Download - ราชวิทยาลัย โสต ศอ นาสิก

่7บทที่ 1-2 หลักการและเหตุผล และการทบทวนวรรณกรรมภาวะนํ้าคั ่งในหูชั ้นกลาง (otitis media with effusion) คือภาวะที ่มีนํ้าในหูชั ้นกลางโดยไม่มีอาการ หรืออาการแสดงของการอักเสบเฉียบพลัน 1,2 เด็กที ่มีอายุตํ ่ากว่า 7 ปี มีโอกาสเป็นโรคหูชั ้นกลางอักเสบได้กว่าร้อยละ 90 3 ภาวะนํ้าคั่งในหูชั ้นกลางนี ้เป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียได้ยินของเด็กในประเทศกําลังพัฒนา 4,5ภาวะนํ้าคั่งในหูชั ้น กลาง มีพยาธิกําเนิดหลายสาเหตุด้วยกัน ได้แก่ การติดเชื ้อแบคทีเรีย, การติดเชื ้อไวรัส, การอักเสบจากโรคภูมิแพ้, การสูญเสียหน้าที ่ของ ขนพัดโบกในหูชั ้นกลาง , การสูญเสียหน้าทีของท่อยูสเทเชี ่ยน, และภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่5สําหรับสาเหตุจากการติดเชื ้อแบคทีเรียนั ้น เดิมเข้าใจกันว่านํ้าที ่คั ่งในหูชั ้นกลางเป็นนํ้าที ่ปราศจาก6เชื ้อ แต่ภายหลังสามารถเพาะเชื ้อจากนํ้าที ่คั่งในหูชั ้นกลางได้ คือสามารถเพาะเชื ้อจากนํ้าในหูชั ้นกลางได้ร้อยละ 40 5 เชื ้อที ่พบบ่อยสามอันดับแรก ได้แก่ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,และ Moraxella catarrhalis 6, 7 พบว่าตรงกับเชื ้อแบคทีเรียที ่พบบ่อยในโพรงหลังจมูกของผู ้ป่ วยหูชั ้นกลางอักเสบ 8, 9เชื ้อแบคทีเรียในโพรงหลังจมูกสามารถก่อให้เกิดภาวะนํ้าคั่งในหูชั ้นกลาง ได้โดยแพร่ผ่านท่อยูสเทเชี ่ยน 10 เข้าสู่หูชั ้นกลางซึ ่งเป็นบริเวณที ่ปราศจากเชื ้อ 11 ดังเช่นการศึกษาของ Ovesen และคณะที ่ตัดกล้ามเนื ้อ Tensor veli palatine ของกระต่าย หลังจากนั ้นพบว่ามีภาวะนํ้าคั ่งในหูชั ้นกลางเกิดขึ ้น เมื่อนํานํ้าจากหูชั ้นกลางมาเพาะเชื ้อ ส่วนใหญ่พบเชื ้อ Pasteurella histolyticum ซึ ่งเป็นเชื ้อประจําถิ่นที ่พบในโพรงหลังจมูกของกระต่าย 12สําหรับการรักษาภาวะนํ้าคั ่งในหูชั ้นกลางประกอบด้วย การทํา middle ear inflation, การใช้ยาปฏิชีวนะ 13, 14 และการใส่ท่อปรับความดันในหูชั้นกลาง 15 แต่ปัจจุบันการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะได้ผลดีเฉพาะช่วงแรกของการรักษาเท่านั้น 16 เพราะมีเชื้อแบคทีเรียดื้อยาเพิ่มมากขึ้น 17,18 นําไปสู ่การรักษาด้วยการใส่ท่อปรับความดันในหูชั้นกลาง ที ่พบ ภาวะแทรกซ้อนมากมาย เช่น otorrhea, myringosclerosis, chronicperforation, focal atrophy 13, 19 โดย otorrhea เป็นภาวะแทรกซ้อนที ่พบได้บ่อยที ่สุดระหว่าง 3.4% to74% 20 การเก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากหูชั ้นกลางนั ้นมีขั ้นตอนที ่ยุ่งยาก แต่ Gehanno และคณะ พบว่าสามารถทํานายเชื ้อแบคทีเรียที ่พบในนํ้าที ่คั่งในหูชั ้นกลางได้ โดยดูจากเชื ้อแบคทีเรียที ่พบบริเวณโพรงหลังจมูก มีความไว(sensitivity )ร้อยละ 89 ถึงร้อยละ 95 แต่มีความแม่น(positive predictive value)เพียงร้อยละ19 ถึงร้อยละ 50 21 เช่นเดียวกับ Syrjanen และคณะ ที ่พบว่าการทํานายเชื ้อแบคทีเรียที ่พบในนํ้าที ่คั ่งในหูชั ้นกลางโดยดูจากแบคทีเรียที ่พบบริเวณโพรงหลังจมูกนั ้นทําได้ มีความไวร้อยละ 77 ถึงร้อยละ 99 แต่มีความแม่นเพียงร้อยละ 50 ถึงร้อยละ 64 เท่านั้น 22 และจากการศึกษาของ Eldan และคณะ ยังพบว่าสามารถดูความไวต่อยาปฏิชีวนะของเชื ้อแบคทีเรียที ่พบจากนํ้าในหูชั ้นกลาง โดยดูจากความไวต่อยาปฏิชีวนะของเชื ้อแบคทีเรียที ่พบในโพรงหลังจมูกได้อีกด้วย 23ท่อยูสเทเชี ่ยนมีความใกล้ชิดทางกายวิภาคกับหูชั ้นกลางมาก 24 และเป็นทางผ่านของสารคัดหลั่งระหว่างหูชั ้นกลางและโพรงหลังจมูก 10 คณะผู ้วิจัยคิดว่าการเก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากรูเปิ ดของท่อยูสเท

