Censimento infermieristico delle unità di terapia intensiva ...

STUDIO OSSERVAZIONALECensimento infermieristico delle unità di terapiaintensiva cardiologica in ItaliaLucia Sabbadin 1 , Cristiana Caredda 2 , Virginia Boi 2 , Vincenzo Martinelli 3 , Annalisa Fiorillo 4 ,Katalin Virag 5 , Roberto Valle 6 , Claudio Coletta 7 , Giampaolo Scorcu 21Dipartimento di Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Chiara, APSS, Trento, 2 S.C. di Cardiologia-UTIC,A.O. “G. Brotzu”, Cagliari, 3 U.O. di Cardiologia, Ospedale “SS. Antonio e Margherita”, Tortona (AL),4U.O. di Cardiologia-UTIC, DEA, Ospedale “S. Maria della Pietà”, Nola (NA), 5 S.D.O. di Cardiologia,Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze, 6 U.O.C. di Cardiologia-UTIC, Ospedale Civile, Chioggia (VE),7U.O.C. di Cardiologia, Ospedale “Santo Spirito”, Azienda USL RME, RomaRevisione ed analisi dei datiVirginia Boi, Cristiana Caredda, Giampaolo ScorcuS.C. di Cardiologia-UTIC, A.O. “G. Brotzu”, CagliariSegreteriaSimona Saracco, Simonetta Ricci, Luana De FabrizioSegreteria ANMCO, FirenzeKey words:Intensive care;Nursing;Surveys.Background. The recent evolution of nursing management of cardiovascular disease has led to significantchanges in specific healthcare processes. The aim of this study is to present the first nursing survey of Italianintensive cardiac care units (ICCUs).Methods. In March and April 2007, a questionnaire investigating the main problems concerning ICCU organization,specifically addressed to nursing care, has been mailed to all the operative Italian ICCUs. The questionnaireinvestigated staff characteristics, education and training, daily work organization, risk managementstrategies, and nursing research.Results. For a more detailed analysis, the ICCUs were divided into three levels (standard, medium and high)based on their technological equipment, and in particular mechanical ventilatory assistance and intra-aorticballoon pumping availability. A high proportion of ICCUs (347/385, 90%) answered to the questionnaire andan analysis of the responses revealed no significant differences between the three main geographical areasof Italy (North, Center, South).Conclusions. Despite some organizational and staffing problems, the survey confirmed the high level ofroutine nursing care, the strong tendency towards the integration of different professional competenciesamong the staff, and the high degree of standardization.(G Ital Cardiol 2010; 11 (5): 412-424)© 2010 AIM Publishing SrlRicevuto il 13 luglio 2009;nuova stesura il 3novembre 2009; accettatoil 6 novembre 2009.Per la corrispondenza:Dr. Claudio ColettaVia Annia, 2600184 RomaE-mail:claudiocoletta@interfree.itIntroduzioneLa necessità di un censimento infermieristicodelle unità di terapia intensiva cardiologica(UTIC) in Italia nasceva dalla consapevolezzadi alcuni cambiamenti sostanziali a livello delsistema sanitario pubblico: la riorganizzazionedelle strutture di assistenza in entità dipartimentali,i mutamenti epidemiologici e gestionalidelle patologie cardiovascolari nelleterapie intensive cardiologiche, il nuovo assettonormativo e formativo della professioneinfermieristica, la sempre più pressante esigenzadi una riqualificazione professionaledegli infermieri.Tali cambiamenti dell’assetto organizzativo-assistenzialehanno profondamente modificatoil modello di risposta ai bisogni di salute inambito cardiologico. In particolare, nel settoreinfermieristico dell’area intensiva cardiologica,l’evidenza di tali trasformazioni ha reso manifestala necessità di una nuova organizzazionedell’assistenza stimolando una profonda riflessionee sollevando una serie di quesiti:- come sono cambiate la tipologia e la strutturaorganizzativa delle UTIC in Italia?- i modelli organizzativi sono adeguati ai modernistandard assistenziali?- i criteri di gestione del personale sono coerenticon le nuove competenze che si rendonodisponibili e con i nuovi paradigmi digestione delle risorse umane?- esistono le condizioni organizzative per garantiresicurezza e qualità dell’assistenza?Da queste considerazioni e dalla formulazionedi queste domande ha preso corpo l’ideadi una ricognizione del lavoro infermieristicocapace di consegnarci la fotografia dettagliataed attuale di un sistema in profondaevoluzione.412

L Sabbadin et al - Censimento infermieristico delle UTIC in ItaliaLa disponibilità di dati utili per analizzare e comprenderela realtà infermieristica, oltre a colmare un vuoto diconoscenze poco giustificabile, offre la possibilità di definireun più moderno assetto dell’assistenza infermieristicain generale e dell’assistenza al paziente cardiologico acutoin particolare.D’altra parte, tutto ciò potrà rappresentare un puntodi riferimento per qualsiasi operazione di monitoraggiosui cambiamenti che verranno a determinarsi negli assettiorganizzativi, assistenziali e formativi delle nostre UTIC epone le basi per fornire informazioni adatte per la stesuradi linee guida o standard assistenziali in ambito infermieristico.Materiali e metodiÈ stato preparato un questionario con numerose domande,generalmente a risposta diretta, con l’intento di indagaresugli aspetti virtuosi e sulle criticità del sistema assistenzialeinfermieristico in ambito di terapia intensiva cardiologica.Gli argomenti sono stati formulati in modo da renderedisponibile una banca dati interpretabile e utilizzabileper tutte le esigenze di valutazione, programmazione eformazione relative all’area cardiovascolare, in ambitonazionale, macroregionale e regionale. Il questionarioprevedeva una serie di domande su: tipologia della struttura;dotazione tecnologica; organizzazione del lavoro;dotazione organica, turni di lavoro e carico orario; modelliassistenziali; documentazione infermieristica; protocollidi trattamento; formazione e aggiornamento; risk management.Con il supporto logistico e finanziario dell’ANMCO (AssociazioneNazionale Medici Cardiologi Ospedalieri), ilquestionario è stato inviato a tutte le UTIC catalogate neldatabase dell’Associazione, a prescindere dalle loro caratteristichee dall’appartenenza a strutture pubbliche ospedaliere,universitarie o private accreditate. Titolari dellaraccolta dati erano i Coordinatori Infermieristici delle UTICe, in seconda battuta, i Sanitari responsabili delle UTICstesse o i Direttori delle Unità Operative Complesse al cuiinterno operava l’UTIC interessata.Lo studio è stato configurato come osservazionale e multicentricoe prevedeva la raccolta di dati clinici tramite loroinvio, via fax o web, alla segreteria centrale dell’ANMCOche a sua volta provvedeva alla trasmissione degli stessi alComitato di Coordinamento (VB, CC, GPS) che ne ha curatola raccolta e la revisione. Il controllo di qualità è stato affidatoal Comitato di Coordinamento, che ha generato lequeries relative a problemi di incompletezza o incongruenzadei dati raccolti.I questionari sono stati inviati ai Centri il giorno 1 marzo2007 e la raccolta dei dati definitivi è stata completataentro e non oltre il 30 aprile 2007.Nel mese di maggio 2007 è stata completata la fase diverifica della completezza e congruità delle risposte fornite.Quando necessario, i Centri sono stati contattati telefonicamenteed è stata fornita tutta l’assistenza possibile finalizzataalla correzione e alla definitiva immissione deidati. Trattandosi di uno studio osservazionale l’analisi statisticautilizzata è stata di tipo essenzialmente descrittivo.RisultatiDelle 385 UTIC invitate a partecipare al censimento, il90.1% (n = 347) ha aderito al progetto (Appendice 1). La distribuzioneper area geografica è stata omogenea (Nord:93%, n = 146; Centro: 92%, n = 84; Sud: 86%, n = 117) cosìcome uniforme è risultata la ripartizione per tipologia distruttura assistenziale. Il 94% delle UTIC (n = 328) sonostrutture ospedaliere, le strutture private sono il 5% del totale(n = 17) mentre il rimanente 1% è costituito dalle unichedue strutture universitarie che hanno fornito le rispostealle domande del questionario. Con l’eccezione delle struttureuniversitarie, i Centri censiti costituiscono un campioneassolutamente rappresentativo della realtà nazionaledisegnata dal 5° Censimento delle strutture cardiologichein Italia 1 . Infatti le 328 UTIC ospedaliere che hanno rispostoalla raccolta dati rappresentano il 92% delle UTIC ospedalierecatalogate nel 5° Censimento (n = 355). Tale risultatodovrebbe garantire una corretta analisi ed interpretazionedei dati sia a livello nazionale che a livello di macroarea.Considerando la sempre maggiore complessità dei casiclinici ricoverati nelle UTIC derivante dall’età avanzata,dalle comorbilità, dalla differente epidemiologia dei ricoveri(UTIC sempre più cardiologiche e non solo coronariche),i processi assistenziali e gestionali spesso richiedonol’impiego di alta tecnologia. Per questo motivo è stata verificatala presenza, nel presidio ospedaliero di appartenenzadell’UTIC, di altre strutture ad alta complessità assistenzialee la loro integrazione con l’UTIC. La struttura cardiologicanel cui contesto operano le UTIC è risultata cosìarticolata:- Cardiologie con sola UTIC: 4% (n = 14);- Cardiologie con UTIC e post-intensiva: 18% (n = 61);- Cardiologie con UTIC e degenza cardiologica ordinaria:42% (n = 146);- Cardiologie con UTIC, post-intensiva e degenza cardiologicaordinaria: 36% (n = 126).Una Cardiochirurgia è operativa nel 17% (n = 58) degliospedali con UTIC, la rianimazione nell’89% (n = 310) e ladialisi nell’83% (n = 287).Un laboratorio di emodinamica è presente nel 55% (n= 190) delle strutture. Di questi, l’11% (n = 21) esegue soloprocedure diagnostiche, il 63% (n = 120) è attivo h24 perle procedure interventistiche, il restante 26% (n = 49) disponedi un’emodinamica interventistica non h24.Complessità strutturale delle unitàdi terapia intensiva cardiologicaIl documento “Struttura ed organizzazione funzionaledella Cardiologia” 2 definisce nel dettaglio quali sono i bisognie la dotazione strumentale di una moderna UTIC. Perla gestione di pazienti complessi viene raccomandata la disponibilità,anche condivisa con strutture adiacenti, di strumentazioniessenziali quali la pressione positiva continuadelle vie aeree, il contropulsatore aortico, l’ultrafiltrazionee il ventilatore meccanico. I dati del censimento infermieristicoconfermano che tali attrezzature non sono disponibiliin un’alta percentuale di UTIC ospedaliere. Comparandoi dati delle UTIC ospedaliere, rispetto al 5° Censimento,si registra comunque un discreto incremento percentuale.Essendo i dati del censimento infermieristico più recenti,sono stati verosimilmente intercettati i miglioramenti ed i413

G Ital Cardiol Vol 11 Maggio 2010rinnovamenti strutturali di diverse UTIC (Figura 1). Il rilievodi una superiore competenza tecnica deriva probabilmenteanche dal fatto che il censimento infermieristico fa riferimentonon solo all’utilizzo di attrezzature proprie dell’UTIC,ma anche a strumenti condivisi o resi direttamente disponibilida altre unità operative. Va tuttavia sottolineata ladisomogenea distribuzione della disponibilità tecnologicain rapporto alle diverse aree geografiche, dal momentoche la medesima disponibilità si riduce notevolmente nelleregioni del Centro e del Meridione rispetto alle regionisettentrionali (Figura 2).La complessità assistenziale della struttura è stata arbitrariamenteattribuita sulla base della disponibilità e utilizzodi due dispositivi terapeutici non farmacologici quali ilcontropulsatore aortico e il ventilatore meccanico. Tale indicatoredi complessità è stato ritenuto più appropriatodella dotazione dei posti letto per valutare il livello organizzativo-assistenziale.Con questo criterio le 347 UTIC partecipantial censimento sono state classificate con gradi diversidi complessità assistenziale:• elevata (dotazione e utilizzo routinario di entrambi i dispositivi):17% (n = 59);• media (dotazione o utilizzo di uno solo dei due dispositivi):46% (n = 161);• standard (non disponibilità o mancato utilizzo di ambeduei dispositivi): 37% (n = 127).% 100806040200855° Censimento delle stutture cardiologicheCensimento infermieristico6647 49532637C-PAP Contropulsatore UltrafiltrazioneFigura 1. Disponibilità di dispositivi terapeutici non farmacologici.C-PAP = pressione positiva continua delle vie aeree.% 100806040200C-PAPUltrafiltrazione70423763ContropulsatoreVentilatore meccanico4947364033 3126Nord Centro SudFigura 2. Disponibilità tecnologica in rapporto alle diverse aree geografiche.C-PAP = pressione positiva continua delle vie aeree.Questo significa che in Italia il 37% delle UTIC fa esclusivoassegnamento sui requisiti standard di una terapia intensiva:monitoraggio centrale, ecocardiografia, elettrostimolazioneprovvisoria, ecc. Ma il dato rilevante riguarda il63% delle UTIC (n = 220) che eseguono abitualmente procedurealtamente complesse ed invasive. La tecnologiaavanzata e l’invasività di tali procedure richiedono competenzespecifiche, un elevato grado di organizzazione e diprofessionalità soprattutto nella gestione di pazienti clinicamenteinstabili, a rischio di morte o di lesioni permanentie invalidanti. È dunque fondamentale la presenza di personaleinfermieristico esperto, specificamente formato eaddestrato, inserito in équipe stabili, adeguate numericamente,con un sistema di lavoro regolato da criteri di integrazione,standardizzazione e rigore scientifico.Modalità di gestione dei posti lettoIl 13.8% (n = 48) delle UTIC interpellate dispone abitualmentedi posti letto dislocati in altre terapie intensive, senzaperaltro che sia definito quale unità assistenziale abbiarealmente in carico il paziente. Sorprendentemente questoaspetto riguarda maggiormente le UTIC con più elevatacomplessità assistenziale (Figura 3).Questo dato, piuttosto sorprendente, suscita alcuni interrogativiai quali il censimento non ha potuto dare risposte:1) chi è il responsabile della condotta clinica dei pazientidislocati in altre terapie intensive?2) esistono protocolli condivisi sulla gestione di questi pazienti?3) è prevista in questi casi una consulenza infermieristica e,in caso affermativo, su quali problemi specifici?Il 26.5% (n = 92) delle UTIC fa inoltre ricorso sistematicoa letti soprannumerari. Anche se gli standard assistenzialiin ambito di terapia intensiva dovrebbero rimanere rigorosamenteimmodificati, è del tutto evidente come, essendodi regola fisso il numero degli operatori, in tali situazioniaumentino i carichi di lavoro e i vincoli logistici. Il rischiodi una riduzione degli standard assistenziali, pur nel rispettodei criteri di sicurezza per il paziente, appare accettabilesolo in caso di insormontabili problemi logistici, quali adesempio, la totale e provata indisponibilità di posti letto inaltre strutture locali o a minore intensità di cure.Gestione del personale infermieristico nelle unitàdi terapia intensiva cardiologicaUna gran parte dei Centri pari al 79.5% (n = 276) impiega ilpersonale infermieristico, turno per turno o su cicli di rotazionepiù prolungati nel tempo, in uno o più settori della strut-% 10080604020013,8SI86,2NOPosti letto UTIC in altre TI% 2015105015,216,89,4Elevata Media StandardComplessità assistenziale della UTICe dislocazione posti letto in altre TIFigura 3. Gestione dei posti letto nelle unità di terapia intensiva cardiologica(UTIC): posti letto dislocati in altre terapie intensive (TI).414

