Ministero della Salute - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione ...

Ministero della SalutePROGRAMMA di ODONTOIATRIA SOCIALE per gli ANZIANIReport aggiornato al 28 febbraio 2005IntroduzioneIl Ministero della Salute nell’Aprile 2002 ha proposto la realizzazione di un progetto denominato “Programmadi odontoiatria sociale pe r gli anziani” con l’obiettivo di offrire, ad anziani socialmente deboli con gravidifficoltà della funzione masticatoria, protesi dentarie in regime di gratuità.Nel mese di Dicembre 2002 è stato firmato un accordo fra Ministero della Salute e Regione Lazio nel quale laregione veniva individuata come area, unica in Italia, dove sperimentare il progetto. La Giunta Regionale delLazio con le DGR n. 200/03 e n. 935/03 ha affidato all’Agenzia di Sanità Pubblica (ASP-Lazio) il compito dicoordinamento del programma. La fase esecutiva del progetto ha avuto inizio il 26 Maggio 2003. NelDicembre 2003 il progetto ha ricevuto un finanziamento da parte del Ministero della Salute con i fondi dellaricerca finalizzata per una durata di 18 mesi.Obiettivio promuovere una migliore qualità della vita in una fascia di popolazione a particolare svantaggio socialee con grave disabilità della funzione masticatoria (soggetti totalmente o parzialmente adentuli)o intervenire in un’area assistenziale, come quella delle cure odontoiatriche, storicamente debole rispettoall’offerta di servizi pubblicio sperimentare un modello di offerta assistenziale odontoiatrica nel quale il settore pubblico e quelloprivato si integrano fra loro nella realizzazione di obiettivi di saluteo realizzare un’ esperienza di riferimento per altre regioni italiane e per altri interventi rivolti a differentigruppi di popolazioneo stimare la sostenibilità economica per il Servizio Sanitario Nazionale di una offerta di protesi dentariarivolta ad anziani in condizioni di salute orale compromesse e con reddito da pensione socialeAgenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 1

Beneficiari del programma sono gli anziani con:o età uguale o superiore a 65 annio residenza nella Regione Lazioo reddito complessivo riferito all’anno 2002 per nucleo familiare non superiore a Euro 6.713,98 se soli enon superiore a Euro 11.271,39 se coniugatio adentulia completa ad una o ad entrambe le arcate, oppure con non più di cinque denti in totale nelcavo oraleo protesi non più funzionante o senza protesiOrganizzazione del progettoStrutture centrali del programma sono le Unità Odontoiatriche di Riferimento, ambulatori odontoiatricicollocati in presidi di ASL o Universitari o in Istituti di particolare rilevanza assistenziale. Ciascuna UnitàOdontoioatrica ha il compito di verificare i criteri per l’accesso al programma valutando le condizioni di saluteorale dell’anziano, definire il piano di trattamento per gli anziani idonei e verificare l’intervento protesico.Nella regione sono stati individuati 14 ambulatori che svolgono tale funzione. Sette sono collocati nella cittàdi Roma (Policlinico Tor Vergata, Policlinico Umberto I, Policlinico A. Gemelli, Azienda Ospedaliera San FilippoNeri, Ospedale G. Eastman, Ospedale Fatebenefratelli-Isola Tiberina e Polo odontoiatrico della ASL Roma D),tre nelle ASL Roma F, G ed H ed uno per ciascuna nelle restanti quattro province ( Rieti, Viterbo, Latina eFrosinone).Il programma prevede che l’anziano dopo aver ricevuto la valutazione di idoneità da parte della UnitàOdontoiatrica di Riferimento si rechi presso un ambulatorio odontoiatrico pubblico o privato (UnitàOdontoiatrica di Trattamento – UOT) per effettuare l’intervento protesico. Per garantire il massimocoinvolgimento degli operatori del settore è stata data la possibilità a tutti i medici ed odontoiatri operanti inambulatori odontoiatrici di aderire al programma inviando all’ASP una dichiarazione scritta di adesione. Latabella 1 mostra, distinto per provincia, il numero di ambulatori pubblici e privati che hanno aderito alProgramma.Tabella 1- Unità Odontoiatriche di Trattamento (UOT) aderenti al programmaPROVINCIAUOTUOTTOTALEPRIVATA PUBBLICARoma 546 47 593Rieti 60 2 62Latina 66 6 72Frosinone 88 4 92Viterbo 74 4 78TOTALE 834 63 897Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 2