้8เชี ่ยนในโพรงหลังจมูก จะสามารถทํานายโอกาสพบเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั ้นกลางได้แม่นยําขึ ้น ข้อมูลทางจุลชีววิทยาที ่ได้จะช่วยให้การรักษาผู ้ป่ วยด้วยยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพมากขึ ้น ลดจํานวนผู ้ป่ วยที ่มีข้อบ่งชี ้ในการใส่ท่อปรับความดันในหูชั ้นกลางได้ต่อไปบทที่ 3 ระเบียบวิธีการศึกษาวิธีการวิจัยและกลุ ่มตัวอย่างผู ้ป่ วยเด็ก ที ่มีนํ้าคั ่งในหูชั ้นกลาง ที ่มารับการตรวจรักษาที ่ห้องตรวจผู ้ป่ วยนอก แผนก หู คอ จมูกโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา ระหว่าง 1 มิถุนายน พ.ศ.2550 ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ.2551 โดยมีเกณฑ์ในการคัดเลือกผู ้ป่ วยอาสาสมัครเข้าร่วมโครงการดังนีหลักเกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่ วยเข้าสู่งานวิจัย1. มีอายุไม่เกิน 15 ปี2. ได้รับการวินิจฉัยว่ามีนํ้าคั ่งในหูชั ้นกลาง3. มีข้อบ่งชี ้ในการผ่าตัดใส่ท่อปรับความดันในหูชั ้นกลาง ได้แก่ มีนํ้าคั่งในหูชั ้นกลางอยู่เป็นเวลา 6เดือนในหูข้างเดียวหรือ 3 เดือนในหูทั ้งสองข้าง, หรือมีการสูญเสียการได้ยินอย่างชัดเจน (Puretoneaverage threshold ≥ 25 dB สําหรับการนําเสียงผ่านอากาศ ) 15เกณฑ์คัดกรองผู้ป่ วยออกจากงานวิจัย1. มีโรคประจําตัวเป็นภูมิคุ ้มกันบกพร่อง(immunocompromised host )2. มีโรคติดเชื ้อทางเดินหายใจส่วนต้นในช่วง 8 สัปดาห์3. มีการใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 4 สัปดาห์4. มีการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดกินหรือฉีดภายใน 1 เดือน5. เยื่อแก้วหูทะลุ6. ภาวะความเจ็บป่ วยที ่รุนแรง เช่น การติดเชื ้อในกระแสเลือด ภาวะหัวใจวาย7. โรคที ่เป็นปัจจัยเสี ่ยงต่อการเกิดภาวะนํ้าคั่งในหูชั ้นกลาง เช่น โรคเพดานโหว่ (cleft palate),Down syndrome, ความผิดปกติของหูตั ้งแต่กําเนิด, craniofacial anomaly8. ประวัติประสาทหูเสื่อมการเก็บรวบรวมข้อมูล1. ข้อมูลทั ่วไปของผู ้ป่ วย อาการสําคัญ ลักษณะแก้วหู ผลตรวจการได้ยิน ผลตรวจสมรรถภาพของหูชั้นกลาง