L Sabbadin et al - Censimento infermieristico delle UTIC in Italia% 10080604020020,5UTIC con infermieriesclusivamente dedicati79,5UTIC con infermieri incomune con altri settoridella strutturaFigura 4. Destinazione del personale di assistenza.UTIC = unità di terapia intensiva cardiologica.Degenza cardiologica 57,2%Post-intensiva 53,3%Elettrostimolazione 17,7%Ambulatorio 15,2%Emodinamica 9,1%Altre terapie intensive 7,9%tura cardiologica: degenza, post-intensiva, elettrostimolazione,ambulatorio, emodinamica (Figura 4). Solo il 20.5% (n =71) delle UTIC dichiara di operare con personale infermieristicoesclusivamente dedicato alla terapia intensiva.Sono prevalentemente le UTIC con livello assistenzialeclassificato come “standard” ad impiegare il personale applicandoil criterio della rotazione in settori diversi. Solouna piccola parte di queste strutture, pari all’11.8% (n =15), dispone infatti di una dotazione organica infermieristicaesclusivamente dedicata. Nelle UTIC con complessità“media” ed “elevata”, sebbene il criterio della rotazionesia ugualmente prevalente, il personale infermieristicoesclusivamente dedicato alla terapia intensiva è comunquepiù frequente, rappresentando rispettivamente il 23.6% (n= 38) e il 30.5% (n = 18) del totale (Figura 5).La condivisione del personale fra settori diversi dellastruttura cardiologica è un modello assistenziale conaspetti allo stesso tempo critici e virtuosi del sistema organizzativo.Un’articolazione non compartimentata del personaleinfermieristico e la conseguente interscambiabilitàdelle unità lavorative garantiscono una maggiore efficienzaed elasticità nella gestione delle risorse umane. Inoltre,la possibilità di operare in ambiti diversi dello stesso repartorappresenta un’opportunità per l’infermiere, consentendoglidi ridurre lo stress derivante dall’operare a lungoin una realtà ad alto impatto clinico, di conoscere il percorsoe i problemi del paziente in tutte le fasi della malattia,infine di avere la possibilità di relazionarsi con colleghi diversievitando schemi relazionali rigidi e sperimentandoapprocci assistenziali diversi.La rotazione è un modello organizzativo che quindi puòdiventare un ottimo strumento di gestione delle risorse umane,a condizione che siano rispettati alcuni criteri relativi a:a) tempo: periodi stabili e predeterminati di permanenzapaiono necessari per favorire la presa in carico di problemiassistenziali, l’assunzione di responsabilità, un atteggiamentoattivo e partecipe rispetto alle regole organizzative;b) gradualità/sequenza: la rotazione deve coincidere conun percorso graduale di acquisizione di competenze daparte dell’operatore;c) progettualità: la rotazione deve seguire regole dettateda un progetto che miri a dare risposte organizzative attraversol’utilizzo flessibile del personale, ma che nelcontempo coincida con lo sviluppo della professionalitàdi ciascun operatore.Se tali regole non venissero rispettate, destinare turnoper turno l’operatore a un settore piuttosto che ad un altrocomporterebbe una gestione delle risorse ispirata a criterimatematici piuttosto che attitudinali e determinerebbe nelpersonale un senso di precarietà e di non appartenenza.Personale in servizioIl 58% (n = 202) delle UTIC, ognuna con una media di 6 postiletto, ha una dotazione organica incompleta. La carenzadi personale è causata prevalentemente dal ricorso aistituti per la gestione delle risorse umane quali part-time,orario ridotto, ecc.È significativo che la carenza di personale (personalevacante) coinvolga il 32% delle UTIC con infermieri esclusivamentededicati, e in misura più contenuta (26%) le UTICcon personale condiviso (Figura 6).Ovviamente l’incompletezza di organico si traduce a livellolavorativo in un aumento dei carichi di lavoro e nella soppressionedei turni di riposo in caso di assenze improvvise.Altro aspetto da considerare riguarda la prevalenzafemminile nella professione infermieristica che determinaun significativo aumento del part-time, dell’orario ridottoe dei congedi parentali provocando, di fatto, una grandeinstabilità nella copertura delle dotazioni organiche. L’analisirelativa al reintegro del personale in caso di lunga assenza,assumendo come tempo minimo l’assenza di 1 me-Infermieri esclusivamente dedicati alla UTICInfermieri in comune con altri settori della strutturaUTIC con infermieri esclusivamente dedicatiUTIC con infermieri in comune con altri settori della struttura%10080604020030,569,5UTIC a complessitàelevata23,676,4UTIC a complessitàmedia11,888,2UTIC a complessitàstandard%402001522Part-time +orario ridotto282425283226Part-time Orario ridotto PersonalevacanteFigura 5. Dotazione organica infermieristica ed esclusività di impiego inrapporto al grado di complessità assistenziale dell’unità di terapia intensivacardiologica (UTIC).Figura 6. Principali cause di carenza del personale nelle unità di terapiaintensiva cardiologica (UTIC) con dotazione organica infermieristica incompleta.415

G Ital Cardiol Vol 11 Maggio 2010se, indica che nel 70% dei casi l’assenza non viene temporaneamentereintegrata.Il 35% (n = 122) delle terapie intensive impiega personalea tempo determinato: in particolare nelle UTIC conpersonale esclusivamente dedicato tale percentuale è parial 27%, contro il 38% nelle UTIC con organico condiviso. Inqueste ultime il 41% degli infermieri a tempo determinatoè reperito tramite agenzia contro il 26% degli infermierinelle UTIC con organico dedicato.Il personale a tempo determinato, generalmente con minoreanzianità di servizio, viene dunque più frequentementeutilizzato proprio laddove sarebbe necessaria maggioreesperienza e flessibilità. È oltretutto presumibile che nelleterapie intensive il ricorso al personale di agenzia, per quantomeno frequente rispetto a strutture di degenza ordinariao riabilitative, nei prossimi anni sia destinato a crescere.Questo dato, piuttosto inatteso, introduce alcuni importantifattori di criticità. Il disagio di un rapporto di lavoro transitorionell’attesa della collocazione in ruolo, il bisogno di integrazioneculturale e professionale, il senso di precarietà legatoalle scelte logistiche e organizzative delle agenzie, incidonofortemente nel processo di formazione del personalee di riflesso sulla qualità della prestazione assistenziale.In assoluto l’assunzione di personale a tempo determinatoè più frequente nelle strutture con minore complessitàassistenziale, infatti lo si trova nel 38.6% delle UTICstandard, nel 36.6% delle UTIC a media complessità rispettoal 23.7% delle strutture ad alta complessità.Standard di personaleIl rapporto tra la dotazione organica infermieristica e il numerodei posti letto di terapia intensiva rappresenta unosnodo fondamentale nell’analisi dell’assetto organizzativodell’UTIC. A tale scopo le UTIC, oltre alla suddivisione percomplessità assistenziale, sono state anche classificate pernumero di posti letto (fino a 5, tra 6 e 8, oltre 8 letti). Lagiornata lavorativa è stata suddivisa nei tre turni di lavoroordinario (mattina, pomeriggio, notte) ed è stato individuatoper ogni singola struttura e per ogni turno di lavoroil numero di letti per singolo infermiere (Tabella 1).Nel contesto di una sostanziale omogeneità nelle tre tipologiedi UTIC, la situazione sembra