caso clinico - Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione

Pacemaker GIAC • Volume e sistemi 6 antitaccheggio: • Numero 1 • Marzo precauzioni 2003LAVORO ORIGINALESincope inportatore dipacemaker perinterferenzada campoelettromagneticogenerato dasistemaantitaccheggio:caso clinicoAlessandro Vaglio, Silvano Silvani, *Piero Rizzardo, Andrea Lo Presti,Maria Sarpellon, Gabriele RisicaG Ital Aritmol Cardiostim 2003;1:1-3Divisione di Cardiologia, Venezia*Divisione di Cardiologia, RavennaRIASSUNTORiportiamo il caso di un paziente dipendente da pacemakerche ha presentato sincope e reset del pacemaker durante esposizionea sistema antitaccheggio, verosimilmente per una combinazionedi segnali interferenti ad alta frequenza e ampiezza chehanno provocato il reset e segnali di ampiezza e frequenza piùbassi che hanno provocato l’inibizione del pacemaker.Parole chiave: sistema antitaccheggio, pacemaker, interferenza,sincope.IntroduzioneUn campo elettromagnetico variabile nel tempo puòinfluenzare i pacemaker (PM) e i defibrillatori (ICD) inmodo diverso a seconda dell’intensità e della frequenza.1 Segnali di bassa ampiezza sono ininfluenti: rientranoin questa categoria i campi elettromagnetici variabiligenerati dalla rete elettrica domestica e dai comuniapparecchi elettrici utilizzati.Segnali di ampiezza molto elevata e di elevata frequenzapossono agire direttamente sulla memoria RAMdel PM alterandone alcune celle: di conseguenza il PMsi resetta in una modalità di funzionamento predefinita,variabile da produttore a produttore, e non è interrogabilené riprogrammabile da programmatore; è necessarioripristinare la memoria RAM. Inoltre, quandoil pacemaker si autoprogramma nello stato di reset disconnettel’alimentazione delle memorie Holter e deicontatori, perdendone di conseguenza le informazioni.Gli ICD possono commutare nella modalità di solo monitoraggioescludendo l’erogazione delle terapie. 2Campi elettromagnetici variabili di ampiezza intermediavengono captati dai cateteri che agiscono comeantenne: l’efficienza dei cateteri come antenne è aumentatase il catetere è ripiegato ad ansa nella tasca del PM,formando così una spirale. Il segnale generato nel catetereentra nel circuito di sensing con effetti variabili aseconda della frequenza. Se la frequenza è superiore a 9Hz, il PM opera temporaneamente nella modalità antiinterferenzain asincrono. Se la frequenza è inferiore a 9Hz, il PM può essere temporaneamente inibito o stimo-1