้92. ผลการเพาะเชื ้อแบคทีเรียที ่ได้จากห้องปฏิบัติการพร้อมความไวต่อยาปฏิชีวนะ ทั้งจากนํ้าในหูชั ้นกลางและโพรงหลังจมูกขั ้นตอนการดําเนินการวิจัยขั ้นตอนการเก็บข้อมูล1. ผู ้ป่ วยที ่เข้าเกณฑ์การศึกษาและยินยอมเข้าร่วมโครงการ จะได้รับคําอธิบายวิธีการและขั ้นตอนต่างๆ ของการวิจัย พร้อมทั้งผลข้างเคียงที ่อาจเกิดขึ ้นให้ทราบ หลังจากผู ้ป่ วยหรือผู ้ปกครองซักถามจนเข้าใจจึงให้ลงนามในใบยินยอมเข้าร่วมการวิจัย2. ผู ้เข้าร่วมการวิจัยทุกรายจะได้รับการตรวจหูด้วย otoscope และ pneumatic otoscope ตรวจการได้ยิน(audiogram), ตรวจการทํางานของหูชั ้นกลาง (tympanometry)3. ผู ้ป่ วยที ่เข้าร่วมโครงการทุกคน จะได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายตามแบบฟอร์มการบันทึกข้อมูล4. เก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียขณะผู ้ป่ วยได้รับการดมยาสลบ โดยแพทย์ประจําบ้านชั ้นปี ที ่ 2 หรือแพทย์ใช้ทุนชั ้นปี ที ่ 3 ผู ้ที ่ใส่ท่อปรับความดันในหูชั ้นกลางให้แก่ผู ้ป่ วยวิธีเก็บตัวอย่าง1. ก่อนการเก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากโพรงหลังจมูก ใช้ 1% ephedrine ชุบสําลีใส่ในโพรงจมูก ทิ้งไว้ประมาณ 5-10 นาที เพื่อให้เยื่อบุจมูกยุบบวม หลังจากนั ้นใช้ 10% Betadine ทําความสะอาดบริเวณเยื่อบุจมูกและโพรงจมูกด้านหน้า2. ก่อนการเก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั้นกลาง ใช้ 10% Betadine ทําความสะอาดบริเวณใบหู และรูหู3. ใส่ท่อปรับความดันในหูชั ้นกลาง แล้วจึงเก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั ้นกลางด้วยอุปกรณ์ดูดหนองที ่มีกระเปาะแก้ว (ดังรูปที ่ 1) และทําการเก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากรูเปิ ดของท่อยูสเทเชี ่ยนบริเวณโพรงหลังจมูก ด้วยไม้พันสําลีที ่ได้รับการออกแบบพิเศษให้มีปลอกป้ องกันเชื ้อปนเปื ้ อน(ดังรูปที ่ 2) โดยการมองผ่านกล้อง Telescope4. นําตัวอย่างที ่เก็บได้บรรจุใน Stuart transport media แล้วส่งเพาะเชื ้อในถาดเพาะเชื ้อตัวอย่างละสามถาด ซึ ่งมีอาหารเลี ้ยงเชื ้อต่างกันได้แก่ Blood agar, MacConkey agar, และChocolate agar ที ่ห้องทดลองของหน่วยจุลชีววิทยา ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ แต่ละถาดทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะดังต่อไปนี• Ampicillin• Amoxycillin and Clavulanate• Cefoxitin

10• Ceftriaxone• Cefuroxime• Cephalotin• Ciprofloxacin• Co-trimoxazole• Erythromycin• Ofloxacinซึ ่งเป็นตัวแทนยาปฏิชีวนะที ่ใช้บ่อยในการรักษาโรคติดเชื ้อในระบบทางเดินหายใจส่วนต้นรูปที่1อุปกรณ์เก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั ้นกลาง

11รูปที่ 2 อุปกรณ์เก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากรูเปิ ดของท่อยูสเทเชี ่ยนบริเวณโพรงหลังจมูก(A) ก่อนถึงรูเปิดของท่อยูสเทเชี ่ยน(B) เมื่อถึงรูเปิดของท่อยูสเทเชี ่ยนรูปที่3 วิธีเก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากรูเปิ ดของท่อยูสเทเชี ่ยนบริเวณโพรงหลังจมูกสถิติที่ใช้ในการศึกษาเก็บรวบรวมข้อมูลที ่ได้จากแบบบันทึกข้อมูลและนําข้อมูลมาวิเคราะห์ทางสถิติ1. สถิติเชิงพรรณนา เก็บข้อมูลพื ้นฐานของผู ้ป่ วย2. ผลการเพาะเชื ้อที ่ได้จากห้องปฏิบัติการพร้อมความไวต่อยาปฏิชีวนะ ทั ้งจากนํ้าในหูชั ้นกลางและโพรงหลังจมูก โดยแบ่งเป็นกลุ ่มสิ ่งส่งตรวจจากโพรงหลังจมูก และสิ ่งส่งตรวจจากนํ้าในหูชั้นกลาง เปรียบเทียบความสัมพันธ์ระหว่างข้อมูลสองกลุ่มโดย Chi-square

