Scheda di iscrizione al Congresso (pdf) - iDea Congress
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6 6 ° C o n g r e s s o N a z i o n a l e S I PI bambini ci guardano20 - 23 Ottobre 2010Roma Centro <strong>Congress</strong>i Ergife P<strong>al</strong>ace HotelSCHEDA DI ISCRIZIONEDa trasmettere <strong>al</strong> fax 06 36307682 (Si prega <strong>di</strong> compilare la scheda in stampatello)DATI PERSONALICognomeNomeReparto/Istituto/Osped<strong>al</strong>e/Università/ecc.Qu<strong>al</strong>ificaVia N.C.A.P. Città Prov.Tel. Cell. Fax E-mail❏ In<strong>di</strong>rizzo Privato❏ In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> lavoroDATI PER LAFATTURAZIONEIntestare fattura a:Nome/Ragione soci<strong>al</strong>eVia N.C.A.P. Città Prov.Co<strong>di</strong>ce fisc<strong>al</strong>ePartita IVAInviare fattura a:Nome/Ragione soci<strong>al</strong>eVia N.C.A.P. Città Prov.ISCRIZIONEQuote <strong>di</strong> <strong>iscrizione</strong> <strong>al</strong> <strong><strong>Congress</strong>o</strong>:Me<strong>di</strong>ci❏ Soci SIP entro il 30 luglio 2010 € 400,00 + IVA 20%❏ Soci SIP dopo il 31 luglio 2010 € 450,00 + IVA 20%❏ Non Soci SIP entro il 30 luglio 2010 € 500,00 + IVA 20%❏ Non Soci SIP dopo il 31 luglio 2010 € 550,00 + IVA 20%❏ Infermieri € 100,00 + IVA 20%❏ Speci<strong>al</strong>izzan<strong>di</strong>* € 120,00 + IVA 20%❏ Studenti € 100,00 + IVA 20%❏ Workshop Open SIMM - SIP € 60,00 + IVA 20%21 Ottobre 2010Le iscrizioni saranno accettate fino <strong>al</strong>l’8 ottobre 2010Dopo t<strong>al</strong>e data potranno essere effettuate in sede congressu<strong>al</strong>e.É in<strong>di</strong>spensabile prima <strong>di</strong> accedere ai lavoricongressu<strong>al</strong>i effettuare la preregistrazione on line aisingoli corsi che compongono l’evento stesso, sul sitowww.ideacpa.com/sip2010/* È obbligatorio <strong>al</strong>legare il certificato <strong>di</strong> <strong>iscrizione</strong> <strong>al</strong>la scuola <strong>di</strong> speci<strong>al</strong>izzazioneL’<strong>iscrizione</strong> <strong>al</strong> <strong><strong>Congress</strong>o</strong> dà <strong>di</strong>ritto a:• partecipazione ai lavori scientifici • kit congressu<strong>al</strong>e • attestato<strong>di</strong> partecipazione • attestato ECM (agli aventi <strong>di</strong>ritto) • accesso aicoffee corner • snack lunch • serata inaugur<strong>al</strong>e e spettacoloMODALITÀ DI PAGAMENTO❏ Bonifico Bancario <strong>al</strong>la BCC Fili<strong>al</strong>e <strong>di</strong> Impruneta ** IBAN: IT91V0859137900000000011977 ** SWIFT BIC: ICRAIT3FGF0intestato a <strong>iDea</strong> congress S.r.l. (specificare la caus<strong>al</strong>e del versamento)❏ Assegno Bancario non trasferibile intestato a <strong>iDea</strong> congress S.r.l. da spe<strong>di</strong>re a Via della Farnesina, 224 - 00135 RomaANNULLAMENTO PER L’ISCRIZIONEIn caso <strong>di</strong> annullamento è previsto un rimborso del: - 50% dell’intero importo per cancellazioni pervenute entro il 06/09/2010- Nessun rimborso per cancellazioni pervenute dopo t<strong>al</strong>e dataLa mancanza del s<strong>al</strong>do non darà <strong>di</strong>ritto ad <strong>al</strong>cuna <strong>iscrizione</strong>.Tot<strong>al</strong>e € Data FirmaD. lg. n. 196 del 