Comunicazione organizzativa sanitaria tra dinamiche ... - Ateneapoli

IL MANAGEMENT IN SANITàGARANZIE DI SALUTE SOSTENIBILEArea TematicaComunicazione organizzativa sanitariatra dinamiche relazionali emodelli gestionaliQuaderni del Management SanitarioA.A. 2010-2011ATENEAPOLI EDITORE

ISBN: 978-88-97840-16-9copyright 2013edizioni Ateneapoli srlvia Tribunali, 362 (80138) Napoliwww.ateneapoli.itwww.ateneapoli.it/libri

IL MANAGEMENT IN SANITàGARANZIE DI SALUTE SOSTENIBILEAutore: Maria TriassiCo-autori (in ordine alfabetico):Alfonso BernardoPierluigi CeratoEugenio M. CovelliPatrizia CuccaroAntonio Della VecchiaMaria Veronica DianaAlessandra DionisioVincenzo GiordanoAnnalisa GranataLaura LeonciniMaria Virginia ScafartoVincenzo ViggianiCuratori editoriali:Patrizia CuccaroGuglielma Torre4

Maria Triassi - Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva, Università“Federico II” di Napoli, Direttore del Dipartimento di Sanità Pubblica e dellaScuola di Formazione in Management Sanitario.Alfonso Bernardo - Dirigente Medico in Staff alla Direzione Sanitaria AziendaleA.O.R.N. Ospedale dei Colli - NapoliPierluigi Cerato - Già Dirigente della Struttura di Pianificazione eProgrammazione dell’Agenzia Regionale Campana dei Servizi Sanitari (ArSan)Eugenio M. Covelli - Dirigente Medico presso l’Unità Operativa Complessa diDiagnostica per Immagini A.O.R.N. A.S. Sant’Anna e San Sebastiano - CasertaPatrizia Cuccaro - Ph. D. in Economia e Management delle Aziende e delleOrganizzazioni Sanitarie e Medico Igienista in Staff di Direzione Generaledell’AOU “Federico II” di Napoli e di Direzione Generale dell’AO “San Giovannidi Dio e Ruggi d’Aragona” di SalernoAntonio Della Vecchia - Medico Igienista in Staff di Direzione Generale dell’AO“San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” di SalernoMaria Veronica Diana - Scuola di Specializzazione in Igiene e MedicinaPreventiva dell’Università “Federico II” di NapoliAlessandra Dionisio - Ph. D. in Scienze della Comunicazione Responsabile AreaComunicazione AOU “Federico II” di NapoliVincenzo Giordano - Dirigente Medico Responsabile dell’Unità SempliceDipartimentale di Pianificazione Ospedaliera dell’ASL NA1 Centro - NapoliAnnalisa Granata - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventivadell’Università “Federico II” di NapoliLaura Leoncini - Dirigente Medico Responsabile dell’UOPC Distretto Sanitario30 ASL CasertaMaria Virginia Scafarto - Direttore Unità Operativa Complessa di RiskManagement dell’ASL NA 3 SudVincenzo Viggiani - Direttore Amministrativo dell’AOU “Federico II” di NapoliGuglielma Torre - Ph. D. in Economia e Management delle Aziende e delleOrganizzazioni Sanitarie5

Università degli Studi di Napoli “Federico II”Dipartimento di Sanità PubblicaScuola di Formazione in Management SanitarioMaster di II Livello in Management SanitarioStruttura organizzativaDirettore del corso:Prof.ssa Maria TriassiComitato scientificoProf.ssa Maria Triassi, Dott.ssa Lia Bertoli, Dott. Gaetano SicuranzaCoordinatore Tutors d’area progetti tematica sanitaria:Dott. Vincenzo GiordanoCoordinatore attività didattiche e gestione delle dinamiche d’aula, referenteper i rapporti con i docenti:Dott.ssa Alessandra DionisioCoordinatore della Segreteria organizzativa:Dott.ssa Anna RussoWebmasterDott. Massimo Di Gennaro6

Progetti Tesi del Master in Management SanitarioAree Tematiche e Tutor Area Tematica:• Organizzazione e Gestione delle Aziende Sanitarie, Dott. Vincenzo Giordano eDott.ssa Annalisa Granata• Prevenzione e Cure Primarie. Integrazione Ospedale-Territorio, Dott.ssa LauraLeoncini• Governo Clinico e Risk Management, Dott. Alfonso Bernardo e Dott.ssa MariaVeronica Diana• Comunicazione organizzativa sanitaria tra dinamiche relazionali e modelligestionali, Dott.ssa Alessandra Dionisio• Information & Communication Technology e Health Technology Assessment,Dott. Eugenio Maria CovelliSito web: www.management-sanitario.ite-mail: info@management-sanitario.it7

La formazione manageriale per le garanzie sostenibili di saluteMaria TriassiLo scenario della complessitàFin dagli anni ’90 si è delineata la necessità di un diverso equilibrio di risorse tra ilivelli di assistenza ospedaliera e territoriale, culminata nella scelta di potenziare i servizisanitari di base ed identificare in essi un forte livello di programmazione, pur nelrispetto delle autonomie regionali.Una transizione che ha assunto, nelle diverse regioni, destini assai dissimili che testimonianoprofonde eterogeneità sia di contesto territoriale, sia nelle caratteristicheorganizzative, sia nel ruolo giocato dal distretto nella programmazione e nell’integrazionedei servizi.Questa fotografia va “dialetticamente” inserita in un più ampio e dinamico scenarioche suggerisce cambiamenti significativi per la sanità pubblica; tra questi:- una nuova demografia del territorio e, di conseguenza, una nuova epidemiologiadel territorio (si parla, sempre di più, di “epidemiologia assistenziale”);- “nuovi paradigmi di cronicità” (si pensi alla cronicità derivante dallo sviluppotecnologico - indotta, ad esempio, dalle nuove terapie o dalla diagnosi precoce -o alla cronicità ad alta complessità)- nuovi paradigmi di offerta di cure (si pensi all’energico processo di downsizingdell’ospedale e di oversizing delle ASL e dei Distretti, di numero sempre piùridotto).Nuove dinamiche, dunque, e nuove esigenze di governo della salute in una dialetticabisogno-domanda-offerta di estrema complessità, cui si aggiunge l’annosa zavorradella finitezza (intesa come “non infinitezza”, ma anche come “reale esaurimento”)delle risorse finanziarie.Gli addendi di tale dinamica, come testimoniato dalle strategie di politica economicae sanitaria messe in campo a più livelli istituzionali, sono sufficientemente e individualmentericonosciuti, in particolare l’enfasi posta sulla transizione epidemiologica,la gestione delle disabilità e delle comorbidità, la tensione alla deospedalizzazione, ipiani di rientro.8

Il rischio più grande, tuttavia, risiede nel trascurare la “visione di insieme”, l’effettofinale della somma di interventi o, peggio, la disattenzione alla necessità di moltiplicare,dividere o elevare al quadrato le strategie puntiformi, per non rischiare - come lascienza della complessità impone - di “guardare l’albero senza vedere il bosco…” ecreare una sanità a due o più velocità di sviluppo nella stessa nazione.Girare la vite della deospedalizzazione assicura appropriatezza, ma perde di effetto senon si rafforzano le cure intermedie e primarie; bloccare il turnover del personale - laprincipale voce di costo in sanità - garantisce risparmio, ma senza una corretta analisidel “fattore lavoro” non garantirà una reale efficienza; l’accorpamento di strutturee servizi, l’accentramento dell’offerta ospedaliera in poli geograficamente riconoscibili,assicura la razionalizzazione delle risorse ma non le risposte di salute se non siinterviene sulla logistica, sui servizi di emergenza, sulle reti cliniche, sulla continuitàassistenziale o sulle infrastrutture, inclusa l’Information & CommunicationTechnology (ICT); l’attenzione ai tetti di spesa è una manovra di indiscutibile effetto,ma se alla “mannaia cieca” non si affianca una matura competenza di farmacoeconomia,di technology assessment e di governo della ricerca e dell’industria dell’innovazione,si alimenteranno sempre maggiori nicchie di mancata o insufficiente risposta albisogno sanitario; lo sviluppo della clinical governance e la cura per il disease managemente per i percorsi diagnostico-terapeutici non diverrà una logica di sistema finquando il finanziamento a prestazione non sarà funzionale ai nuovi modelli organizzatividi presa in carico (dai CReG lombardi ai DRG di percorso).Le stesse logiche di riparto dei fondi di finanziamento vanno guardate in un’ottica olistica,in cui la stessa quota capitaria pesata per età è certamente “viziata” da unapproccio analitico metodologicamente corretto, ma, tuttavia, disattento a dinamichedi più ampio raggio, come la deprivazione sociale (si legga, su questo tema, La paraboladel giusto libertino riesumata da Cislaghi nel documento Riflessione sui criterida utilizzare per il riparto del fabbisogno sanitario, commissionato nel 2010 dallaConferenza delle Regioni e delle Province autonome).Se logiche strettamente economiche hanno guidato le riforme degli anni ’90, veicolandouna tendenza al razionamento delle risorse e agli interventi “verticali” sui singolicomparti di assistenza, oggi il vero volano per il cambiamento deve risiedere inun reingeenering complessivo del sistema sul quale va ripensata la formazione managerialedei Professionisti della Sanità. Per le Regioni impegnate nei Piani di Rientro,in particolare, ci si sarebbe atteso che, ad una prima fase di “contenimento” dei costi(triennio 2007-09), si passasse ad una fase di riallocazione delle risorse così liberateverso lo sviluppo di servizi territoriali. Questa fase stenta, quasi ovunque, ad essereavviata e i Piani di Rientro e i Commissariamenti stanno impoverendo le Regioni, conconseguente spinta alla migrazione verso Regioni che diventano sempre più ricche epareggiano i bilanci grazie a questo meccanismo perverso.9

Verso nuove prospettiveIl salto di paradigma non si può affrontare se non partendo da un presupposto: i nuovicluster di bisogno -sanitario ed economico- meritano non più (non tanto e non solo)la figura o le figure dei professionisti e dei tecnici di settore ma di un care managementinnovativo che, a differenza di quanto avvenuto in risposta alle tradizionaliemergenze, necessita ancora di svilupparsi.L’estrema flessibilità delle risposte territoriali più ancora che la “costosità” dei settingospedalieri è il nodo di governo più meritevole di attenzione. E per governare realmenteil sistema, per spingere verso un reale sviluppo della medicina “di iniziativa” enon “di attesa”, va valorizzata la sinergia tra i nodi del sistema e stretta un’alleanza -culturale prima ancora che operativa - tra le comunità professionali impegnate nei servizial cittadino, in un’ottica di valorizzazione delle professionalità, perché un professionistavalorizzato traina il Sistema verso l’eccellenza e la funzionalità.Quello che oggi si richiede al management non è lo sviluppo verticale di competenzesempre più specialistiche quanto il coordinamento tra i diversi livelli e l’integrazionedegli indirizzi intersettoriali ai fini di orientare positivamente e in maniera sinergical’offerta sanitaria.L’esperienza accademica del Master Universitario di II Livello in ManagementSanitario ha cercato nell’ultimo decennio di concorrere alla formazione di professionistiin grado di operare connessioni trasversali ed integrate, attraverso un progetto disistematizzazione e divulgazione della sperimentazione manageriale.La convinzione è che, per orientare la scelta e l’utilizzo degli strumenti manageriali,occorra puntare su una cultura del knowledge transfer, della socializzazione dei saperifino allo sviluppo di un sapere “di insieme”, sull’acquisizione di contenuti e abilitàmetadisciplinari e sull’attenzione ai ruoli di coordinamento e di confine (boundaryroles).Il laboratorio di idee del Master in Management SanitarioIl Master è il prodotto più articolato e completo dell’offerta formativa della Scuola diformazione in Management Sanitario che ogni anno accoglie 40 allievi provenienti daAziende Sanitarie e Ospedaliere e dalla Sanità Privata che si misurano con esperti universitari,aziendali e istituzionali in sedute d’aula intensive (un intero giorno a settimanaper un anno accademico), attività seminariali, laboratori, esercitazioni e meetinginterattivi. Ma, soprattutto, i discenti si misurano con il confronto intra e interdisciplinarein un microcosmo rappresentativo di un universo organizzativo ben più ampioe complesso.10

Il distillato del percorso formativo dell’anno accademico 2010-2011 è condensato inquesto libro suddiviso in cinque papmphlet che rispecchiano le aree tematiche in cuiè possibile approfondire la tesi: Organizzazione e Gestione delle Aziende Sanitarie;Governo Clinico e Risk Management; Prevenzione, Cure Primarie e IntegrazioneOspedale-Territorio; Information & Communication Technology & HealthTechnology Assessment; Comunicazione Organizzativa sanitaria tra dinamiche relazionalie modelli gestionali.Le parole chiave di questo anno sono proprio Innovazione e Garanzie Sostenibili perla Salute. E innovativo e sostenibile è anche il formato di distribuzione del volume,che, oltre alla stampa cartacea, affianca la versione e-book a diffusione gratuita. Unesperimento nell’esperimento, per favorire il dinamismo e la flessibilità della formazionemanageriale, attraverso una cultura della conoscenza diffusa, trasversale e condivisa.Un libro da portare con sé nella quotidianità sul proprio device mobile, da leggerein singole sessioni dedicate a specifiche tematiche, per rintracciare progettualitàesportabili, approfondimenti teorici, strategie applicabili. Una raccolta di best practicesleggera ed agile, che con la sua presenza nei principali store della rete intendeessere testimonianza del lavoro svolto dai discenti, ma soprattutto “luogo” di nuoveproposte e stimolo di riflessione. Uno strumento, quello dell’e-book, che è stato sceltoper veicolare in modo più efficace l’idea del profondo cambiamento che stannoattraversando le professioni sanitarie, un processo culturale che non può e non deverestare patrimonio di un elitè, ma diventare realmente cultura. L’opportunità di esserepresenti sulla rete con un testo gratuito di management sanitario rappresenta, per laScuola, un acceleratore del processo di diffusione della conoscenza manageriale.Arrivare direttamente sullo smartphone dei più giovani, aspiranti professionisti dellasalute, studenti, specializzandi e medici in formazione è l’ulteriore obiettivo divulgativo,perché, per realizzare un cambiamento, è necessaria la più ampia condivisionedella cultura e dei suoi contenuti.11

IL MANAGEMENT IN SANITàGARANZIE DI SALUTE SOSTENIBILEArea Tematica:Comunicazione organizzativa sanitaria tra dinamicherelazionali e modelli gestionaliTutor Area Tematica: dott.ssa Alessandra DionisioINDICE- Comunicazione, salute e social-media: la sfida del web 2.0pag. 16di Alessandra Dionisio- Health Literacy o alfabetizzazione sanitaria: il pazienteespertopag. 25di Antonio della Vecchia12

SOMMARIO PROGETTI TESILa gestione delle liste d’attesa tra processi organizzativi e dinamiche dicomunicazionepag. 35Autore: Dott. Marcello CasaleTutor: Dott.ssa Alessandra DionisioIl ruolo della comunicazione nel transplant procurement management.L’esperienza del Centro Regionale Trapianti della Regione Basilicatapag. 45Autore: Dott.ssa Immacolata Di NoiaTutor: Dott.ssa Alessandra DionisioCommunication Plan per il Centro Trapianti: processi strategici edorganizzativi. Il caso dell’AORN Cardarellipag. 55Autore: Dott. Nino PorriTutor: Dott.ssa Alessandra DionisioBenessere Organizzativo e Produttività: Un progetto applicato adAree Anestetiche CriticheAutore: Dott. Luigi VernieroTutor: Dott.ssa Alessandra Dionisiopag. 72La comunicazione intraprofessionale come strumento di gestione delrischio clinicopag. 81Autore: Dott.ssa Elisa VarrialeTutor: Dott. Alfonso Bernardo, Dott.ssa M. Veronica Diana13

Affiliazione Discenti/Autori dei Progetti-Tesi dell’Area TematicaComunicazione Organizzativa sanitaria tra dinamiche relazionali e modelligestionali1. Marcello Casale, Dirigente Medico - DSM ASL di CASERTA, UOSM 21 di S.Maria C.V.2. Immacolata Di Noia, Psicologa Specializzanda - Centro Regionale Trapianti diBasilicata3. Nino Porri, Tecnico di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e perfusioneCardiovascolare/Infermiere Sala Operatoria Centro Trapianti, AORN Cardarelli,Napoli4. Luigi Verniero, Dirigente Medico UOD di Cardiochirurgia Generale e delTrapianto – AO dei Colli, Napoli5. Varriale Elisa, Responsabile UOS di Oncologia - Ospedale Buon ConsiglioFatebenefratelli, Napoli14

Comunicazione, salute e social-media: la sfida del web 2.0Altrimenti detto: sul web tu non sei tu, sei quello che dice googledi Alessandra DionisioUna premessa personaleIn un contesto sociale in cui restare in contatto è un’assoluta priorità e la non reperibilitàè una dimensione che appartiene ormai ad un lontano passato, è comprensibileche mentre scrivo questo saggio lo smartphone notifichi, oltre alla ricezione diuna nuova e-mail, anche il cambio di status dei miei amici su Facebook. Posso inserireil video di una mia lezione su You Tube, commentare e condividere degli eventicon la mia rete di contatti attraverso i social network. Questo è il web 2.0. Non solouna funzionalità della rete che consente un alto grado di interattività, superando l’ideadel web come vetrina di beni e servizi, ma una rivoluzione culturale che dà spazioa chi è in grado di codificare i nuovi linguaggi della comunicazione e taglia fuorichi, per snobismo o per inerzia, non si lancia nella sfida comunicativa che trasformail paradigma tradizionale di “uno a molti”, ad un modello più complesso di “molti amolti a molti”.Comunicare in Sanità: dalle “solite” alle nuove istanzeIl percorso di cambiamento che il Servizio Sanitario Nazionale ha attraversato nell’ultimoventennio ha spinto le aziende sanitarie ad adottare un rinnovato approccioalle discipline della comunicazione. L’ormai nota correlazione tra comunicazioneinterna, comportamenti organizzativi, comunicazione esterna e produttività ha dimostratoche la comunicazione è un processo che coinvolge la totalità delle relazioni edè una funzione strategica nell’ambito dell’organizzazione. La comunicazione, quindi,va inserita nel processo decisionale nella sua duplice funzione specialistica e diffusa 1 .Un ulteriore impulso ad una maggiore attenzione alle dinamiche e agli strumenti dellacomunicazione da parte delle strutture sanitarie giunge, oltre che dalla normativa cheha modificato il rapporto tra cittadinanza e pubblico servizio, dalla nuova società dell’informazionee dalla rivoluzione culturale che i social media hanno introdotto, intempi brevissimi, con irreversibili riorientamenti delle pratiche comunicative._______________________________1 È specialistica, in quanto richiede professionalità, competenze e formazione specifiche, che ne fannouna dimensione strutturata che necessita di spazi e modalità organizzative ad hoc ed è diffusa, in quantoi flussi comunicativi sono parte della vita dell’istituzione.15

Infatti, l’accessibilità alla rete internet, la capillare diffusione dei devices mobili, lapossibilità di essere continuamente connessi ad una molteplice varietà di informazionie la trasversalità dei social network hanno determinato un cambiamento senza ritornodei bisogni informativi, delle capacità di selezione dei contenuti e delle esigenzedi comunicazione e conoscenza dei cittadini.Anche nel recente documento di indirizzo per l’adozione dell’atto aziendale delleAziende Sanitarie della Regione Campania 2 è dedicato ampio spazio alle attività eagli strumenti di comunicazione sanitaria che si rivelano di estrema importanza per“sviluppare adeguati livelli di informazione, accoglienza, tutela e partecipazione deicittadini”. Le aziende sono chiamate ad utilizzare i siti aziendali per garantire il liberoaccesso dei cittadini agli atti amministrativi, curare la stesura e l’aggiornamentodella carta dei servizi, verificare l’andamento dei servizi ed identificare interventi tesial miglioramento, realizzando almeno una volta l’anno la conferenza dei servizi, attivandoprocessi inclusivi di partecipazione tramite l’audit civico.Nel paragrafo dedicato alla comunicazione nelle aziende sanitarie si sottolinea che“attraverso le attività di informazione e comunicazione le aziende possono, da unaparte rispondere ai doveri di trasparenza, imparzialità e parità di accesso che le leggiassicurano a tutti i cittadini, dall’altra diventare organizzazioni capaci di agire il propriomandato istituzionale con un maggiore livello di coerenza rispetto ai bisogni deicittadini”.Quanto indicato nel documento presenta una naturale coerenza di indirizzo rispetto alconsolidato percorso normativo che lega l’erogazione del servizio pubblico allacomunicazione istituzionale.Ma i percorsi realizzati dalla comunicazione pubblica in Italia rivelano uno scenariocomplesso fatto di luci ed ombre e di significativi “scollamenti” tra normativa e suaapplicazione. A realtà nelle quali la trasparenza dell’azione istituzionale è un dato difatto e si accompagna alla semplificazione delle procedure, si affiancano situazioniancora all’inizio di questo percorso oppure ancora del tutto estranee ad esso.L’urgenza di rivitalizzare l’attenzione sul governo delle dinamiche comunicative nellestrutture sanitarie e di portare una decisa innovazione agli strumenti e ai modelli dicomunicazione giunge da un’analisi di scenario che evidenzia come le abitudinicomunicative degli italiani stiano cambiando, delineando nuove modalità relazionalitra sapere medico e sapere profano, e tra informazioni e loro reperibilità. Capire il paesaggioche si va prefigurando consente di costruire una mappa delle priorità comunicativee di individuare modalità più flessibili e “in linea” con gli utenti._______________________________2 Decreto del Commissario ad acta per la prosecuzione del Piano di rientro del settore sanitario n. 135del 10/10/2012, Pubblicato sul BURC n. 67 del 22 ottobre 2012.16