12บทที่ 4 ผลการศึกษาจากระยะเวลาทําการศึกษา ระหว่าง 1 มิถุนายน พ.ศ.2550 ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ.2551 เก็บตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั ้นกลางและโพรงหลังจมูกได้ทั ้งสิ ้น 16 ตัวอย่าง จากผู ้ป่ วย 10 คน เป็นเพศชาย 7 คน เพศหญิง 3 คน อายุเฉลี ่ย 7.06 ปี (3-15 ปี) ผู ้ป่ วยส่วนใหญ่มาพบแพทย์เพราะมีปัญหาการได้ยินลดลง(ร้อยละ 75) ตรวจหูพบว่าแก้วหูขุ ่น(ร้อยละ 87.5) และผลการตรวจสมรรถภาพของหูชั ้นกลางเป็นชนิด B(ร้อยละ 81.25) ทุกคนเข้ารับการผ่าตัดใส่ท่อปรับความดันในหูชั ้นกลางเนื่องจากมีปัญหาการได้ยิน (ดังตารางที ่ 1) และตรวจการได้ยินพบว่า มีปัญหาการได้ยินชนิดการนําเสียงผ่านอากาศบกพร่อง (ดังแผนภูมิที ่1)้ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปตัวอย่างที่ อายุ(ปี) เพศ อาการสําคัญ ผลการตรวจหูข้อบ่งชีในการผ่าตัดผลการตรวจสมรรถภาพของหูชั้นกลาง(ชนิด)1 15 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B2 15 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B3 3 ชาย นอนกรน แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B4 5 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูบวม สูญเสียการได้ยิน B5 10 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B6 10 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B7 4 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน C8 4 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน C9 4 ชาย ปวดหู แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน C10 4 ชาย ปวดหู แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B11 6 หญิง การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B12 5 หญิง นอนกรน ฟองอากาศ สูญเสียการได้ยิน B13 11 หญิง การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B14 11 หญิง การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B15 3 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B16 3 ชาย การได้ยินลดลง แก้วหูขุ ่น สูญเสียการได้ยิน B

13แผนภูมิที่1 ผลตรวจการได้ยินผลการเพาะเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั ้นกลางทั ้งหมด 16 ตัวอย่าง พบเชื ้อขึ ้น 2 ตัวอย่าง (ร้อยละ12.5) เชื ้อที ่พบทั ้งหมดเป็น single organism (ดังตารางที ่ 2) พบว่าร้อยละ 50 ของเชื ้อที ่พบดื ้อต่อampicillin แต่เชื ้อทุกตัวยังไวต่อ Augmentin, Cefuroxime และ Ciprofloxacin (ดังตารางที ่ 3)ตารางที่ 2 ผลการเพาะเชื ้ อแบคทีเรียจากนํ ้าในหูชั ้นกลางตัวอย่างที่เชื ้ อที่พบ8 Staphylococcus epidermidis10 Staphylococcus epidermidis

14ตารางที่ 3 ผลความไวต่อยาปฏิชีวนะของเชื ้ อแบคทีเรียที่พบจากนํ ้าในหูชั ้นกลางหูที่ 8 10เชื ้ อที่พบStaphylococcusepidermidisStaphylococcusepidermidisความไวต่อยาAmpicillin R SCefoxitin R SCefuroxime S SCiprofloxacin S SNorfloxacin S SAugmentin S Sceftriaxone I SCephalexin S SErythromycin R SOxacillin R Sผลการเพาะเชื ้อแบคทีเรียจากสิ่งส่งตรวจจากโพรงหลังจมูกพบว่า ร้อยละ 87.25 ตรวจพบเชื ้อมากกว่า 1 ชนิด (ดังตารางที ่ 4) เชื ้อที ่พบมากที ่สุด เป็น 3 อันดับแรก ได้แก่ Alpha streptococci notgroup D. พบร้อยละ 68.75, Neisseria spp. พบร้อยละ 43.75, Corynebacterium spp. และ H.influenzae, beta-lactamase negative พบร้อยละ 31.25 (ดังตารางที ่ 5)พบเชื ้อแบคทีเรียทั ้งจากนํ้าในหูชั ้นกลางและในโพรงหลังจมูก 2 ตัวอย่าง แต่ไม่พบผู ้ป่ วยที ่เชื ้อจากนํ้าในหูชั ้นกลางและในโพรงหลังจมูก เป็นเชื ้อชนิดเดียวกัน (ดังตารางที ่ 6)

