modello di cui all'allegato B - Arsia

CHIEDEa fronte di un investimento totale di € ________________________ I , di usufruire del contributo in contocapitale previsto dalla L.R. 25/99 previsto per la/le seguenti azioni (barrare la/le azioni interessate):¨ Azione A – Qualificazione e certificazione del processo;¨ Azione B – Interventi per il miglioramento della qualità e della sicurezza nelle filiere;¨ Azione C – Attività di informazione dei processi e delle fasi di produzione a marchio;Chiede inoltre che l’accredito del contributo spettante venga eseguito pressoBanca_______________________________ ABI __________ CAB _________________ CIN _________N. c/c ____________________________________ intestato a_______________________________________A tal fine quindiAUTORIZZA1) fin da ora la Regione Toscana ad effettuare gli approfondimenti necessari per accertare sia laregolarità delle dichiarazioni rese nella domanda di accesso all’agevolazione, sia la conformità dellestesse alle finalità per le quali è stata concessa l’agevolazione;2) La Regione Toscana e Fidi Toscana, in relazione a quanto stabilito dall’art. 13 del Dlgs. 196/2003sulla tutela della privacy ad effettuare il trattamento dei dati contenuti nella presente domanda ed inparticolare, ad utilizzare gli stessi per l’invio di comunicazioni attinenti all’intervento in oggetto eper l’elaborazione degli stessi ai fini di monitoraggio e valutazione dell’intervento stesso.Data ______________________ Firma _________________________I L’importo da indicare è riferito all’ammontare totale degli interventi da realizzare cumulando tutte e tre le azioni.2