Tutti i dati principali di attività del programma sono raccolti in un Sistema Informativo appositamenterealizzato dall’Agenzia di Sanità Pubblica. Le informazioni relative alla prima visita di valutazione, allarealizzazione dell’intervento protesico e quelle sulla verifica del trattamento sono inserite da parte deglioperatori delle Unità Odontoiatriche di Riferimento in un archivio centrale gestito dall’ASP.RisultatiAl 28 Febbraio 2005 5.774 anziani si sono rivolti presso una delle 14 Unità Odontoiatriche di Riferimento perrichiedere l’accesso al programma ( Figura 1 e tabella 2). Fra questi, 4.749 (83,2%) sono stati valutatiidonei a ricevere il trattamento protesico, 575 (10,0%) sono stati valutati temporaneamente non idonei percondizioni o patologie del cavo orale suscettibili di trattamento, 381 (6,7%) sono stati considerati non idoneia ricevere il trattamento e 69 erano in attesa di visita. Fra gli anziani valutati idonei, 3.506 (73,8%) hannocompletato il percorso diagnostico riabilitativo effettuando la verifica presso la Unità Odontoiatrica diRiferimento. Il 70,2% (n=2.463) ha realizzato il trattamento presso ambulatori privati ed il restante 29,8%(n=1.043) in strutture pubbliche.Per i soggetti con una condizione temporanea di non idoneità sono stati pianificati percorsi diagnosticiassistenzialiper il trattamento delle condizioni cliniche di ostacolo all’intervento odontoiatrico. Dall’inizio delprogramma 1.782 anziani (31,2%) hanno avuto una valutazione temporanea di non idoneità e fra questi già1.207 (67,7%) hanno ricevuto le cure idonee per poter ricevere la protesi.Figura 1- Flusso degli anziani nel programma. Dati aggiornati al 28/02/2005Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 3

Nella Tabella 2 è mostrata l’attività delle visite effettuate dalle singole Unità Operative Pilota ed il loro esito.Si ricorda che i trattamenti completati sono stati effettuati da ambulatori esterni ai quali l’anziano è statoriferito. Va segnalato che 11 Unità Odontoiatriche di Riferimento hanno iniziato le visite a giugno 2003,quella della ASL Roma D e Roma H hanno iniziato l’attività nei mesi di ottobre e novembre 2003 mentrequella della Roma G è attiva dal 24 Marzo 2004.Tabella 2 - Soggetti valutati per esito della valutazione per Unità Odontoiatrica di RiferimentoUnitàOdontoiatrica di RiferimentoTotalesoggettiarchivioValutazionipositiveRifiutipianotrattamentoValutazioninegativeassoluteValutazion Soggettinegative senzatemporaneevalutazioneTrattamenticompletatiPTV Ambulatorio OdontoiatricoUCSC Ambulatorio OdontoiatricoPoliclinico Umberto IOspedale George EastmanOsp. FBF -Isola TiberinaAO Ospedale S. Filippo NeriPolo Odontoiatrico Rm/DAmb. Terme di Traiano Rm/FAmb. Distrettuale di Tivoli Rm/GAmbulatorio Odontoiatrico Rm/HAmbulatorio Odontoiatrico - RietiOspedale Belcolle – ViterboOspedale A. Fiorini - Terracina (LT)Ospedale SS. Trinità - Sora (FR)TOTALE699 529 0 37 131 2 36276 61 2 5 9 1 55333 318 0 13 2 0 274939 750 1 72 93 24 499489 454 3 13 22 0 368313 238 4 20 54 1 172298 271 0 18 9 0 214565 427 6 69 68 1 277164 140 3 9 13 2 97141 112 0 12 16 1 73179 149 1 18 11 1 111501 382 6 44 40 35 303579 483 0 12 83 1 395498 435 8 39 24 0 3065.774 4.749 34 381 575 69 3.506Nella figura 2 è mostrato l’andamento settimanale delle visite dal 26 maggio 2003 al 28 febbraio 2005.Il numero medio settimanale di visite è stato pari a 61,3 ; i decrementi di attività osservati nel periodoconsiderato sono attribuibili al mese di agosto 2003 e 2004 ed al periodo di natale 2003 e 2004.Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 4