15ตารางที่ 4 ผลการเพาะเชื ้ อแบคทีเรียจากสิ่งส่งตรวจจากโพรงหลังจมูกตัวอย่างที่เชื้ อที่พบ1 Klebsiella pneumoniae Alpha streptococci not Neisseria spp.group D2 Klebsiella pneumoniae Alpha streptococci not Neisseria spp.group D3 Alpha streptococci notgroup D4 Moraxella catarrhalis Alpha streptococci not Corynebacterium spp.group D5 H. influenza Lact. Neg. Alpha streptococci not .group D6 Staphylococcus aureus Alpha streptococci not Corynebacterium spp.group D7 H. influenza Lact. Neg. Alpha streptococci not Corynebacterium spp.group D8 H. influenza Lact. Neg. Alpha streptococci not Corynebacterium spp.group D9 Staphylococcus epidermidis Beta- streptococcus Neisseria spp.Group A10 Staphylococcus aureus H. influenza Lact. Neg Neisseria spp.11 H. influenza Lact. Neg. Alpha streptococci notgroup DCorynebacterium spp.12 Neisseria spp.13 Staphylococcus epidermidis14 Staphylococcus epidermidis Streptococcuspneumoniae15 Alpha streptococci not Neisseria spp.group D16 Alpha streptococci not Neisseria spp.group DMicrococcus spp.

16ตารางที่ 5 ผลการเพาะเชื ้ อแบคทีเรียจากสิ่งส่งตรวจจากโพรงหลังจมูกเรียงลําดับตามความถี่ของเชื ้ อที่พบเชื้ อที่พบจํานวนAlpha streptococci not group D 11Neisseria spp. 7Corynebacterium spp. 5H. influenza Lact. Neg. 5Staphylococcus epidermidis 3Staphylococcus aureus 2Klebsiella pneumoniae 2Beta- streptococcus Group A 1Moraxella catarrhalis 1Streptococcus pneumoniae 1Micrococcus spp. 1ตารางที่ 6 ผลการเพาะเชื ้ อแบคทีเรียของผู้ป่ วยที่พบเชื ้ อทั ้งจากนํ ้าในหูชั ้นกลางและโพรงหลังจมูกตัวอย่างที่เชื ้ อที่พบในหูชั ้นกลางเชื ้ อที่พบในโพรงหลังจมูก8 Staphylococcusepidermidis10 Staphylococcusepidermidis1. Alpha streptococci not group D2. H. influenza Lact. Neg.3. Corynebacterium spp.1. Staphylococcus aureus2. H. influenza Lact. Neg.3. Neisseria spp.