essere comunque piùfavorevole nelle UTIC a media e soprattutto ad elevatacomplessità. Questo dato solo in parte trova spiegazionenella maggiore complessità tecnologica dell’assistenzaerogata. Nel turno della mattina il rapporto posti letto/operatore tende ad essere più favorevole rispetto a quellopomeridiano e soprattutto a quello notturno ove risultauna variabilità da 2.4 a 3.7 posti letto per infermiere. È importanterilevare come le UTIC con maggiore dotazione diposti letto abbiano un rapporto meno favorevole rispettoa quelle con un minore numero di letti evidenziando, difatto, una dotazione organica infermieristica insufficiente.Tale risultato mette in evidenza una delle criticità maggioridella struttura organizzativa delle nostre UTIC, ovverola carenza strutturale di personale infermieristico prevalentenei turni pomeridiani e, soprattutto, notturni. Consideratala sempre maggiore complessità assistenziale derivantedall’aumento dell’età media dei pazienti e dallacomplessità dei quadri clinici, tale dato non può non suscitarepreoccupazione. Gli standard di personale garantitidurante il turno della mattina, per contro, sono decisamentepiù elevati e paiono finalizzati a supportare la maggioreattività programmata durante la fascia mattutina. Ècomunque presumibile che la mattina trovi maggiore collocazioneil personale che usufruisce di istituti contrattualiprotettivi (part-time, orario ridotto, ecc).Strumenti e metodi di integrazione professionaleI piani di lavoro rappresentano uno strumento fondamentaleper l’attività infermieristica così come per le attività ditutti gli operatori sanitari e di supporto. Essi definiscono iruoli rendendo chiare le attività e le competenze di ciascunonella struttura di appartenenza.Dal censimento risulta che l’84% delle UTIC (n = 293)utilizza routinariamente come strumenti di lavoro protocollicondivisi con i medici, senza differenze sostanziali sullabase della complessità tecnologica della struttura.La grande maggioranza delle UTIC interpellate dichiarainoltre che per documentare il lavoro infermieristico utilizzaun metodo di registrazione dati standardizzato, anchese a tal fine vengono impiegati strumenti diversi. Nel23% dei Centri interpellati viene impiegata la cartella clinicaintegrata, strumento forse più completo e adeguatoper garantire la piena conoscenza del paziente e del suopiano terapeutico e assistenziale. Di fatto, però, la cartellaintegrata viene ancora utilizzata in misura nettamente inferiorerispetto alla tradizionale cartella infermieristica,che tuttora risulta la metodologia documentale adottatadal 50% delle UTIC. Nel 27% dei casi si ricorre a proceduredi trasmissione dati da considerarsi obsolete quali la schedainfermieristica e la consegna scritta che si configuranocome strumenti poco strutturati e sicuramente meno affidabilinella gestione clinica quotidiana (Figura 7).Analizzando i dati relativi alla documentazione infermieristicadelle strutture di assistenza intensiva cardiologicaemerge comunque un aspetto altamente positivo, specieconfrontando questi risultati con quanto pubblicatonel 2006 dal Collegio Nazionale IPASVI sull’utilizzo dellacartella infermieristica. In quest’ultimo caso, infatti, risultavache solo il 20% degli infermieri italiani utilizzava lacartella come strumento di lavoro 3 .Tabella 1. Numero di letti per singolo infermiere in rapporto alla complessità assistenziale, al numero di letti dell’unità di terapia intensivacardiologica ed al turno giornaliero di lavoro.Complessità ≤5 letti 6-8 letti >8 lettiassistenzialeMattina Pomeriggio Notte Mattina Pomeriggio Notte Mattina Pomeriggio NotteElevata 2.2 2.4 2.4 2.5 2.7 3.3 2.1 2.1 2.8Media 2.2 2.5 2.5 2.8 3.1 3.6 2.8 3.7 3.7Standard 2.4 2.6 2.6 2.5 3 3.1 2.5 3.3 3.3416

L Sabbadin et al - Censimento infermieristico delle UTIC in Italia%100Complessità assistenziale dell'UTIC8060402023501512% 10080604081Elevata Media Standard867366 67 646356420CartellaintegrataCartellainfermieristicaSchedainfermieristicaConsegnascrittaFigura 7. Strumenti di documentazione infermieristica utilizzati nelleunità di terapia intensiva cardiologica italiane.200Eparina Nitrati InsulinaFigura 8. Complessità assistenziale dell’unità di terapia intensiva cardiologica(UTIC) e gestione infermieristica dei protocolli terapeutici.Un altro aspetto, positivo e per certi versi inatteso, è ildiscreto ricorso alla scheda di trasferimento e/o di dimissioneinfermieristica. Nel 46% delle istituzioni coinvolte, aconclusione della degenza in terapia intensiva, viene di regolacompilata una scheda di dimissione infermieristicanella quale vengono riportate le informazioni più importantiper assicurare la continuità assistenziale. L’utilizzodella cartella infermieristica di trasferimento è riscontratomaggiormente nelle strutture ad elevata e media complessitàrispetto alle terapie intensive con dotazione tecnologicastandard.Gestione della terapia farmacologicae risk managementDi particolare interesse è il dato che riguarda l’82% (n =286) dei Centri, ove l’integrazione tra professionisti e lacondivisione dei programmi operativi è tale da permetterel’adozione di protocolli e l’applicazione di algoritmi terapeuticigrazie ai quali gli infermieri, secondo indicazionipredefinite, possono gestire autonomamente alcune categoriedi farmaci.Ciò riguarda in particolare gli algoritmi di somministrazionevenosa dell’eparina, dei nitrati e dell’insulina che sonogestiti dagli infermieri rispettivamente nell’80%, 66% e54% delle UTIC. È particolarmente interessante il dato riguardantela sostanziale omogeneità di applicazione deiprotocolli senza grande differenza tra Centri con diversatipologia assistenziale (Figura 8). Sorprende in particolareil dato della terapia insulinica. Infatti è ben nota e dibattutala complessità e la mutevolezza nel tempo della gestionedel controllo glicemico in UTIC per il quale, alla provadei fatti, il protocollo a gestione infermieristica ha presumibilmentefornito risultati validati nelle singole unità incui è stato adottato. Da tali dati si desume che viene riconosciutaal personale infermieristico una competenzaavanzata che richiede, d’altro canto, capacità di valutazioneclinico-assistenziale, rigorosa conoscenza dei farmaci eavanzata capacità di monitoraggio.Il processo di gestione della terapia si inserisce nel contestopiù ampio della gestione e controllo del rischio clinico.Il censimento ha indagato sulla diffusione della prassirelativa alla firma della somministrazione della terapia daparte dell’infermiere, individuando in questa funzione unindicatore di sicurezza e controllo del rischio clinico. Taleprassi è adottata dal 68% (n = 237) delle UTIC, ma è maggiormentediffusa nelle strutture a maggiore e media complessità,rispettivamente 76% e 73%.È sicuramente discutibile che la conferma dell’avvenutasomministrazione rappresenti un indicatore di qualitàfondamentale nelle strategie di risk management, ma è altrettantovero che si tratta di una procedura semplice, finalizzataa certificare l’avvenuta somministrazione dellaterapia, facilmente definibile e, al contempo, di grandeimportanza nell’ambito della sicurezza per il paziente.