permette loro di vivereuno accanto all’altro.Hanno aria e luce, nonostante lavicinanza di altri. Anzi, proprio questavicinanza permette loro di crescerecome alberi forti ed alti in un boscorigoglioso, piuttosto che malferminell’isolamento. Sono gli alberi chefanno vivere il bosco o il bosco che favivere gli alberi?Tutto, o quasi, tutto ciò che cicirconda è complesso. Senza saperlonuotiamo in un mare di complessità.La complessità riguarda tutto: la dittain cui lavoriamo, la scuola el’apprendere, il clima terrestre e laglobalizzazione, un batterio e unatomo, l’economia mondiale e la bancadi cui ci serviamo, i servizi sanitari, lasalute e la malattia, la cultura di unpopolo, la politica e la società, lagestione dei beni comuni, la storia ele nostre storie.Noi stessi siamo sistemi complessi,lo sono i nostri organi, le nostre cellule… e, senza saperlo, ci portiamoaddosso per tutta la vita il sistema piùcomplesso e meraviglioso che siconosca: il cervello umano.56

VENERDÌ 16 LUGLIO 2010PROFESSIONISTI CHE COLLABORANO9.00 Apertura dei lavori - F. Forino9.15 Proiezione del filmatoBernstein - Prove d’orchestraLa sagra della primavera di StravinskijCommento di M. CasiniDiscussione10.30-13.30 Tre ConversazioniLavorare insieme è complesso? Lavorare accanto ècomplicato? - A. BonaldiLavorare insieme: Il paziente complesso e la suagestione B. Spinetoli, C. Damiani, R. CorsiFare sistema: da solisti a squadra L. Regattin13.30 Chiusura dei lavoriSABATO 17 LUGLIO 2010ORGANIZZAZIONI CHE COLLABORANO9.00 Fare squadra: dal rugby alcuni insegnamentiD. PaciniIntroduceM. Goletti10.00-13.00 Tre ConversazioniLe reti non si installano: i servizi tra relazioni“generative” e relazioni “degenerative” M. TotisLe trappole organizzative: le organizzazioni sanitarielette con le lenti della complessità S. Brusaferro,M. MarcecaC’è qualcosa di nuovo! Utenti e familiari “esperti”M. Asquini13.00 Conclusioni. Ma allora come lavoreremo?M. Casini13.30 Conclusione dei lavoriRELATORIMario Casinidirettore sanitario, Azienda per i Servizi Sanitari n.6 “FriuliOccidentaleMario Asquinidirettore del Dipartimento di Salute Mentale, Azienda peri Servizi Sanitari n.3 “Alto Friuli”Antonio Bonaldidirettore sanitario, Azienda Ospedaliera di altaspecializzazione di rilievo nazionale “Istituti Clinici diPerfezionamento di Milano”Silvio Brusaferroprofessore ordinario di Igiene, Università degli Studi diUdineRoberto Corsidirezione sanitaria, Azienda Ospedaliera San Camillo-ForlaniniCarlo Damianidirettore U.O. neuro riabilitazione, Casa di Cura S. RaffaelePortuense, RomaFulvio Forinopresidente associazione Dedalo 97Mauro Golettidirettore sanitario, AUSL RM EMaurizio Marcecadipartimento di Scienze di Sanità Pubblica UniversitàSapienza, RomaDaniele Paciniresponsabile nazionale formazione tecnici dellaFederazione Italiana RugbyLaura Regattinresponsabile distretto socio-sanitario Gemona, Aziendaper i Servizi Sanitari n.3 “Alto Friuli”Bruno Spinetolineuropsichiatra infantile, Azienda Sanitaria LocaleRoma EMiriam Totisresponsabile Servizio Sociale dei Comuni, AmbitoDistrettualeFederspev.L’assemblea annualeDomenica 23/05/2010 presso la sededell’Ordine dei Medici della Provincia di Lecce,gentilmente messa a disposizione, si è tenutal’Assemblea annuale della Federspev perdiscutere il seguente ordine del giorno:- relazione del Presidente;- esame ed approvazione del bilancioconsuntivo 2009 e preventivo 2010;- relazione del Revisore dei Conti;- consegna della medaglia ricordo ai mediciche nel corso dell’anno 2010 matureranno ildiritto alla pensione Enpam.Ha partecipato alla cerimonia il dott. LuigiPepe, presidente dell’Ordine.Le nuove adesioni alla famiglia Federspevsono state festeggiate con un gradito brindisi dibenvenuto.Nuovi bandi OnaosiL’Onaosi (Opera nazionale assistenzaorfani sanitari italiani) ha trasmesso anchequest’anno i bandi per l’assegnazione apagamento dei posti nei collegiuniversitari e nei centri formativi, neiconvitti, nei centri vacanze dell’Onaosi,nonché il bando della XVII edizione delProgramma Start 2010/2011. Tutti idettagli sono disponibili presso l’Ordinedei medici di Lecce.Il FestivalIl Festival della Complessità è al suo esordio. Questa primaedizione vuole offrire una panoramica e un’occasione diriflessione sui sistemi complessi e sulle loro affascinanti proprietà.Il festival ruota intorno ad una serie di conversazioni sottole stelle che si svolgeranno nelle piazze del centro storico diTarquinia dalle 19,00 di sera fino a notte inoltrata.Il festival è stato immaginato come un momento e unospazio di incontro, di discussione, di “conversazione” tra espertie un pubblico incuriosito dalle tematiche proposte.Nel panorama scientifico e culturale del nostro paesel’approccio sistemico non trova ancora la sua giusta evidenzae questa prima edizione, che affronta la complessità dal puntodi vista delle scienze sociali, si basa volutamente sul contributodi esperti italiani.Discutere di complessità è semplice. Le teorie dei sistemisono ormai un insieme di verità acquisite in molte disciplinescientifiche e nella nostra cultura.Basta essere curiosi, e aver voglia di conoscere, per essereparte di un evento di approfondimento culturale, unico eirripetibile, … e di tre serate sotto le stelle.Il Festival è stato ideato e promosso da Dedalo 97 e viene realizzato:con il patrocinio, il contributo e l’apporto organizzativo del Comunedi Tarquinia; con la collaborazione e l’apporto organizzativo diIniziative Sanitarie srl; con la collaborazione scientifica dell’Aiemse della rivista “Dedalo. Gestire i sistemi complessi in sanità”.Comitato scientifico: Fulvio Forino (coordinatore), FrancescoAvallone, Sergio Boria, Gabriele Romano, Riccardo Valentini57