La fenomenologia dello sharingI dati sull’andamento dei consumi mediatici confermano che gli unici mezzi di comunicazioneche riscuotono un successo crescente ed incrementano la loro utenza sonoquelli che integrano le funzioni dei vecchi media nell’ambiente di Internet, la cuipenetrazione ha guadagnato 9 punti percentuali nell’ultimo anno. È, infatti, il mediumcon il massimo tasso di incremento tra il 2011 e il 2012: oggi l’utenza si attesta al62,1% degli italiani (27,8% nel 2002), cala la carta stampata, mentre crescono del10% gli acquisti di smartphone 3 .Tab. 1Continua, inoltre, la forte diffusione dei social network, con una tendenziale sovrapposizionetra Internet e Facebook, a cui è iscritto il 66,6% delle persone che hannoaccesso ad Internet, che corrispondono al 41,3% dell’intera popolazione e al 79,7%dei giovani. YouTube, che nel 2011 raggiungeva il 54,5% di utenti tra le persone conaccesso a Internet, arriva oggi al 61,7% (Tab. 2)._______________________________3 X rapporto Censis/Ucsi sulla comunicazione “I media siamo noi. L’inizio dell’era biomediatica”,Franco Angeli Editore, 2012- I risultati della ricerca sono stati presentati lo scorso 3 ottobre a Roma.17

Tab. 2Colpisce, inoltre, la trasversalità degli utilizzatori dei social network, a dimostrazioneche la nuova era della comunicazione non è ad appannaggio esclusivo delle giovanigenerazioni (Tab. 3).Tab. 3L’evoluzione della rete nella declinazione del web 2.0, la crescita esponenziale deisocial network, la miniaturizzazione dei dispositivi hardware e l’aumento delle connessionimobili hanno progressivamente condotto ad un rispecchiamento tra individuoe contenuto dei media. La diffusione delle app per smartphone ed il cloud computingstanno, inoltre, rafforzando ulteriormente la “centratura” sull’individuo del sistemamediatico. È possibile, quindi, affermare che noi siamo nel contempo costruttori deinostri personali palinsesti multimediali e creatori dei rispettivi contenuti, che realizziamodi continuo e rendiamo disponibili in diverse modalità. L’io è al tempo stesso18

soggetto e oggetto della comunicazione mediale, non solo perché si producono autonomamentecontenuti, ma perché in massima parte i contenuti riguardano l’esibizionedel sé.In sintesi, si prefigura un ambiente mediatico in cui c’è una costante promiscuità trail mezzo ed il suo utente. Basti pensare a Facebook, il social medium per eccellenza,in cui gli utenti della rete creano di continuo contenuti aggiornando il proprio status,postando commenti, pubblicando fotografie e video, immettendo in rete una quantitàdi dati personali impressionante, che rivelano in modo estemporaneo pensieri, emozioni,abitudini, opinioni politiche, orientamenti religiosi, condizioni di salute, nonchéinformazioni che riguardano anche altri, come familiari e conoscenti. La possibilità direstare sempre in contatto, essere costantemente aggiornati, tanto sulle news quantosulla vita privata degli amici, conduce ad una progressiva dilatazione della sfera pubblicaa discapito di quella privata, verso relazioni interpersonali in cui il piano dellarealtà si confonde con quello filtrato dei social network.La relazione medico-paziente: personalizzazione e recupero fiduciarioChe le nostre modalità comunicative siano in costante evoluzione appare chiaro. Talidinamiche hanno una ricaduta sulla relazione tra medico e paziente e tra cittadino edinformazione sanitaria. Uno scenario che è indispensabile comprendere per pianificarestrategie e processi di comunicazione sanitaria coerenti e funzionali.Un’emergente tendenza rivela che i cittadini sono orientati a voler approfondire leproprie conoscenze sulla salute e a comprendere quanto più possibile i meccanismiche stanno alla base delle patologie. Il rapporto tra individuo e “sistema delle cure”appare orientato ad una più marcata partecipazione del singolo al percorso diagnosticoe terapeutico, il cittadino è chiamato ad essere più responsabile rispetto alla conoscenzae alla gestione della propria salute. Il segnale arriva anche dal 73,2% degli italianiche indica di considerare più importante, nel caso di un problema di salute, ilcapire cosa sta succedendo, contro il 26,8% che fa riferimento al trovare subito ilrimedio più efficace 4 .In questo percorso di maggiore responsabilizzazione ed autonomia del cittadino, giocanoun ruolo importante la quantità e la qualità delle informazioni sul tema salute ebenessere. Se dalla metà degli anni ’90 i temi sanitari hanno conosciuto una fase diampia penetrazione nella comunicazione di massa, oggi questo trend sembra aver rallentato.Tra medical-drama, infotainment e stampa specialistica, il decennio di comunicazionedi massa sulla salute ha fornito ai cittadini una sorta di conoscenza di basesul tema 5 . Ma l’epocale trasformazione del rapporto tra cittadini ed informazioni_______________________________4 I dati fanno riferimento all’indagine del Forum della Ricerca Biomedica “Quale futuro per il rapportomedico-paziente nella nuova Sanità?” pubblicata lo scorso 2 ottobre.5 Dionisio A., “Quando la medicina si fa in Tv. Benessere, salute e professione sanitaria rappresentatenel piccolo schermo”, Guida Editore, Napoli, 200919

avviene con la diffusione e l’uso di internet, grazie alla possibilità offerta agli individuidi accedere ed addentrarsi in nozioni più specialistiche, conducendo, da una partead un ampliamento delle opportunità di conoscenza e scelta, dall’altra ad un aumentodegli errori interpretativi, causati anche dalla difficoltà di individuare fonti accreditate.Non sorprende in tal senso l’inversione di tendenza rispetto al 2006; gli italiani,infatti, sono capaci di valutare oggi più realisticamente le proprie conoscenze sullasalute (Tab. 4).Tab. 4Il ruolo del medico di famiglia, in questa ampia varietà di strumenti ed opzioni possibili,resta però in assoluto il vero punto di riferimento per approfondire le informazionied operare delle scelte. Non cambia il senso della professione medica nel suoruolo di guida ed orientamento, ma si colloca in modo rinnovato in un panorama dialta complessità (Tab. 5).20

Tab. 5I nuovi orizzontiL’utilizzo dei social media offre “un approccio multiforme e multidisciplinare per raggiungerediversi tipi di pubblico e condividere informazioni sulla salute con l’obiettivodi influenzare, coinvolgere e sostenere gli individui, le comunità, gli operatori sanitari,i gruppi specifici, i decisori ed il pubblico; introdurre, adottare o sostenere uncomportamento, una pratica o una politica che, in ultima analisi, migliori i risultati disalute” (Schiavo 2007, pag. 7) 6 . La possibilità di interventi personalizzati e la capacitàdi raggiungere diversi tipi di pubblico, rendono i social media strumenti utili perl’acquisizione di una nuova prospettiva di comunicazione. Una comunicazione chediventa capacità strategica di trasferire contenuti per modificare comportamenti.Comportamenti che diventano abitudini. Abitudini che sono stili di vita, attraverso cuiprevenire l’insorgere di malattie, contenere i disagi di patologie croniche, perseguireil benessere.L’invito ad affrontare la sfida comunicativa della post-modernità punta tutto su unastrategica analisi di scenario ma non sono presenti ad oggi -per la giovinezza deglistrumenti e per la poca cura nella fase di monitoraggio degli esiti- evidenze scientificherispetto all’efficacia dell’utilizzo dei social media nell’ambito della salute. Infatti,un recente articolo di Marco Bardus dell’Università della Svizzera Italiana, dal titolo“The web 2.0 and the social media technologies for pervasive health communication:are they effective? 7 ”, evidenzia che pochi studi hanno testato o isolato i media socialiper analizzare out come specifici, quali cambiamenti di atteggiamento, di comportamentoo di consapevolezza e conoscenza delle iniziative promosse. Lo studio è stato_______________________________6 Schiavo, R. (2007) - Health Communication: from theory to practice. San Francisco, CA: Jossey- Bass7 The web 2.0 and Social Media Technologies for pervasive health Communication: are they effective?In Studies in Communication Sciences, 2011, 11/1- pp, 119-13621

ealizzato attraverso una revisione perlustrativa della letteratura scientifica, volta adidentificare in modo sistematico articoli accademici che riportassero risultati sull’utilizzodei media sociali negli interventi di comunicazione per la salute. Nonostante visia una crescente letteratura sul tema, le evidenze di efficacia dei media sociali sulcambiamento di comportamento di salute sono ancora limitate. Se da un lato semprepiù interventi di comunicazione per la salute usano i media sociali, si sa poco rispettoai loro effetti sui comportamenti.Di fatto, la poca cura per la valutazione degli esiti è un difetto costituzionale di moltecampagne di comunicazione. Infatti, recenti revisioni della letteratura hanno mostratoche molte campagne di comunicazione per la salute continuano a non applicare iprincipi base per una progettazione efficace. L’assenza di un modello integrato per laprogettazione, l’implementazione e la valutazione delle campagne di comunicazioneè senz’altro una delle cause maggiori di queste carenze 8 .In campo sanitario si assiste ad un progressivo spostamento dalla medicina terapeuticaverso la medicina preventiva ed all’educazione alla salute. L’investimento in attivitàdi prevenzione ha un ritorno se i percorsi educativi sono in grado di modificarecomportamenti e stili di vita. A tutti i professionisti, coinvolti in modo trasversale edintegrato nei percorsi di prevenzione ed educazione terapeutica, è richiesta competenzatecnica, capacità di comunicare efficacemente ed abilità nel creare reti sul territorio,per rimuovere i possibili ostacoli all’adozione di comportamenti virtuosi della cittadinanza,interfacciandosi con gli stakeholders: interlocutori istituzionali, organizzazionied imprese. Social media ed opinion leaders, nuove tecnologie e relazioni personali,cambiano gli strumenti ma la richiesta dei cittadini è la stessa di sempre: unaconsulenza “su misura” e personalizzata attraverso la costruzione di un rapporto fiduciario.Sapere scientifico e sapere profano si fondono in uno spazio aperto e visibile,la partita dell’accountability si può vincere solo con una saggia pianificazione delleattività di comunicazione, come singoli professionisti e come strutture sanitarie.In sintesi, il cittadino ha a disposizione una molteplicità di fonti informative ed è oggicollocato in un ambiente in cui è gestore autonomo e consumatore dei contenutimediali, ma ne è anche produttore, rivelando e condividendo la sua identità in rete.Individui che intrattengono con la propria salute un rapporto più autonomo, ma checontinuano a riconoscere nel professionista della salute la fonte più accreditata diinformazioni sanitarie. Professionisti della salute chiamati a comunicare con i cittadininel rispetto della normativa vigente. Nuovi strumenti di comunicazione che costituisconopotenziali “punti di incontro” per un rinnovato rapporto tra professionistidella salute e cittadini/pazienti. In un panorama complesso e multidimensionale, sipresentano nuove sfide comunicative cui non si può e non si deve dire di no._______________________________8 “Il modello ACME (Audience - Channel - Message - Evaluation) per l’elaborazione di Campagne dicomunicazione per la salute”, a cura di Elena Barbera ed Eleonora Tosco - DoRS - Regione Piemonte,sintesi ed adattamento dell’articolo di S.M. Noar, “An Audience-Channel-Message-Evaluation (ACME)Framework for Health Communication Campaigns”, in Health Promotion Practice, Luglio 2012,13 (4):481-48822

Piccolo glossario web 2.0• Web 2.0 insieme di tutte quelle applicazioni online che permettono uno spiccatolivello di interazione tra il sito web e l’utente (blog, forum, chat..) ottenute tipicamenteattraverso opportune tecniche di programmazione Web afferenti al paradigmadel Web dinamico in contrapposizione al cosiddetto Web statico o Web 1.0.• Social media gruppo di applicazioni Internet basate sui presupposti ideologici etecnologici del Web 2.0 che consentono la creazione e lo scambio di contenutigenerati dagli utenti• Social Network siti di aggregazione sociale che permettono di mettersi in contattocon una moltitudine di utenti• Blog è un sito web, generalmente gestito da una persona o da un ente, in cui l’autore(blogger) pubblica periodicamente, come in una sorta di diario online, i propripensieri insieme ad immagini e video23

L’Health Literacy - nuovo orizzonte di una sanitàconsapevoledi Antonio della VecchiaNessun vento è favorevole per chi non sa dove andare,ma per noi che sappiamo,anche la brezza sarà preziosa.Rainer Maria RilkeLa prima volta che in letteratura viene usato il termine health literacy è il 1974 in untesto intitolato “Health education as social policy”. Per health literacy si intende illivello in cui si colloca la capacità degli individui di ottenere e comprendere le basilariinformazioni per/sulla salute necessarie per accedere correttamente alle prestazionisanitarie e/o promuovere un sano stile di vita.Secondo l’OMS, la health literacy rappresenta il grado di capacità degli individui diavere accesso, comprendere e utilizzare le informazioni con modalità utili a promuoveree a mantenere un buono stato di salute.É stata dimostrata da diversi studi una associazione diretta fra una limitata health literacye peggiori risultati in termini di salute 9 quali: una scarsa conoscenza delle propriecondizioni; un uso ridotto dei servizi per la prevenzione; un tasso più alto di prestazionisanitarie non appropriate; un tasso più elevato di ospedalizzazione; una minorecapacità di riferire/riconoscere il proprio stato di salute.L’alfabetizzazione sanitaria è una sfida del nostro tempo; infatti, la letteratura hadimostrato come la mancata comprensione della prescrizione terapeutica, e/o del linguaggiodei professionisti della salute, ponga la persona in uno stato di aumentata soggezioneche acuisce il bisogno senza che le sia offerta la possibilità di esprimerlo.Essere consapevoli, che è compito di chi informa per/sulla salute il cittadino di modoche questi sia in grado di capire, significa collocare l’alfabetizzazione sanitaria nelquadro più ampio della disuguaglianza sociale.L’alfabetizzazione sanitaria è, dunque, uno strumento essenziale per la promozionedella salute in quanto vuole fornire a tutte le persone gli strumenti utili per poterrispondere alla domanda: “Che cosa posso fare per mantenermi in salute?”_______________________________9 Lippincott Williams & Wilkins24

Health Literacy: la scelta consapevole del cittadinoSono tali e tante le fonti di informazione sulla salute e tanto dissimile è la loro qualitàed accessibilità, che si crea una evidente disuguaglianza fra cittadini in base allivello di istruzione, o, più specificamente di alfabetizzazione sanitaria (“HealthLiteracy”) intesa come la “capacità di ottenere, elaborare e capire informazione sanitariedi base ed accedere a servizi necessari per effettuare scelte consapevoli”. Questadeve essere a tutti gli effetti considerata un determinante di salute, poiché è dimostratala sua influenza sugli stili di vita sani, sull’adesione alle terapie e sull’appropriatoaccesso ai servizi sanitari.Nonostante la vasta esperienza su questo tema nei Paesi anglosassoni, gli studi condottiin Italia sono scarsi e frammentari, e limitati ad alcuni degli attori che intervengononel processo di alfabetizzazione sanitaria.Questi in realtà vanno ben oltre le istituzioni sanitarie o scolastiche, perché coinvolgonola società, i mezzi d’informazione, la politica e le leggi.Alla base di ogni intervento di alfabetizzazione sanitaria c’è comunque la sua misurazione,a livello collettivo o individuale, utilizzando specifici strumenti.Indagini condotte sul tema negli USA hanno rilevato che il 14% degli adulti 10 (stimabilein circa 42 milioni di soggetti, per lo più anziani, poco istruiti e poveri) sonoincapaci di accedere, comprendere ed usare informazioni utili per la loro salute.Gli studi condotti in Italia su questo tema mostrano risultati generalmente concordicon quanto rilevato in USA, soprattutto riguardo all’associazione con l’età, il grado diistruzione e l’accesso alle fonti di informazione.La misura individuale dell’alfabetizzazione sanitaria è usata raramente dagli operatorisanitari nelle cure primarie per mancanza di tempo, scarsa disponibilità dei pazientia sostenere test e carenza di strumenti adatti.L’importanza dell’alfabetizzazione sanitaria in ogni azione di tutela e promozionedella salute rende indispensabile accrescere conoscenze, abilità e competenze individualie creare un contesto di supporto a questo scopo. Si tratta quindi di un impegnonecessariamente multidisciplinare, concentrato su due fronti principali: il sistemadegli operatori della sanità, dell’istruzione e della cultura da un lato ed i cittadini dall’altro.Nel primo caso gli interventi dovranno soprattutto rivolgersi a promuovere la produzionedi un’informazione chiara e coerente: l’operatore (il sistema) impara a valutareil grado di comprensione del cittadino e ad esprimersi con linguaggio semplice, dandoinformazioni corrette, utili ed equilibrate. L’altro importante fronte di azione è quelloche prevede l’educazione e la formazione dei cittadini ad interfacciarsi con il sistemasanitario ed a trovare, comprendere e valutare le informazioni. Si tratta in questo casodi promuovere una crescita culturale in cui, accanto alla scuola, riveste un ruolo fondamentalela formazione degli adulti con strumenti adatti alle situazioni nelle quali ilsoggetto si viene a trovare._______________________________10 National Center for Education Statistics, Institute for Education Sciences 200325

Tutto questo richiede indubbiamente un grande impegno e la dedizione di tutti gliattori coinvolti per giungere ad un vero e proprio cambiamento culturale, ma senza diesso nessun modello organizzativo potrà raggiungere lo scopo di un sistema sanitarioche veramente superi le disuguaglianze e fornisca la migliore assistenza attraverso unuso appropriato delle risorse.Il livello di istruzione è universalmente riconosciuto come uno dei più importantideterminanti di salute: dalla dimensione mondiale a quella europea a quella nazionale,regionale o più strettamente locale 11 .Numerose ricerche nel corso degli ultimi 20 anni hanno confermato senza ombra didubbio il forte impatto di questo fattore su numerosi indicatori dello stato di salutedelle popolazioni. D’altra parte, il parametro “livello di istruzione”, definito ad esempiocome “ultimo anno di scuola frequentato” è piuttosto generico come strumento divalutazione di interventi mirati alla promozione della salute.Un’analisi delle competenze alfabetiche e concettuali specifiche per la salute apparequindi più pertinente rispetto a quella di un indicatore globale, anche se di facile misura.I paesi anglosassoni (USA, UK, Canada) per primi hanno iniziato a studiare questofattore, denominato Health Literacy (alfabetizzazione sanitaria) e definito come lacapacità di ottenere, elaborare e capire informazioni sanitarie di base ed accedere aservizi necessari per effettuare scelte consapevoli (da Ratzan and Parker, 2000). Taliabilità stanno diventando sempre più necessarie alla luce dell’evoluzione che ha portatola salute in primo piano in ogni aspetto della società e della politica: l’aumentodella vita media, l’estensione dei sistemi sanitari e del mercato della salute, l’enormeinteresse dei mass media, la crescente consapevolezza che la salute sia un diritto fondamentale,ne hanno fatto uno degli obiettivi prioritari dei singoli e delle istituzioni 12 .In questo contesto è andata sempre più affermandosi la necessità di un ruolo attivo deicittadini nella tutela della salute individuale e collettiva 13 . Il “cittadino competente”così spesso citato per una sanità partecipata e condivisa, appare ad oggi un soggettovirtuale teoricamente in grado di applicare alla propria salute una serie di importantiabilità, quali: trovare informazioni su temi sanitari e servizi; saper leggere, ascoltare,comprendere e valutare per credibilità e qualità; interpretare i risultati delle analisi ecalcolare i dosaggi dei farmaci; esprimere con chiarezza domande ed opinioni; analizzarerischi e benefici ed, infine, essere capace di prendere decisioni.A tali abilità dovrebbero essere aggiunte conoscenze scientifiche di base, come quellesui concetti di rischio e probabilità e sui corretti stili di vita._______________________________11 Machenbach P. – Ealth inequalities: Europe in profile. 2006.12 Kickbusch, I. “The Health Society: Importance of the new policy proposal by the EU Commission onHealthand Consumer Affairs”. Health Promotion International 2005; 20 (2): 101-10313 Decision No. 1786/2002/EC of the European Parliament and the Council, “Official Journal of theEuropean Communities”, 23rd September 2002.26