È proprio in tale contesto che la situazione nelle UTICinterpellate è risultata soddisfacente. Strategie consolidatedi risk management sono risultate presenti nel 53% (n =185) delle strutture interpellate e fra queste, l’82% ne hadichiarato l’attivazione da parte delle aziende, mentre il18% delle UTIC ha spontaneamente varato dei sistemi dicontrollo interni al reparto, verosimilmente nell’attesa distrategie proposte dall’azienda di appartenenza.La diffusione di strategie di risk management è statamaggiore nelle realtà più complesse, ma non è risultato unsignificativo divario tra queste e le UTIC meno complesse,a dimostrazione del fatto che su questo aspetto esiste unagrande sensibilità, indipendentemente dalla dotazionetecnologica della struttura.Formazione e ricercaFormazione e ricerca sono due aspetti della professioneorientati a migliorare la pratica clinica assistenziale e quindistrettamente correlati tra loro. Sempre più, infatti, la formazioneutilizza la ricerca per produrre apprendimento e,parallelamente, la ricerca diventa occasione di formazione.Lo sviluppo della modalità formativa comunementedefinita ”formazione sul campo” vede riconosciuta la possibilitàdi accreditare come ECM i progetti in tale ambito,sia di carattere organizzativo che assistenziale. Sarebbeauspicabile che nelle terapie intensive venisse consideratacome competenza di base imprescindibile la certificazionesulle pratiche di rianimazione cardiopolmonare (BLS,BLSD, ALS).I risultati dell’indagine indicano che nel 72% (n = 250)delle UTIC opera personale infermieristico in possesso dellacertificazione BLSD e/o ALS e che nel 38% (n = 133) deiCentri il personale ha acquisito il titolo di istruttore.417

G Ital Cardiol Vol 11 Maggio 2010Rapportando la prevalenza della certificazione BLSD allacomplessità assistenziale si osserva una maggiore diffusionetra gli infermieri operanti in strutture ad elevata complessitàrispetto a quelli operanti in strutture a complessità mediae standard, rispettivamente 80%, 72% e 69% (Figura 9).È probabile che questo risultato sia correlato al maggioreutilizzo, nelle UTIC a minore complessità, di personale provenienteda agenzie o comunque a tempo determinato.Per quanto concerne l’attività culturale, intesa in sensogenerale, nel 40% delle UTIC gli infermieri hanno dichiaratodi svolgere attività scientifica e divulgativa documentatadalla produzione di lavori presentati a convegni di rilevanzaregionale e nazionale, oltre che locale. In tale contestosono stati considerati anche gli articoli destinati allapubblicazione su riviste infermieristiche e su giornali di interessecardiologico in generale. Questi dati confermanoche malgrado le difficoltà vissute quotidianamente e la cadenzarigida dei turni di lavoro che assorbe molte delleenergie disponibili, gli infermieri delle UTIC italiane dimostranocomunque interesse agli aspetti scientifici e culturalidella loro professione.Una specifica attività di ricerca infermieristica, intesacome partecipazione attiva a protocolli singoli o multicentrici,è stata invece dichiarata solo dal 22% delle UTIC interpellate.In tal caso, come prevedibile, la prevalenza ditale attività è risultata maggiore nelle strutture ad elevatae media complessità assistenziale (22% e 26%, rispettivamente)piuttosto che nelle strutture standard (17%).%100806040200Infermieri con certificazione BLSD/ALSInfermieri con brevetto di istruttore BLSD/ALS80UTIC ad elevatacomplessità72 7041 38 36UTIC a mediacomplessitàUTIC a complessitàstandardFigura 9. Formazione professionale. Unità di terapia intensiva cardiologica(UTIC) con infermieri muniti di brevetto per la rianimazione cardiopolmonareBLSD/ALS e con brevetto di istruttore BLSD/ALS.DiscussioneLa maggiore limitazione all’analisi ed interpretazione deirisultati fornita nel presente studio è riferibile alla modalitàdi raccolta delle informazioni, basata su un’autodichiarazioneda parte dei Coordinatori infermieristici e/o dei Sanitariresponsabili dei Centri coinvolti. Tuttavia i dati ottenuti,tenuto conto dell’elevato grado di coinvolgimentodelle UTIC italiane e dell’anonimato garantito alla risposta,sono da ritenere fedelmente rappresentativi dellarealtà nazionale al momento della loro raccolta.Analogamente agli studi BLITZ-1 4 e BLITZ-2 5 , frutto dellaricerca ANMCO, con le conoscenze derivanti dal Censi-mento delle UTIC sarà dunque possibile implementare emonitorare correttamente nel tempo nuove procedure organizzativee assistenziali finalizzate al miglioramento deltrattamento del paziente cardiopatico acuto.La fotografia della realtà infermieristica appena delineatamette in luce alcuni aspetti meritevoli di ulteriore approfondimento:i criteri di gestione del personale utilizzatonelle UTIC, l’organizzazione del lavoro in relazione alla peculiaritàdei reparti, l’utilizzo del personale di supporto,l’organizzazione e lo sviluppo della ricerca infermieristica.Un importante elemento di riflessione riguarda la determinazionedei carichi di lavoro e la conseguente dotazionedi personale in relazione al numero di posti letto e al livelloassistenziale erogato. A partire dal DPR 128/69 sono seguitimolti atti normativi, recepiti a livello nazionale e successivamenteratificati dalle singole regioni, attraverso i quali, conmodalità diversificate, si è tentato di disciplinare l’attribuzionedel personale all’interno delle strutture di assistenza.È opinione comune che la dotazione del personale infermieristicodebba essere determinata sulla base dei carichidi lavoro. Tale determinazione non può essere correlataal numero di posti letto, ma va impostata sull’effettivacomplessità assistenziale della struttura in esame. A tal riguardo,i criteri per la definizione di complessità assistenzialeadottati in questo censimento, per quanto incompletie arbitrari, hanno comunque il pregio di essere riferiti adati oggettivi, di facile definizione e di semplice riscontro.Il censimento ci consegna la fotografia di una realtà ingrado di fornire risposte assistenziali di qualità, con una fortespinta verso l’integrazione d’équipe e un alto grado di standardizzazione.Ne sono prova il consolidato ricorso a protocollie linee guida condivise, tra i quali spiccano quello per laterapia insulinica di riconosciuta complessità gestionale, e sorprendentemente,il generalizzato utilizzo di protocolli finalizzatia una gestione infermieristica della terapia eparinica.La continuità assistenziale e il risk management sonoaspetti che sempre più trovano attenzione nei reparti diterapia intensiva così come la formazione e l’attività di ricercache hanno dimostrato un grado di penetrazione nonsporadico nella realtà delle UTIC italiane. In questo particolaresettore, per quanto sia riconoscibile la volontà di migliorareil sistema, sono ancora molti i vuoti da colmare. Inparticolare, per quanto riguarda la partecipazione attivadegli infermieri ai protocolli di ricerca multicentrici e monocentrici,questa appare tuttora episodica e legata più anecessità di mano d’opera qualificata che a un reale coinvolgimentoattivo delle professionalità infermieristiche,particolarmente per quanto riguarda la progettazione diprotocolli di interesse infermieristico.Nel complesso, dai dati del censimento sembrerebbeemergere che la professione infermieristica, nel rispetto deiruoli e nella condivisione di intenti sotto l’aspetto assistenziale,si sta appropriando del suo specifico professionale affrancandosisempre di più dal modello che la relegava ad un ruolodi ausiliarietà rispetto alle figure professionali di riferimento.Il censimento infermieristico delle UTIC italiane va consideratoun punto di partenza, piuttosto che un arrivo. I datiottenuti rappresentano un patrimonio conoscitivo dal qualepartire per un più efficace controllo, nei tempi a venire, dell’efficaciae dell’efficienza clinica delle nostre strutture di terapiaintensiva, della dotazione del personale, delle proceduredi risk management, e dei processi di formazione continua.418