30 Giugno 2003 entrato in vigore il 1 Gennaio del 2004I Suoi dati person<strong>al</strong>i fornitici nella presente occasione saranno oggetto <strong>di</strong> trattamento informatico e manu<strong>al</strong>e, <strong>al</strong> fine <strong>di</strong> documentare la Sua partecipazione a congressi, eventi, meeting, manifestazione in genere organizzati da<strong>iDea</strong> congress S.r.l. e a trattamenti derivanti da obblighi <strong>di</strong> legge.Essi saranno comunicati a fornitori <strong>di</strong> servizi inerenti la manifestazione per il <strong>di</strong>sbrigo delle pratiche relative <strong>al</strong>l'organizzazione della stessa nonché <strong>al</strong>le competenti autorità secondo le prescrizioni <strong>di</strong> legge. Il conferimento dati, a t<strong>al</strong>ifini, è obbligatorio ed essenzi<strong>al</strong>e per la Sua partecipazione <strong>al</strong> congresso o manifestazione.Titolare dei dati é <strong>iDea</strong> congress S.r.l., via della Farnesina, 224 - 00135 Roma.A Lei competono tutti i <strong>di</strong>ritti previsti nel D. lg. 196/03 (T<strong>al</strong>e legge raccoglie le esperienze maturate nell'applicazione della 675/96, del DPR 318/99, <strong>di</strong> tutte le precedenti norme e decreti emanati in passato in t<strong>al</strong>e ambito eli sostituisce). Preso atto <strong>di</strong> t<strong>al</strong>e decreto e conoscenza dei <strong>di</strong>ritti <strong>di</strong> cui sopra, consento <strong>al</strong> trattamento dei Miei dati person<strong>al</strong>i e <strong>al</strong>la loro comunicazione per le fin<strong>al</strong>ità sopra in<strong>di</strong>cate.Firma Luogo Data
6 6 ° C o n g r e s s o N a z i o n a l e S I PI bambini ci guardano20 - 23 Ottobre 2010Roma Centro <strong>Congress</strong>i Ergife P<strong>al</strong>ace HotelSCHEDA DI ISCRIZIONE GIORNALIERADa trasmettere <strong>al</strong> fax 06 36307682 (Si prega <strong>di</strong> compilare la scheda in stampatello)DATI PERSONALICognomeNomeReparto/Istituto/Osped<strong>al</strong>e/Università/ecc.Qu<strong>al</strong>ificaVia N.C.A.P. Città Prov.Tel. Cell. Fax E-mail❏ In<strong>di</strong>rizzo Privato❏ In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> lavoroDATI PER LAFATTURAZIONEIntestare fattura a:Nome/Ragione soci<strong>al</strong>eVia N.C.A.P. Città Prov.Co<strong>di</strong>ce fisc<strong>al</strong>ePartita IVAInviare fattura a:Nome/Ragione soci<strong>al</strong>eVia N.C.A.P. Città Prov.ISCRIZIONEQuote <strong>di</strong> <strong>iscrizione</strong> <strong>al</strong> <strong><strong>Congress</strong>o</strong>:Me<strong>di</strong>ciQuota giorn<strong>al</strong>iera € 180,00 + IVA 20%V<strong>al</strong>ida per una sola giornata e non cumulabileÈ obbligatorio segn<strong>al</strong>are il giorno in cui si vuolepartecipare <strong>al</strong> <strong><strong>Congress</strong>o</strong>❏ Mercoledì 20 Ottobre ❏ Giovedì 21 Ottobre❏ Venerdì 22 Ottobre ❏ Sabato 23 OttobreInfermieri (quota giorn<strong>al</strong>iera) € 70,00 + IVA 20%È obbligatorio segn<strong>al</strong>are il/i giorno/i in cui si vuolepartecipare <strong>al</strong> <strong><strong>Congress</strong>o</strong>❏ Mercoledì 20 Ottobre ❏ Giovedì 21 Ottobre❏ Venerdì 22 Ottobre ❏ Sabato 23 OttobreL’<strong>iscrizione</strong> <strong>al</strong> <strong><strong>Congress</strong>o</strong> dà <strong>di</strong>ritto a:• partecipazione ai lavori scientifici • kit congressu<strong>al</strong>e • attestato<strong>di</strong> partecipazione • attestato ECM (agli aventi <strong>di</strong>ritto) • accesso aicoffee corner • snack lunchLe iscrizioni saranno accettate fino <strong>al</strong>l’8 ottobre 2010 Dopo t<strong>al</strong>e data potranno essere effettuate in sede congressu<strong>al</strong>e.