Figura 2- Anziani valutati per settimana (n=5.707)26 Maggio 2003 - 28 Febbraio 2005120Anziani visitati9060300n settimana2003 2004 2005La distribuzione degli anziani per luogo di residenza risulta utile per valutare il livello di copertura delprogramma sul territorio regionale. Nella tabella 3 è mostrata la distribuzione degli anziani per ASL diresidenza con il relativo tasso per 100.000 abitanti > 65 anni. Rispetto al valore regionale (608,5), i tassi piùbassi si osservano nella ASL Roma A e C (409,3 e 442,1) e nella ASL Roma H della provincia di Roma(459,0). Nella Figura 3 gli stessi tassi sono presentati con i rispettivi intervalli di confidenza al 95% (barreverticali).La variabilità osservata nei tassi può essere in parte spiegata da fattori socio-economici, ad esempio il bassovalore nella ASL RMA può essere in parte dovuto alla migliore condizione socioeconomica dei residenti inquell’area, così come dal livello di informazione e dalla facilità di accesso al programma. Va sottolineato adesempio che nelle province di Latina e Frosinone solo una piccola quota di anziani provengono dal capoluogodi provincia (81 su 586 a Latina e 22 su 511 a Frosinone). Da un punto di vista statistico si rileva chequattro ASL presentano tassi significativamente superiori e cinque significativamente inferiori al valore medioregionale espresso dalla linea orizzontale (figura 2).Tabella 3 – Numero di anziani visitati e rapporto con la popolazione per ASL di residenzaASLN. anziani visitatiPOP. > 65aa.TASSO X100.000RMA 416 101.634 409,3RMB 879 106.132 828,2RMC 479 108.342 442,1RMD 535 90.399 591,8RME 447 97.548 458,2RMF 577 40.667 1418,8RMG 321 67.771 473,6RMH 318 69.273 459,0VITERBO 521 di cui 140 dal capoluogo di provincia 61.838 842,5RIETI 183 di cui 77 dal capoluogo di provincia 33.728 542,5LATINA 586 di cui 81 dal capoluogo di provincia 79.634 735,8FROSINONE 511 di cui 22 dal capoluogo di provincia 91.642 557,6TOTALE 5.773 948.608 608,5Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 5

Figura 3 - Tassi di prevalenza per 100.000 per ASL.(le linee verticali indicano gli intervalli di confidenza al 95%)15001350120010509007506004503001500RM/ARM/BRM/CRM/DRM/ERM/FRM/GRM/HViterboRietiLatinaFrosinoneNella tabella 4 è riportata la distribuzione dei trattamenti prescritti dalle Unità Odontoiatriche di Riferimentoper soggetto, numero di protesi per arcata e numero di impianti. Fra i 4.749 anziani idonei al 90,7% erastato assegnato un trattamento di protesi mobile alle due arcate, al 4,0% un trattamento di protesi mobilead una delle due arcate ed al 4,5% un trattamento di protesi mobile superiore e su impianto inferiore.Complessivamente, le protesi prescritte (per singola arcata) sono state 9.270 e gli impianti 546.Tabella 4 - Piano di trattamento assegnato per numero di anziani, numero di protesi e numero di impiantiTipo protesiAnziani Protesi Impiantin % n % n %Mobile Superiore e Inferiore 4.297 90,79 8594 92,71 - -Mobile superiore 134 2,83 134 1,45 - -Mobile inferiore 58 1,23 58 0,63 - -Mobile superiore ed Inferiore su 2 impianti 206 4,35 412 4,44 412 75,46Mobile superiore ed Inferiore su 3 impianti 7 0,15 14 0,15 21 3,85Superiore su 2 impianti e Mobile Inferiore 7 0,15 14 0,15 14 2,56Superiore su 3 impianti e mobile inferiore 1 0,02 2 0,02 3 0,55Inferiore e superiore su 2 impianti 10 0,21 20 0,22 40 7,33Superiore su 2 impianti ed inferiore su 3 impianti 1 0,02 2 0,02 5 0,92Superiore su 3impianti ed inferiore su 2 impianti 6 0,13 12 0,13 30 5,49Superiore ed Inferiore su 3 impianti 2 0,04 4 0,04 12 2,20Superiore su 2 impianti 1 0,02 1 0,01 2 0,37Inferiore su 2 impianti 2 0,04 2 0,02 4 0,73Superiore su 3 impianti 1 0,02 1 0,01 3 0,55TOTALE 4.733* 100,00 9.270 100,00 546 100,00*Manca il dato per 16 soggettiNella tabella 5 è mostrata la prescrizione di protesi, mobili e su impianto, per Unità Odontoiatrica diRiferimento. Sei Unità Odontoiatriche non hanno prescritto protesi su impianto, fra le rimanenti lapercentuale di protesi su impianto prescritte varia dal 46,1,% del San Filippo Neri (109 su 236) al 0,9% dellaUnità Odontoiatrica del Policlinico Umberto I (3 su 318).Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 6