L Sabbadin et al - Censimento infermieristico delle UTIC in ItaliaRiassuntoRazionale. Il differente approccio gestionale alle patologie cardiovascolari,la riqualificazione professionale degli infermieri, i nuoviassetti normativi e formativi, hanno determinato un cambiamentoprofondo dei processi assistenziali. Il primo censimento infermieristicodelle unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC) italiane halo scopo di fotografare ed analizzare l’attività e la realtà infermieristicanell’area intensiva cardiologica in rapporto all’evoluzionecostante dell’organizzazione sanitaria.Materiali e metodi. Nei mesi di marzo ed aprile 2007, le UTIChanno ricevuto un questionario riguardante il loro assetto organizzativo-assistenziale,con riferimento particolare alle variabili diinteresse infermieristico: dotazione del personale, dotazione tecnologica,organizzazione del lavoro, strategie di risk management,formazione e ricerca.Risultati. Hanno fornito risposta 347 delle 385 UTIC invitate(90%), omogeneamente distribuite per area geografica ed uniformementerappresentate per tipologia di struttura. Quest’ultima èstata arbitrariamente classificata in “elevata, media e standard”sulla base della disponibilità e dell’utilizzo di dispositivi terapeuticinon farmacologici quali il contropulsatore aortico e il ventilatoremeccanico.Conclusioni. Nonostante le difficoltà legate all’organizzazioneassistenziale ed alle carenze strutturali, il censimento ha consegnatola fotografia di una realtà infermieristica capace di fornire risposteassistenziali di qualità elevata, con una forte spinta versol’integrazione tra figure professionali diverse e un alto grado distandardizzazione.Parole chiave: Censimento; Infermieristica; Terapia intensiva.RingraziamentiUna grande massa di dati è stata ottenuta in pochi giorni con unosforzo organizzativo imponente, che ha visto il coinvolgimento dicentinaia di Coordinatori infermieristici delle UTIC ai quali va primadi tutto il ringraziamento e il riconoscimento per lo sforzo fattonel più puro spirito di collaborazione. Gli autori sentono il doveredi ringraziare tutti i componenti del Consiglio Direttivo ANM-CO 2007-2008 e, in particolare, il Presidente dottor Francesco Chiarella,per il sostegno ricevuto durante la preparazione, la raccoltadati e la successiva elaborazione e presentazione alla comunitàcardiologica nazionale. Senza il sostegno attivo dell’ANMCO e senzala collaborazione appassionata delle UTIC italiane questo lavoronon sarebbe stato possibile.Bibliografia1. 5° Censimento delle strutture cardiologiche in Italia. FederazioneItaliana di Cardiologia. Anno 2005. G Ital Cardiol 2008;9 (Suppl 1-5): 5S-83S.2. Struttura e organizzazione funzionale della Cardiologia. GItal Cardiol 2009; 10 (Suppl 3-6): 3S-84S.3. Casati M. La documentazione clinica e la gestione del rischio.L’Infermiere 2006; 7: 18-20.4. Di Chiara A, Chiarella F, Savonitto S, et al, for the BLITZ-1 Investigators.Epidemiology of acute myocardial infarction inthe Italian CCU network: the BLITZ study. Eur Heart J 2003; 24:1616-29.5. Di Chiara A, Fresco C, Savonitto S, et al, for the BLITZ-2 Investigators.Epidemiology of non-ST elevation acute coronarysyndromes in the Italian cardiology network: the BLITZ-2study. Eur Heart J 2006; 27: 393-405.Appendice 1Centri che hanno partecipato alla raccolta dei dati.Città Ospedale Coordinatore infermieristicoPIEMONTE-VALLE D’AOSTAACQUI TERME OSPEDALE CIVILE ANTONIETTA BERTAALESSANDRIA OSPEDALE CIVILE SS. ANTONIO E BIAGIO PIERA BAROGLIOCASALE MONFERRATO OSPEDALE SANTO SPIRITO FRANCESCO ZANINNOVI LIGURE OSPEDALE SAN GIACOMO OTTAVIO GEMMETORTONA OSPEDALI RIUNITI FRANCESCA COGOTTIASTI OSPEDALE CARDINAL MASSAIA VIVIANA PORTABIELLA OSPEDALE DEGLI INFERMI SIMONETTA ORECCHIAALBA OSPEDALE CIVILE SAN LAZZARO GRAZIELLA SALCIOCUNEO A.O. SANTA CROCE E CARLE VILMA BALELLOMONDOVI’ OSPEDALE CIVILE TIZIANA ROSSISAVIGLIANO OSPEDALE MAGGIORE SS. ANNUNZIATA CINZIA DEL PIANOBORGOMANERO OSPEDALE SS. TRINITA’ LUIGI PAGANINOVARA OSPEDALE MAGGIORE DELLA CARITA’ MANUELE BRUSTIACHIVASSO OSPEDALE CIVILE MARIA CAGLIANOCIRIE’ STABILIMENTO OSPEDALIERO CIRIE’ CARLA LAZZARAIVREA OSPEDALE CIVILE GRAZIANA ZUCCHINOMONCALIERI OSPEDALE SANTA CROCE SILVANA CECCHINORBASSANO OSPEDALE SAN LUIGI GONZAGA SERENA CAPPELLOPINEROLO OSPEDALE CIVILE E. AGNELLI MARIA ANGELA MAIRONERIVOLI OSPEDALE DEGLI INFERMI DANIELA FRUSCOLONITORINO A.O. SAN GIOVANNI BATTISTA GERARDO BOCCHINOTORINO OSPEDALE GIOVANNI BOSCO ROBERTO FIGUSTORINO OSPEDALE MARIA VITTORIA ANTONELLA BIONDITORINO OSPEDALE MARTINI LAURA DELLA BOSCATORINO OSPEDALE MAURIZIANO GRAZIA DI BENEDETTODOMODOSSOLA OSPEDALE SAN BIAGIO SIMONA PAOLO(segue)419

G Ital Cardiol Vol 11 Maggio 2010(continua)VERBANIA OSPEDALE CASTELLI DI VERBANIA ANTONELLA FERRARIOBORGOSESIA OSPEDALE SS. PIETRO E PAOLO PATRIZIA ZANINETTIVERCELLI OSPEDALE SANT’ANDREA MARIELLA CURACANOVAAOSTA OSPEDALE GENERALE REGIONALE SABRINA PANGANOLOMBARDIABERGAMO HUMANITAS GAVAZZENI CARLO SAVASTABERGAMO OSPEDALI RIUNITI NIVES CHINELLIPONTE SAN PIETRO POLICLINICO SAN PIETRO ROMINA GOTTISERIATE OSPEDALE BOLOGNINI RITA BASSANITREVIGLIO OSPEDALI RIUNITI DI TREVIGLIO DEBORA CAPITANIOBRESCIA CASA DI CURA POLIAMBULANZA SONIA TOSONIBRESCIA OSP. SANT’ORSOLA FATEBENEFRATELLI ANNA MARIA MADABENICHIARI OSPEDALE CIVILE MELLINI ANNA PARIETTIDESENZANO GARDA A.O. DESENZANO DEL GARDA DANIELA CERESARAESINE OSPEDALE CIVILE DI VALLE CAMONICA DENISE PETTENZIOME CLINICA SAN ROCCO DI FRANCIACORTA ELIO PODAVINICOMO OSPEDALE GENERALE DI ZONA VALDUCE MARIANGELA CAPELLICOMO OSPEDALE S. ANNA SIMONA COLOMBOERBA OSPEDALE SACRA FAMIGLIA ROSY VOTTAGRAVEDONA MORIGGIA PELASCINI ITALIAN HOSPITAL SPA SONIA BARINICASALMAGGIORE OSPEDALE CIVILE OGLIO PO FEDERICA BECETTICREMA OSPEDALE MAGGIORE CONCETTA SECONDOCREMONA ISTITUTI OSPITALIERI PATRIZIA MUSALECCO OSPEDALE ALESSANDRO MANZONI ELIA BONACINACODOGNO OSPEDALE CIVICO PIERALBA BIANCHILODI OSPEDALE MAGGIORE MIRIAM VILLANICERNUSCO SUL NAVIGLIO OSPEDALE DI CERNUSCO SUL NAVIGLIO RITA VEGGIANCINISELLO BALSAMO OSPEDALE BASSINI OTTAVIA IAVERNARODESIO OSPEDALE DI CIRCOLO DI DESIO SIMONA BOTTANGARBAGNATE MILANESE OSPEDALE SANTA CORONA LUCIANO BADIALILEGNANO OSPEDALE CIVILE ISABELLA MIGLIANOMAGENTA OSPEDALE CIVILE FORNAROLI ANDREA INTROINIMILANO CASA DI CURA SANTA RITA RITA BRASCHIMILANO OSPEDALE FATEBENEFRATELLI VILIO SIMININIMILANO OSPEDALE L. SACCO STEFANIA ALBERTINMILANO OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO DRUSIANA ALEMANNIMILANO OSPEDALE NIGUARDA VIVIANA VIOLAMILANO OSPEDALE SAN CARLO BORROMEO MARIA ORNASOMILANO OSPEDALE SAN PAOLO GABRIELE CIREFICIMILANO OSPEDALE SAN RAFFAELE ROBERTA ZINIMONZA OSPEDALE SAN GERARDO MICHELE PIROVANOPADERNO DUGNANO CLINICA SAN CARLO ANNA SULLORHO OSPEDALE CIVILE ADRIANO MAURIZIO BOTTINIROZZANO ISTITUTO CLINICO HUMANITAS GIOVANNI GABRIELESESTO SAN GIOVANNI IRCCS POLICLINICO MULTIMEDICA ETTORE PEDRETTIVIZZOLO PREDABISSI OSPEDALE DI VIZZOLO PREDABISSI ARMINIO STANISLAOMANTOVA PRESIDIO OSPEDALIERO C. POMA LUCREZIA CAPPADONNAVIGEVANO OSPEDALE CIVILE CLELIA RISSOPAVIA FONDAZIONE IRCCS MARTIN HOFFMANNVOGHERA OSPEDALE CIVILE DOMENICO CHIODISONDRIO OSPEDALE CIVILE GIOVANNA CILIBERTOBUSTO ARSIZIO OSPEDALE DI CIRCOLO DI BUSTO ARSIZIO MICHELA MACCHICASTELLANZA ISTITUTO CLINICO MATER DOMINI MONICA SAPORITIGALLARATE OSPEDALE S. ANTONIO ABATE FIORENZA CROTTISARONNO PRESIDIO OSPEDALIERO DI SARONNO MICHELE GUARISCOTRADATE OSPEDALE DI CIRCOLO GALMARINI ANNA CREMONAP.A. BOLZANOBOLZANO OSPEDALE GENERALE REGIONALE MASSIMO GIACIMETTIMERANO OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE CORRADO ZACCHINOP.A. TRENTOROVERETO OSPEDALE SANTA MARIA DEL CARMINE GIUSEPPINA GASPERITRENTO OSPEDALE SANTA CHIARA EUGENIA BEZZIVENETOBELLUNO OSPEDALE CIVILE MANUELA CHILETTOFELTRE OSPEDALE SANTA MARIA DEL PRATO LUCIA CORRA’CAMPOSAMPIERO OSPEDALE DI CAMPOSAMPIERO GIOVANNI FAVEROCITTADELLA OSPEDALE DI CITTADELLA PAOLA ZANARELLAESTE OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE FRANCESCO CHIODINPIOVE DI SACCO OSPEDALE CIVILE IMMACOLATA CONCEZIONE DARIO SPORZON(segue)420