É in<strong>di</strong>spensabile prima <strong>di</strong> accedere ai lavori congressu<strong>al</strong>i effettuare la preregistrazione on lineai singoli corsi che compongono l’evento stesso, sul sito www.ideacpa.com/sip2010/MODALITÀ DI PAGAMENTO❏ Bonifico Bancario <strong>al</strong>la BCC Fili<strong>al</strong>e <strong>di</strong> Impruneta ** IBAN: IT91V0859137900000000011977 ** SWIFT BIC: ICRAIT3FGF0intestato a <strong>iDea</strong> congress S.r.l. (specificare la caus<strong>al</strong>e del versamento)❏ Assegno Bancario non trasferibile intestato a <strong>iDea</strong> congress S.r.l. da spe<strong>di</strong>re a Via della Farnesina, 224 - 00135 RomaANNULLAMENTO PER L’ISCRIZIONEIn caso <strong>di</strong> annullamento è previsto un rimborso del: - 50% dell’intero importo per cancellazioni pervenute entro il 06/09/2010- Nessun rimborso per cancellazioni pervenute dopo t<strong>al</strong>e dataLa mancanza del s<strong>al</strong>do non darà <strong>di</strong>ritto ad <strong>al</strong>cuna <strong>iscrizione</strong>.Tot<strong>al</strong>e € Data FirmaD. lg. n. 196 del 30 Giugno 2003 entrato in vigore il 1 Gennaio del 2004I Suoi dati person<strong>al</strong>i fornitici nella presente occasione saranno oggetto <strong>di</strong> trattamento informatico e manu<strong>al</strong>e, <strong>al</strong> fine <strong>di</strong> documentare la Sua partecipazione a congressi, eventi, meeting, manifestazione in genere organizzati da<strong>iDea</strong> congress S.r.l. e a trattamenti derivanti da obblighi <strong>di</strong> legge.Essi saranno comunicati a fornitori <strong>di</strong> servizi inerenti la manifestazione per il <strong>di</strong>sbrigo delle pratiche relative <strong>al</strong>l'organizzazione della stessa nonché <strong>al</strong>le competenti autorità secondo le prescrizioni <strong>di</strong> legge. Il conferimento dati, a t<strong>al</strong>ifini, è obbligatorio ed essenzi<strong>al</strong>e per la Sua partecipazione <strong>al</strong> congresso o manifestazione.Titolare dei dati é <strong>iDea</strong> congress S.r.l., via della Farnesina, 224 - 00135 Roma.A Lei competono tutti i <strong>di</strong>ritti previsti nel D. lg. 196/03 (T<strong>al</strong>e legge raccoglie le esperienze maturate nell'applicazione della 675/96, del DPR 318/99, <strong>di</strong> tutte le precedenti norme e decreti emanati in passato in t<strong>al</strong>e ambito eli sostituisce). Preso atto <strong>di</strong> t<strong>al</strong>e decreto e conoscenza dei <strong>di</strong>ritti <strong>di</strong> cui sopra, consento <strong>al</strong> trattamento dei Miei dati person<strong>al</strong>i e <strong>al</strong>la loro comunicazione per le fin<strong>al</strong>ità sopra in<strong>di</strong>cate.Firma Luogo Data
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