17บทที่ 5 การอภิปรายผลการติดเชื ้อแบคทีเรียเป็นสาเหตุหนึ ่งของภาวะนํ้าคั่งในหูชั ้นกลาง 5 เมื่อนําตัวอย่างเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั ้นกลางมาเพาะเชื ้อ ก็มีโอกาสพบเชื ้อแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษาตั ้งแต่ร้อยละ 10 ถึงร้อยละ 40 5-7 เชื ้อที ่พบบ่อยเป็นสามอันดับแรกได้แก่ Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, และ Moraxella catarrhalis 5-7 แต่จากการศึกษานี ้พบเพียง Staphylococcus epidermidisจากนํ้าในหูชั ้นกลาง 2 ตัวอย่าง และเนื่องจาก Staphylococcus epidermidis เป็นเชื ้อแบคทีเรียประจําถิ่นที ่พบได้บ่อยที ่สุดบริเวณช่องหูชั ้นนอกของเด็ก 25,26 เชื ้อที ่พบจึงน่าจะเกิดจากการปนเปื ้ อนจากช่องหูชั ้นนอกอันแสดงให้เห็นว่าวิธีการเก็บตัวอย่างเชื ้อที ่ต่างกันเพียงเล็กน้อยระหว่าง แพทย์ประจําบ้านชั ้นปี ที ่ 2 และแพทย์ใช้ทุนชั ้นปี ที ่ 3 แต่ละคน มีผลต่อผลการวิจัยสาเหตุที ่ไม่พบเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั ้นกลาง อาจเป็นเพราะ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์เป็นโรงพยาบาลตติยภูมิ แม้ว่าผู ้เข้าร่วมโครงการทุกคนจะหยุดยาปฏิชีวนะ 4 สัปดาห์ก่อนเข้ารับการใส่ท่อปรับความดันในหูชั ้นกลาง แต่ผู ้ป่ วยกลุ่มนี ้ก็มักได้รับยาปฏิชีวนะติดต่อกันเป็นเวลานานจากโรงพยาบาลใกล้บ้านหรือจากกุมารแพทย์ ซึ ่งทําให้ปริมาณเชื ้อแบคทีเรียที ่มีชีวิตอยู่ในนํ้าที ่คั ่งในหูชั ้นกลาง ลดลง เป็นผลให้เพาะเชื ้อขึ ้นได้ยาก 27 การเพาะเชื ้อแบบเดิมไม่ไวพอที ่จะพบเชื ้อที ่มีอยู่น้อยหากนํานํ้าจากหูชั ้นกลางจากการศึกษานี ้ไปตรวจด้วย Polymerase chain reaction assay (PCR)28,29จะมีโอกาสพบเชื ้อได้มากขึ ้น เพราะปัจจุบันพบว่าการตรวจหาเชื ้อแบคทีเรียโดยวิธี PCR มีความไวกว่าการเพาะเชื ้อแบบเดิม หรือหากตัดเยื่อบุผิวจากหูชั ้นกลางไปตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็คทรอน ก็อาจพบเชื ้อแบคทีเรีย เพราะปัจจุบันพบว่าในผู ้ป่ วยที ่มีนํ้าคั่งในหูชั ้นกลาง จะพบเชื ้อแบคทีเรียฝังตัวอยู่ในเซลล์เยื่อบุผิวหูชั ้นกลางได้30,31 แต่ปัจจุบันทางโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ยังไม่มีเครื่องมือดังกล่าว การส่งไปตรวจยังต่างสถาบันมีค่าใช้จ่ายสูง ในการศึกษานี ้จึงไม่ได้ตรวจตัวอย่างเชื ้อด้วยสองวิธีดังกล่าวเชื ้อแบคทีเรียที ่อยู่ในนํ้าที ่คั่งในหูชั ้นกลางในการศึกษานี ้ อาจเป็นเชื ้อแบคทีเรียในกลุ่ม anaerobeซึ ่งพบได้ถึงร้อยละ 15 ในบางการศึกษา32 หรืออาจเป็นเชื ้อ Alloiococcus otitidis ซึ ่งจะขึ ้นเฉพาะในอาหารเลี ้ยงเชื ้อพิเศษที ่ผสมเลือดกระต่าย 33,34 แต่ที ่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์จํากัดให้ส่งเพาะเชื ้อanaerobe เฉพาะในเวลาราชการเท่านั ้น และไม่มีอาหารสําหรับเชื ้อ Alloiococcus otitidis จึงไม่ได้ส่งตรวจเชื ้อทั ้งสองในการศึกษานี ้จากการศึกษาในต่างประเทศ เชื ้อแบคทีเรียที ่พบบริเวณโพรงหลังจมูกในผู ้ป่ วยหูชั ้นกลางอักเสบมากเป็นสามอันดับแรก เป็นกลุ่มเดียวกับเชื ้อแบคทีเรียที ่พบจากนํ้าในหูชั ้นกลางคือ Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, และ Moraxella catarrhalis 8, 9

18แต่เชื ้อแบคทีเรียที ่พบมากที ่สุดบริเวณโพรงหลังจมูกจากการศึกษานี ้ คือ Alpha streptococcinot group D.โดยพบถึงร้อยละ 68.75 แต่พบ Streptococcus pneumoniae จากเพียงหนึ ่งตัวอย่าง และMoraxella catarrhalis จากเพียงหนึ ่งตัวอย่างเท่านั ้น สอดคล้องกับความเห็นของ Fujimori และคณะที ่ว่าAlpha streptococci ที ่พบในโพรงหลังจมูกสามารถยับยั ้งการเจริญเติบโตของ Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, และ Moraxella catarrhalis ได้35Eldan และคณะ พบว่า สามารถดูความไวต่อยาปฏิชีวนะ ของเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าในหูชั ้นกลางได้โดยดูจากความไวต่อยาปฏิชีวนะของเชื ้อแบคทีเรียที ่พบในโพรงหลังจมูก 23 แต่จากการศึกษาของGehanno และคณะ พบว่าการทํานายเชื ้อแบคทีเรียที ่พบในนํ้าที ่คั่งในหูชั ้นกลาง โดยดูจากเชื ้อแบคทีเรียที ่พบบริเวณโพรงหลังจมูกนั ้น มีความไว( sensitivity )สูง (ร้อยละ 89 ถึงร้อยละ 95) แต่มีความแม่น(positive predictive value)ตํ่า (ร้อยละ19 ถึงร้อยละ 50) 21 และการศึกษาของ Syrjanen และคณะก็พบว่าการทํานายเชื ้อแบคทีเรียที ่พบในนํ้าที ่คั ่งในหูชั ้นกลางโดยดูจากแบคทีเรียที ่พบบริเวณโพรงหลังจมูกนั ้นทําได้ มีความไวสูง (ร้อยละ 77 ถึงร้อยละ99) แต่มีความแม่นตํ ่า (ร้อยละ50 ถึงร้อยละ 64) 22 เช่นกันท่อยูสเทเชี ่ยนเป็นทางผ่านของสารคัดหลั่งระหว่างโพรงหลังจมูกและหูชั ้นกลาง 3 การทํานายเชื ้อแบคทีเรียที ่พบจากนํ้าในหูชั ้นกลางจากเชื ้อแบคทีเรียที ่พบบริเวณรูเปิ ดของท่อยูสเทเชี ่ยน จึงน่าจะมีความแม่นยํากว่าการศึกษาที ่ผ่านมา แต่เนื่องจากการศึกษานี ้ไม่พบเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าที ่คั่งในหูชั ้นกลาง จึงไม่อาจบอกความสัมพันธ์ระหว่างเชื ้อแบคทีเรียจากทั ้งสองบริเวณได้บทที่ 6 สรุปผลการศึกษาเนื่องจากการศึกษานี ้ไม่พบเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าที ่คั่งในหูชั ้นกลาง จึงไม่สามารถบอกได้ว่าเชื ้อแบคทีเรียบริเวณโพรงหลังจมูก และเชื ้อแบคทีเรียจากนํ้าที ่คั่งในหูชั ้นกลาง มีความสัมพันธ์กันหรือไม่