L Sabbadin et al - Censimento infermieristico delle UTIC in Italia(continua)ADRIA OSPEDALE CIVILE LINO MODAROVIGO PRESIDIO OSPEDALIERO MARTA ZANINATICASTELFRANCO VENETO STABILIMENTO OSP. DI CASTELFRANCO LUIGI FAVAROCONEGLIANO VENETO OSPEDALE SANTA MARIA DEI BATTUTI DANIELA DONADELMONTEBELLUNA PRESIDIO OSPEDALIERO ANTONELLA VETTORETTITREVISO OSPEDALE CA’ FONCELLO TIAZIANA VIDONIMESTRE OSPEDALE CIVILE UMBERTO I GIOVANNI PIROLOMIRANO OSPEDALE CIVILE FRANCESCO CECCATTOSAN DONA’ DI PIAVE OSPEDALE CIVILE DALIA FRANCESCA AGOSTINOVENEZIA OSPEDALI CIVILI RIUNITI RITA SOMMALARARZIGNANO OSPEDALE CIVILE DAVIDE NAVETTIBASSANO DEL GRAPPA OSPEDALE CIVILE ANNA MARIA ZARPELLONTHIENE STABILIMENTO OSPEDALIERO BOLDRINI SONIA MARCANTEVICENZA OSPEDALE CIVILE SAN BORTOLO STEFANIA ZUCCONLEGNAGO OSPEDALE MATER SALUTIS ORTENSIA FRACCAROFRIULI VENEZIA GIULIAGORIZIA OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE TROLESE PAOLAMONFALCONE OSPEDALE CIVILE SAN POLO GLORIA GIURICINPORDENONE A.O. SANTA MARIA DEGLI ANGELI ANNA SPICCATRIESTE A.O.U. OSPEDALI RIUNITI-CATTINARA TIZIANA CANDERLICUDINE SANTA MARIA DELLA MISERICORDIA TIZIANA PEZLIGURIAGENOVA AZIENDA OSP.- UNIV. SAN MARTINO MILENA GIANOTTIGENOVA OSPEDALI GALLIERA PAOLA CASERZAGENOVA OSPEDALE VILLA SCASSI TATIANA MANCOGENOVA-SAMPIERDARENA OSPEDALI CIVILI DI SAMPIERDARENA TAMARA SCASSOGENOVA-SESTRI PONENTE P.O. GENOVA PONENTE - ASL 3 MARIA ANGELA ZANATTALAVAGNA OSPEDALI RIUNITI V. LEONARDI E. RIBOLI ANNA M. BERTUCCIIMPERIA OSPEDALE CIVILE TIZIANA LUPPISANREMO PRESIDIO OSPEDALIERO FRANCA MILETOLA SPEZIA OSPEDALE S. ANDREA PAOLA LUSARDISARZANA - LOC. S. CATERINA OSPEDALE SAN BARTOLOMEO CARLA GRECOPIETRA LIGURE OSPEDALE SANTA CORONA ANTONIO FERROSAVONA OSPEDALE SAN PAOLO MAURA VALLERGAEMILIA ROMAGNABENTIVOGLIO OSPEDALE DI BENTIVOGLIO ROBERTA BALETTIBOLOGNA OSPEDALE MAGGIORE ROSA ATTANA’BOLOGNA OSPEDALE POLICLINICO S. ORSOLA-MALPIGHI MARIA RITA BARNABE’IMOLA OSPEDALE S. MARIA DELLA SCALETTA SILVIA LANZONICESENA OSPEDALE M. BUFALINI-G. MARCONI SERGIO BASCHETTIFORLI’ OSPEDALE G.B. MORGAGNI-L. PIERANTONI EMANUELA BACCHILEGACENTO STABILIMENTO OSPEDALIERO DANIELA BALBONILAGOSANTO OSPEDALE DEL DELTA DANIELA ZANELLATIMIRANDOLA OSPEDALE SANTA MARIA BIANCA MILENA BORALIMODENA NUOVO OSPEDALE SANT’AGOSTINO-ESTENSE STEFANO SORRENTINOSASSUOLO NUOVO OSPEDALE CIVILE SASSUOLO DANIELA RIOLIPIACENZA OSPEDALE CIVILE GUGLIELMO DA SALICETO LILIANA ORONTEFIDENZA OSPEDALE CIVILE IVANA SALVIPARMA OSPEDALE MAGGIORE PATRICIA MAESTRIFAENZA OSPEDALE PER GLI INFERMI SANDRA PORTALURILUGO OSPEDALE CIVILE FIORELLA BACCHILEGARAVENNA OSPEDALE CIVILE SANTA MARIA DELLE CROCI ELISABETTA BABINICASTELNUOVO NE’ MONTI OSPEDALE SANT’ANNA GABRIELLA ROFFICORREGGIO OSPEDALE CIVILE SAN SEBASTIANO CLAUDIA GAIONIGUASTALLA OSPEDALE CIVILE ATTILIO RINALDIREGGIO EMILIA ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA RITA SALSIRICCIONE OSPEDALE G. CECCARINI CINZIA GROSSIRIMINI OSPEDALE INFERMI DENISE LOMBARDITOSCANAAREZZO OSPEDALE SAN DONATO ROBERTO ROSPIMONTEVARCHI OSPEDALE VALDARNO S. MARIA DELLA GRUCCIA DANIELA MORANDINIBAGNO A RIPOLI OSPEDALE SANTA MARIA ANNUNZIATA GIANNA BARANIEMPOLI OSPEDALE CIVILE SAN GIUSEPPE DEBORA VACCRIFIRENZE AZ. OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA CAREGGI DAISY BERTARELLIFIRENZE AZ. OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA CAREGGI BENEDETTA GONZINIFIRENZE NUOVO OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO SONIA MORETTIFIRENZE OSPEDALE SANTA MARIA NUOVA RITA MAZZAGROSSETO OSPEDALE DELLA MISERICORDIA MARCELLA CASINICECINA OSPEDALE CIVILE BASSA VAL DI CECINA FIORELLA SIGNORINI(segue)421

G Ital Cardiol Vol 11 Maggio 2010(continua)LIVORNO OSPEDALI RIUNITI MARIA LAURA FOGLIPIOMBINO OSPEDALE VILLAMARINA VIRNA AGOSTINICASTELNUOVO GARFAGNANA OSPEDALE SANTA CROCE ALESSANDRA TURRIANILIDO DI CAMAIORE NUOVO OSPEDALE VERSILIA RICCARDO MARCHETTILUCCA OSPEDALE CIVILE CAMPO DI MARTE CRISTINA BELLORACARRARA CIVICO OSPEDALE CARRARA FIORE MUSETTIMASSA OSPEDALE SS. GIACOMO E CRISTOFORO CESARINA GRASSIMASSA CARRARA OSPEDALE PASQUINUCCI STEFANO BANTIPISA AZIENDA OSP. UNIV. PISANA CLAUDIA TACCHINIPONTEDERA OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE LOTTI MARIA CARUSOVOLTERRA OSPEDALE SANTA MARIA MADDALENA MICHELA MAFFEIPRATO OSPEDALE MISERICORDIA E DOLCE DANIELA MARTELLIPESCIA OSPEDALE DELLA VAL DI NIEVOLE CESARE GRASSIPISTOIA OSPEDALI RIUNITI GIUSEPPE DANIELEMONTEPULCIANO PRESIDIO OSPEDALIERO VALDICHIANA SENESE DANIELA CAPITONIPOGGIBONSI PRESIDIO OSPEDALIERO ROBERTA FRANCARDISIENA POLICLINICO SANTA MARIA ALLE SCOTTE LUCIANA MARIOTTIUMBRIACITTA’ DI CASTELLO PRESIDIO OSPEDALIERO CITTA’ DI CASTELLO GIOVANNI MORINIFOLIGNO NUOVO OSPEDALE SAN GIOVANNI BATTISTA VELIA MENICHINIGUBBIO PRESIDIO OSPEDALIERO ALTO CHIASCIO IVIANA MINELLIPERUGIA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA CLAUDIA ROSSISPOLETO OSPEDALE SAN MATTEO DEGLI INFERMI ADALGUA CIAVAGLIATERNI AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA ANNA CUPIDIMARCHEANCONA ISTITUTO SCIENTIFICO INRCA ISABELLA MERCURIANCONA PRESIDIO CARDIOLOGICO G.M. LANCISI MONICA TONONFABRIANO OSPEDALE CIVILE PROFILI CARLA CAPPANELLIJESI OSPEDALI RIUNITI ANNA MARIA CAMAIANISENIGALLIA OSPEDALE CIVILE SILVANA MANTESIASCOLI PICENO OSPEDALE GEN.LE PROV.LE C.G. MAZZONI MARIA LUIGIA FALLERONIFERMO OSPEDALE CIVILE AUGUSTO MURRI LUISA LANCIASAN BENEDETTO DEL TRONTO OSPEDALE MADONNA DEL SOCCORSO MARISA ROSSICAMERINO OSPEDALE SANTA MARIA DELLA PIETA’ FERMINA PASCOLINICIVITANOVA MARCHE PRESIDIO OSPEDAL. DI CIVITANOVA MARCHE STEFANIA LIBERATIMACERATA OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE GUALBERTO CARPINETIFANO OSPEDALE SANTA CROCE ANNA CANIURBINO OSPEDALE SANTA MARIA DELLA MISERICORDIA SARA CECCARINIOSIMO OSPEDALE SS. BENVENUTO E ROCCO SIMONETTA SPUNTARELLILAZIOFROSINONE OSPEDALE UMBERTO I SILVANA LOMBARDISORA OSPEDALE CIVILE SS. TRINITA’ ANNA MARIA NATALIZIOFORMIA OSPEDALE DEL DONO SVIZZERO MARIO MALLOZZIRIETI P.O. SAN CAMILLO DE LELLIS IVANA CASTAGNIALBANO LAZIALE OSPEDALI RIUNITI ALBANO-GENZANO MARIA ELISABETTA MANNONIANZIO OSPEDALI RIUNITI ANZIO-NETTUNO ANNA MARIA BONACCORSICIVITAVECCHIA OSPEDALE CIVILE SAN PAOLO CARLA GASBARRICOLLEFERRO OSPEDALE GENERALE ZONA PARODI DELFINO LUIGINA ANTONELLIFRASCATI OSPEDALE SAN SEBASTIANO MARTIRE ANGELA D’ANTONIOPOMEZIA CASA DI CURA SANT’ANNA GIANCARLO FAVAROMA AURELIA HOSPITAL GIUSEPPINA NUGNESROMA OSPEDALE FATEBENEFRATELLI PALMA D’INTINOROMA OSPEDALE G.B. GRASSI DORA BARBALARGAROMA OSPEDALE MADRE GIUSEPPINA VANNINI ESTHER CUSMAROMA OSPEDALE SAN CAMILLO FRANCESCO FIORIROMA OSPEDALE SAN FILIPPO NERI SILVIA MARCHEIROMA OSPEDALE SAN GIACOMO IN AUGUSTA ROCCO ZECCAROMA OSPEDALE SAN GIOVANNI MARIA CERRETAROMA OSPEDALE SAN PIETRO FATEBENEFRATELLI FIRMINIO BELLAROSAROMA OSPEDALE SANDRO PERTINI DANILO ESPOSITOROMA OSPEDALE SANT’EUGENIO GIUSEPPINA GERVASIOROMA OSPEDALE SANTO SPIRITO ENRICO LEOROMA POLICLINICO CASILINO ANNA D’AGOSTINIROMA CTO CESARINO MASUTTIVOLI OSPEDALE SAN GIOVANNI EVANGELISTA GIUSEPPE DI FAUSTOVITERBO OSPEDALE BELCOLLE KATIA SENSIABRUZZOAVEZZANO OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA FRANCESCO DE BLASISL’AQUILA PRESIDIO OSPEDALIERO SAN SALVATORE FRANCA DI MARZIO(segue)422