Inoltre, per contribuire a scelte di salute collettive, il cittadino dovrebbe partecipareconsapevolmente alla definizione di strategie ed alla gestione di servizi.Un’osservazione, anche sommaria, della realtà ci mostra quanto siano utopiche questeauspicate “competenze” e quanto sia necessario farne oggetto di studio finalizzatoa specifici interventi.Da un ambito iniziale più ristretto che comprendeva soltanto l’appropriato uso dei servizisanitari e l’adesione alle terapie, l’alfabetizzazione sanitaria è oggi divenuta unobiettivo fondamentale per la promozione della salute e per il raggiungimento delcosiddetto empowerment, intraducibile espressione definita come “piena consapevolezzanelle scelte e coinvolgimento personale e comunitario responsabile partecipatonella definizione di strategie per la salute”.In realtà la dimensione dell’empowerment include anche variabili come motivazioni,interesse, autostima, abilità critiche, autocontrollo e determinazione ad agire che trascendonola semplice alfabetizzazione sanitaria e sono assai più difficili da misurarein modo oggettivo.Il percorso per raggiungere questa meta ideale si articola in tre livelli successivi diacquisizione di abilità e competenze: il primo riguarda l’accesso alle informazioni, laloro comprensione e valutazione ed è la vera e propria alfabetizzazione; il secondoimplica un coinvolgimento attivo nella valutazione di materiali informativi e servizi ela sensibilizzazione su argomenti specifici come i corretti stili di vita o l’uso di farmaci;il terzo rappresenta il raggiungimento della piena consapevolezza ed autonomiadecisionale, l’empowerment appunto 14Dimensioni e fattori che influenzano l’Alfabetizzazione sanitaria 15_______________________________14 31 Rappaport, J. et al. “Studies in empowerment: Steps toward understanding and action”. NewYork: Haworth Press, 1984.15 European Health Forum Badgastem 2005 Partnerships for Health Enabling healthy choices inmodern health societies27

L’Health Literacy: sfide futureLavorare insieme agli operatori di un’organizzazione sanitaria per cambiare la comunicazioneè molto difficile. In verità, più dell’80% dei professionisti sanitari non percepisceil proprio stile comunicativo come difficile da comprendere.L’health literacy, invece, è l’elemento chiave dell’empowerment!!!!L’EMPOWERMENT indica lo stato in cui l’individuo effettivamente si trova in unaposizione di potere decisionale; cioè quando possiede quelle risorse che lo mettono ingrado di aumentare il controllo sulla propria salute e sui determinanti.Possedere una buona HEALTH LITERACY significa possedere le competenze perriconoscere i propri bisogni di salute e, pertanto, assumere un maggiore controllo suifattori determinanti la salute e gestire in modo autonomo la propria salute. Tale consapevolezzarende il cittadino capace di contribuire attivamente alla scelta terapeutica,orientarsi nel sistema sanitario e di adottare comportamenti salutari, come attivitàfisica ed alimentazione.Una Health Literacy limitata è più frequente per:- Anziani- Indigenti- Persone con un basso livello di istruzione- Migranti e minoranze etniche- Persone con una limitata conoscenza della lingua- Persone soggette a disuguaglianze nello stato di salute: morbilità (malattiecardiache, diabete, obesità, HIV/AIDS, tumori, …) e mortalitàI rischi per le persone con una bassa health literacy vanno da quello di accedere inmisura minore ai servizi di prevenzione (mammografie, pap test, vaccino antinfluenzale,…) fino a quello di una cattiva gestione della malattia (cronicità, diabete, asma,alta pressione,…) anche per incapacità di comunicare i sintomi della malattia e dicomprendere le spiegazioni del medico.28

Livello di health literacy e mortalità per tutte le cause, in anzianiassistiti da Medicare. Hazard ratios1.52 (95% IC 1.26-1.83) 16Alfabetizzazione sanitaria - Interventi possibiliL’importanza dell’alfabetizzazione sanitaria in ogni azione di tutela e promozione dellasalute rende indispensabile focalizzare l’attenzione sugli strumenti e le strategie utili aquesto fine primario: accrescere conoscenze, abilità e competenze individuali e creare uncontesto di supporto a questo scopo. Interventi specifici per aumentare il livello di alfabetizzazionesanitaria spaziano in molti ambiti: assicurare la qualità e l’accessibilità delleinformazioni, educare al consapevole uso dei media, fornire criteri per giudizi e sceltepersonali, ridurre il rumore creato da messaggi contraddittori, ad es. pubblicitari verso ibambini. Si tratta quindi di un impegno necessariamente multidisciplinare, concentratosu due fronti principali: il sistema degli operatori della sanità, dell’istruzione e della culturada un lato ed i cittadini dall’altro.Uno degli assi portanti di un processo proficuo di Alfabetizzazione Sanitaria passa, indiscutibilmente,da un’informazione chiara e coerente da parte degli operatori.L’operatore (il sistema) impara a valutare il grado di comprensione del cittadino e adesprimersi con linguaggio semplice, dando informazioni corrette, utili ed equilibrate. Gliinterventi in tal caso riguardano specificamente chi produce e trasmette l’informazione alivello personale o collettivo: il sistema sanitario, le industrie ed i mezzi di comunicazionedi massa. Ovviamente il primo di questi attori oltre a mettere in atto le misure che glicompetono dovrà promuovere le azioni anche negli altri ambiti.L’obiettivo di una comunicazione efficace da parte degli operatori non può che passareda un processo di formazione degli operatori sanitari finalizzato a comunicare in base allivello di alfabetizzazione sanitaria dell’interlocutore.La necessità di una valutazione preliminare del soggetto o dei gruppi a cui rivolgere messaggidovrebbe essere inculcata in tutti i professionisti, a livello della prevenzione, dellecure primarie e di quelle ospedaliere._______________________________16 Arch Intern Med. 2007;167(14):1503-150929

Un secondo livello è quello della comunicazione scritta.La comprensione di una frase scritta si articola attraverso due fasi principali: la capacitàdi leggere la frase e la conoscenza del significato di parole e concetti. Persone con bassolivello di istruzione incontrano gravi difficoltà già nella prima a causa della lunghezzadelle parole e delle frasi usate. Per questo motivo sono stati sviluppati strumenti di linguisticacomputazionale capaci di analizzare automaticamente il livello di leggibilità diun testo comparandolo con il minimo grado di istruzione necessario per leggerlo correntemente17 . Tali programmi, non specifici per l’ambito sanitario, sono utili soprattutto ascopo didattico e per controllare e modificare con aggiustamenti successivi i testi da usarenell’informazione scritta, tarandoli in base all’istruzione di chi dovrà farne uso.La valutazione della comprensibilità è invece più complessa poiché risente delle specificheconoscenze dei lettori e deve quindi essere testata su gruppi di persone, ma è indispensabileper garantire l’efficacia del messaggio.Di primaria importanza è la semplificazione del linguaggio.Le istituzioni americane obbligano ad adottare un linguaggio più semplice nei documentipubblici ritenendo che l’uso di parole semplici e frasi brevi è alla base del“plain language”.Indagini condotte su materiali informativi delle aziende sanitarie 18 , sui moduli di consensoinformato o sui foglietti illustrativi di farmaci da banco mostrano quanto inItalia siamo lontani da tale approccio.Da ciò emerge anche la necessità di strutture deputate all’informazione (es.Biblioteche mediche) con livelli di linguaggio differenziati: la disponibilità di informazionichiare e sintetiche per chi ne abbia bisogno è un’importante risorsa per accrescereil livello di alfabetizzazione sanitaria.Un’iniziative in tal senso è quella dell’Health Learning Center del Northern MemorialHospital di Chicago.Tale struttura è capace di fornire a chiunque, gratuitamente, le informazioni sanitariedi cui ha bisogno, secondo le sua capacità di comprensione ed apprendimento: bibliotecarimedici e personale infermieristico sono a disposizione per assistere pazienti efamiliari nelle loro ricerche. Il Centre Hospitalier Universitarie di Rouen ha messo apunto un motore di ricerca di informazioni mediche strutturato con tre livelli di linguaggio:per i medici, per gli studenti e per i cittadini e pazienti. Già prestigiose rivistescientifiche mediche internazionali hanno iniziato da alcuni anni a tradurre per ilpubblico gli articoli, fornendo due diverse versioni una per gli operatori ed una per ipazienti. Anche in Italia sono nate biblioteche mediche per i pazienti oncologici e peri cosiddetti “consumatori di salute” 19 ._______________________________17 DBT-Gulpease, dove DBT sta per Data Base Testuale ed è un sistema di creazione, gestione e analisidi banche dati testuali, e GULPEASE è un indice di leggibilità specifico.18 Osservatorio della Comunicazione Sanitaria19 Cognetti, G. and Tuveri, M. and Michilin, N. and Truccolo, I. (2006)30

Coloro che si rivolgono a tali strutture sono tuttavia soggetti con livelli già elevati dialfabetizzazione. Ciò vale anche per coloro che cercano informazioni su internet: talefonte è infatti poco accessibile a coloro che si trovano nelle fasce di popolazione piùdeboli, come anziani, poveri o immigrati.Facilitazione dell’accesso ai percorsi assistenziali: Le istituzioni sanitarie dialoganocon il cittadino anche attraverso le loro strutture e la loro organizzazione che è spessocomplessa e poco conosciuta. La diffusione delle strutture assistenziali sul territorioaccompagnata da istruzioni chiare ed in particolare da una cartellonistica comprensibileed evidente facilita l’accesso ed evita disagi ed errori. Ad esempio un’espressionecome come “Day Surgery” non è compresa dalla maggior parte dei cittadini,ma compare spesso nelle indicazioni.Criteri di qualità della comunicazione di massa sulla salute: La comunicazione dimassa rappresenta oggi la fonte principale di notizie sulla salute e può quindi avereun ruolo determinante nel diffondere informazioni e nel promuovere atteggiamenti e comportamenticorretti. Tuttavia gli errori e le distorsioni spesso rilevabili, e che possono essere causadi errate convinzioni e scelte, hanno suggerito l’opportunità di elaborare un vero e proprio sistemadella qualità della comunicazione di massa sulla salute.Questo dovrebbe tener conto dell’intera “filiera produttiva” della notizia, dei vari attori che viintervengono (medici e ricercatori, istituzioni, direzioni di testate giornalistiche e reti televisive,giornalisti), delle tipologie di veicoli comunicativi, di messaggi e di notizie e stabilire i criteridi riferimento e gli opportuni indicatori di misura.Tali criteri, proposti dal gruppo multidisciplinare “Leggere ascoltare la salute” 20 , sono: correttezza-completezza,attendibilità, utilità, comprensibilità, equilibrio ed indipendenza.Essi possono essere applicati sia per la costruzione di messaggi corretti ed efficaci, sia per laloro valutazione, sia per educare il pubblico all’esame critico delle notizie diffuse dai media.L’altro importante fronte di azione è quello che prevede l’educazione e la formazione dei cittadiniad interfacciarsi con il sistema sanitario ed a trovare, comprendere e valutare le informazioni.Si tratta in questo caso di promuovere una crescita culturale in cui la scuola riveste un ruolofondamentale. Purtroppo in Italia il peso della scienza nell’istruzione scolastica è molto scarsoe l’educazione alla salute vi rientra soltanto in modo sporadico e frammentario, ma anche sediventasse materia specifica nei programmi ministeriali, ci vorrebbero molti anni per coprirel’intera popolazione. Resta quindi indispensabile, accanto agli interventi nei confronti di bam-31

ini ed adolescenti, portare avanti parallelamente l’alfabetizzazione sanitaria degli adulti construmenti adatti alle situazioni nelle quali il soggetto si viene a trovare. Ancora una volta gliStati Uniti sono all’avanguardia da questo punto di vista ed hanno sviluppato vari progetti checollegano istituzioni sanitarie e di ricerca, ma anche aziende farmaceutiche si sono rese promotricidi molte iniziative. Una di queste, il progetto “Ask me three” promuove tre semplicidomande e risposte in ogni interazione medico-paziente: 1) Qual è il mio problema? 2) Checosa devo fare? 3) Perché è importante che lo faccia?Numerose altre azioni riguardano dizionari che spiegano termini tecnici, ausili per decidere eseguire terapie, guide per saper parlare col proprio medico, per riconoscere ed evitare frodi, persapere come cercare un’informazione sulla salute, per individuare le informazioni corrette suinternet. Purtroppo l’efficacia di tali strumenti non è sempre valutata, ma alcune metanalisi condottedalla Cochrane Collaboration 21 confermano la loro utilità.Per l’Italia esperienze interessanti, ma purtroppo isolate sono rappresentate dal progetto“Partecipasalute” che ha creato un sito (www.partecipasalute.it) che cerca di stimolareuno spirito critico nei confronti delle informazioni sanitarie e delle relative fonti e dal“Laboratorio del cittadino competente” dell’ASL di Modena in cui si attua il coinvolgimentoattivo nella valutazione e produzione di materiali informativi.Oltre al “Partecipasalute” va ricordato anche il più recente (anno 2007) progetto“Paziente Esperto” condotta nell’ASL di Siena finalizzato all’autogestione dellePatologie Croniche._______________________________20 A. Carducci, A. Calamusa e Gruppo “Leggere Ascoltare la Salute” La comunicazione di massa sullasalute Proposta di un sistema di qualità del processo di produzione dell’infomazione sulla salute-Educazione Sanitarie e Promozione della Salute, 26: 67-78, 200321 Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P - Interventi per aiutare i pazienti a seguire le prescrizionimediche (Cochrane Review) From The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd. All rights reserved.32

In conclusione in un’ottica di riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, conla tendenza al decentramento, e la necessità di razionalizzare l’uso delle risorse garantendocomunque a tutti i livelli essenziali di assistenza, non bisogna dimenticare ilruolo del cittadino nel determinare il successo di qualunque modello organizzativo inquanto soltanto quando le possibilità di accesso e comprensione alle informazioni saràomogeneo si potrà parlare di equità e di uso razionale delle risorse impiegate nelleattività di diagnosi e cura.Tutto questo richiede indubbiamente un grande impegno e la dedizione di tutti gliattori coinvolti per giungere ad un vero e proprio cambiamento culturale, ma è ormainecessario attuare con determinazione il circolo virtuoso che porta ad aumentare leazioni in tal senso, valutarne gli esiti e ripartire dalle conoscenze acquisite per nuoveazioni: se vogliamo più pratica basata sull’evidenza, abbiamo bisogno di più evidenzabasata sulla pratica.“Quando definiamo la Health Literacy come il complesso di capacità o possibilità diun individuo, allora la responsabilità sembra ricadere su quell’individuo; invece leorganizzazioni sanitarie devono anche riconoscere il proprio ruolo nel garantire laconsegna delle informazioni in una maniera efficace e con il più alto livello possibiledi comprensibilità”Rima Rudd – Harvard UniversityPer approfondimenti• www.competenzesalute.ch• www.ilonakickbusch.com• “Navigating Health – the role of Health Literacy”• http://www.ilonakickbusch.com/health-literacy/index.shtml• Center for Health Care Strategies, Inc.• Fact Sheets on Health Literacy• http://www.chcs.org/publications3960/publications_show.htm?doc_id=291711• Harvard School of Public Health, Health Literacy Studies• “How to Create and Assess Print Materials”http://www.hsph.harvard.edu/healthliteracy/materials.html• National Institutes of Health, National Cancer Institute• “Clear & Simple: Developping Effective Print Materials for Low-LiterateReaders” http://www.nci.nih.gov/cancerinformation/clearandsimple• Area di Ricerca Marketing Sociale e Comunicazione per la Salute• “Health Literacy – Alfabetizzazione Sanitaria”• http://www.marketingsociale.net/download/health_lit.pdf33

La gestione delle liste d’attesa tra processi organizzativie dinamiche di comunicazioneAutore: Marcello CasaleTutor: Alessandra DionisioIntroduzioneDal 2001 la Giunta regionale della Campania ha avviato un percorso finalizzato allariduzione dei tempi di attesa. Attualmente lo stato dell’arte si rifà alla D.G.R. 170, concui la Regione Campania ha approvato il 10 febbraio 2007 il Piano regionale finalizzatoal contenimento delle liste d’attesa per i ricoveri, le visite specialistiche e gliesami diagnostici. Dunque, in conformità con la legislazione nazionale, vengono definitii tempi massimi entro cui, almeno il 90% delle prenotazioni dei cittadini inoltratepresso i CUP devono essere evase, definendo nel dettaglio i tempi per ogni brancamedica, le strutture che devono applicarla e quelle che devono svolgere la relativa attivitàdi controllo. É altresì data facoltà alle singole ASL di indicare tempi limite differentipurchè inferiori a quelli indicati dalle medie nazionali e/o regionali. La psichiatria,insieme a poche altre discipline mediche, non è stata inclusa nel novero delle specialitàsoggette al contenimento dei tempi massimi d’attesa.Contesto territorialeLa realtà lavorativa del progetto è la Unità Operativa di Salute Mentale (UOSM) diSanta Maria Capua Vetere/ASL CASERTA (appena nata dalla fusione della ASL/CE1e della ASL/CE2) ove mi sono trasferito dalla metà di marzo del 2011.La Carta dei Servizi della UOSM recita che “la UOSM funziona 24h/24h per 7gg/7gg,effettua nella propria sede attività di accoglienza, valutazione e trattamenti terapeuticiprogrammati per i cittadini adulti residenti nei Comuni di S. Maria C.V., Casapulla,Curti, San Prisco e San Tammaro. Ha il compito, inoltre, di organizzare e condurretutti i trattamenti terapeutico-riabilitativi avvalendosi dei servizi e delle strutture dislocatesul territorio”. La Carta precisa che l’accesso al Centro di Salute Mentale avvienesenza prenotazione CUP, così come avviene per tutta l’assistenza psichiatrica dellaASL CASERTA.La Carta definisce anche l’elenco delle prestazioni e servizi: le prestazioni individuabiliper monitorarne i tempi d’attesa, sono le seguenti:» prime visite psichiatriche;» visite psichiatriche di controllo;» visite per certificazioni psichiatriche ai fini medico-legali;» visite psichiatriche urgenti;L’organizzazione interna della UOSM 21 prevede un ufficio accettazione con almenoun infermiere dedicato ad espletare le procedure di accoglienza: dalle ore dieci alle ore34

tredici nei giorni dal lunedì al venerdì. La procedura di accoglienza prevede un colloquioper l’analisi della domanda, sia che avvenga telefonicamente che vis a vis pressol’Unità Operativa.ObiettiviL’obiettivo del lavoro è quello di migliorare il governo delle liste d’attesa pressol’Unità Operativa di Salute Mentale attraverso il perfezionamento di procedure esistenti.La ricaduta sull’organizzazione è rappresentata dall’eliminazione di operazionisuperflue (ad esempio il tempo impiegato a risolvere eventuali disguidi con gliutenti, così come ad effettuare visite improprie) e dalla regolamentazione delle listed’attesa, aumentando il livello di equità dei servizi offerti. Il perfezionamento delledinamiche comunicative si prefigge lo scopo di potenziare la collaborazione all’internodell’equipe, “allenare” il personale ad uno stile comunicativo efficace al fine dimigliorare la percezione globale della UOSM nel personale e negli utenti. É auspicabileche il perfezionamento della procedura messa a punto attraverso il monitoraggioe la verifica di specifici indicatori possa, in una fase successiva, permettere l’applicazionedella procedura ad altre UU.OO. di Salute Mentale.Materiali e metodiUn passaggio preliminare è stato quello di identificare la documentazione essenzialea cui fare riferimento per la definizione di una procedura per il governo della listad’attesa per le visite psichiatriche. Ed in particolare:1. Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa per il triennio 2010-2012;2. Linee Guida Nazionali “Sistema CUP”, 27 ottobre 2009;3. DGRC 170/07 “Piano attuativo per il contenimento dei tempi d’attesa”Per l’organizzazione delle prenotazioni valgono i seguenti principi:1. L’unico profilo di accesso contemplabile è quello che prevede l’agenda prenotabileda operatori “CUP”, di sportello o telefonici (in altre parole dagli infermieriaddetti al front-office);2. Un punto nodale è quello puntualizzato nel paragrafo 2.2.1.2, “gestione dell’agendaper percorsi diagnostico-terapeutici” in cui è scritto che “la gestione efficientedelle agende richiede l’individuazione delle prestazioni da inserire in listedi attesa distinte […] per poter effettuare correttamente la gestione separata delleprime visite e prestazioni diagnostico-terapeutiche rispetto ai successivi accessie per individuare il miglior “dimensionamento” delle agende ai fini gestionali, ènecessario che il Sistema CUP sia in grado dia) distinguere i posti assegnati alle differenti tipologie di accessob) gestire i pazienti in lista in maniera distintac) prevedere meccanismi automatici di riconversione... etc etcd) distinguere i posti riservati a percorsi specifici cui fanno riferimento determinate richiestee) rilevare separatamente i tempi di attesa assegnati alle diverse tipologie di utenti.35