GIAC • Volume 6 • Numero 1 • Marzo 2003lare ad alta frequenza in VDD. Gli ICD possono erogarela terapia con shock ovviamente inappropriato.I sistemi antitaccheggio sono costituiti da 2 colonneaffrontate, trasmittente e ricevente, tra le quali vienegenerato un campo elettromagnetico variabile nel tempo:teoricamente possono pertanto interferire con i PMe gli ICD secondo tutte le modalità sopradescritte.Caso clinicoPaziente di anni 82, affetto da cardiopatia post-infartualesottoposto a impianto di pacemaker* VDDR monocatetereper blocco atrioventricolare completo.Il soggetto è stato ricoverato nel nostro reparto inseguito ad episodio sincopale; la sincope si era verificatamentre il paziente stazionava tra le colonne di unsistema antitaccheggio (Detection system modello 3800della 3M) per esaminare i libri esposti sul banco di venditadi una libreria.Il tracciato ECG all’ingresso dimostrava ritmo dapacemaker stimolante in VVI. Non era possibile l’usualeinterrogazione telemetrica del PM; i tecnici della dittacostruttrice rilevavano che il pacemaker si trovava inmodalità di “reset” e provvedevano alla riprogrammazionein VDDR. Risultavano inoltre azzerate le memorieHolter e i contatori a causa dello stato di reset. Dall’ultimocontrollo del pacemaker precedente l’episodio,il pacemaker risultava programmato in VDDR con sensibilitàbipolare in atrio e in ventricolo e valori di sensibilitàdi 0,1 mV in atrio e 2 mV in ventricolo.Dopo riprogrammazione risultavano ottimali i parametridi carica della batteria e di soglia. Fino ad oggi(trascorsi 11 mesi) il paziente è rimasto asintomatico ela stimolazione è regolarmente atrioguidata.Commento e conclusioniLa possibilità teorica di interferenza è stata studiatamediante modelli del corpo umano con PM inserito ein pazienti portatori di PM sottoposti a campi elettromagneticiin condizioni controllate. Mugica 3 ha rilevatoanomalie di funzionamento dei pacemaker nel 17%*Pacemaker Vitatron Saphir II.di un gruppo di pazienti portatori sottoposti al campodi sistemi antitaccheggio. Tali anomalie erano transitorie,immediatamente reversibili e, in un solo paziente,causa di modesti sintomi. L’autore conclude quindi cheè sufficiente avvisare il paziente di non fermarsi tra lecolonne del sistema antitaccheggio. Più preoccupante èla segnalazione di casi di erogazione inappropriata diterapie in portatori di ICD in seguito a interferenze elettromagnetiche.4 Il sistema antitaccheggio è infatti ingrado di generare segnali della durata di 10-15 secondisufficienti per indurre l’erogazione delle terapie dell’ICD.Il paziente del caso da noi descritto è dipendente dapacemaker; è verosimile che il sistema antitaccheggioabbia sottoposto il pacemaker a una combinazione disegnali a bassa frequenza che lo hanno temporaneamenteinibito con conseguente asistolia e segnali adalta frequenza e ampiezza che ne hanno provocato ilreset. Si conferma quindi la possibilità che i sistemi antitaccheggiointerferiscano con il pacemaker con conseguenzeclinicamente significative; la probabilità di interferenzeclinicamente significative è però molto bassa:la FDA 2 riporta 49 casi in 10 anni.I provvedimenti utili per annullare questo rischiosono semplici e sono sostanzialmente di 2 tipi:1) Programmare la sensibilità del PM in modo da escluderesegnali di bassa ampiezza, preferendo sensingbipolari; sarebbe utile, ma difficilmente praticabile,la riduzione del numero di spirali con cui si avvolgel’eccesso di lunghezza dei cateteri.2) Provvedimenti diretti a ridurre i tempi di esposizionea pochi secondi coinvolgendo medici, produttorie utilizzatori dei sistemi antitaccheggio, pubblicheautorità competenti:a) I medici dovrebbero informare i pazienti dell’esistenzadi questa possibile fonte di interferenza eistruirli a transitare velocemente tra le colonne dirilievo del sistema antitaccheggio.b) I produttori di sistemi antitaccheggio dovrebberopredisporre una segnaletica che gli utilizzatori dovrebberoesporre, per indicarne la presenza e lalocalizzazione. A tale proposito la FDA 4 statunitensein documento dell’agosto 2000 raccomandavache i produttori di sistemi antitaccheggiocreassero un sistema di segnalazione tale da consentireai portatori di PM di adottare le appro-2

Pacemaker e sistemi antitaccheggio: precauzionipriate precauzioni per minimizzare il rischio diinterferenze.c) L’autorità pubblica competente dovrebbe stabilireper norma che gli apparecchi antitaccheggiosiano posizionati in punti dove il pubblico nonabbia motivo o non sia costretto a sostare per ilcrearsi di code o rallentamenti dei flussi.Infine è probabile che l’evoluzione tecnologica deisistemi antitaccheggio porti alla messa a punto di apparecchiatureche utilizzano potenze di campo inferiori,pertanto non interferenti.Bibliografia1. Corbucci G, Riva U, Sciotto F, et al. Gli stimolatori cardiaciimpiantabili e le interferenze elettromagnetiche. GIAC 2001;4:180-189.2. Burlington B. Important information on anti-theft and metaldetector system and pacemakers, ICDs, and spinal cord stimulators.Safety notification of the Center for Devices and RadiologicalHealthon. The webpage www.fda.gov/cdrh/safety.html.September 28, 1998.3. Mugica J, Henry L, Podeur H. Study of interaction betweenpermanent pacemaker and electronic antitheft surveillance system.PACE 2000;23:333-337.4. Santucci PA, Haw J, Trohman RG. Interference with an implantabledefibrillator by an electronic antitheft-surveillance device.N Engl J Med 1998;339:1371-1373.Indirizzo per la corrispondenzaAlessandro VaglioDivisione di CardiologiaOspedali Civili RiunitiCampo SS. Giovanni e Paolo30100 VeneziaTel.: 041/5294602Fax: 041/5294336e-mail: aleva@libero.it3