Caso clinico Sostituzione valvolare aortica in due pazienti ...

S Casalino et al - Sostituzione valvolare in due pazienti sveglifilo coagulativo e non erano in terapia con antiaggregantipiastrinici come clopidogrel o ticlopidina.Un catetere epidurale 19G (Flex Tip Plus, Arrow International,Reading, PA, USA) è stato inserito a livellodello spazio intervertebrale tra T3-T4 e fatto avanzaredi 4 cm sino a raggiungere il corpo vertebrale di T1.Una dose test di 2 ml di lidocaina 2% è stata iniettataper escludere la dislocazione del catetere nello spaziosubaracnoideo. Attraverso il catetere epidurale sonostati iniettati 8 ml di bupivacaina 0.5% e fentanyl 50 gseguiti, attraverso una pompa siringa, da un’infusionecontinua di 0.25% di bupivacaina e fentanyl 4 g/ml,alla velocità di 4 ml/h.Durante la procedura chirurgica i pazienti eseguivanoordini semplici e parlavano per una completa valutazionedelle funzioni cognitive. L’efficacia dell’analgesianel periodo postoperatorio è stata valutata conuna scala analogica visuale (i valori sono compresi tra0 e 10, intendendo 0 l’assenza di dolore e 10 il massimodolore) e si è ottenuta un’efficace analgesica con unpunteggio alla scala analogica visuale tra 0 e 1.Caso 1La paziente di 88 anni, di 150 cm di altezza e 80 kg dipeso con un indice di massa corporea di 35.5 kg/m 2 , eraaffetta da stenosi valvolare aortica severa (area valvolareindicizzata di 0.46 cm 2 /m 2 ), scompenso cardiacocongestizio (classe funzionale NYHA III) con disfunzionediastolica del ventricolo sinistro. La paziente presentavainoltre una stenosi della carotide interna destradell’80% con placca fibrocalcifica, clinicamente asintomaticaper eventi neurologici. La funzione sistolicaventricolare sinistra era conservata. Il valore di Euro-SCORE lineare era di 9 e la mortalità predetta dall’EuroSCORElogistico era del 14.5%. La sostituzione valvolareè stata eseguita in CEC con un tempo di clampaggioaortico di 46 min e di CEC di 62 min. Non si sonoverificate complicanze intra- o postoperatorie. Lapaziente è stata trasferita dalla terapia intensiva in secondagiornata postoperatoria. È stata dimessa in ottavagiornata postoperatoria.Caso 2Il paziente di 81 anni, alto 175 cm e di 80 kg di peso, ricoveratoper scompenso cardiaco congestizio in classefunzionale NYHA III, stenosi aortica severa, insufficienzamitralica moderata, ipertensione polmonare severa,precedenti episodi di fibrillazione atriale, broncopneumopatiacronica ostruttiva con severa compromissionedella funzione polmonare, insufficienza renalecronica con clearence della creatinina di 25 ml/min,diabete non insulino-dipendente. Il valore di EuroSCORElineare era di 12 e la mortalità ricavata dall’Euro-SCORE logistico era del 28.5%. L’ecocardiogrammatranstoracico mostrava una valvola aortica severamentecalcifica con area valvolare di 0.42 cm 2 /m 2 . Il rigurgitomitralico era severo con 55 ml/s di volume rigurgitantecalcolato con la metodica “proximal isovelocity surfacearea”. La pressione in arteria polmonare calcolata all’ecocardiogrammaera di 75 mmHg. La funzione sistolicadel ventricolo sinistro era depressa (frazione dieiezione 35%). La radiografia del torace mostrava unimportante versamento pleurico bilaterale. Le prove difunzionalità respiratoria mostravano una netta riduzionedel volume espiratorio forzato (0.85 l, corrispondential 35% del valore predittivo). I valori di emogasanalisiperioperatori sono indicati nella Tabella 1.Il paziente è stato sottoposto ad intervento di sostituzionevalvolare aortica con impianto di una bioprotesidi 23 mm e di plastica riparativa mitralica utilizzandola tecnica “edge-to-edge” con accesso transaortico.La durata del clampaggio aortico è stata di 46 min e ladurata della CEC di 58 min. Al termine della procedurachirurgica sono stati evacuati 1500 ml di liquidopleurico a destra e 800 ml a sinistra. Negli spazi pleuricisono stati posizionati tubi di drenaggio e la pleura èstata riparata con una sutura di polipropilene. Il periodopostoperatorio non ha presentato problemi clinici eil paziente è stato trasferito in terapia subintensiva ilgiorno successivo all’intervento. È stato dimesso in decimagiornata postoperatoria.DiscussionePotenziali benefici della HTEA in chirurgia cardiacaincludono il precoce recupero della coscienza e dellarespirazione spontanea 8 , la stabilità emodinamica 2 ,analgesia migliore rispetto alle tecniche tradizionali 9 , lariduzione della richiesta di ossigeno 10 , un’ottimale ridistribuzionedel flusso coronarico 10 , la riduzione del rischiodi depressione e dello stress post-trauma 5 , il miglioramentodella funzione polmonare 4 e la precoceestubazione 5 .Dopo un intervento di cardiochirurgia con uso diCEC, l’insufficienza respiratoria è tra le maggiori causedi morbilità potenzialmente fatali 11,12 . La più frequentecausa di fallimento dell’estubazione è la depressionedel livello di coscienza 13 .È qui importante sottolineare che la CEC è un eventoche induce alterazioni della funzione polmonare attraversocomplessi e vari meccanismi patogenetici ed èquindi essa stessa causa di insufficienza respiratoria.La tecnica dell’anestesia peridurale senza intubazioneassomma ai vantaggiosi effetti sopra descritti laTabella 1. Emogasanalisi perioperatoria.Pre-intervento Pre-CEC In CEC Post-CECPaO 258 73 208 67PaCO 238.4 46.4 37.3 45.9pH 7.49 7.41 7.47 7.34CEC = circolazione extracorporea; PaCO 2= pressione di anidridecarbonica nel sangue arterioso; PaO 2= pressione di ossigenonel sangue arterioso.647