Altro punto centrale è quello trattato nel paragrafo 2.2.1.3 “applicazione classi dipriorità” il cui inserimento nella ricetta permette di rendere congrui i tempi di attesaper l’accesso alle prestazioni.La metodologia adottata per analizzare il problema nei suoi aspetti più squisitamentetecnici e procedurali è stata quella di scomporlo in sub processi, nell’identificare lecriticità di ognuno dei subprocessi e di individuare gli attori coinvolti.Gli attori coinvolti nel processo sono: 1) utenti/cittadini; 2) Medici di MedicinaGenerale (MMG) 3) Personale di Front Office; 4) Psichiatra/Infermieri Professionaliin servizio.Il processo può essere semplificato nei seguenti quattro sub processi:richiesta -----> analisi della domanda -----> prenotazione -----> visitaL’analisi del primo sub processo ci suggerisce che l’offerta è fruibile presso due puntidi “prenotazione”: la sede dell’UOSM e l’ambulatorio del MMG e si configura in tretipologie di richiesta: richiesta telefonica, vis à vis e dietro impegnativa del MMG. Ingenere le prime due sono preliminari al successivo passaggio presso l’ambulatorio delMMG. Le richieste di visita urgente, da espletare nel più breve tempo possibile, vengonodirottate, previo pagamento del ticket, allo psichiatra “di guardia” e saltano,quindi, tutte le successive fasi.L’analisi della domanda implica la capacità, da parte del personale di Front Office, divalutare prima di tutto se l’utente rientra nell’ambito territoriale di appartenenza e,successivamente la tipologia della prestazione richiesta e il quesito diagnostico: è fondamentalein tale circostanza distinguere tra prime visite e controlli. Altra procedura,più complicata, è la valutazione del quesito diagnostico. In caso il MMG abbia già fornitola richiesta, allora, per definizione, non vi è luogo a procedere. Viceversa nelleprime due tipologie d’accesso l’identificazione del quesito diagnostico è centrale perevitare operazioni inutili (e spese inutili per l’utenza).Una prima distinzione è quella tra prestazioni previste dai LEA e prestazioni non previstedai LEA, in quanto sono previste due liste differenti.La prenotazione avviene, di conseguenza, come passaggio automatico, secondo criteridi scorrimento temporale senza soluzioni di continuità, proponendo il primo postolibero dall’offerta disponibile, in accordo con i criteri definiti per l’accesso ai diversiregimi di erogazione. Presupposto per permettere un lavoro di prenotazione ordinatoe sequenziale è la messa a punto di un’agenda di prenotazione che sia più completapossibile, tenendo conto che la UOSM oggetto della sprimentazione non è agganciataal CUP aziendale: ne deriva che un vero e proprio CUP così come pensato dalleLinee Guida Nazionali, non è al momento pensabile. É possibile però, attraverso l’applicazionedelle suddette linee guida, organizzare il servizio di prenotazione in modoaffine, rispettandone il modello concettuale. L’unico profilo di accesso contemplabileè quello che prevede l’agenda prenotabile da operatori di sportello o telefonici (in altreparole dagli infermieri addetti al front-office).36

Nel caso la visita venga richiesta per certificazione medico-legale verrà fornita unaprima data per l’effettuazione dei test e una seconda data per la visita psichiatrica adistanza congrua per avere disponibili i test valutati e refertati. Nel rispetto di quantoprevisto dalla letteratura, le urgenze sono garantite dal dirottamento delle stesse allopsichiatra di guardia.Nella fase di prenotazione è garantita, come procedura standard, l’identificazione univocadell’assistito, nel rispetto della privacy, l’indicazione della data della visita, leindicazioni contabili necessarie ad espletare le operazioni di “cassa” (attualmente leoperazioni di cassa sono possibili solo presso gli sportelli postali, a mezzo versamentoin c.c. Postale). Queste informazioni, in caso venga adita la via della prenotazionedi persona, sono poi fornite all’utente, riportandole su di una apposita schedadi prenotazione. Al fine di assicurare il dato utile per il monitoraggio ex-post ilpersonale di Front office annota a fianco al nominativo la data in cui viene effettuatala prenotazione.Il personale di Front Office non prenota più di sei visite/die per ogni medico. Infinel’agenda deve permettere di rilevare separatamente i tempi di attesa assegnati allediverse tipologie di utenti (10).La visita implica che l’utente si presenti nel giorno stabilito e che esibisca la ricevutaattestante il pagamento del ticket allegata all’impegnativa del MMG. In ogni caso ilnominativo deve essere tra quelli inclusi nell’elenco di quel giorno. All’utenteviene consegnato un questionario di gradimento. Le disdette vanno distinte dallevisite effettuate.Identificazione delle criticitàAdottando la suddivisione nei succitati quattro sub processi, vengono esaminati diseguito i possibili punti critici:1) Nella formulazione della richiesta vi sono due passaggi che possono generare disguidi.In primo luogo va posta maggiore attenzione quando le prenotazioni vengonoeffettuate per telefono.2) Quando la richiesta viene direttamente dal MMG, in una percentuale di casi lerichieste del MMG non sono appropriate. Una possibile operazione per ridurre i biasgenerati dal MMG è quella di informarlo della tipologia di visite ammissibili dall’ambulatoriodella UOSM. In tale occasione è possibile “invitare” il MMG ad indicarenella impegnativa la classe di priorità, così come previsto dalle Linee GuidaNazionali “Sistema CUP” e dal PNGLA 2010-2012 (10,2).Se è assodato che l’aumento dell’offerta non è efficace ad abbattere le liste d’attesa,in quanto all’aumentare dell’offerta aumenta la domanda, una strategia alternativa puòrisiedere nella selezione delle priorità. In tale modalità un ruolo centrale è occupatodalla stretta integrazione tra medici di medicina generale e medici erogatori delle prestazionisanitarie.3) L’analisi della domanda può essere compromessa dalla cattiva comunicazione daparte del personale di Front Office. Ciò può avvenire sia per una comprensibile condizionedi confusione, atmosfera usuale degli ambienti di lavoro pubblici, sia per una37

condizione soggettiva e temporanea di poca disposizione verso l’utenza, anch’essapossibile e comprensibile.Una efficace comunicazione è un passo fondamentale di tutto il processo. A tal finepuò essere approntata una brochure in cui si forniscono tutte le informazioni utili perla prenotazione, di supporto al personale di Front Office quando la conversazionedifetta in comprensione.Il sub processo della prenotazione sembra apparentemente semplice, quasi automatico,ma nasconde due criticità. Una prima considerazione obbligatoria è che, al fine didefinire con precisione il numero di prime visite da dedicare ad ogni giornata ambulatoriale,è necessaria un'analisi preliminare dei flussi epidemiologici. Se assumiamoche una visita non urgente vuole un tempo massimo di attesa di 30 giorni, allora l’analisidei flussi epidemiologici deve comunque permettere il rispetto di tale limite. Nederiva un altro problema collaterale, e cioè il rischio che si allunghi la lista d’attesaper gli eventuali controlli. Una possibile soluzione è quella di concentrarsi, almenoinizialmente, sulla regolarizzazione delle prenotazioni delle prime visite, di seguirel’andamento dei controlli che non vanno effettuati a distanza ravvicinata e di demandarel’espletamento di quelli a distanza ravvicinata al “comparto” delle urgenze, possibilmentequando lo stesso medico che ha effettuato la presa in carico sia dedicato atale attività.Una seconda difficoltà risiede nell’attivazione di canali di prenotazione “alternativi”.Ci si riferisce in particolare agli appuntamenti fissati direttamente dal medico, spessosaltando anche la comunicazione al personale di front office. In non pochi casi taletipologia di utenti coincide con i free riders: se da un lato questo processo è dannosoper il Sistema Sanitario, dall’altro nasconde un’altra insidia molto più pericolosa ecioè l’invalidazione implicita di tutto il sistema di prenotazione.L’effettuazione della visita implica una principale difficoltà, e cioè quella di arginarei free riders e, in caso di errato pagamento del ticket, comunicare in maniera adeguatache la visita non può essere effettuata. É importante definire a chi spetta l’onere diverificare il corretto pagamento del ticket. In alcuni casi il personale di Front Officedemanda tacitamente al medico il compito della verifica. Molte volte il medico implicitamenteda per scontato che la verifica sia stata già fatta. Se la comunicazione in fasedi prenotazione è avvenuta in maniera chiara, il secondo inconveniente si dovrebbeverificare in un limitato numero di casi.Fornire agli utenti una scheda di gradimento li fa sentire partecipi del processo anchese è prevedibile che una parte di loro si rifiuterà di compilarla. É preferibile che sia ilmedico a fornire la scheda alla fine della visita, dando il tempo all’utente di compilarladavanti a lui. In questo modo il numero di rifiuti si può sensibilmente ridurre.38

Le dinamiche comunicativeIl presupposto di partenza è che comunicazione e la pratica amministrativa e/o clinicanon sono due mondi distinti, bensì intercorrelati (12).L’informazione e la comunicazione sulle liste d’attesa sono un diritto fondamentaledel cittadino ed una risorsa strategica per l’Azienda Sanitaria per il miglioramentodella qualità del servizio. L’Azienda Sanitaria, attraverso diversi strumenti qualil’URP, le strategie di informazione, la Carta dei Servizi, la rilevazione dell’indice digradimento del cittadino, deve dare il massimo sforzo nella divulgazione delle notizie(14).In relazione al presente progetto la comunicazione ha un ruolo centrale, sia essa internaalla UOSM che esterna, rivolta all’utenza e ad altre agenzie.Attualmente la percezione che si ha della comunicazione interna ed esterna allaUOSM è che essa non sia chiara né condivisa al 100% da tutti gli operatori. Ne derivache la comunicazione non è efficace ed è ridondante.Il gruppo di lavoro per l’attuazione del progetto presenta, al di la del rispetto di tuttele figure previste, alcune caratteristiche rilevanti:(a) età media tra i 40 ed i 50 anni(b) anzianità di servizio in psichiatria media di venti anni;(c) maggiore percentuale di donne(d) la maggior parte degli operatori, medici e del comparto, sono, lavorativamenteparlando, coevi alla UOSM.Altra considerazione riguarda le dinamiche integruppali: la distinzione tra medici edinfermieri è ben percepita, mentre non sussistono aperte fratture all’interno di ciascungruppo sebbene, com’è ovvio, esistano alleanze.La particolarità è che molti operatori hanno avuto il loro primo incarico a tempo indeterminatonella UOSM e lavorano fianco a fianco da un ventennio, il che può rivelarsiun punto di forza ma anche di debolezza (rapporti consolidati versus rancori e dinamicheesterne all’ambiente di lavoro). Definire il problema in termini operativi portaa scomporlo in più punti.1. contenuti da trasmettere;2. strumenti da utilizzare;3. attori coinvolti.Un primo contenuto da veicolare alla equipe è il perché si vuole realizzare il progetto.Se questa domanda non riceve una risposta convincente, la equipe tenderà a sabotarlo:la risposta è nella inevitabile evoluzione/trasformazione a cui sta andandoincontro il nostro Sistema Sanitario Nazionale:1) l’aziendalizzazione ha introdotto principi quali “efficacia”, “efficienza”, “economicità”che si traducono in “Controllo di Gestione”2) l’attuale sistema di finanziamento delle Aziende Sanitarie ha aperto ad un modelloconcorrenziale, non solo tra pubblico e privato ma anche tra pubblico e pubblicoe, contemporaneamente ha suggerito anche che per raggiungere un comuneobiettivo si può collaborare;39

3) lo scenario nazionale e regionale non è roseo, così come ben noto.Non si sa ancora per quanto la psichiatria sarà esonerata dai vincoli relativi alle listed’attesa (meglio attrezzarsi prima/meglio tardi che mai).Da tutto ciò derivano i seguenti argomenti correlati:1. la necessità di adottare una metodologia di lavoro che non può prescindere dalGoverno Clinico e che punta su efficacia, efficienza ed economicità perchè ciò staavvenendo già;2. la necessità di diventare concorrenziali se si vuole mantenere la propria autonomiaed identità di UOSM (aleggia nell’aria lo spettro di accorpamenti tra UOSMe mobilità del personale);3. il cambiamento non viene dall’alto ma parte dal basso ed ognuno vi prende parte;4. il cambiamento mira a far lavorare tutti meglio e far riflettere sul proprio agire.Lo scopo è di dare nuova linfa all’amor proprio, al senso di appartenenza al gruppo/Agenziae stimolare la curiosità e la speranza di un cambiamento (attuale nella routine,futuro come clima lavorativo).All’utenza è importante far comprendere che questo lavoro è finalizzato a migliorareil servizio offerto: farla sentire partecipe del progetto può rinforzare questo concettocosì come può far sentire i cittadini partecipi alle attività dell’UOSM. Per far megliocomprendere la natura del cambiamento prefissato può essere utile partire dallo schemariportato a fine testo.Gli strumenti per divulgare l’introduzione di questo progetto in una prima fase, sono:la Carta dei Servizi, una brochure che espone la procedura di prenotazione, un questionariodi gradimento, carta, penna e telefono.La Carta dei Servizi è lo strumento fondamentale con cui l’UOSM comunica esternamente.Nella carte dei servizi sono indicati i tempi ed i modi con cui viene soddisfattala richiesta di prestazione (se i tempi di attesa non vengono rispettati il cittadino hail diritto di pretendere la prestazione gratis e nel più breve tempo possibile). La Cartadei Servizi per servire bene deve essere “vera”, “accessibile” e “aggiornata” e deveessere sottoposta ad un continuo lavoro di rimaneggiamento, possibilmente raccogliendoanche i suggerimenti dell’utenza oltre che dalle considerazioni portate dallaequipe, e non può essere un mero documento fine a sé stesso ma deve contenere lareale attività della UOSM.Gli attori di questo processo comunicativo sono il gruppo di lavoro ristretto, l’equipedell’UOSM, l’utenza, i medici di medicina generale e i referenti istituizionali (doverosamenteinformati).Il gruppo di lavoro ristretto è un gruppo dedicato alla realizzazione del progetto e nefanno parte gli infermieri addetti al lavoro di Front Office. I medici di medicina generalesono coinvolti nella misura in cui si chiede loro di formulare un chiaro ed appropriatoquesito diagnostico e di iniziare ad indicare la classe di priorità. É preferibileche queste comunicazioni avvengano di persona, anche fornendo un promemoria alMMG. L’equipè è, in ogni caso, coinvolta.40

RisultatiAl momento il progetto è in fase di attuazione. Un primo risultato concreto che puòessere registrato è stato la richiesta, da parte della UOSM 21 di essere “agganciata” alCUP aziendale.Al fine di verificare se gli interventi attuati producono un reale cambiamento, è necessariaun’attività di verifica sulla base dei dati forniti dal monitoraggio delle liste d’attesa.Sebbene non sia pensabile che possano essere registrati, quindi monitorati e sottopostia verifica i contenuti informativi minimi indicati dalle linee guida nazionali peril sistema CUP, il processo così concepito fornisce comunque alcune informazioniutili.Il monitoraggio ex-post, se i dati sono puntualmente raccolti, è possibile. Una primavalutazione può essere effettuate al termine del primo quadrimestre di attività. La verificaprincipale è se sono rispettati i tempi di attesa almeno per il 90% dell’utenza.Incrociando le disdette con la durata del tempo di attesa è possibile capire se, in unacerta misura, le disdette sono dipendenti dai tempi di attesa. Un altro dato che è possibileottenere è relativo al conteggio delle impegnative indicanti la classe di priorità,al fine di verificare se l’introduzione delle classi di priorità rimane un fenomeno limitatoal punto da non rappresentare nessun valore aggiunto al processo.ConclusioniIn conclusione se è vero, come afferma Donabedian che la qualità dei servizi sanitariè definita come il rapporto tra i miglioramenti di salute ottenuti ed i miglioramentimassimi raggiungibili sulla base delle conoscenze più avanzate e delle risorse disponibili,è auspicabile che le conoscenze apprese nel corso del progetto unite alle risorsedisponibili presso la UOSM, trasfuse nella realizzazione del progetto stesso, possanocontribuire a ridurre lo scarto tra i due parametri e incrementare la qualità dei serviziofferti. Un cambiamento iniziale ma importante si percepisce nel personale che sidedica alle attività di monitoraggio e verifica. Se il gruppo di lavoro si motiva inmaniera adeguata, a mio avviso esso diviene un primo nucleo rudimentale del BackOffice ed essere motore per far iniziare a girare la ruota di Deming.Bibliografia- Regione Campania. Piano di rientro dal disavanzo e di riqualificazione e razionalizzazionedel servizio sanitario della Regione Campania, 1.1.2007 – 31.12.2009.BURC- n. 17 del 26/03/ 2007.- Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità. Conferenza Permanente per i41

Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzanosul Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa per il Triennio 2010-2012.Roma 28 ottobre 2010.- Ministero della Salute. Commissione per la formulazione di proposte operative elo studio delle problematiche relative alla gestione dei tempi di attesa. Relazionefinale: analisi e proposte in tema di liste di attesa nel S.S.N. Roma, maggio 2001.- W.E. Deming, Out of the Crisis: MIT Press, 1988.- Decreto Legislativo 29.4.1998 n. 124. Ridefinizione del sistema di partecipazioneal costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni a norma dell’art.59, comma 50, della legge 27 dicembre 1997, n. 449. Gazzetta Ufficiale 30aprile 1998, n. 99.- Decreto Presidenza del Consiglio dei Ministro 27.3.2000 n. 121. Atto di indirizzoe coordinamento concernente l’attività libero-professionale intramuraria delpersonale della dirigenza sanitaria del Servizio sanitario nazionale. Gazzetta.Ufficiale. 26 maggio 2000, n. 121.- Decreto Presidenza del Consiglio dei Ministro 29.11.2001. Definizione dei LivelliEssenziali di Assistenza. Gazzetta Ufficiale 8 febbraio 2002 n. 33.- Ministero della Salute. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Progetto MattoniSSN, Mattone 6 Tempi d’Attesa. Roma 27 giugno 2006.- Conferenza Stato Regioni sul Piano Regionale di contenimento dei tempi e delleliste di attesa per il triennio 2006-2008. Roma 28 marzo 2006.- Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Settore Salute.Sistema CUP, Linee Guida Nazionali. Roma 27 ottobre 2009.- Ellenberger H.F. La scoperta dell’inconscio. Bollati Boringhieri, Torino, 1976.- E. Invernizzi - La comunicazione organizzativa: teorie, modelli e metodi -Milano, 2000, Giuffrè.- R. Giorgetti. Legislazione e organizzazione del servizio sanitario. MaggioliEditore, Rimini, 2010.- Dipartimento della Funziona Pubblica - Il piano di comunicazione nelle amministrazionepubbliche - Roma, 2004, Edizioni Scientifiche Italiane.- F. Faccioli - Comunicazione Pubblica e cultura del servizio. Modelli, attori, percorsi- Roma, 2000, Carocci Editori.- Donabedian, A., A Quarter-Century of Work on Quality of Care at the Institute ofMedicine. Pages 53-57 in Institute of Medicine Council, For the Public Good:Highlights from the Institute of Medicine, 1970-1995. Washington, DC: NationalAcademy Press 1995.- Baldantoni E., Bovo C. Liste d’attesa: riflessioni random su equità e razionamentonel Servizio Sanitario. QA 2001.- Mariotti G. Tempi d’attesa e priorità in Sanità. Franco Angeli, Milano 1999.42