19เอกสารอ้างอิง1. Inglis, Jr. AF, Gates GA. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: CummingsCW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Robbin KT, Thomas TR, et al, editors.Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2002;4445-68.2. Straetemans M, Van Heerbeek N, Tonnaer E, Ingels KJ, Rijkers GT, Zielhuis GA. Acomprehensive model for the aetiology of otitis media with effusion. Med Hypotheses2001;57:784-91.3. Kenna MA, Rahbar R. Otitis media with effusion. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB,Johnson JT, Jackler RK, Pillsbury HC, et al, editors. Head and Neck SurgeryOtolaryngology. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001;1071-80.4. Davidson J, Hyde ML, Alberti PW. Epidemiologic patterns in childhood hearing loss: areview. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1989;17: 239-66.5. Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The aetiology of otitis media with effusion: a review.Clin Otolaryngol Allied Sci 2000;25:181-94.6. Pereira MB, Pereira MR, Cantarelli V, Costa SS. Prevalence of bacteria in children withotitis media with effusion. J Pediatr (Rio J) 2004;80:41-8.7. Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year review of otitis media pathogens.Pediatr Infec Dis J 1992;11: 7-11.8. Heikkinen T, Saeed KA, McCormick DP, Baldwin C, Reisner BS, Chonmaitree T. Asingle intramuscular dose of ceftriaxone changes nasopharyngeal bacterial flora in childrenwith acute otitis media. Acta Paediatr 2000;89:1316-21.9. Cohen R, Navel M, Grunberg J, Boucherat M, Geslin P, Derriennic M, et al. One doseceftriaxone vs. ten days of amoxicillin/clavulanate therapy for acute otitis media: clinicalefficacy and change in nasopharyngeal flora. Clin Nutr 2005;24:1065-72.10. Blustone CD, Klein JO. Physiology and pathogenesis. In: Blustone CD, Klein JO, editors.Otitis media in infants and children. 2 nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1995:34-57.11. Westerberg BD, Kozak FK, Thomas EE, Blondel-Hill E, Brunstein JD, Patrick DM. Is theHealthy Middle Ear a Normally Sterile Site? Otology & Neurotology 2009;30:174-177.12. Ovesen T, Borglum JD. New aspects of secretory otitis media, Eustachian tube function andmiddle ear gas. Ear Nose Throat J 1998;77:770-7.13. Mandel EM, Casselbrant ML. Recent developments in the treatment of otitis media witheffusion. Drugs 2006;66:1565-76.

