GIOVANNETTI PNC_Torino_2006 - ASL TO 1

ASL 1 - TorinoCorso teorico-praticoParliamo ancora di vacciniIl vaccino per lo pneumococco: ilpunto di vista dell’igienistaFranco GiovanettiDipartimento di Prevenzione ASL 18 Alba BraTorino, 25 novembre 2006

Probabilità di accertamentodiagnosticoMeningite /sepsialtaGravità clinica crescentePolmoniti ospedalizzatePolmonitinon ospedalizzate/batteriemiePolmoniti nonBatteriemiche / otitimoderatabassa.L’ICEBERG delle infezioni da pneumococco

carrierCRM-197polisaccarideVaccino eptavalente:7 polisaccaridicapsulari, 4 6B 9V14 18C 19F 23F,ciascuno coniugatoal suo carrier CRM-197, variante nontossica della tossinadifterica

Efficacy of PncCRM vaccineNCKPArizonaSowetoNCKPArizona (RSV-)Soweto (HIV-)Soweto (HIV+)FinOM (VT)FinOM (PNC)FinOM (all)NCKP (all)Invasive InfectionsPneumonia (X-ray positive)Acute Otitis%0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

PCV7 efficace anche con un cicloa 3 dosi (effectiveness = efficacia sul campo)Lancet Vol. 368 October 28, 2006

USA 2000 – 2006:la vaccinazione universale con PCV-7ha determinato una drammatica riduzionedei casi di IPD• nella popolazione target dell’interventovaccinale• nella popolazione generale

Incidenza IPD negli USABambini < 5 anni (incidenza per età)250Cases/100,000 population200150100507-valent conjugatevaccine approved******1

Incidenza IPD negli USAPopolazione >=5 anni, incidenza per fascia d’etàCases/100,000 population706050403020107-valent conjugatevaccine approved****5-1920-3940-6465=>01996 1997 1998 1999 2000 2001 2002++ 2002 preliminary* P

Malattie invasive da pneumococco: incidenza per anno e fasciad’età, prima e dopo l’introduzione del vaccino coniugatoUSA, 1998 - 2003MMWR Sep 16, 2005

Effetti diretti e indiretti del vaccino coniugato: numero stimato dicasi di IPD prevenuti (USA, 2003)

Impatto del vaccino 7-valente sui casi di IPD dovuti a S. pneumoniaeantibioticoresistente (bambini < 2 anni)An increase was seen in disease caused by serotype 19A, aserotype not included in the vaccine (from 2.0 to 8.3 per 100,000among children under two years of age).Kyaw MH et al. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistantStreptococcus pneumoniae. N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1455-63.

Impatto del vaccino 7-valente sui casi di IPD dovuti a S. pneumoniaeantibioticoresistente (età >= 2 anni)Kyaw MH et al. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistantStreptococcus pneumoniae. N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1455-63.

Problemi aperti•replacement (rimpiazzo dei sierotipi)•selezione di sierotipi dotati di antibioticoresistenza• differente epidemiologia delle IPD inEuropa vs. USA (diversa incidenza; diversasovrapposizione sierotipi vaccinali -sierotipiresponsabili di IPD)

Rimpiazzo dei sierotipidi S. pneumoniaeMalattia da replacement(replacement disease)

Sierogruppi/sierotipi di S.pneumoniae• 1• 2• 3• 4• 5• 6A, 6B• 7A,7B,7C,7F7F• 8• 14• 15A,15B,15C,15F• 16A,16F• 17A,17F17F• 18A,18B,18C,18F• 19A,19B,19C,19F19F• 20• 21• 9A,9L,9N, 9V• 22A,22F22F• 10A, 10B, 10C, 10F• 23A,23B,23F23F• 11A,11B,11C,11D• 24A,24B,24F• 12A,12B,12F12F• 25A,25F• 13• 27• 28A,28F• 29• 31• 32A,32F• 33A,33B,33C,33D,33F33F• 34• 35A,35B,35C,35F• 48• 36• 37• 38• 39• 40• 41A,41F42• 43• 44• 45• 46• 47A,47FLe differenze strutturali dei polisaccaridi capsularisono alla base della classificazione.Dip. . Malattie infettive, parassitarie ed immunomediate

Le differenze strutturali dei polisaccaridi capsularisono alla base della classificazione.Alcuni sierogruppi comprendono a loro volta piùsierotipi che sono sierologicamente correlati traloro.Per es., nell’ambito del sierogruppo 7, l’originalesierotipo 7 è stato denominato 7F (dove F sta per“First”) e i sierotipi correlati identificatisuccessivamente sono stati denominati 7A , 7B etc.

geni che codificano per la capsulacluster capsularecluster = insieme di geni,di solito raggruppati,che codificanoper la stessa proteina o perproteine similisintesi > 90 polisaccaridi capsulari(sierotipi)

I geni relativi ad uno specifico sierotipo o sierogrupposono situati al centro del cluster, e sono fiancheggiati dageni che codificano le funzioni relative alla regolazione eal trasporto dei componenti della capsulacapsular gene clusters of types 1, 2, 3 of S.pneumoniaeDa Munoz R et al. JOURNAL OF BACTERIOLOGY,Oct. 1999, p. 6214–6219

Come si manifesta l’instabilitàgenetica di S. pneumoniae?ricombinazionescambio di geni tra sierotipi differentiSviluppo diantibioticoresistenzaswitch capsulare