Il ruolo della comunicazione nel transplant procurementmanagement. L’esperienza del Centro RegionaleTrapianti della Regione BasilicataAutore: Immacolata Di NoiaTutor: Alessandra DionisioIntroduzioneI trapianti in Italia: il sistema organizzativo e il ruolo della comunicazioneIl trapianto di organi e tessuti è il risultato di un processo organizzativo che inizia conl’individuazione del potenziale donatore e termina con il trapianto e che coinvolgefigure professionali di discipline diverse.In Italia, il sistema organizzativo della rete si attua su quattro livelli: locale, regionale,interregionale e nazionale.Livello di coordinamento localeÉ gestito da medici esperti (UO Rianimazione e UTIC) nel processo di identificazionee mantenimento del potenziale donatore con la funzione di seguire il managementdel donatore, di tenere rapporti con le famiglie, di organizzare campagne di informazioneinsieme al CRT di appartenenza.Livello di coordinamento regionaleSi basa sui 19 Centri Regionali Trapianti, uno per ogni Regione. Ogni centro gestiscenel proprio territorio le liste d’attesa, i rapporti con i centri periferici, le donazionid’organo, i rapporti con le rianimazioni del territorio, i prelievi, le allocazioni degliorgani secondo i programmi di trapianto attivi in regione.Livello di coordinamento interregionale.Si avvale delle tre organizzazioni di coordinamento interregionale (CIR) attualmenteistituite nel nostro paese, a copertura nazionale:• AIRT (Associazione Interregionale Trapianti) che comprende: Piemonte, ValleD’Aosta, Toscana, Emilia-Romagna, Puglia e l’autonoma Bolzano.• NITp (Nord Italia Transplant program) che comprende: Friuli, Liguria,Lombardia, Marche, Veneto, e l’autonoma Trento.• OCST (Organizzazione Centro Sud Trapianti) che comprende: Abruzzo,Basilicata, Calabria, Lazio. Molise, Sardegna, Sicilia e Umbria.Tali organizzazioni gestiscono nella propria area i rapporti con i CRT e con gli altriCIR e con i Centro Nazionale Trapianti.44

Livello di Coordinamento nazionaleChiamato Centro Nazionale Trapianti (CNT) monitorizza attraverso il sistema informativotrapianti (SIT) l’attività degli altri livelli di coordinamento e si rapporta con gliOrgani istituzionali (Ministero della Salute, Consiglio Superiore di Sanità).Con la nuova normativa (DCM 8 Aprile 2000) sulle disposizioni relative alla dichiarazionedi volontà dei cittadini sulla donazione di organi a scopo di trapianto, il CNTha assunto autorevolezza ponendosi come centro regolatore in grado di orientare ilsistema verso una migliore efficienza ed efficacia delle sue attività, assegnandocomunque alle Regioni la responsabilità di decidere come incrementare nel proprioterritorio le attività di prelievo e trapianto. Lo scopo finale è il miglioramento globaledi tutte le strutture sanitarie che erogano prestazioni assistenziali di forte rilevanzasociale come quella dei trapianti d’organo e tessuti, dove la domanda di salute è incontinuo aumento.Aggregazioni interregionali in Italia.Nonostante da alcuni anni, nel nostro paese, si verifichi un costante incremento delledonazioni di organi, è ancora elevato il numero delle persone gravemente ammalateche hanno come unica possibilità di salvezza il trapianto. I dati del Centro NazionaleTrapianti, infatti, riportano che nel 2010, a fronte di un numero totale di pazienti iscrittiin lista di attesa per trapianto di organo pari a 9430, sono stati effettuati solo 2875trapianti. Ne consegue che la mortalità in lista è nel nostro Paese ancora troppo elevata,raggiungendo il 15.1% per la lista di polmone e il 10.1% per la lista di cuore.In Italia, inoltre, il numero delle donazioni rimane ancora troppo ancorato alle singolerealtà regionali, con un fenomeno a macchia di leopardo, ma che sostanzialmentevede un netto divario tra le virtuose realtà settentrionali ed il più basso numero didonazioni nel meridione. Un fenomeno speculare, poi, si osserva confrontando le percentualidi opposizione al prelievo di organi che va dall’8.3% dell’Umbria al 56.2%della Sicilia.45

Tale disparità di risultati non appare di univoca interpretazione. Il consenso alla donazionedegli organi, infatti, viene pesantemente influenzato da molteplici fattori qualila cultura, la religione, il livello di istruzione, la corretta informazione e la adeguataconoscenza delle problematiche trapiantologiche.La solidarietà, in determinati contesti, non è facile in quanto esige conoscenza, sensibilità,presa di coscienza che nella donazione di organi raggiunge una delle espressionipiù significative e forti in quanto si tratta di salvare da morte sicura o da condizionedi grave sofferenza e limitatezza, altre persone. É indubbio, però, che anche lapercezione della adeguatezza del Sistema Sanitario rispetto al bisogno di salute sia ingrado di influenzare la scelta di accordare o negare il consenso al prelievo degli organidi un congiunto deceduto in rianimazione. Nei familiari, infatti, l’elaborazione psicologicadei sentimenti legati alla morte può essere facilitata se l’operatore che comunical’avvenuto decesso e fa la proposta di donazione mostra disponibilità all’ascoltoe alla comprensione delle difficoltà e dei bisogni dei familiari 22 . Ne consegue chesono più inclini alla donazione coloro che hanno realmente compreso il significatodella morte encefalica e che in rianimazione si sono sentiti seguiti ed accuditi. Vaaggiunto, inoltre, che in Italia sta divenendo progressivamente più importante la figuradello psicologo nelle unità di area critica: a tal riguardo sono interessanti i risultatidi un recente studio condotto su 118 familiari di pazienti deceduti in terapia intensivaneurochirurgica presso l’Ospedale Generale di Verona che documenta che il supportorichiesto dai familiari durante il periodo di ricovero è prevalentemente di tipo psicologico23 . Lo scopo finale è il miglioramento globale di tutte le strutture sanitarie cheerogano prestazioni assistenziali di forte rilevanza sociale come quella dei trapiantid’organo e tessuti, dove la domanda di salute è in continuo aumento.Contesto di analisi: il CRT BasilicataLa popolazione attuale in Basilicata è di circa 600.000 abitanti divisi fra le provinciedi Potenza e Matera. Le principali strutture sanitarie sul territorio sono l’AziendaOspedaliera San Carlo di Potenza (ASP) e il Presidio Ospedaliero Madonna delleGrazie di Matera (ASM).L’Ospedale Madonna delle Grazie di Matera è sede del Coordinamento Regionale peri Trapianti (CRT) che, parallelamente alle attività istituzionali previste dalla legge n°91 del 1999, svolge attività clinica rivolta soprattutto ai pazienti trapiantati dellaregione Basilicata. Tale attività si realizza grazie ad un approccio multidisciplinare alpaziente che prevede un’integrazione tra diverse Unità Operative e molteplici figureprofessionali._______________________________22 Si veda box di approfondimento dedicato agli assiomi della comunicazione introdotti da P. Watzlavicknella “Pragmatica della comunicazione umana”23 Trabucco G. et al. Dalla criticità al processo, il ruolo delle emozioni nel percorso di donazione.Trapianti. 8(3): 135,200946

L’èquipe multidisciplinare è composta da:• un medico nefrologo con incarico di Direttore• un medico nefrologo con incarico di Coordinatore Regionale• un medico ematologo con incarico di Responsabile di Lista d’attesa Regionale• un infermiere responsabile dell’ambulatorio• uno psicologo• un amministrativoÉ parte del CRT Basilicata il Laboratorio di Tipizzazione Tissutale, le cui professionalitàsono:• un biologo Responsabile dello screening anticorpale per i pazienti in listad’attesa regionale• un biologo Dirigente• un tecnico di laboratorioDunque le attività del CRT Basilicata consistono nella copertura dell’intero processotrapianto, esclusa la fase dell’intervento operatorio:• Gestione lista d’attesa regionale trapianto di rene• Gestione lista d’attesa regionale trapianto di fegato• Coordinamento attività di prelievo e trapianto d’organi solidi• Follow-up clinico, immunologico, strumentale, psicologico post trapianto• Attività di informazione e sensibilizzazione in materia di donazione e trapiantoI pazienti seguiti in ambulatorio trapianti al dicembre 2011 sono 182 così suddivisiTRAPIANTO %RENE 88%FEGATO 10%POLMONI 1%CUORE 1%Regione di residenza dei pazientiREGIONE TOTALEBASILICATA 169CALABRIA 6CAMPANIA 5PUGLIA 247

Pazienti in lista d’attesa regionaleLISTA D’ATTESA TOTALERENE 36FEGATO 2Molto stretta è diventata negli ultimi anni, la collaborazione tra CRT e UnitàOperativa di Psicologia Clinica che ha portato alla strutturazione di un ambulatoriopsicologico dedicato ai pazienti trapiantati o in attesa di trapianto.All’interno dello stesso Ospedale, inoltre, molto stretta è anche la collaborazione trail CRT e la Unità Operativa di Rianimazione e Terapia Intensiva; quest’ultima è sededi coordinamento locale per le attività di donazione e trapianto ed è dotata di personalesanitario opportunamente sensibilizzato e formato, e spazi dedicati alla relazionecon la famiglia del potenziale donatore. In regione Basilicata i posti letto in U.O. diRianimazione sono in totale ventuno, distribuiti in n. 10 posti letto Rianimazione diPotenza, n. 8 posti letto Rianimazione di Matera e n. 3 posti letto Rianimazione diPolicoro (MT). Dal 2010, inoltre, la Rianimazione di Matera ha aderito al progettoDAS (Deceased Allert System) del Centro Nazionale Trapianti, che prevede, in casodi ricovero di un paziente con lesione neurologica severa, la immediata segnalazionevia SMS da parte del medico di guardia al coordinatore locale ed al coordinatoreregionale.Una siffatta integrazione tra le UO CRT, Rianimazione e Psicologia Clinica, pertanto,prevede che il personale delle tre U.O. possa contemporaneamente essere a conoscenzadella presenza di un potenziale donatore di organi, già dal suo ingresso in rianimazione.In Basilicata, grazie ad un lavoro di informazione e sensibilizzazione iniziato più di20 anni fa dal Centro Regionale Trapianti (CRT), e condotto parallelamente sullasocietà civile e sugli operatori sanitari, si è ottenuto un progressivo aumento delnumero delle donazioni che è passato da circa 5 pmp degli anni 2000 a 18.6 nel 2009.Mentre, però, il numero dei donatori utilizzati ha mantenuto una certa stabilità negliultimi anni, rimane ancora estremamente variabile il numero delle opposizioni al prelievo:nel nostro territorio, infatti abbiamo registrato una percentuale di opposizionidel 47% nel 2008 e del 25% nel 2009 24 ._______________________________24 Statistiche Centro Nazionale Trapianti48

L’ostacolo maggiore allo sviluppo di un’adeguata coscienza civile alla donazione degliorgani è rappresentato dalla difficoltà a far proprio il concetto di ‘morte cerebrale’.Oggi si sa che tale diagnosi rappresenta il momento più precoce della scomparsa irreversibiledella persona. Tuttavia, il fatto che non esista una espressione letteraria che la rappresentiimplica una difficoltà comunicativa considerando che “le parole sono immagini”(Dionisio, 2011). Pertanto emerge che l’attività di un Centro Regionale Trapianti cherichiede maggiore energia e preparazione è la richiesta di donazione degli organi, a scopodi trapianto, subordinata alla comunicazione di morte cerebrale.Queste fasi di attività sono legate e condizionate da processi comunicativi che coinvolgonoda un lato gli operatori del Servizio e dall’altro gli utenti e le loro famiglie.Il CRT Presidio Ospedaliero Matera, sulla base delle direttive ministeriali e del CentroNazionale Trapianti, implementa annualmente una campagna d’informazione alla donazionee trapianto sul territorio, all’interno della “Settimana nazionale della donazione”.L’obiettivo primario è diffondere una corretta informazione sui temi della donazione e deltrapianto di organi, tessuti e cellule, promuovendo stili di vita sani che aiutino a prevenirele patologie per la cui cura è previsto il trapianto e sensibilizzando il cittadino sulla sceltadi donare come gesto di responsabilità sociale (Legge 1 aprile 1999, n. 91 -“Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti”).ObiettiviL’obiettivo del progetto svolto è l’individuazione di un modello alternativo di comunicazionecon il paziente ed i familiari contestualizzato alla realtà del CRT Basilicata, maesportabile anche ad altre realtà. Il risultato atteso, in linea con le direttrici ministeriali, èridurre il numero delle opposizioni alla donazione puntando su di una “relazione efficace”frutto delle competenze e delle abilità condivise da tutte le persone coinvolte nel processodonazione e trapianto (medico, infermiere, psicologo, famiglia). Il CRT di Materaha scelto come strategia di coinvolgimento e informazione sul territorio una serie diincontri formativi nelle scuole secondarie di I e II grado, avvalendosi dello strumento formativoministeriale rappresentato dal kit “TVD - Ti Voglio Donare” realizzato da un gruppodi esperti della materia.Il kit si compone di tre fascicoli illustrati destinati, rispettivamente, ai ragazzi delle scuo-49

le secondarie di I e II grado e ai loro insegnanti. Un filmato di circa 20 minuti accompagnae integra il contenuto dei fascicoli attraverso testimonianze dirette e informazionisugli aspetti più delicati (etici, sociali e scientifici) del mondo della donazione e del trapiantodi organi e tessuti.Tali incontri sono condotti dagli operatori del CRT, in particolare dal medico responsabileper la lista d’attesa, dallo psicologo e da un rappresentante delle associazioni di volontariatodedicate (AIDO, ANED, ecc.). É importante sottolineare il lavoro di organizzazionea monte rappresentato dall’invio di una lettera del CRT di richiesta d’incontro a tuttele scuole, all’inizio dell’anno scolastico, nell’ottica di una programmazione strategicadelle attività per il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Tale programmazione è fruttodel protocollo d’intesa fra Azienda Sanitaria Matera e l’Ufficio Scolastico Provincialeper organizzare incontri formativi nelle scuole su temi quali le tossicodipendenze, l’educazionealimentare, e per l’appunto la donazione e il trapianto d’organi (delibera 1041, 26novembre 2007). Il feedback di questa attività è rappresentato dalla compilazione dei partecipantidella dichiarazione di volontà a donare, come da direttiva ministeriale.Altra iniziativa realizzata dal CRT è la Giornata Nazionale Donazione e Trapianto diOrgani e Tessuti il cui scopo è favorire una maggiore consapevolezza sull’importanza disottoscrivere la dichiarazione di volontà sulla donazione di organi, tessuti e cellule e faraccrescere la conoscenza sui benefici del trapianto. Il materiale utilizzato per sensibilizzaree informare la popolazione è il frutto dell’accordo raggiunto al tavolo tecnico chevede partecipi e impegnati il Ministero della Salute, il Centro Nazionale Trapianti e leAssociazioni di settore. Attraverso le attività previste nella giornata come punti informativi,convegni 25 , ecc, nel Presidio ospedaliero, si realizza una corretta informazione sultema e la testimonianza di un impegno concreto che si può sviluppare nella quotidianità,sostenendo la campagna e la cultura della donazione, o con la scelta di diventare un donatoreo una donatrice. La presenza delle associazioni e degli esperti è simbolo della collaborazionetra le Istituzioni e la società civile.Lo slogan utilizzato a sostegno di questa campagna “Un donatore moltiplica la vita” sottolineaimmediatamente come il gesto generoso di un singolo individuo possa alimentarela speranza di vita di molti pazienti. Il dato emerso nella “Settimana nazionale delladonazione” Maggio 2011 e nei mesi a seguire relativo alla compilazione delle dichiarazionidi volontà, per il CRT Basilicata, pur in crescente aumento, resta un obiettivo damigliorare._______________________________25 Tale attività devono essere pianificate attraverso uno degli strumenti della comunicazione organizzativa:il Piano di Comunicazione è uno strumento che serve a programmare le azioni di comunicazione diuna organizzazione in un certo arco temporale. In questa accezione dunque il piano di comunicazioneaiuta il governo della comunicazione nel senso che ne consente la finalizzazione (il perché comunichiamo),ne individua gli attori (il chi comunica e a quali destinatari), ne indica i prodotti (il cosa si dovrebberealizzare), con quali strumenti e con quali risorse.50

Il numero delle dichiarazioni compilate ed inviate al SIT (Sistema InformativoTrapianti) al 15 dicembre 2011 per tutto il territorio riferito alle due provincie diMatera e Potenza è di 1825, di cui 1772 con espressione di consenso alla donazione,e 53 con espressione di opposizione.Da un punto di vista psicologico, le mie riflessioni sull’efficacia dei processi comunicativinei vari livelli mi portano in prospettiva ad ipotizzare un ampliamento dellestrategie finora utilizzate.Sarebbe prioritario non concentrare le attività di informazione alla singola settimananazionale ma programmare l’apertura di uno sportello informativo permanente pressoil CRT con giornate e orari prefissati, gestito dagli operatori quali lo psicologo el’infermiere per una corretta educazione sanitaria.Sarebbe opportuna la divulgazione dell’iniziativa attraverso il supporto dei MMG,segnaletica e cartelloni in Ospedale ed opuscoli divulgativi.L’uso del potente strumento comunicativo nella società odierna rappresentato daInternet favorirebbe una più ampia diffusione del messaggio e pertanto andrebberipensato uno spazio nel portale dell’Azienda Sanitaria di Matera dedicato all’attivitàdel Centro con un Forum a disposizione dei cittadini per eventuali domande, richiestedi chiarimento, scambi di esperienze.Metodi e strumenti.Dal punto di vista di strategie all’interno dell’organizzazione di lavoro un passaggioimportante è la comunicazione relativa alla richiesta di donazione alle famiglie deipazienti in Rianimazione.La cura degli aspetti comunicativi e relazionali con le famiglie dei pazienti potenzialidonatori d’organo è un lavoro d’èquipe poiché la relazione inizia dal momento delricovero e prosegue su livelli diversi di comunicazione multiforme con tutto il personale,con l’obiettivo di instaurare un rapporto di fiducia a supporto di tutto l’iter terapeutico.Attualmente questa comunicazione, in modo diretto ed espressamente riferitaalla richiesta di donazione, è gestita dal Coordinatore locale (Medico dellaRianimazione), opportunamente formato, (L. 91/99 art.12). La comunicazione di contenuticosì delicati deve essere sempre chiara e veritiera in quanto funzionale alla realtàche le persone coinvolte stanno vivendo. Lo spazio dedicato ai colloqui dovrebbeessere sufficiente per permettere alle persone di esprimere liberamente emozioni, pensieri,necessità, e all’ èquipe di comunicare rispetto e protezione.Ciò premesso, in base alle Linee di Indirizzo emanate dal CNT e dal confronto con leprincipali professionalità coinvolte, è nata la proposta di un progetto da implementarenell’ottica di una strategia di intervento più efficace.Il nucleo di tale proposta è la presenza psicologica nell’U.O. di Rianimazione eTerapia Intensiva nelle fasi del processo donazione e trapianto, lungo tre direttrici:1) sostegno alle famiglie del donatore nella fase critica del decesso, della comunicazionedi morte, della richiesta di donazione e della restituzione tempestivasull’esito della donazione;51