SALENTO MEDICO SI RINNOVAGrazie alla collaborazione tra Carra Editrice e Nerò Comunicazione, la rivista ufficiale dell’Ordine dei Medici dellaprovincia di Lecce, da quasi trent’anni un punto di riferimento per la categoria, propone ai suoi lettori alcune novità:- un maggior numero di pagine,- il miglioramento di veste grafica,- la periodicità bimestrale (il giorno 15, a mesi alterni),- l’aumento delle copie stampate,- una più capillare distribuzione,- l’introduzione di alcuni articoli di taglio divulgativo.A fronte di tante innovazioni, il tariffario per le inserzioni pubblicitarie subirà un lieve ritocco.Questi i costi per singola uscita:• mezza pagina:€ 230 + Iva• pagina intera:€ 400 + Iva• seconda/terza di copertina: € 550 + Iva• quarta di copertina: € 700 + IvaSono previsti sconti significativi nel caso di contratti annuali. Dai prezzi sono esclusi: esecutivi bozzetti, fotolito,fotografie, che verranno forniti dal committente o fatturati a parte, al costo, se eseguiti a parte.Concessionaria di pubblicità: Nerò Comunicazione – piazza Diaz 5 Casarano - tel/fax 0833 599238.Responsabile: dr. Mario Maffei (393 9801141)LiberatoriaCopiePer motivi tecnici non possono essereforniti estratti dei lavori pubblicati.Saranno inviate copie del Bollettino,fino ad un massimo di 30,agli Autori che ne faranno espressarichiesta al momento dell’invio deilavori. Gli Autori dovranno far pervenirealla Direzione fotocopia dellaricevuta del versamento su: Iban:IT22 A010 1004 1971 0000 0301010 presso Banco di Napoli Spa-Lecce, intestato a “Ordine dei Medicidella Provincia di Lecce” parial numero delle copie richieste perl’importo dovuto, tenuto conto cheil costo di una copia è di € 2,60.Foto e profiloGli autori, a corredo dell’articolo, devonoinviare anche una propria foto a coloriinsieme ad un breve profilo professionale.L’invio degli articoli vale come tacita liberatoria per eventuali tagli nel testo e/o modifiche nella titolazione proposta qualora il comitato di redazione e ildirettore responsabile della rivista Salento Medico (ai sensi della legge 47/48 sulla stampa) lo ritenessero necessario a fini redazionali.Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 15 luglioGli articoli vanno firmati con nome e cognome per esteso

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