Tabella 5 – Tipo protesi prescritte per Unità Odontoiatrica di RiferimentoUOPSoloProtesi mobileSoloProtesi suimpiantiProtesi Mobilee su impiantiTOTALETor Vergata 495 25 5 525Gemelli61 0 0 61Umberto I315 1 2 318Eastman726 21 2 749F.B.F.403 48 3 454S.F. Neri127 101 8 236Roma/D271 0 0 271Roma /F416 7 0 423Roma/G138 0 0 138Roma/H101 10 0 111Rieti149 0 0 149Viterbo369 8 3 380Terracina (LT)483 0 0 483Sora (FR)435 0 0 435TOTALE4.489 221 23 4733**Manca il dato per 16 soggettiNella tabella 6 sono mostrati per tipo di trattamento la percentuale di trattamenti conclusi sui prescritti e ladurata mediana dei trattamenti. La durata del trattamento è stata calcolata dalla data della visita di idoneitàa quella di verifica del trattamento da parte della Unità Odontoiatrica di Riferimento. Rispetto alla frequenzacomplessiva di trattamenti conclusi (74,0%) una percentuale più bassa si osserva per quelli di protesimobile/fissa (50,6%). Riguardo ai tempi, il trattamento di protesi mobile è stato realizzato con una duratamediana di circa due mesi (70 giorni) e con una durata doppia per quelli con protesi su impianto.Tabella 6 - Percentuale di trattamenti realizzati su prescritti e durata del trattamento per tipo diprotesiTipo di protesiN.anzianiTrattamentirealizzatisu prescritti(%)Durata medianadel trattamento(gg)Protesi solo mobile 3.380 75,3 70Protesi mobile e su impianti 112 50,6 165Protesi solo su impianti 14 60,8 128,5TOTALE 3.506 74,0Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 7