2) assistenza psicologica diretta ai familiari dei donatori che la richiedono;3) interventi di supporto psicologico e formazione per l’equipe di procurement finalizzatia fornire al personale sanitario le abilità necessarie a gestire la relazionecon i familiari e nella prevenzione del rischio di burn-out con l’elaborazione delleemozioni legate al lavoro svolto.L’affiancamento dello psicologo al personale medico ed infermieristico dell’U.O. diRianimazione e Terapia Intensiva nella gestione della relazione e della comunicazioneai familiari del potenziale donatore, mira ad una presa in carico precoce e continuativanell’evolversi degli eventi che faciliti sia la comunicazione di morte sia l’eventualeproposta di donazione. Gruppi di supporto psicologico (tipo Balint) e formazioneal personale sanitario coinvolto nel processo, sono ipotizzati a scopo preventivodi sindromi stress correlate al carico pratico ed emotivo del lavoro svolto, ed ascopo formativo rispetto alle strategie comunicative più adeguate per un efficace procurementda parte dell’èquipe di Rianimazione. L'attività di informazione e sensibilizzazionein tema di donazione e trapianto è finalizzata alla compilazione delladichiarazione di volontà a donare, in collaborazione con le associazioni di volontariatonazionali, anche in sede di rianimazione.Il risultato atteso, in linea con le direttrici ministeriali, è ridurre il numero delle opposizionialla donazione puntando su di una “relazione efficace” frutto delle competenzee delle abilità condivise da tutte le persone coinvolte nel processo donazione e trapianto(medico, infermiere, psicologo, famiglia).RisultatiGeneralmente il CRT Basilicata come da direttiva nazionale gestisce il feedback sulprocesso donazione con le famiglie dei donatori. Attualmente questo consiste nel contattarele famiglie nel periodo successivo alla donazione per informarle sull’esito deltrapianto in termini di riuscita o meno dell’intervento. L’ipotesi, alla luce dell’analisiorganizzativa effettuata, è che la fase di feedback sia modificata con un ampliamentodegli strumenti utilizzati. La prospettiva è di creare ed utilizzare una scheda di raccoltadati che permetta di monitorare nel tempo la qualità dei processi comunicativied organizzativi del procurament favorendo contemporaneamente una relazione piùduratura fra gli operatori sanitari e la famiglia del donatore, e il consolidarsi e il diffondersidella cultura alla donazione degli organi. L’ambito sanitario assistenziale incui opero come psicologa da sempre mi ha permesso di sperimentare l’importanzadegli aspetti relazionali ed in particolare comunicativi.Considerare che i destinatari del mio lavoro vivono un’esperienza di malattia fortecome quella della cronicità dove le possibilità terapeutiche sono purtroppo ancoraoggi limitate, mi ha portato a riflettere su cosa è possibile aggiungere a quanto di giàeccezionale viene fatto per dare alle persone una possibilità di godere di una qualitàdi vita migliore. A tutto questo si unisce la forte esperienza formativa che il master inManagement Sanitario mi ha fornito dandomi la possibilità di riflettere sulla mia esperienzada un punto di vista tecnico ed organizzativo che è ormai il valore aggiunto alla52

mia professione. Il dialogo avviato con le altre professionalità coinvolte nel lavoro alCRT sono sicura porterà ottimi frutti; certo i tempi da diversi punti di vista, economico,pratico, sociale, non sono del tutto propizi. É pur vero che mi trovo in un contestodove la motivazione, il “crederci” la fanno da padrone, sono una filosofia condivisa atutti i livelli dell’organizzazione e di conseguenza la prospettiva non potrà che migliorare.La mia motivazione nasce dall’aver sperimentato come professionista e comepersona il valore dell’essere in relazione con l’altro e di come ciò significhi comunicare,il “cosa” è importantissimo (diagnosi di malattia, comunicazione di morte,richiesta di donazione ecc…) il “come” ne è l’essenza, siamo noi in ciò che diamo ein ciò che riceviamo. L’evidenza che ormai la medicina si sia aperta e si interessi allapsicologia (aspetti relazionali, emozioni, vissuti) come sfera della persona di parivalore ed importanza del corpo, e come tale degna di attenzione e cura, è sintomo dell’aver compreso che può essere una grande risorsa nel processo terapeutico.A tal proposito parliamo di “empatia” come della capacità di “entrare in risonanza conl’altro”, ovvero di riuscire a sentire ciò che l’altro sta provando; immaginiamo la portatae la potenzialità di tale dinamica relazionale in un ambito come quello dei trapiantid’organo e tessuti ed in particolare nella comunicazione di morte e richiesta didonazione degli organi.Ebbene l’essere empatico, l’entrare in empatia appartiene ad ogni essere vivente, èinnata (neuroni specchio); è l’esserne consapevole che fa la differenza.Credo profondamente che essere dei professionisti della e per la salute a qualunquelivello non possa prescindere da tale consapevolezza.Bibliografia- Il piano di comunicazione nelle amministrazioni pubbliche Ed. Cantieri- Manuale del Transplant Procurement Management, 2010- A. Dionisio “Quando la medicina si fa in tv. Benessere salute e professione sanitaria.Guida Editore, Napoli 2010- E. Invernizzi, La comunicazione organizzativa: teorie, modelli e metodi - Milano,2000, Giuffrè- Documento di indirizzo sulla comunicazione pubblica in sanità, Associazione italianadi comunicazione pubblica, maggio 2006- Legge 150/2000 “Disciplina delle attività di informazione e di comunicazionedelle pubbliche amministrazioni”- Legge n. 91/1999 “Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e ditessuti”- DPCM 8 Aprile 2000 “Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organie di tessuti, attuativo delle prescrizioni relative alla dichiarazione di volontà deicittadini sulla donazione di organi a scopo di trapianto”53

Communication Plan per il Centro Trapianti: processistrategici ed organizzativi. Il caso dell’AORN CardarelliAutore: Nino PorriTutor: Alessandra DionisioIntroduzioneUna struttura complessa potrebbe essere definita come “una struttura di notevolidimensioni, caratterizzata dal flusso di persone, di apparecchiature e di prodotti, chenecessita per il proprio funzionamento di un elevato numero e di una gamma articolatadi servizi eterogenei, strettamente connessi al core business d’azienda e determinantiper il loro successo”. In altre parole possiamo parlare di struttura complessacome un “sistema”, cioè un’insieme di parti che danno origine a un corpo organizzatoin grado di esprimere le finalità naturali o imposte, per le quali è stato costruito. Ledimensioni, il flusso di persone, le apparecchiature, i prodotti, l’eterogeneità dei servizi,la relazione tra l’attività principale della struttura e i servizi complementari rappresentanogli elementi nodali e i fattori critici delle strutture complesse. Infatti maggioreè la quantità e la varietà delle relazioni fra gli elementi di un sistema e maggioreè la sua complessità. Vi sono dunque problematiche gestionali tecnicamente risolvibili,imputabili a elementi come i nuovi modelli di consumo, la mobilità dei cittadini,i comportamenti delle masse e la crescente domanda di qualità dei servizi da partedegli utenti. Nasce così l’esigenza da parte dei dirigenti di implementare metodiche,conoscenze, strumenti, che consentano la gestione ottimale di tutti i servizi in strettorapporto alle richieste dell’utente. Il dirigente di struttura complessa deve tener contoche il processo produttivo viene svolto da professionisti specializzati con un percorsoformativo molto articolato, e che il paziente è un utente che esplica una domanda nonstandardizzabile ma estremamente soggettiva e non puntuale, il ché porta all’esigenzadi riconoscere margini di discrezionalità elevati nell’esercizio della propria attivitàper far fronte all’esigenza di personalizzazione della professione. In molti casi, invece,l’assetto organizzativo delle strutture complesse è condizionato da decisioni autonomedell’azienda, con conseguenze negative sugli aspetti di natura tecnico-professionalee quindi di specializzazione, che determinano interferenze con l’integrazionetra i professionisti e le strutture coinvolte nella gestione dei problemi di salute.A seconda degli schemi organizzativi che si adottano ci si può trovare, dunque, difronte a due strutture parallele, una legata ai professionisti e l’altra legata a chi svolgefunzioni di approntamento di risorse, con due logiche organizzative totalmentediverse. Le strutture professionali vedono nella specializzazione delle attività professionaliil loro punto di riferimento, mentre le organizzazioni burocratiche si basano suprocessi di standardizzazione dei compiti e delle procedure con un chiaro controllo diordine gerarchico. Questo dualismo fa sì che i processi decisionali ed operativiappaiano differenziati, l’uno connesso alla realizzazione di prestazioni personalizza-54

te, l’altro in qualche modo legato al rispetto di procedure e modalità predefinite. Lestrutture ad alta professionalità sono quelle della conoscenza e delle abilità in cui iprofessionisti sono autonomi e con potere di ordine operativo nel coordinamento dellerisorse necessarie nei processi di produzione e consumo, avvalendosi delle prestazionidi altri professionisti per una netta semplificazione delle esigenze di ordine organizzativo.Dal punto di vista organizzativo, il Dipartimento può essere definito comeun’aggregazione di unità organizzative interrelate, che perseguono comuni finalità,mantenendo la propria autonomia clinico-professionale, con l’obiettivo di implementarepercorsi diagnostico-terapeutici per dare una risposta unica, rapida e completaalle richieste di prestazioni da parte dell’utenza. Il dipartimento, quindi, rappresentauna soluzione organizzativa di integrazione e di coordinamento che si basa sul criteriodelle interdipendenze (Eericson T., Melin l, 1999, “Cambiamento strategico nelleorganizzazioni ospedaliere”, Mecosan, n. 31). L’attività di progettazione di una strutturaorganizzativa presuppone le analisi delle attività da svolgere per raggiungere lefinalità dell’organizzazione e l’individuazione di quelle situazioni di interdipendenzadei diversi attori del sistema (Thompson, 1967); di conseguenza, “alla base di qualsiasiscelta di divisioni del lavoro c’è l’individuazione di quelle situazioni di omogeneitàche giustificano l’accorpamento delle attività sotto medesime responsabilitàorganizzative” (Cicchetti e Lomi, 2000). Le unità operative costituenti il Dipartimentosono aggregate in una specifica tipologia organizzativa e territoriale, volta a darerisposte unitarie, tempestive, razionali e complete rispetto ai compiti assegnati e, adottanoregole condivise di comportamento assistenziale, didattico, di ricerca, medicolegaleed economico Bergamaschi M. 1999. Logiche e strutture organizzative nelleaziende sanitarie, in spunti di riflessione per la ricerca in sanità, Mecosan, n. 30).Gli obiettivi dei dipartimenti sono:- la condivisione di risorse e competenze per generare nuovi percorsi assistenzialio il miglioramento continuo delle risorse presenti (obiettivo strategico);- l’implementazione di procedure clinico-assistenziali attraverso la formazione sulcampo e lo sviluppo di un sistema di routine organizzativa (obiettivo organizzativo);- migliorare la qualità del servizio all’utente (obiettivo clinico);- favorire la sperimentazione e la ricerca clinica;- contenere i costi razionalizzando le risorse (obiettivo economico).Sono descritti diversi criteri per accorpare le Unità in Dipartimenti, per esempiosecondo la classificazione dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR):• aggregazione per grandi aree specialistiche (dip. anestesia e rianimazione, dip.chirurgia generale, dip. malattie infettive….);• aggregazione per organo e apparato (dip. di neurologia, dip. di cardiologia, dip.di malattie apparato respiratorio…..);• aggregazione per settore nosologico (dip.di gastroenterologia, dip. di ematologia,dip. di oncologia, dip. di nefrologia…);• aggregazione per fasce di età (dip. di geriatria, dip. materno-infantile).55

Secondo Del Vecchio (1999) adottare strutture dipartimentali significa ridisegnarel’assetto organizzativo sanitario, in maniera tale da accorpare le unità che rispondonoa specializzazioni complementari o strettamente interrelate e ottenere una condivisionedelle risorse umane, fisiche e professionali. Infine in merito alle tematiche gestionalied organizzative gli organi del dipartimento sono costituiti dal Direttore, che haun potere esecutivo e dal Comitato di dipartimento che è l’organo deliberante. IlCentro Trapianti dell’AORN Cardarelli è un centro di eccellenza per il trattamentodelle malattia epatica cronica allo stadio avanzato. É l’unico Centro della RegioneCampania autorizzato ad eseguire il trapianto di fegato. La direzione di un CentroTrapianti di Fegato in Italia è istituzionalmente chirurgica; l’autorizzazione ministerialeè concessa ad un Chirurgo e la responsabilità medico-legale è del dirigente chirurgo.La responsabilità del Centro Trapianti di Fegato della AORN Cardarelli è condivisada due Unità Operative Complesse dedicate alla Chirurgia Epatobiliare e alTrattamento della Patologia Complessa Epatica; i responsabili sono due direttori didue Unità Complesse Chirurgiche.Le due Unità Complesse fanno parte del Dipartimento di Gastroenterologia, compostoquindi da:1) Unità Operativa Complessa di Epatologia2) Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia3) Unità Operativa Complessa di Chirurgia Epatobiliare4) Unità Operativa Complessa di Chirurgia Laparoscopica Epatica5) Unità Operativa Complessa di Anestesia e Rianimazione (III Servizio dell’AORN)con aggregata la UTIF (Unità di Terapia Intensiva dedicata al Fegato).Il funzionamento delle Unità è sostanzialmente integrato in ottica Dipartimentale, macon percorsi non sempre unitari e soprattutto con una visione incentrata sul funzionamentodella singola Unità Complessa soprattutto per quanto riguarda laComunicazione, sia interna all’AORN, che soprattutto verso l’esterno. L’AORNCardarelli, in stretto collegamento con il Centro Trapianti di Fegato, dispone di unamoderna struttura dedicata alla ricerca: il Centro di Biotecnologie. É una strutturainnovativa completamente dedicata alla Ricerca correlata al mondo dei Trapianti;completamente multidisciplinare (ne fanno parte: veterinari, biologi, farmacisti, medici);dispone di uno stabulario innovativo con animali di piccola e grande taglia; è ininterconnessione scientifica sia con strutture Ospedaliere ed Universitarie di tutto ilmondo, ma anche con Strutture Private interessate alla ricerca. Il Centro Trapianti diFegato di Napoli è ormai stabilmente collocato nei Centri di eccellenza nazionali, conun numero di trapianti per anno (in media 60) al sesto posto in Italia (su 19 Centri intotale).Per una corretta analisi dell’attività del Centro Trapianti di Fegato di Napoli bisognatener presente che:1) Napoli con la sua provincia e Caserta con la sua provincia sono sedi endemichedi malattia epatica virus relata; in Europa rappresentano località con un alto tassodi pazienti potenzialmente trapiantabili;2) La produzione di organi utilizzabili per il trapianto in regione Campania risente56

dello storico basso tasso complessivo di donazione, tasso che negli ultimi 5 annista lentamente ma progressivamente crescendo;3) Correlata alla carenza delle donazioni è esistito (ma esiste ancora, seppur in misuraminore) una migrazione di pazienti con malattia epatica verso Centri con altadisponibilità di organi, sia in Italia che in altri paesi Europei (quest’ultima migrazionefortemente limitata da recente normativa);4) Il flusso di questi pazienti è stato incoraggiato da personale sanitario dellaRegione Campania;5) La frequenza di questi pazienti di storiche strutture di alta specializzazione e qualitàha stimolato il continuo confronto, paragone e giudizio sulle Strutture dellanostra Regione;6) Il Centro Trapianti, anche se struttura oggettivamente di elevata qualità, è comunqueubicato in un Ospedale che non offre nel suo complesso Servizi e strutture dipari efficienza;Il movimento complessivo di pazienti che afferiscono in varia misura al CentroTrapianti, pur essendo elevato, non corrisponde affatto al numero potenziale prevedibile.Bisogna inoltre considerare che le regioni limitrofe alla Campania (Molise,Abruzzo, Basilicata, Calabria) non hanno un proprio Centro Trapianti e la regionePuglia ne ha uno con scarso volume di prestazioni. I pazienti di queste regioni nonscelgono praticamente mai di servirsi per prestazioni inerenti alla patologia di fegatodalla Regione Campania; in più c’è da considerare il cospicuo numero di cittadinidella nostra Regione che si reca altrove per il soddisfacimento della risposta. L’analisidella limitatezza di tali movimenti è facilmente deducibile dalla Residenza sia deipazienti già trapiantati dal Centro, sia dei pazienti in Lista di Attesa; la quasi totalitàproviene dalla Regione Campania; pressoché nulla l’afferenza dalle Regioni limitrofe,i cui residenti preferiscono recarsi in Regioni più lontane, a volte anche in centricon movimento complessivo di produzione di trapianti inferiore a quello del Centrodell’AORN Cardarelli.Riferimenti normativi- Legge n. 150 del 7 giugno 2000 “Disciplina delle attività di informazione e comunicazionedelle pubbliche amministrazioni”.La legge 150/2000 rappresenta il caposaldo normativo della comunicazione pubblicain quanto con essa la comunicazione delle Amministrazioni Pubbliche diviene obbligoe ne vengono definiti strumenti e soggetti. Con questa normativa la comunicazioneviene definita come risorsa fondamentale dell’attività di una PubblicaAmministrazione.Dal punto di vista dei soggetti il testo legislativo istituisce formalmente 3 differentistrutture operative:1) il portavoce2) l’ufficio stampa3) l’ufficio relazioni con il pubblico (URP)57

Le prime due dovranno occuparsi di tutte le attività di informazione, mentre gli URP(“nonché analoghe strutture quali gli sportelli per il cittadino, gli sportelli unici dellapubblica amministrazione, gli sportelli polifunzionali e gli sportelli per le imprese”)si occuperanno delle attività di comunicazione. La separazione tra informazione ecomunicazione viene sancita in modo definitivo dall’Art. 6 di questa legge. Un’altraparte della normativa è dedicata ai Piani di comunicazione delle pubbliche amministrazioni,da trasmettere al Dipartimento per l’Informazione e l’Editoria presso laPresidenza del Consiglio, che predispone un Piano annuale di comunicazione, approvatodal Consiglio dei Ministri. Al Dipartimento è richiesto un parere preventivo sullacomunicazione pubblicitaria delle Amministrazioni Statali (articoli 11, 12 e 13 dellalegge 150). La legge introduce anche la differenziazione tra comunicazione istituzionalee marketing pubblicitario dei servizi svolti dall’ente in questione. La legge 150che regolamenta la comunicazione all’interno degli uffici pubblici risulta essere ancoradisattesa da molti degli stessi Enti. Negli anni 2002 – 2003 sono state effettuate dalDipartimento della Funzione Pubblica due indagini nazionali sullo stato di attuazionedella legge 150/2000. Su 895 enti pubblici intervistati nel 2002, solo il 35,5% dimostravadi aver già recepito la legge; il 14,7% non la riconosceva mentre il 47,7%aveva recepito la legge solo in parte.- D.P.R. n. 422/2001. Interventi di formazione per il personale che già svolge attivitàdi informazione e di comunicazione presso gli Uffici della Comunicazione,gli URP, gli Uffici stampa e le Redazioni WEBIl DPR 44/2001 chiarisce il profilo professionale di coloro i quali troveranno una collocazionenegli uffici stampa delle Amministrazioni Pubbliche. Il regolamento chiarisceche degli uffici stampa potranno far parte soltanto giornalisti professionisti e pubblicistie che il conferimento dell’incarico di responsabile dell’URP e di capo ufficiostampa a soggetti estranei alla Pubblica Amministrazione è subordinato al possessodei requisiti della laurea (per il capo dell’ufficio stampa) e dell’iscrizione nell’Albodei giornalisti.- DIRETTIVA 7 febbraio 2002. Attività di comunicazione delle pubbliche amministrazioniQuesta direttiva emanata dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri (Dipartimentodella Funzione Pubblica) richiama e impegna la responsabilità dei vertici delle amministrazionipubbliche all’applicazione della legge n. 150/2000 e alla definizione distrutture e risorse necessarie per progettare e realizzare attività di informazione ecomunicazione destinate ai cittadini e alle imprese e promuovere eventi che possanotradursi in notizie per i mass media tradizionali e nuovi -come i giornali on-line- e altrimezzi di diffusione di notizie di interesse pubblico. La direttiva spiega i compiti chela legge affida agli URP, attraverso la realizzazione delle reti civiche e del sito Internetdella pubblica amministrazione, nella loro funzione di relazione verso l’esterno. GliURP vengono definiti “strumenti del cambiamento interno della PubblicaAmministrazione”. Essi, infatti, svolgono compiti di informazione, di garanzia diaccesso ai servizi, di ascolto delle esigenze degli utenti, di promozione dell’innovazionee della semplificazione, nonchè di verifica della soddisfazione del cittadino58

ispetto all’erogazione dei servizi stessi. L’incarico di gestione delle reti civiche (adesempio Iperbole, nata a Bologna nel 1995, la prima in Italia fra quelle promosse daamministrazioni comunali) e del sito Internet, è destinato ad espandere la dimensionedi questi uffici da semplice sportello di informazione al cittadino a terminali di banchedati.Metodo: il Piano di ComunicazioneLa strategia di comunicazione individuata per il 2010-2011 si focalizza sul consolidarela consapevolezza della elevata professionalità a livello nazionale ed internazionale.Dato che esiste una spinta interna da parte del personale e una grande richiesta diinformazioni da parte dell’utenza, sarà dato rilievo allo sviluppo di quelle strategieche implementano la comunicazione interna e a quelle in grado di incrementare la produzionedi materiale esplicativo per i pazienti.I pubblici di riferimento del piano di comunicazione sono:• media e stampa (stampa locale e nazionale, stampa del bacino del Mediterraneo,stampa specializzata)• medici, Facoltà di Medicina, associazioni scientifiche mediche• pazienti/familiari• fonti di finanziamento (enti pubblici, istituzioni, autorità)• staff dell’ospedaleIl piano è diviso in due sezioni: strategie per la comunicazione esterna e strategie perla comunicazione interna. Separatamente saranno descritte le strategie per l’ufficiostampa.Strategie di comunicazione esterna e piano d’azione- Obiettivi da raggiungereIl nostro obiettivo è rinsaldare la partnership con il Centro di Biotecnologie, lavorandoper una immagine internazionale comune. Il miglioramento dell’immagine dell’AO è necessario per far circolare più diffusamente i nostri valori e per fornire largamentei nostri servizi con l’intento di ridurre e, se possibile, di eliminare il gap cheesiste tra la nostra struttura, ad elevata competenza, ed altre strutture del nord.Le linee guida strategiche si focalizzeranno su:• rinforzare gli strumenti di comunicazione con i pazienti;• rinforzare il dialogo tra l’AO e la comunità scientifica;• sviluppare una campagna di informazione per i medici e le aziende sanitarie.- Messaggi chiaveImpegno decennale e prospettive per il futuro59