L Sabbadin et al - Censimento infermieristico delle UTIC in Italia(continua)SULMONA OSPEDALE DELL’ANNUNZIATA MARIA STELLA IACOBINICHIETI OSPEDALE CLINICIZZATO SS. ANNUNZIATA ELIO TOTOLANCIANO OSPEDALE RENZETTI MORENA ANGELOVASTO OSPEDALE SAN PIO DA PIETRELCINA MARIA GRAZIA CELENZAPESCARA OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO RITA CICALO’POPOLI OSPEDALE CIVILE SS. TRINITA’ LICIO DI BARTOLOGIULIANOVA OSPEDALE MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE MARIA GRAZIA DI SANTETERAMO OSPEDALE CIVILE G. MAZZINI ELISABETTA CECCHINIATRI OSPEDALE SAN LIBERATORE TIZIANA ZANNIMOLISECAMPOBASSO OSPEDALE A. CARDARELLI MARIA ALBANESETERMOLI OSPEDALE SAN TIMOTEO CONCETTA STANISCIASERNIA OSPEDALE F. VENEZIALE RAFFAELLA MATTIACAMPANIAAVELLINO AZIENDA OSPEDALIERA GIUSEPPE MOSCATI PETRONILLA DI NARDOMERCOGLIANO CASA DI SALUTE MONTEVERGINE FORTUNA GALLUCCIBENEVENTO AZIENDA OSPEDALIERA G. RUMMO ROSALIA APICELLABENEVENTO OSPEDALE SACRO CUORE DI GESU’ FBF TERESA PUTHIADATHUAVERSA PRESIDIO OSPEDALIERO MOSCATI MARIA ROSARIA PELLEGRINOCASERTA AZ. OSPEDALIERA S. ANNA E S. SEBASTIANO STEFANA CHIRICOPIEDIMONTE MATESE OSPEDALE CIVILE AVE GRATIA PLENA LORENZO APPLAUSOSAN FELICE A CANCELLO OSPEDALE AVE GRATIA PLENA FILIPPO DE LUCIASANTA MARIA CAPUA VETERE OSPEDALE SAN GIUSEPPE E MELORIO GIUEPPE VALENTINISESSA AURUNCA PRESIDIO OSPEDALIERO SAN ROCCO CLEMENTINA MONTIGLIOACERRA CASA DI CURA VILLA DEI FIORI ANNA GRECOCASTELLAMMARE DI STABIA OSPEDALE SAN LEONARDO MARIA SCARANOFRATTAMINORE OSPEDALE CIVILE SAN GIOVANNI DI DIO TOMMASO MELEGIUGLIANO IN CAMPANIA OSPEDALE GENERALE DI ZONA DOMENICO FEMIANOLACCO AMENO - ISCHIA OSPEDALE ANNA RIZZOLI PIO SCIPPANAPOLI AZIENDA OSPEDALIERA VINCENZO MONALDI MASSIMO ZINGARININAPOLI CLINICA MEDITERRANEA BRUNO RICIARDELLINAPOLI OSPEDALE BUON CONSIGLIO FATEBENEFRATELLI RAFFAELE CIRINONAPOLI OSPEDALE DEI PELLEGRINI ANTONIETTA VANTAGGIATONAPOLI OSPEDALE LORETO MARE GIORGIO D’ANGELONAPOLI OSPEDALE SAN GIOVANNI BOSCO ANNUNZIATA PARDONOLA PRES. OSPEDALIERO S. MARIA DELLA PIETA’ ANNA LISA FIORILLOPOLLENA TROCCHIA PRES. OSPEDALIERO CAV. RAFFAELE APICELLA ASSUNTA BELLIPOZZUOLI OSPEDALE SANTA MARIA DELLE GRAZIE SABATO TORTORELLASORRENTO OSPEDALE SANTA MARIA DELLA MISERICORDIA ADOLFO CAIAZZOBOSCOTRECASE PRESIDIO OSPEDALIERO GIOVANNI SAVINOAGROPOLI OSPEDALE CIVILE ANTONIO DE CRISTOFAROBATTIPAGLIA PRESIDIO OSPED. S. MARIA DELLA SPERANZA CATERINA BENEDETTOCAVA DEI TIRRENI OSPEDALE S. MARIA INCORONATA DELL’OLMO CARMINE MIETEEBOLI OSPEDALE MARIA SS. ADDOLORATA NEVINA MIRRAMERCATO SAN SEVERINO OSPEDALE G. FUCITO ANNA BASILENOCERA INFERIORE OSPEDALE CIVILE SALVATORE PADOVANOOLIVETO CITRA OSPEDALE SAN FRANCESCO D’ASSISI GERARDINA DI GREGORIOPOLLA PRESIDIO OSPEDALIERO LUIGI CURTO NICOLINO PETRILLOROCCADASPIDE OSPEDALE DI ROCCADASPIDE TERESA CAPOZZOLOSALERNO A.O. S. GIOVANNI DI DIO E RUGGI D’ARAGONA ORLANDO DE CAROSAPRI OSPEDALE DELL’IMMACOLATA SALVATORE LANZOSARNO OSPEDALE VILLA MALTA GAETANO PETTISCAFATI OSPEDALE CIVILE GIUSEPPE SOMMAVALLO DELLA LUCANIA OSPEDALE SAN LUCA GERARDO GALLOPUGLIAACQUAVIVA DELLE FONTI OSPEDALE MIULLI ANGELA BRUNOALTAMURA OSPEDALE UMBERTO COSIMO DAMIANO CARDANOANDRIA OSPEDALE L. BONOMO SILVANA MARINACCIBARI CASA DI CURA VILLA BIANCA MIRIAM BALDASSARREBARI OSPEDALE CONSORZIALE POLICLINICO DINA CAZZARO’BARI OSPEDALE SAN PAOLO MARIA ELISABETTA PALOMBELLABARI-CARBONARA OSPEDALE DI VENERE DONATELLA CIACCIABARLETTA OSPEDALE MONSIGNOR ANGELO R. DI MICCOLI ANTONIA DARGENIOCANOSA OSPEDALE CIVILE DEMETRIO FERRARAMONOPOLI OSPEDALE SAN GIACOMO ROSA PEDOTETERLIZZI OSPEDALE M. SARCONE MARIA MARCONEMOLFETTA OSPEDALE CIVILE TOMMASO SCIANCALEPOREBRINDISI OSPEDALE PERRINO ADELINA USAICERIGNOLA OSPEDALE CIVILE GIUSEPPE TATARELLA GIUSEPPINA PACIELLOSAN GIOVANNI ROTONDO OSPEDALE CASA SOLLIEVO DELLA SOFFERENZA MARIA LUCIA ESPOSTO(segue)423

G Ital Cardiol Vol 11 Maggio 2010(continua)FOGGIA AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA ANGELINA LIBERTAZZICASARANO PRESIDIO OSPEDALIERO F. FERRARI EUGENIO MENNICOPERTINO OSPEDALE SAN GIUSEPPE DA COPERTINO MAURO CALDARAROGALLIPOLI OSPEDALE CIVILE SACRO CUORE DI GESU’ MARIA COLABENELECCE OSPEDALE VITO FAZZI ENZO TAFUROSCORRANO OSPEDALE IGNAZIO VERIS DELLI PONTI IVANA CROCETTITRICASE OSPEDALE CARDINALE PANICO MARIA ROSARIA BENEMANDURIA OSPEDALE CIVILE M. GIANNUZZI CATERINA PUGLIATARANTO CASA DI CURA VILLA VERDE ANTONIETTA NICOLARDITARANTO OSPEDALE SS. ANNUNZIATA FRANCESCO MATICHECCHIABASILICATAMATERA OSPEDALE MADONNA DELLE GRAZIE ANNA ETTORREPOLICORO OSPEDALE CIVILE NICCOLA CAPISTRANOPOTENZA AZIENDA OSPEDALIERA SAN CARLO ENZA GRASSOVENOSA OSPEDALE SAN FRANCESCO VALENTINO MASTRANGELOCALABRIABELVEDERE MARITTIMO ISTITUTO N. ROSANO CLINICA TRICARICO ANGELO MARTORELLOCASTROVILLARI OSPEDALE CIVILE FERRARI ANTONIO FIORECETRARO OSPEDALE CETRARO MARIA TERESA MACCARICOSENZA INRCA ISTITUTO CARDIOVASCULOP. SENILI FRANCESCO DE ROSACOSENZA OSPEDALE SANTISSIMA ANNUNZIATA DORA GELSOMINOPAOLA OSPEDALE SAN FRANCESCO DI PAOLA ALDO GARRITANOROSSANO OSPEDALE CIVILE N. GIANNETTASIO MARIO VENEZIANOTREBISACCE OSPEDALE CIVILE G. CHIDICHIMO LORENZO GUGLIOTTICATANZARO OSPEDALE CIVILE PUGLIESE MARIA FAVALAMEZIA TERME OSPEDALE CIVILE PASQUALE CARLO MASTROIANNICROTONE OSPEDALE CIVILE SAN GIOVANNI DI DIO ANNUNZIATA CATANZAROLOCRI OSPEDALE CIVILE SANDRO TROPEANOPOLISTENA OSPEDALE SANTA MARIA DEGLI UNGHERESI ANNA MARIA PROFILOREGGIO CALABRIA OSPEDALI RIUNITI G. MELACRINO F. BIANCHI CATERINA RIFEPIREGGIO CALABRIA POLICLINICO MADONNA DELLA CONSOLAZIONE NICOLETTA GENZIANAVIBO VALENTIA OSPEDALE CIVILE G. JAZZOLINO MARIA GRAZIA MACRI’SICILIAAGRIGENTO OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO VINCENZO INGRAUSCIACCA OSPEDALI CIVILI RIUNITI MARIELLA CATANIAGELA AZ. OSPEDALIERA VITTORIO EMANUELE III ROCCO CATALANOCALTAGIRONE OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE GRAVINA BENIGNA ANNAROCATANIA OSPEDALE CANNIZZARO GRAZIA LEONARDICATANIA OSPEDALE GARIBALDI-CENTRO MARIA ANTONIETTA VALVOCATANIA OSPEDALE VITTORIO EMANUELE II MARCELLO PEZZINOPEDARA CENTRO CUORE MORGAGNI MARIA ROSARIA CRISTAUDOENNA OSPEDALE UMBERTO I RITA CINGLOTTAMESSINA OSPEDALE PAPARDO MATILDE ARDINIMILAZZO OSPEDALE CIVILE SALVATORA PINOPATTI OSPEDALE BARONE ROMEO DOMENICA MILONECEFALU’ FONDAZIONE SAN RAFFAELE G. GIGLIO GIUSEPPE MANNAPALERMO A.R.N.A.S. OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI CARMELA CANNOVAPALERMO OSP. BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI PIETRO TRAPANIPALERMO OSPEDALE V. CERVELLO GIOVANNI DI SALVOPALERMO PRESIDIO OSPEDALIERO VILLA SOFIA LIDIA CALABRESERAGUSA OSPEDALE CIVILE SILVANA DISTEFANORAGUSA OSPEDALE M.P. AREZZO ANGELO PLUCHINOSIRACUSA AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I CONCETTA INDOMENICOERICE OSPEDALE CIVILE SANT’ANTONIO ABATE VINCENZA FODALEMARSALA OSPEDALE SAN BIAGIO GIUSEPPE LUPOMAZARA DEL VALLO OSPEDALE A. AJELLO VINCENZA ASAROSARDEGNACAGLIARI A.O. G. BROTZU-S. MICHELE CRISTIANA CAREDDACAGLIARI A.O.U. OSP. SAN GIOVANNI DI DIO PATRIZIA MOCCICAGLIARI PRESIDIO OSPEDALIERO SS TRINITA’ MARIA SANNACARBONIA OSPEDALE SIRAI CARLO MELISNUORO OSPEDALE SAN FRANCESCO ANTONIO ANDREA MUSINAORISTANO OSPEDALE SAN MARTINO GIOVANNI BONUOLBIA OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO TIZIANA SILECCHIASASSARI OSPEDALE SS. ANNUNZIATA GIOVANNA PENSE’424