่2014. Neff MJ; AAP; AAFP; AAO-HNS. AAP, AAFP, AAO-HNS release guideline ondiagnosis and management of otitis media with effusion. Am Fam Physician 2004;69:929-31.15. Blustone CD, Tympanostomy tubes and related procedures. In: Blustone CD, RosenfeldRM. Surgical atlas of pediatric otolaryngology. London: BC Decker Inc; 2002;1-20.16. Mandel EM, Casselbrant ML. Antibiotics for otitis media with effusion. Minerva Pediatr2004;56:481-95.17. Fergie N, Bayston R, Pearson JP, Birchall JP. Is otitis media with effusion a biofilminfection? Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:38-46.18. Dagan R, Leibovitz E, Leiberman A, Yagupsky P. Clinical significance of resistantorganisms in otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000;19:378-82.19. จรรยา วงศ์กิตถาวร,วันดี ไข่มุกข์. ภาวะแทรกซ้อนภายหลังการใส่ท่อปรับความดันในหูชั ้นกลางทีประดิษฐ์ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์. สงขลานครินทร์เวชสาร 2549;4:275-80.20. Hochman J, Blakley B, Abdoh A, Aleid H. Post-tympanostomy tube otorrhea: a metaanalysis.Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:8-11.21. Gehanno P, Lenoir G, Barry B, Bons J, Boucot I, Berche P. Evaluation of nasopharyngealcultures for bacteriologic assessment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J1996;15:329-32.22. Syrjanen RK, Herva EE, Makela PH, Puhakka HJ, Auranen KJ, Takala AK, et al. Thevalue of nasopharyngeal culture in predicting the etiology of acute otitis media in childrenless than two years of age. Pediatr Infect Dis J 2006;25:1032-6.23. Eldan M, Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, Press J, Yagupsky P, et al. Predictive value ofpneumococcal nasopharyngeal cultures for the assessment of nonresponsive acute otitismedia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:298-303.24. Blustone CD, Klein JO. Anatomy. In: Blustone CD, Klein JO, editors. Otitis media ininfants and children. 2 nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995;16-33.25. Brook I. Microbiological studies of the bacterial flora of the external auditory canal inchildren. Acta Otolaryngol 1981;91:285-7.26. Ostfeld E, Segal J, Segal A, Bogokovski B. Bacterial colonization of the nose and externalear canal in newborn infants. Isr J Med Sci 1983;19:1046-9.27. Post JC, Aul JJ, White GJ, Wadowsky RM, Zavoral T, Tabari R, et al. PCR-baseddetection of bacterial DNA after antimicrobial treatment is indicative of persistent, viablebacteria in the chinchilla model of otitis media. Am J Otolaryngol 1996;17:106-11.

22แบบฟอร์มการบันทึกข้อมูลข้อมูลทั่วไป• วันที ่บันทึกข้อมูล ..../...../......• เพศ О1.ชาย О2.หญิง• อายุ ............... ปี• หู О ซ้าย О ขวา• เบอร์โทรศัพท์…………………………………………………………………….......................................ข้อมูลก่อนการผ่าตัด• อาการสําคัญО การได้ยินลดลงО นอนกรน/ หายใจทางปากО มีเสียงดังในหูО อื่นๆ.........................................................................................................• ผลการตรวจร่างกายО ระดับนํ้าในหูชั ้นกลาง О ซ้าย О ขวาО ฟองอากาศ О ซ้าย О ขวาО เยื่อแก้วหูขุ ่น О ซ้าย О ขวาО การเคลื่อนไหวของแก้วหูลดลง О ซ้าย О ขวา• ผลตรวจการได้ยินО Rt. ear AC...……… dB BC …………dB SD …………% ABG ……………dBО Lt. ear AC ……….. dB BC …………dB SD …………% ABG ……………dB• ผลตรวจการทํางานของหูชั ้นกลางО flat (Type B) О ซ้าย О ขวาО อื่นๆ......................................... О ซ้าย О ขวา

23• ข้อบ่งชี ้ในการผ่าตัดใส่ท่อปรับความดันในหูชั้นกลางО มีนํ้าคั่งในหูชั ้นกลางอยู่เป็นเวลา 6 เดือนในหูข้างเดียวหรือ 3 เดือนในหูทั ้งสองข้างО มีการสูญเสียการได้ยินอย่างชัดเจน (Pure-tone average threshold ≥ 25 dB สําหรับการนําเสียงผ่านอากาศ)ข้อมูลหลังการผ่าตัด• เชื ้อที ่พบในหูชั ้นกลาง О ซ้าย О ขวาО Streptococcus pneumoniaeО Haemophilus influenzaeО Moraxella catarrhalisО อื่นๆ• เชื ้อที ่พบในโพรงหลังจมูก О ซ้าย О ขวาО Streptococcus pneumoniaeО Haemophilus influenzaeО Moraxella catarrhalisО อื่นๆความไวต่อยาปฏิชีวนะเชื ้อที ่พบ ............................................................................• Ampicillin• Amoxycillin and Clavulanate• Cefoxitin• Ceftriaxone• Cefuroxime• Cephalotin• Ciprofloxacin• Co-trimoxazole• Erythromycin• Ofloxacin

เอกสารการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย24