Spett.le Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda Ufficio ...
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MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AD AVVISO PUBBLICOTESTO DISPONIBILE SUL SITO INTERNET www.aod.it (voce: ban<strong>di</strong> <strong>di</strong> concorso/mobilità)<strong>Spett</strong>.<strong>le</strong><strong>Azienda</strong> <strong>Ospedaliera</strong> <strong>di</strong> <strong>Desenzano</strong> <strong>del</strong> <strong>Garda</strong><strong>Ufficio</strong> Gestione Persona<strong>le</strong> non <strong>di</strong>pendenteLocalità Montecroce25015 DESENZANO DEL GARDA (BS)Il/La sottoscritto/a __________________________________________________, presa visione <strong>del</strong> relativo bando <strong>di</strong> cui a<strong>del</strong>iberazione n. 487 <strong>del</strong> 25.06.2013 chiede <strong>di</strong> partecipare all avviso pubblico <strong>di</strong> incarico libero professiona<strong>le</strong>:n. 1 laureato in Psicologiacon esperienza professiona<strong>le</strong> derivante da una frequenza plurienna<strong>le</strong> presso un Servizio Ospedaliero <strong>di</strong> P.M.A.nonché esperienza nella gestione <strong>di</strong> prob<strong>le</strong>matiche perinatali derivante da una frequenza plurienna<strong>le</strong> presso unReparto <strong>di</strong> Ginecologia e Ostetricia ( Progetto Procreare Assistiti )Allo scopo e sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 <strong>del</strong> D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevo<strong>le</strong> <strong>del</strong><strong>le</strong>sanzioni penali nel caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>chiarazioni non veritiere, <strong>di</strong> formazione o uso <strong>di</strong> atti falsi richiamate dall art. 76 <strong>del</strong> medesimoD.P.R.,<strong>di</strong>chiara:(attenzione: barrare <strong>le</strong> casel<strong>le</strong> corrispondenti al<strong>le</strong> <strong>di</strong>chiarazioni effettuate)<strong>di</strong> essere nato/a a _________________ il ______________<strong>di</strong> essere residente a _________________(cap ________) in via ________________ n. ____<strong>di</strong> essere citta<strong>di</strong>no/a _________________<strong>di</strong> essere iscritto/a nel<strong>le</strong> liste e<strong>le</strong>ttorali <strong>del</strong> Comune <strong>di</strong> ________________ (oppure: _______________)<strong>di</strong> non aver subìto condanne penalioppure<strong>di</strong> aver riportato <strong>le</strong> seguenti condanne penali _______________ (in<strong>di</strong>care la data <strong>del</strong> provve<strong>di</strong>mento e l autorità che loha emesso anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giu<strong>di</strong>zia<strong>le</strong>, applicazione <strong>del</strong>la pena surichiesta <strong>del</strong><strong>le</strong> parti ex art. 444 co<strong>di</strong>ce procedura pena<strong>le</strong> ed i proce<strong>di</strong>menti penali pendenti in Italia od all estero <strong>di</strong> cui siè a conoscenza; la <strong>di</strong>chiarazione va resa anche in assenza <strong>di</strong> condanne penali e <strong>di</strong> proce<strong>di</strong>menti penali pendenti)<strong>di</strong> essere fisicamente idoneo all impiego<strong>di</strong> aver conseguito i seguenti titoli <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o:-Laurea in Psicologia conseguita presso ________________________________________________ in data______________<strong>di</strong> essere iscritto/a all Albo professiona<strong>le</strong> ____________________________________________________ <strong>di</strong>_________________ dal _________________ al n. _________<strong>di</strong> essere nella seguente situazione nei riguar<strong>di</strong> degli obblighi militari _________________________<strong>di</strong> non essere stato/a destituito/a o <strong>di</strong>spensato/a dall impiego presso la pubblica amministrazione<strong>di</strong> aver / non aver prestato servizio al<strong>le</strong> <strong>di</strong>pendenze <strong>di</strong> pubbliche amministrazioni (in caso <strong>di</strong> risoluzione <strong>del</strong> rapporto <strong>di</strong>lavoro, in<strong>di</strong>carne <strong>le</strong> cause);
<strong>di</strong> e<strong>le</strong>ggere il seguente domicilio presso il qua<strong>le</strong> deve, ad ogni effetto, essere fatta ogni eventua<strong>le</strong> comunicazione,impegnandosi a comunicare <strong>le</strong> eventuali successive variazioni ed esonerando l <strong>Azienda</strong> <strong>Ospedaliera</strong> <strong>di</strong> <strong>Desenzano</strong> <strong>del</strong><strong>Garda</strong> da qualsiasi responsabilità in caso <strong>di</strong> propria irreperibilità:- in<strong>di</strong>rizzo PEC: ______________________________________- in<strong>di</strong>rizzo CEC-PAC: _________________________________- in<strong>di</strong>rizzo posta<strong>le</strong>:presso ______________________________________________________________Via/Piazza ___________________________________n ______________________C.A.P. _____________ Città __________________________ provincia __________Te<strong>le</strong>fono n. ______________________che <strong>le</strong> fotocopie dei documenti al<strong>le</strong>gati sono conformi agli originali in proprio possesso, ai sensi <strong>del</strong>l art. 47 <strong>del</strong> D.P.R.445/2000;<strong>di</strong> manifestare il proprio consenso affinchè i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto <strong>del</strong> DecretoLegislativo n. 196 <strong>del</strong> 30.06.2003 (Co<strong>di</strong>ce in materia <strong>di</strong> protezione dei dati personali), per gli adempimenti connessi allapresente procedura.In fede.Data ___________________Firma ____________________________(AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE OMESSAA NORMA DELL ART. 39 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445)SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTOALLEGO FOTOCOPIA FRONTE-RETRO DEL SEGUENTE DOCUMENTO D IDENTITA :Tipologia: _____________________________ rilasciato il ___________ da _____________________________SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, previa esibizione <strong>di</strong> un documento <strong>di</strong> identitaAZIENDA OSPEDALIERA DI DESENZANO DEL GARDA<strong>Ufficio</strong> Reclutamento <strong>del</strong> Persona<strong>le</strong> e D.O.Visto per sottoscrizione apposta in mia presenza<strong>Desenzano</strong> <strong>del</strong> <strong>Garda</strong>, il ______________IL DIPENDENTE ADDETTO _____________________
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