Il paziente centro del nostro mondoRicerca e didattica sono parti essenziali della nostra attività- Piano d’azioneDal momento che la comunicazione esterna è rivolta a differenti tipi di pubblico, alcuneattività sono state divise in base al target, altre, affidate al sito web, sono dirette adun pubblico più allargato che include i potenziali pazienti.Sito Web- ObiettivoIl ruolo di internet diventerà man mano più importante fino a diventare il principalestrumento di comunicazione tra gli utenti ed il Centro. Il sito deve divenire la piattaformadi distribuzione di tutte le informazioni rilevanti ed attuali che riguardano ilCentro1. convogliare all’utenza i valori del nostro centro2. stabilire una possibilità di dialogo con gli utenti3. dare la possibilità di organizzare un database accessibile4. completare le informazioni sinteticamente esposte nelle brochure- Attività da mettere in opera:• restyling del sito web esistente• orientare il sito verso destinatari non esclusivamente provenienti dalla regioneCampania ma da tutto il Sud d’Italia• pubblicizzare il sito ed il Centro sui principali siti web dedicati alla salute• portali del ministero della sanità italiano e stranieri• campagna online con banner su siti dedicati alla saluteTarget Specifici- Target 1: autorità ed istituzioni (Regione, Ministero Salute, Direzione Sanitariaospedaliera, Università ed in particolare presidi delle Facoltà di Medicina, presidentidelle società scientifiche nazionali e internazionali)A) Report delle attività cliniche annuali del Centro:1. Creazione di un rapporto sintetico sulla attività trapiantologica svolta, il cui aspettosia di facile presa sul lettore, maneggevole e semplice;2. Individuazione nell’ambito dell’ospedale di funzionari amministrativi in grado diraccogliere e analizzare dati statistici, in considerazione della necessità di porreconfronti con altre strutture ed analizzare i rapporti costi/benefici;3. Presentazione di tali documenti presso l’AO;4. Presentazione del report alle autorità sanitarie.60

B) Centro di Biotecnologie1. report della attività scientifica2. presentazione dei risultati delle ricerche condotte nell’ultimo biennio/quinquennio3. produzione di una brochure esplicativa del centro e delle sue attività- Target 2: Medici, personale sanitario e associazioni di categoriaCarta dei servizi:• stesura della nuova edizione della carta dei servizi, in una forma grafica che risultichiara e di pratica utilità per il destinatario, senza ridondanze o esposizionibarocche auto-celebrative• produrre la carta dei servizi in coordinamento con gli altri dipartimenti ospedalieri,in modo da proporre e garantire una rete allargata di possibilità di assistenza• Inviare la carta dei servizi a tutti i destinatari istituzionali, controllando che l’inviosia correttamente indirizzato alle personalità di riferimento della struttura e acoloro i quali svolgono un ruolo operativo nel campo- Target 3: pubblico internazionaleIl piano di comunicazione internazionale è volto a incrementare la visibilità del Centroin tutto il bacino del Mediterraneo e consolidare in quest’ambito il nostro ruolo.• Creare delle brochures istituzionali internazionali (inglese, arabo):o dei servizi offerti al pazienteo del Centro di Biotecnologieo delle attività didattiche svolte presso la struttura• Sviluppare nel sito web una sezione “International Patients” in lingua inglese,francese, spagnola e araba.Iniziative complementariIl Centro potrebbe cogliere l’opportunità di creare del materiale istituzionale in lineacon le strategie e gli strumenti di comunicazione. L’obiettivo è quello di rinnovarel’immagine istituzionale, producendo se opportuno un vademecum con le appropriateindicazioni d’uso.Si possono allestire in modo personalizzato: tutti i materiali necessari per la corrispondenzatradizionale (penne, blocchi nota, carta intestata, buste) formati personalizzatipowerpoint per specifici scopi (presentazioni congressi medici/infermieri, presentazioniistituzionali).Il risultato atteso è sviluppare una forte connotazione di immagine del Centro anchegrazie ai nuovi colori applicati uniformemente a tutto il materiale per la comunicazione.61

Eventi/Progetti specialiUn progetto speciale strutturato al fine di aumentare la visibilità nazionale ed internazionalee consolidare la buona posizione regionale potrebbe riguardare una campagnaper la prevenzione delle infezioni ospedaliere in particolare le infezioni post-chirurgichee le infezioni nosocomiali nel paziente cerebroleso.Azioni da intraprendere:• realizzazione di poster e cartoncini promozionali da distribuire ai visitatori,ingresso principale dell’ospedale• materiale didattico realizzato per il personale infermieristico/medico afferente alCentro• sintesi delle linee guida per il razionale utilizzo degli antibiotici- Strategie di comunicazione interna e piano d’azioneLa comunicazione interna è un processo di condivisione delle esperienze, valori eresponsabilità al fine di creare una identità di gruppo e poter paragonare processi organizzativi.Ha lo scopo di coinvolgere il personale, sviluppare responsabilità e promuoverela crescita professionale condividendo gli obiettivi strategici. L’ascolto el’attenzione oltre alla semplice informazione sono gli strumenti per integrare il progettodi qualità.- Obiettivi da raggiungere:a. maggiore consapevolezza e condivisione delle finalità del Centrob. il senso di appartenenzac. integrazione delle varie aree funzionalid. migliorare la qualità dei servizie. supportare la comunicazione esterna- Messaggi chiaveIl Centro è una struttura unica in Campania perché integra attività chirurgiche trapiantologichecon la cura del tumore del fegato, costituendo di fatto una unità dedicatainteramente alla terapia delle disfunzioni terminali di questo organo. Il contributodella Unità di Terapia Intensiva Fegato è fondamentale nell’organizzazione delCentro: l’UTIF fornisce le competenze cliniche, tecniche e gestionali per il pazientecritico pre e post trapianto e per l’epatopatico in fase di squilibrio metabolico. Ilknow-how del personale della Terapia Intensiva permette al nostro Centro di integrarsifattivamente nel contesto di un sistema sanitario complesso e di fornire risorsee conoscenze ad altri ospedali della Regione. La collaborazione internazionale è crucialeper lo sviluppo del Centro: la partecipazione a progetti di collaborazione internazionalecreeranno l’ambiente ideale per lo scambio di conoscenze e questo avvantaggeràil nostro Centro.Gli operatori sanitari sono il cuore e le membra del Centro.62

- Azioni da intraprendere• Informare il personale delle direttive aziendali• Rendere il personale consapevole degli obiettivi• Identificare le aspirazioni, ambizioni, opinioni dei singoli operatori• Educare (ECM specifici per gli obiettivi annuali)• Integrare le varie aree funzionali e i dipartimenti ospedalieri- StrumentiInternet:• rivedere il portale, con sezioni riservate agli operatori (accesso e-mail, cedolinostipendio, database) previa inchiesta sulla soddisfazione del servizio e richiestasuggerimenti• migliorare la home page per rispondere adeguatamente alla richiesta di informazionidel personale• aggiungere una sezione “News”• aggiungere una sezione “Media” per condividere la rassegna stampaInformazione, Motivazione:• organizzare meeting con il personale per esporre le direttive aziendali rilevantiper l’attività quotidiana• produrre memorandum chiari ed incisivi, anche in forma di poster o cartelli, dallagrafica definita e riconoscibile nel piano di comunicazione del centro• richiedere il feedback sui cambiamenti introdottie-newsletter:pianificare la creazione di una newsletter elettronica da inviare a ciascun dipendente(servizio di posta elettronica dedicato ospedaliero). Gli argomenti devono sempreriguardare il personale, le nuove assunzioni, storie dei pazienti, interviste con personalitàeminenti, report di conferenze a cui hanno preso parte alcuni colleghi. Ognunopotrà partecipare alla newsletter con contributi in forma di lettere o articoli ma sottola supervisione di un editor, come avviene per qualsiasi pubblicazione. La newsletterpuò essere un banco di prova per valutare la capacità di produrre una newsletter destinataal pubblico esterno.- Eventi:pianificare almeno un evento annuale per supportare l’integrazione e lo scambio tra imembri dello staff dei vari dipartimenti. Si può pensare a un incontro sportivo a cuiprendono parte i più atletici o un concerto a cura dei più dotati, ad esempio.63

Strategie per l’Ufficio Stampa- Obiettivi:• rinforzare l’immagine positiva del Centro a livello locale• incrementare il prestigio del Centro grazie alla rete mediatica nazionale• accreditare il centro come polo di ricerca e cultura scientifica• focalizzare l’attenzione sulla interconnessione centro trapianti/centro diBiotecnologie• evidenziare le iniziative didattiche del centro- Messaggi chiave:Il nostro centro è tra i più rappresentativi a livello nazionale ed è in grado di interromperee invertire i cosiddetti “viaggi della speranza”; grazie alla sua posizione strategicanella città di Napoli ha tutte le potenzialità di diventare punto di riferimento edattrazione per pazienti da altre nazioni del Mediterraneo. Il Centro non è solo attivitàclinica ma anche ricerca e didattica.- Piano d’azione:Il piano per i media per i prossimi anni può essere diviso in 3 aree di attività:1. ricerca scientifica2. attività clinica3. promozione della cultura della donazione d’organo- Gruppi target:• stampa locale/nazionale• stampa specializzataIniziative sulla stampa locale e nazionaleObiettivo: promuovere l’immagine del centro come giustamente collocato in una prospettivaeuropea.Strategia d’azione:1. Stabilizzare le attuali relazioni con la stampa nazionale:- verificare quali giornali hanno dedicato spazio in passato al nostro centro- verificare quali giornali dedicano meno spazio al nostro centro (anche a livellolocale ad esempio Metropolis, Repubblica, il Denaro, il Corriere del Mezzogiorno).Azioni analoghe dovrebbero essere condotte anche per i settimanali- Organizzare una visita guidata per la stampa nazionale presso il Centro (2-3appuntamenti annuali)64

- Organizzare incontri tra il responsabile dell’Ufficio Stampa e gli editori delle“sezioni salute” dei vari quotidiani (la Repubblica, il Messaggero, il Mattino)- Promuovere l’immagine del Centro nei giornali scientifici italiani comeFocus, Quark, Newton invitando i freelance a pubblicare in tal senso2. Comunicazioni a Congressi e partecipazione ai maggiori eventi scientifici:- le personalità del Centro dovrebbero esporre le loro opinioni di esperti ai congressinazionali ed internazionali, attraverso lettere all’editore (stampa specializzatae quotidiani) e attraverso pubblicazioni scientifiche che sostenganoil ruolo del Centro e le sue funzioni assistenziali e didattiche.3. Conferenza stampa in occasioni di eventi organizzati dal Centro o condivisi conCNT/CRT/CRP (Centro nazionale/regionale trapianti/centro regionale prelievi):- la settimana della Donazione ad esempio, non deve essere mai trascuratacome opportunità di creare la consapevolezza del ruolo del Centro nellaTrapiantologia.- Creare e pubblicizzare occasioni di incontro con personaggi o squadre sportiveamate dal grande pubblico.4. Stampa estera:- organizzare un tour guidato del Centro per i giornalisti dei paesi del bacinodel Mediterraneo- contattare le TV specializzate (ad esempio RAI Med) per pubblicizzare il programmainternazionale- sviluppare materiale bilingue5. stampa specializzata- organizzare eventi di comunicazione scientifica: sebbene un congresso altamentespecialistico possa interessare la stampa specializzata (si tratta di unanicchia molto piccola di informazione che però può risultare utile per altriprogetti) tuttavia un giorno dedicato a diffondere conoscenze scientifiche odiscutere delle difficoltà organizzative della ricerca passa generalmente inosservato.Tuttavia questi eventi possono essere resi più interessanti dal puntodi vista della comunicazione se vengono coinvolte personalità di altra formazioneo se si riesce a dare all’evento un taglio multidisciplinare.Audit e valutazione del risultato ottenutoAl termine del processo di applicazione delle nuove strategie di comunicazionedovranno essere valutati i risultati ottenuti, misurando degli indicatori, se non oggettiviquantomeno predefiniti, di miglioramento (per esempio valutazione del numero diaccessi agli ambulatori, numero di citazioni sulla stampa specializzata, questionari divalutazione distribuiti al personale).65

Il sistema di reportingL’obiettivo di questo processo manageriale è realizzare un sistematico confronto traobiettivi prefissati e risultati conseguiti, di individuare le cause a cui attribuire glieventuali scostamenti e di conseguenza intraprendere le eventuali azioni correttive. Ilreporting è pertanto un momento fondamentale per la valutazione delle performanceorganizzative.Un corretto processo di reporting deve tenere conto dei seguenti aspetti:- definizione della finalità del report (informazione, valutazione, controllo);- identificazione dei destinatari delle informazioni; definizione dei parametri di riferimentoper la valutazione delle performance (valori di budget, storici, rivisitati, standardetc.); individuazione delle informazioni rilevanti per i differenti report;- definizione della frequenza, della tempestività, della chiarezza, della sinteticità, dellecaratteristiche tecniche (formato, procedure di calcolo etc.).Un aspetto del processo di reporting di particolare interesse è la produzione di reportaltamente differenziati, basati su una tipologia di fabbisogno informativo del destinatarioche si intende soddisfare. Simon et al. (1954) hanno proposto una tassonomia incui le differenti esigenze informative dovevano rispondere a tre classi di interrogativi:alla verifica dei risultati conseguiti rispetto a determinati parametri; all’identificazionedei fenomeni emergenti e delle tendenze in atto; all’ottenimento dei dati necessaria compiere determinate scelte. È importante segnalare, peraltro, l’opportunità diaffiancare a queste tre classi di flussi informativi direttamente finalizzati alla presa didecisioni, tutti quei messaggi che non sono funzionali a una decisione immediata, maforniscono ciò nondimeno dati utili per una miglior conoscenza del contesto(Hofstede G. H. (1968), The Game of Budget Control, London: TavistockPublications; Galbraith J. R. (1974) “Organization Design: An Information ProcessingView”, Interfaces, May). In termini più generici si tratta di applicare le regole dellagestione per processi e del project management.Gestione per processiIl Dirigente deve definire e formalizzare i processi assistenziali al fine di ottenere unmaggior controllo delle proprie attività ed un miglioramento delle prassi cliniche,come atto di dovuta trasparenza sia nei confronti del cliente che dell’azienda. La definizioneed ottimizzazione dei processi produttivi è uno dei principali meccanismi dicoordinamento aziendale che passa attraverso la standardizzazione delle procedure. Inquest’ottica per il raggiungimento di livelli superiori di efficienza e di efficacia, oltreai tradizionali strumenti di gestione (budget, sistemi di contabilità analitica per centridi costo) è possibile dotarsi di sistemi innovativi che focalizzano la loro attenzionesul paziente, sui processi e sulle attività svolte dalle UU.OO.Nella valutazione delle singole attività bisogna tener conto di tre elementi fondamentali:- Il costo dell’attività, quindi il costo del processo66

- Il tempo di esecuzione dell’attività- La qualità nello svolgimento dell’attività.Tali elementi esprimono in modo sintetico l’efficacia e l’efficienza con cui un processoè svolto.Con l’adozione di una visione per processi, la struttura organizzativa deve risponderealle seguenti caratteristiche:- Organizzazione del lavoro imperniata sui processi- Per ogni processo è individuato un responsabile- All’interno di ogni processo i membri del team, guidati da un team leader, sonoresponsabili del raggiungimento degli obiettivi di processo- I livelli gerarchici sono ridotti al minimo- Empowerment del personale, ovvero decentramento del potere ed allargamentodelle mansioni dei singoliTale gestione può essere ottenuta attraverso la ricerca sistemica, continua, perfinoossessiva di tutte le opportunità, attraverso scelte di tipo straordinario attinenti allagestione operativa, come l’acquisto o la cessione di una partecipazione o la sostanzialeristrutturazione dei fondi di finanziamento, con l’obiettivo di ridurre costi etempi e di migliorale la qualità dei percorsi assistenziali. La responsabilità di processo,o process owner, si pone il fine, nell’analisi delle diverse fasi processuali, di evidenziareeventuali anomalie di tipo organizzativo, così da poter concordare azioni dimiglioramento con i responsabili di struttura organizzativa verticale che agisconosullo stesso processo. La corretta assunzione di responsabilità da parte dei dirigenticonsente la realizzazione di servizi, attività innovative, per raggiungere i risultati attesiin termini di qualità, tempi e costi, secondo le regole proposte dal project managementProject ManagementIl project management riguarda il raggiungimento dei risultati mediante l’ottimizzazionedelle risorse a disposizione, cioè tratta della gestione di tutte quelle variabili utilialla realizzazione di un progetto. Il dirigente deve saper gestire tempo, risorse e personeper poter governare il cambiamento e l’innovazione attraverso la creazione diuna serie di strumenti, tecniche e di processi, per produrre, non solo dei vantaggi competitivi,ma anche per contribuire al processo di creazione di valore per i clienti e stakeholderdell’organizzazione. Il project management, secondo Max Wideman, è l’artedi dirigere e coordinare risorse umane e materiali per acquisire determinati obiettividentro limiti di tempo, badget e soddisfazione del cliente, comprende abilità, strumenti,tecniche e processi per definire, pianificare, organizzare, controllare un progettoassistenziale affinché esso raggiunga i suoi obiettivi nei limiti di tempo, costi equalità. Nell’ambito del project management i dirigenti devono: Definire; Pianificareed organizzare; Controllare; Guidare; Concludere.Gli obiettivi sono: Miglioramento delle comunicazioni; Riduzione degli errori e67

miglioramento della qualità; Riduzione dei tempi di realizzazione; Riduzione deicosti; La creazione di un database.Risultati attesiA conclusione di questa tesi ci si attende di poter registrare presso l’AORN Cardarelliun tangibile incremento sia nel numero dei donatori che nell’adesione, in vita, all’autorizzazionealla donazione, a tutto vantaggio dei cittadini campani attraverso:• La realizzazione di un efficace sistema informativo e telematico.• Miglioraramento delle conosenze del personale sanitario, sia quello direttamentecoinvolto nella donazione e prelievo di organi, sia di tutti gli altri.• Promozione della cultura alla donazione come atto di estrema civiltà e dall’altocontenuto morale e sociale.• Diminuzione potenziale dei tempi di attesa per i candidati al trapianto.Conclusioni e prospettiveLa corretta informazione e l’opportuna sensibilizzazione dell’opinione pubblica è ingrado di sollecitare un forte cambiamento di inequivocabile significato morale edetico, ancor più valido se il messaggio informativo viene veicolato non solo dalleagenzie informative classiche (mass media), ma anche dalla promozione attiva dellacittadinanza.Cambiare la mentalità delle persone, vincere pregiudizi, strane paure, creare una culturadiversa che veda la donazione come atto di estrema civiltà è l’aspetto più arduoda affrontare, essendo il peso della tradizione nella cultura dei defunti molto fortenella realtà meridionale ed ancor di più in quella Campana.Bisogna, quindi, creare una RETE tra istituzioni, associazioni di categoria e massmedia che siano in grado di incidere sull’opinione pubblica per far risaltare le professionalitàe le strutture di eccellenza del territorio.Bibliografia- AAVV - Comunicare per bene per curare meglio. Manuale pratico di comunicazionesanitaria - Roma, 2005, Format Idea.- Dipartimento della Funziona Pubblica - Il piano di comunicazione nelle amministrazionepubbliche - Roma, 2004, Edizioni Scientifiche Italiane.- Dipartimento della Funziona Pubblica - Benessere Organizzativo - Roma, 2003,Rubbettino Editore Srl.- F. Faccioli - Comunicazione Pubblica e cultura del servizio. Modelli, attori, percorsi- Roma, 2000, Carocci Editori.68