Pneumococcal MolecularEpidemiology Network (PMEN)(Click on image for origin of image)HistoryMembersCriteria for ClonesClone CollectionWorldwide spread of clonesMolecular Typing of ClonesNews and EventsContact InformationWelcomeThe Pneumococcal Molecular EpidemiologyNetwork (PMEN) was established in 1997 with theaim of global surveillance of antibiotic-resistantStreptococcus pneumoniae and thestandardization of nomenclature and classificationof resistant clones. There are currently 26 clonesdescribed by the PMEN (the 1st 16 are publishedin McGee et al 2001 and a publication for clones17-26 is currently being prepared).www.sph.emory.edu/PMEN/

La nomenclatura dei cloni (*) riflette la plasticitàgenetica di S. pneumoniae:Paeseprimo sierotipoidentificatoeventuale sierotipodescrittosuccessivamentees.: Spain 23F -1-19Fnumero sequenzialedel network(*) Clone = popolazione di cellule geneticamente identiche tra loro

Tale plasticità genetica è una delle cause chehanno determinato il replacement deisierotipi nelle popolazioni vaccinateReplacement disease

Malattia da replacement(replacement disease)‣ aumentata incidenza IPD dasierotipi non vaccinali, in particolare:19A, 15, 33Pai R et al. Postvaccine genetic structure of Streptococcus pneumoniae serotype 19Afrom children in the United States. J Infect Dis. 2005 Dec 1;192(11):1988-95Gonzalez BE et al. Streptococcus pneumoniae serogroups 15 and 33: an increasing causeof pneumococcal infections in children in the United States after the introductionof the pneumococcal 7-valent conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2006 Apr;25(4):301-5.

Malattia da replacement(replacement disease)‣ aumento dei casi di empiemapolmonare parapneumonico (Utah)Byington CL et al. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcalparapneumonic empyema.Pediatr Infect Dis J. 2006 Mar;25(3):250-4

Selezione di sierotipi dotati diantibiotico-resistenza

Selezione di sierotipi dotati diantibiotico-resistenzanei bambini

Studio sui sierotipi condotto presso gliospedali universitari di ClevelandThe frequency of 19A increased from 4% of 260isolates in 1998-1999 to 30% in 2005.This strain was universally sensitive to penicillin in 1998, and the 40strains recovered in 2005 showed resistance rates greater than 87% forpenicillin, amoxicillin, azithromycin, clindamycin, and trimethoprimsulfamethoxazole.Jacobs MR et al. Emergence of multi-drug resistant type 19A Streptococcus pneumoniaefollowing introduction of conjugate pneumococcal vaccine. Program and abstracts of the 46thInterscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); September 27-30,2006; San Francisco, California. Abstract C2-428.

Differente epidemiologia delleIPD in Europa vs. USA

Descritte in era pre-vaccinale variazioni geografiche deisierotipi responsabili di IPD nai bambini, contenuti nelvaccino 7-valente•USA, Canada, Australia = 80 – 90%•Europa, Africa = 70 – 75%•America Latina = 65%•Asia = 50%Hausdorff et al. Epidemiological differences among pneumococcalserotypes. Lancet Infect Dis Vol. 5, February 2005

La situazione in Europa occidentaleincidenza malattia invasiva da S. pneumoniaenella popolazione generale (n. casi/100.000)11,614,27,920,211,810,67,1 12,93,520,30,412,3RG Pebody et al. Pneumococcal disease surveillance in Europe.Eurosurveillance monthly releases 2006 > Volume 11 / Issue 9

Incidenza IPD in Europa nei bambini di età

Possibili cause della differente incidenzaUSA vs. Europa•in USA emocoltura di routine per tutti ibambini di età 3 – 36 mesi con febbre>=39° C e > leucociti•in USA maggiore incidenza di IPD inalcuni gruppi di popolazione: neri, natividell’Alaska, indiani d’America

Italia vs. Piemontehttp://epidem.asl20.piemonte.it/

Sierotipi in 157 ceppi di S.pneumoniae isolati damalattie invasive in bambini

Piemonte: sierotipi SP in bambinihttp://epidem.asl20.piemonte.it/

Primi dati sull’impatto del vaccino coniugato in un’area EUClinical Microbiology and Infection 2006; 12:867-872

Vaccini pneumococcici coniugati• Vaccino 7 valente (attuale)4 6B 9V 14 18C 19F 23F(proteina carrier CRM 197 )• Vaccino 9 valente4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5• Vaccino 11 valente4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 3 7F• Vaccino 13 valente4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 3 7F6A 19A

Conclusioni1. È dimostrata un’elevata potenzialità deivaccini coniugati nella prevenzionedelle IPD2. Tale potenzialità si dispiegherà appienoquando saranno disponibiliformulazioni contenenti un maggiornumero di sierotipi

3. Nel frattempo, non è sufficienteintrodurre la vaccinazione universale, maoccorre in tutta Italiauna strategia,che dovrebbe basarsi su due capisaldi

a) Un sistema di sorveglianza attiva, al finedi• valutare i risultati del programma divaccinazione universale contro lopneumococco• evidenziare e seguire nel tempo gli effettiindesiderati, quali i fenomeni da replacement

. il concorso di più figure professionali• il clinico:-miglioramento dell’attitudine all’emocoltura nei casi disospetta IPD-applicazione delle regole sul corretto uso degli antibiotici• il microbiologo:-identificazione di S. pneumoniae e invio dei ceppi ai centridotati della tecnologia necessaria per la sierotipizzazione• l’epidemiologo: raccolta e analisi dei dati provenienti dailaboratori di Microbiologia

• il personale dei servizi vaccinali:il personale dei servizi vaccinali: corretta informazionedella popolazione, sorveglianza delle coperture vaccinali,sorveglianza degli eventi avversi

Grazie per l’attenzione