La possibilità di effettuare la visita odontoiatrica ha permesso di individuare condizioni sfavorenti iltrattamento di protesi suscettibili di cure. Per questi soggetti il programma prevede un percorso di cureprotetto alla fine del quale viene offerto il trattamento con protesi. Inoltre, i soggetti che hanno ricevuto iltrattamento di protesi vengono richiamati per un controllo ed in caso di valutazione negativa vengonorimandati presso l’ambulatorio odontoiatrico per gli interventi correttivi necessari. Nella tabella 7 sonoriportati gli intervalli mediani dei due percorsi. Per gli anziani che hanno avuto inizialmente una valutazionetemporanea di non idoneità, il tempo mediano per la cura delle patologie/condizioni di ostacolo allarealizzazione dell’intervento protesico è stato di 42,0 giorni; in caso d’intervento correttivo il tempo medianoper concludere l’iter è stato di circa un mese.Tabella 7 – Durata mediana in giorni del percorso di cura per soggetti con valutazione temporanea negativae con indicazione di correzione del trattamento di protesiTipologia del percorson. Mediana (gg)Val. temp. negativa – val. positiva 1.207 45,0Correzione – Fine trattamento 93 34,5La valutazione di idoneità clinica, effettuata nella prima visita odontoiatrica presso l’Unità Pilota, in alcuni casiè stata negativa assoluta o temporaneamente negativa (vedi tabella 2). Nel primo caso, ovvero per i nonidonei, l’anziano presentava caratteristiche cliniche (più di 5 denti nel cavo orale , malattia del cavo oraleincompatibile con la protesi – patologia importante) che non hanno consentito l’effettuazione dell’interventoprotesico. E’ stata attribuita una non idoneità temporanea quando l’anziano per motivi clinici -cariedestruente, denti inclusi o ritenuti, parodontopatia, atrofia grave dei mascellari, neoformazionebenigna/osteolitica e non, neoformazione maligna/osteolitica e non, patologia post–traumatica dell’Articolazione Temporo Mandibolare, interessamento del cavo orale da patologie sistemiche- necessitava dicure propedeutiche al trattamento protesico.La tabella 8 mostra le cause di valutazione temporanea riportate dalle singole Unità Odontoiatriche diRiferimento nella scheda di valutazione; si tratta prevalentemente di carie destruente (49,3%) eparadontopatie (43,5%). Significativi, ai fini di prevenzione delle patologie tumorali del cavo orale, sono i 38casi nei quali è stata diagnosticata una neoformazione benigna. Nell’ultima colonna, per ciascuna condizione,sono riportati i casi trattati.Tabella 8 - Distribuzione delle cause di negatività temporanea (N. Anziani = 1.782)CauseNCause% NcausetrattateCarie Destruente 1001 49,3 661Parodontopatia 884 43,5 617Denti Inclusi o Ritenuti 95 4,6 26Neoformazione Benigna/ Osteolitica e non 38 1,8 22Atrofia Grave dei Mascellari 9 0,4 6Patologia post traumatica (ATM) 1 0,0 1TOTALE CAUSE 2.028 100,00 1.333Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 8

65,567,469,471,373,375,277,279,181,083,084,986,988,890,892,794,796,698,5Tra le cause di valutazione negativa assoluta (tabella 9), il numero di denti > 5 risulta il motivo più frequente(86,5%).Tabella 9 – Distribuzione delle cause di negatività assoluta (N. Anziani = 381)CauseN %causeNumero denti > 5 340 86,5Presenza di protesi funzionante 28 7,1Malattia del cavo orale incompatibile con la protesi 6 1,5Patologia importante 19 4,8TOTALE CAUSE 393 86,5Caratteristiche dei soggettiL’età media dei soggetti visitati era pari a 73,9 anni con un range compreso fra 65 e 98 anni (mediana =73,3 – range interquartile= 69-77) (figura 4).Figura 4- Distribuzione per età [anziani visitati = 5.705]400350300250200150100Frequenza500EtàIl 50,6% era rappresentato da uomini (n = 2.889) e il 49,3% da donne (n = 2.816). Circa il 46,2% deglianziani (tabella 10) risultava non coniugato/a o vedovo/a o separato/a. Tale condizione, era più frequentenelle donne (65,0%) rispetto agli uomini (27,0%).Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 9

Tabella 10 - Sesso, età e stato civile degli anziani valutati (n=5.705)Sesso Età Solo/a** Coniugato/a TotaleDonne (2.889) 65-74 806 667 1.473>74 1.035 324 1.359Totale donne 1.841 991 2.832Uomini (2.816) 65-74 385 1.200 1.585>74 358 816 1.174Totale uomini 743 2.016 2.759TOTALE ANZIANI 2.584 3.007 5.591** per 114 soggetti manca il dato “stato civile”** non coniugato/a – vedovo/a - separato/aNella valutazione odontoiatrica della prima visita viene rilevata la presenza di alcune patologie cronicheimportanti per descrivere lo stato di salute di questi soggetti. Nella tabella 11 sono riportate le prime tre inordine di frequenza. Si sottolinea che queste stime derivano da una anamnesi effettuata dall’odontoiatra almomento della visita e pertanto potrebbero essere distorte (sovra o sottostima) dal livello di percezione econoscenza della patologia da parte dell’anziano.Tabella 11 - Prime tre patologie rilevate alla prima visita [5.705 anziani]Patologie n. %Ipertensione 2.774 48,62Patologie Cardiovascolari 1.203 21,09Diabete 1021 17,90Tutte e tre le patologie 205 3,59Nell’anamnesi sono ricavate informazioni sull’uso di alcuni farmaci. Al primo posto si collocano le terapiaantiipertensive , al secondo quelle per il diabete ed al terzo quelle contro la coagulazione (tabella 12).Tabella 12 - Prime tre terapie rilevate alla prima visita [5.705 anziani]Terapie n. %Antiipertensiva 2.678 46,94Antidiabetica 899 15,76Anticoagulante 534 9,36Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 10

