domanda di partecipazione alla graduatoria di - Azienda Provinciale ...

Ufficio Graduatorie Personale ConvenzionatoAUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIOIl/la sottoscritto/a dottor/dott.ssaCognomeNomeai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per leipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché della sanzione della decadenza dei benefici conseguiti a seguitodi un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi successivamente mendaceD I C H I A R A di aver conseguito la Laurea in :Psicologia presso l’Università di Data Voto di aver conseguito l’Abilitazione all’esercizio della professione in data di essere iscritto/a all’Albo professionale degli:Psicoterapeuti della Provincia didal di non aver di aversubito provvedimenti disciplinari o provvedimenti restrittivi comminati dall’Ordine. Eventualmente specificare quali: di possedere la Specializzazione per l’inserimento in graduatoria o riconoscimento ex artt. 3 e 35, Legge 56/89:Specializzazione inconseguita presso l’Università di in data con votazione suSpecializzazione inconseguita presso l’Università di in data con votazione suPagina 2 di 4

Ufficio Graduatorie Personale Convenzionato di aver svolto le seguenti attività professionali disciplinate dall’Accordo Collettivo Nazionale:(Non sono valide le attività inerenti gli Avvisi pubblici, gli incarichi di dipendenza con il S.S.N., le attività svolte presso struttureprivate e/o accreditate, i contratti, le collaborazioni Coordinate Continuative, ecc..)come SOSTITUTO O INCARICATO nella branca diè consigliato allegare uno stato di servizio dal quale risultino il totale delle ore effettuale (non il numero di ore settimanali:Dal al Ore totali ASLIndirizzoDal al Ore totali ASLIndirizzoDal al Ore totali ASLIndirizzoDal al Ore totali ASLIndirizzoDal al Ore totali ASLIndirizzoDal al Ore totali ASLIndirizzoDal al Ore totali ASLIndirizzoDataFirma ______________________________________________________ATTENZIONE riservato all’UfficioLa dichiarazione può essere spedita o presentata già firmata dal dichiarante unitamente a copia fotostatica di un valido documento di identità.Nel caso di presentazione diretta al funzionario addetto,l’identificazione sarà effettuata dallo stesso._____________________________________Timbro e Firma del FunzionarioInformativa resa all'interessato per il trattamento di dati personali.Ai sensi dell'art. 13, decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, La informiamo di quantosegue:1. il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente all'espletamento da parte di questa Amministrazionedella formazione della graduatoria provinciale degli Psicoterapeuti;2. il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici;3. il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra, pertanto, in caso di rifiuto, non potrà essereinserita in graduatoria;4. l'art. 7 del citato decreto legislativo Le conferisce l'esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenzao meno dei propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati nonché della logica edelle finalità su cui si basa il trattamento;5. alcuni dati personali saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Trentino Alto Adige e sul sito internet dell’A.P.S.S;6. titolare del trattamento dei dati è l'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. e responsabile del trattamento dei dati è il Direttore delPersonale e Sistemi Informativi.Pagina 3 di 4