Alcune considerazioni sull’andamento e sui risultati del programma.! In questi 18 mesi di attività il numero medio di 60 accessi a settimana, osservato nel periodo instudio, ci permette di stimare che entro il dicembre 2005, circa 7.000 anziani con una condizione diadentulia totale o parziale saranno raggiunti dal programma. Tale dimensione rappresenta lo 0,7%della popolazione anziana residente nella regione e risulta molto simile alla stima di anziani “non ingrado di masticare” ottenuta dall’ISTAT nell’indagine Multiscopo su Condizioni di salute e ricorso aiservizi sanitari. La corrispondenza fra le due stime indica inoltre che una quota consistente dellapopolazione Target è stata raggiunta soprattutto attraverso una campagna informativa che ha vistoil coinvolgimento dei servizi sanitari, dei Medici di Medicina Generale e delle istituzioni sociali.! I tassi di accesso al programma per singola ASL di residenza risultano disomogenei con unavariabilità da 1.418 nella Roma F a 409 nella ASL Roma A. Parte di questa variabilità può esseredovuta a fattori organizzativi legati alla rete delle 14 Unità Operative Pilota (collocazione della UnitàOperativa Pilota nel territorio o attivazione ritardata). Tale ipotesi è confermata dall’aumento delnumero di anziani registratosi dopo l’ingresso di nuove Unità Pilota. La disomogeneità può ancheessere dovuta a una diversa epidemiologia della disabilità della funzione masticatoria e da unacarenza di accesso all’informazione sul programma. Riguardo a quest’ultimo punto va comunquedetto che periodicamente è data informazione a tutti servizi sociali e sanitari che si occupano dianziani, alle farmacie ed a circa i 4000 Medici di Medicina Generale presenti nel Lazio.! Il progetto si articola attraverso la presenza di 14 ambulatori odontoiatrici con la funzione diprescrizione e valutazione del trattamento e di circa 900 ambulatori per l’effettuazione deltrattamento. Questa rete si è dimostrata efficiente nel rispondere ai bisogni di salute dellapopolazione oggetto dell’intervento e rappresenta un modello organizzativo interessante per futuriprogrammi di promozione della salute orale in fasce di popolazione particolarmente fragili.! Uno sviluppo del progetto riguarda l’offerta, in regime di totale gratuità, di una visita e cureodontoiatriche agli anziani istituzionalizzati. Scopo del progetto è quello di promuovere lo stato disalute orale di persone portatrici di patologie multiple ed invalidanti per le quali, molto spesso,l’accesso alle cure odontoiatriche non viene percepito come una priorità. L’iniziativa in una primafase ha visto la collaborazione del Comune di Roma, AIOP, ANASTE e ha coinvolto l’ UnitàOdontoiatrica di Riferimento dell’Ospedale Fatebenefratelli -Isola Tiberina. Nei mesi di Gennaio eAprile 2004 sono stati effettuati degli interventi in una Casa di Riposo (Casa Vittoria) ed in unCentro diurno (Centro Elsa Morante del I Municipio) del Comune di Roma e una prima rilevazionesullo stato di salute degli ospiti di alcune RSA del comune di Roma.! Dal mese di Novembre 2004 è iniziato l’intervento denominato”Promozione della salute orale nelleResidenze Sanitarie Assistenziali”, coordinato dall’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio incollaborazione con la SIADOV, – Società Italiana Assistenza Domiciliare Odontoiatrica Volontaria.Agenzia di Sanità Pubblica – Regione Lazio 14