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Benessere Organizzativo e Produttività: un progettoapplicato ad Aree Anestetiche CriticheAutore: Luigi VernieroTutor: Alessandra DionisioIntroduzioneIn passato era pressoché nulla l’attenzione riservata al miglioramento dell’ambientelavorativo ritenuto, dai più, come freddo ed ostile. Oggigiorno si sta sviluppando unacrescente attenzione alle risorse umane; di conseguenza il concetto di “clima lavorativo”diventa un elemento fondamentale per migliorare la qualità del lavoro e deirisultati nelle organizzazioni stesse, poiché influenza tutto ciò che accade nell’organizzazionee consente il raggiungimento degli obiettivi in maniera efficiente ed efficace.Il clima di un’organizzazione è stato riconosciuto come indicatore della qualitàdelle relazioni interne.Le fondamenta necessarie alla costruzione del clima organizzativo rispettivamentesono presenti nella comunicazione, nei processi di negoziazione, nel rispetto dei valoridell’azienda di appartenenza.Il Dipartimento della Funzione Pubblica attraverso il Programma Cantieri ha individuatotra i suoi obiettivi prioritari l’analisi e la sperimentazione di una dimensioneimportante del lavoro pubblico: il benessere organizzativo. Il benessere organizzativosi riferisce al rapporto che lega le persone al proprio contesto di lavoro, prendendonein considerazione le molteplici variabili, fra le quali: le relazioni interpersonali, il rapportocon i capi, il senso e il significato che le persone attribuiscono al proprio lavoro,il senso di appartenenza alla propria organizzazione, l’equità nel trattamento retributivoe nell’offerta di opportunità di crescita e miglioramento lavorativo, l’ambientedi lavoro accogliente e piacevole. Il tema, affrontato nel 2003 nell’ambito delLaboratorio sul benessere organizzativo, ha destato un notevole interesse da parte deilavoratori delle amministrazioni pubbliche e delle aziende private, da parte di moltiamministratori, di studiosi e di tanti studenti che ne hanno fatto oggetto delle proprietesi di laurea o di altre ricerche.La vivacità del dibattito intorno al tema ha rafforzato l’orientamento del Dipartimentoa proseguire nel percorso di analisi della salute organizzativa nelle pubbliche amministrazioni,offrendo alle amministrazioni interessate la possibilità di indagare su basesperimentale il proprio clima e benessere organizzativo nell’ambito di uno specificoCantiere di innovazione.Il Cantiere di innovazione sul benessere organizzativo ha coordinato la realizzazionedi un’indagine ad ampio raggio condotta in circa cento amministrazioni, con il coinvolgimentocomplessivo di un altissimo numero di lavoratori. Detto percorso ècomunque in crescita, sostenuto da altre iniziative quali la direttiva del Ministro sulbenessere organizzativo del marzo 2004 e la realizzazione di un Kit sul benessere71

organizzativo; entrambi rappresentano le linee guida e gli strumenti offerti alle amministrazioniper realizzare, in autonomia, l’analisi della propria realtà organizzativa e lamessa a punto di azioni di miglioramento.Il presente progetto-tesi era stato pensato per l’Unità Operativa Complessa (UOC) diCardioanestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica dell’Azienda Ospedaliera (A.O.)S. G. Moscati di Avellino. A causa del trasferimento dell’autore dall’A.O. Moscatiall’Azienda Ospedaliera dei Colli, avvenuto durante il mese di ottobre 2011 non èstato più possibile seguire il presente progetto che, pertanto, è stato rimodulato perl’Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) di Anestesia e Terapia Intensivadi Cardiochirurgia Generale e dei Trapianti dell’Azienda Ospedaliera dei Colli.La UOSD di Anestesia e Terapia Intensiva di Cardiochirurgia Generale e dei Trapiantidell’Azienda Ospedaliera dei Colli ha un organico costituito da 1 Dirigente MedicoResponsabile, 14 Dirigenti Medici e circa 30 infermieri. All’internodell’Organizzazione esistono notevoli differenze contrattuali anche tra persone appartenentialla medesima categoria professionale (ad es. alcuni hanno un contratto atempo determinato), e notevoli sono anche le differenze di età del personale in servizio.Si può così immaginare come le già alte tensioni professionali possano essereulteriormente alimentate da rancori personali.ObiettiviIn ogni contesto lavorativo esistono attriti tra i colleghi; in ambiente sanitario, questiattriti tendono ad ampliarsi ed esasperarsi poiché: 1. c’è sempre in gioco la vita deipazienti ed ogni errore, anche minimo può essere fatale; 2. a causa della tipologia diprestazioni erogate il carico di lavoro e le responsabilità sia etiche, morali e medicolegali,le tensioni interne (coi colleghi) ed esterne (verso i pazienti) possono raggiungeresoglie molto alte.A fronte di quanto appena detto è lampante la necessità di indagare sul benessere emalessere organizzativo, del quale risentono fortemente le persone che fanno partedell’organizzazione, per poter migliorare la qualità dell’assistenza verso i pazienti.Materiali e metodiPer valutare lo stato di un’organizzazione sono stati individuati i seguenti indicatoridi malessere e di benessere organizzativo:1. Gli indicatori di malessere organizzativo. I dipendenti manifestano:- Insofferenza nell’andare a lavoro- Assenteismo- Disinteresse per il lavoro- Voglia di cambiare lavoro- Alto livello di pettegolezzo- Risentimento verso l’organizzazione- Disturbi psicosomatici72

- Volontà di danneggiare gli altri- Sentimento di inutilità- Sentimento di disconoscimento- Confusione nei ruoli e nei compiti- Aggressività abituale e nervosismo2. Gli indicatori di benessere organizzativo. L’organizzazione:- Allestisce un ambiente di lavoro salubre, confortevole e accogliente- Pone obiettivi espliciti e chiari ed è coerente tra enunciati e prassi operative- Riconosce e valorizza le competenze dei dipendenti, stimola in loro nuovepotenzialità- Ascolta le istanze dei dipendenti e mette a disposizione le informazionipertinenti al lavoro- Adotta tutte le azioni per prevenire gli infortuni ed i rischi professionali- Stimola un ambiente relazionale franco, comunicativo e collaborativo.Per attuare tale scopo è stato preso spunto dal programma Magellano(http://www.magellanopa.it/BenessereOrganizzativo) del Dipartimento di FunzionePubblica, il cui strumento più importante è costituito da test da somministrare al personaleper identificare le criticità dello “stato” dell’organizzazione.Sarà quindi somministrato, a tutte le persone che operano nella UOSD di Anestesia eTerapia Intensiva di Cardiochirurgia Generale e dei Trapianti dell’AziendaOspedaliera dei Colli, un questionario anonimo composto da 68 domande, da compilarein 30 minuti, alle quali bisognerà rispondere secondo l’ordine cronologico con cuivengono proposte, indicando nella risposta l’affermazione che meglio descrive, dalproprio punto di vista, la situazione attuale dell’azienda.Il questionario misura le percezioni degli individui rispetto all’organizzazione diappartenenza, consentendo di individuarne le aree critiche. Chi compila il questionariodeve esprimere il proprio parere su alcuni aspetti riguardanti non il proprio settorespecifico ma l’amministrazione nel complesso; è chiaro che tale parere sarà mediatodall’esperienza personale che fa inevitabilmente riferimento ad ambiti più ristretti.Il questionario, dunque, vuole cogliere la percezione che hanno dell’amministrazionele persone che vi lavorano, non la loro conoscenza specifica ed oggettiva.Ad eccezione della prima ed ultima parte del questionario, dedicata ad una raccolta diinformazioni socio-anagrafiche e a domande semi-aperte, le informazioni vengonoraccolte tramite l’utilizzo di una scala a quattro punti, che va (nella maggior parte deicasi) da un minimo 1 ad un massimo di 4.In tabella 1 è mostrato un diagramma di Gannt delle attività progettuali da perseguirea cavallo degli anni 2012-13. Alcune attività richiederanno tempi brevi mentre altre,di maggiore complessità, necessiteranno di tempi un po’ più lunghi. Anche il carico dilavoro ordinario influirà sull’andamento temporale del progetto poiché tutte le attivitàdescritte dovranno essere svolte in orario extra-ordinario.73

Tabella 1. Diagramma di Gannt delle attività progettualisomministrazione diquestionari al personaleraccolta datielaborazione dativalutazione criticitàapprofondimento analiticoper aree criticheindividuazione di azionidi miglioramentostrategie di sviluppo eprioritàcomunicazione alpersonaledivulgazione dei risultati2012 2013gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic gen feb marRisultatiEssendo il progetto appena partito, i primi risultati concreti sulla situazione organizzativadella UOSD di Cardioanestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgicadell’Azienda Ospedaliera dei Colli saranno pronti verso la fine dell’anno 2012 odanche l’inizio dell’anno 2013.Per quanto riguarda i risultati progettuali si mostrano di seguito quelli ottenuti daun’altra amministrazione sanitaria che si è servita del Kit per il BenessereOrganizzativo (Fig.re 1 e 2 ), i cui risultati sono disponibili al link:http://www.magellanopa.it/BenessereOrganizzativo/Default.aspx?qs=ozUseTPEvDPuL3eNMUme9Q%3d%3d e che saranno raggiunti, a fine studio anche dalla UOSD diCardioanestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica dell’Azienda Ospedaliera deiColli.74

Figura 1. Profilo generale dell’Amministrazione che ha eseguito lo studioCome mostrato in figura 1, in regione Campania una sola amministrazione sanitariaha eseguito lo studio servendosi del Kit per i Benessere Organizzativo. Il sito non permettedi conoscere il nome dell’Azienda, ma solo che la rilevazione dei dati è stataeffettuata nell’anno 2011. È stata fatta un’interrogazione al programma immettendotutti gli anni disponibili in opzione, così da verificare l’anno di partenza degli studinella regione: il primo anno di rilevazione è stato proprio il 2011.Quindi è stata fatta un’interrogazione, per l’anno 2011, per tutte le regioni italiane,presenti nel database. Incredibilmente è risultato che solo la regione Campania nel2011 ha effettuato rilevazioni utilizzando il Kit.75

Figura 2. Risultati dell’Amministrazione che ha eseguito lo studioSi riporta di seguito la modalità di lettura del grafico presente in figura 2:• La media generale è il punto di riferimento, che fa da linea di demarcazione trale dimensioni più presenti (di colore verde), generalmente valutate positivamente,e quelle meno presenti, generalmente valutate negativamente.• Il grafico del profilo generale è stato creato attraverso l´analisi del livello di presenza/assenzadi ciascun fattore monitorato attraverso il questionario, utilizzandodomande a risposta chiusa su di una scala di 4 valori crescenti.• Partendo dalla scala di 4 valori crescenti, per ogni fattore è stato individuato unpunteggio medio (compreso fra un minimo di 1 e un massimo di 4); in questomodo è stato possibile calcolare la media generale, ottenuta dalla media aritmeticadei diversi fattori.Per quanto riguarda l’organizzazione, il risultato più importante per un gruppo dilavoro di successo riguarda soprattutto la motivazione dei dipendenti, i quali dovrebberoessere sempre alla ricerca di nuovi traguardi allo scopo di migliorare continuamente.In questo caso il lavoro non sarebbe considerato solo una fonte di guadagno,ma risponderebbe anche al bisogno di autorealizzazione a livello personale.76

La motivazione è dunque un fattore soggettivo: ognuno di noi è motivato da fattoridifferenti. È strettamente legata alla professione, intesa come un intenso coinvolgimentoe desiderio per una determinata attività. La motivazione del personale permetteil raggiungimento di risultati positivi e il raggiungimento degli obiettivi aziendalicomuni. Questo aspetto è di fondamentale importanza ed ha un notevole riflesso suicosti del personale: è infatti facilmente intuibile come un medico od un infermieredemotivato gravi sul budget aziendale senza, di contro, produrre assistenza di qualità.Il personale, ovvero le risorse umane costituiscono ancora oggi il 60% delle problematichedi una azienda sanitaria; per tale motivo è importante che l’azienda attui politichevolte innanzitutto alla soddisfazione ed alla motivazione dei dipendenti, perchéun dipendente motivato lavora meglio e produce qualità.Un buon Manager dovrebbe saper riconoscere la competenza e l’impegno dei suoisottoposti, e dovrebbe saperli motivare per spingerli a fare sempre meglio. Per far ciòsarebbe opportuno che egli si ponesse le giuste domande, quali:• Come creare una cultura del noi ed uno spirito di gruppo?• Come guadagnarsi il rispetto, la fiducia, l’impegno e l’ausilio dei propricollaboratori?• Come creare un ambiente di lavoro positivo?• Come comunicare in modo efficace?Non vi è una risposta universale, ma il Dirigente di II livello ha a sua disposizionediversi strumenti come: la condivisione col gruppo, la somministrazioni di questionari,la formazione continua, la valutazione del personale ecc.In questo modo al cittadino si garantisce la qualità del servizio e il gruppo di lavorotrae vantaggio e soddisfazione da un benessere sia organizzativo sia lavorativo.ConclusioniCurare e accrescere il benessere lavorativo deve divenire uno degli scopi consapevolidi una struttura sanitaria. Ad esempio, il titolare (o la direzione aziendale) potrà distribuirein essa, in aggiunta ai consueti obiettivi produttivi ed economici, anche quellisulla crescita del “well-being”. Inoltre qualche ruolo o unità organizzativa dovràassumersi il presidio complessivo del nuovo fine. Ad esempio, nelle piccole aziende,lo stesso datore di lavoro o qualche suo diretto delegato dovrà prendersi tale carico,mentre, nelle medie dimensioni, sarà la funzione sulle risorse umane.È opportuno anche innovare i vari i sotto-sistemi organizzativi (dal reclutamentoallo sviluppo professionale, dal sistema premiante alla comunicazione interna).Così, la valutazione dei dirigenti, dei quadri e dei singoli dipendenti, sia che si svolga(grande azienda) in modo strutturato sia che avvenga (piccola azienda) in modoinformale, potrà verificare i comportamenti individuali rispetto alla salvaguardia delbenessere altrui. Per fare un altro caso, il sistema di comunicazioni interne deve esseretale da agevolare un adeguato e costante flusso delle informazioni, la cui carenza/inaffidabilitàemerge, nelle analisi di clima organizzativo, come una frequentecausa di malessere. Un adeguato sistema di controllo e di gestione del “malessere”77

sul lavoro, potrà poggiare, oltre che sulla valutazione dei rischi di cui al Dlgs81/08, su:1. politiche della “porta aperta” da parte dei superiori e, in specie, di titolari/direzione;2. «luoghi per l’ascolto» (interni o esterni, in convenzione con psicologi del lavoro),in cui le persone possano essere aiutate a risolvere, nella massima riservatezza, iproblemi individuali nati sul lavoro;3. «luoghi organizzativi per dirimere i conflitti», in cui eliminare, con l’aiuto di un“conciliatore” interno, i conflitti interpersonali in atto (con un superiore, un collegao con clienti);4. «analisi di clima organizzativo» con cui monitorare lo stato collettivo delle principalivariabili influenti sul benessere/malessere.L’organizzazione del lavoro, le procedure organizzative, le semplici prassi di lavoro“cristallizzate” (tanto frequenti nella piccola impresa), le mansioni e i turni di lavorosono profili organizzativi all’origine di benessere/malessere nell’individuo e che, pertanto,vanno monitorati e migliorati anche in una prospettiva di accrescimento della“soddisfazione” di chi lavora.Per quanto riguarda i superiori (dirigenti), un miglioramento potrà riguardare la missiondei gestori, “incorporando” in essa la cura della qualità della vita lavorativa deidiretti collaboratori. Rispetto a tali figure un profilo di adeguamento potrà, inoltre,consistere nell’accrescere le competenze gestionali e nel formare verso stili di leadershipe di comunicazione con i collaboratori adeguati ad accrescere (anche) ilbenessere lavorativo dei collaboratori.I dipendenti dovranno essere rinforzati, con specifico apprendimento, per saperaffrontare in modo positivo i conflitti di lavoro e gestire al meglio la relazione di lavorocon superiori, colleghi e clienti esterni.La motivazione è la leva che permetterà di affrontare le sfide con la corretta prospettivae di tagliare i traguardi necessari. Ma come si motivano, in concreto, le persone?1. La prima regola è la gentilezza. Dovrebbe essere scontato, ma molto spesso lescadenze, i problemi e lo stress rovinano i rapporti interpersonali. Bisogna cercaredi restare imperturbabili il più possibile e di trattare tutti con la massima cortesiae rispetto.2. Anche responsabilizzare i propri collaboratori, delegando i compiti consente atutte le persone dell’organizzazione di sentirsi più coinvolte e, quindi, costituisceun potente incentivo.3. Imparare ad essere dei buoni ascoltatori: per raggiungere il successo serve l’aiutodi tutti. Bisogna fare attenzione alle idee nuove, alle critiche costruttive ed aiproblemi sottoposti.4. Mantenere aperta la comunicazione: cercare di capire al meglio il carattere, i desideri,i punti di forza e di debolezza dei propri collaboratori. Le persone sannoriconoscere quando il loro capo si interessa o meno a loro e sono sicuramente piùmotivate quando si mostra un atteggiamento aperto e umano.78

5. Porre degli obiettivi: che siano consoni alle capacità del proprio team e commisuratealle abilità di ogni singola persona della squadra.6. Niente segreti: tutte le decisioni importanti devono essere condivise col gruppo.7. Rappresentare un modello: adottare comportamenti consoni al ruolo che si ricopre.8. Assegnare il giusto lavoro alle persone: tenere conto, nei limiti del possibile, degliinteressi e delle preferenze del singolo. Cercare di rendere tutti consapevoli delsignificato del lavoro, anche quando può sembrare monotono e ripetitivo.9. Informare: condividere le informazioni disponibili, i programmi, le novità significative.Il collaboratore percepirà in tal modo l’appartenenza all’ambiente dilavoro.10. Dare feedback: informare i membri dell’organizzazione sul loro andamento, evidenziandonei punti di forza e le possibilità di miglioramento.11. Formare, sviluppare: dare segnali d’interesse concreto alla crescita professionaledei collaboratori, impegnarsi seriamente per trasferire competenze e conoscenze.12. Valorizzare, delegare: mettere in atto ragionevoli percorsi di valorizzazione edelega, a costo di qualche rischio.13. Creare un team: dare occasioni ai componenti del gruppo di lavorare insieme,integrarsi, conoscersi.14. Celebrare i successi: aiuta a mantenere alti i livelli di motivazione dei componentidel team.Bibliografia- Brunetta, M. et., “Management e lavoro come fattori critici di successo”, in A. DeCarlo (a cura di), Teorie & strumenti per lo psicologo del lavoro, Angeli, Milano2002- Ministero della Funzione Pubblica (2008), “Direttiva sulle misure finalizzate almiglioramento del benessere organizzativo nelle Pubbliche Amministrazioni”- Cascioli, A. e Cascioli P. (1991), “clima organizzativo e cultura aziendale.Psicolgia e lavoro”- Gabassi P.G. (1995), “ Psicologia, lavoro, organizzazione.” Ed. F. Angeli, Milano.- Hagemann G. (1990), “ Eccellenza nella motivazione. Incentivi materiali, comunicazioneaperta, partecipazione”. Franco Angeli- Kondo Y. (1992), “La motivazione. Sottotitolo: una chiave per il management.”Editoriale Itaca, Milano- Mintzberg H. (1996), “La progettazione dell’organizzazione aziendale.” Ed. IlMulino, Bologna- Nico P. (2001), “Convincimi! Pratiche di leadership per il miglioramento dellerelazioni interpersonali”. Ed. F. Angeli, Milano79

La comunicazione intraprofessionale come strumento digestione del rischio clinicoAutore: Elisa VarrialeTutor: Alfonso Bernardo, M. Veronica DianaIntroduzioneIl rischio clinico “[…] concerne il sistema di linee guida, protocolli, percorsi, proceduree prassi organizzative e cliniche adottate all’interno di un ospedale per ridurre leprobabilità che si verifichino eventi e azioni potenzialmente in grado di produrre effettinegativi o inattesi sullo stato di salute del paziente”. L’approccio del risk managementè sistemico, non riguarda quindi il singolo individuo, ma il contesto generale incui opera (organizzazione, regole, procedure, strumenti, formazione ...), ed ha loscopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giuste. Gli obiettividel risk management sono in prima istanza la tutela dell’utente; e poi segue la tuteladegli operatori, il miglioramento dell’organizzazione e di conseguenza la riduzionedei costi e da sé anche il miglioramento dell’immagine.La comunicazione ha un ruolo significativo nella gestione del rischio clinico e nellapromozione della sicurezza in ambito sanitario; infatti costituisce un processo chedetermina efficacia, efficienza e produttività dell’organizzazione.Se la comunicazione non è appropriata, o non è trasmessa nei tempi e nei modi adeguati,è una delle cause più frequente di errore: essa ha un ruolo centrale nella genesi,nell’aggravamento e nel contenimento degli errori in medicina. Inoltre una comunicazionetrasparente ed onesta degli errori e degli eventi avversi è importante per rafforzarele interrelazioni dell’equipe. La sua ottimizzazione è essenziale nelle attivitàdi introduzione e gestione dei sistemi per la sicurezza e nella effettuazione di indaginiper l’accertamento dei processi determinanti, così come nella identificazione edintroduzione di misure correttive e di promozione dello sviluppo del sistema; favorisceinoltre a livello di professionisti e di organizzazione l’apprendimento dall’erroreed il miglioramento della pratica clinica.La comunicazione va promossa a livello di sistema ma si deve anche considerare“competenza e strumento professionale” di ciascun operatore e dirigente.Costituiscono barriere ad una comunicazione trasparente degli errori diverse condizioni:assenza di chiarezza riguardo la comunicazione dell’errore, assenza di supportoed incentivi alla segnalazione degli errori, timore di azioni disciplinari; precarietàdel posto di lavoro. Ulteriori fattori sono: ansia e scoraggiamento dei pazienti, perditadi fiducia nelle capacità del medico, cultura dell’infallibilità del medico, perditadella stima dei colleghi, scarsa conoscenza delle tecniche di comunicazione, atteggiamentidifensivi.In particolare la comunicazione tra gli operatori sanitari è vitale all’interno delle strutturesanitarie. La comunicazione interna è la comunicazione intercorrente tra i pro-80

fessionisti all’interno del gruppo di lavoro, il gruppo di lavoro e la dirigenza ai varilivelli dell’organizzazione sanitaria, tra le diverse unità operative e tra le diverse strutturesanitarie.La comunicazione degli eventi avversi può avvenire in forma scritta anche anonimatramite un’apposita scheda di segnalazione.Al fine di rendere sostenibile tale sistema di comunicazione, è necessario il massimoimpegno da parte della dirigenza nel promuovere un effettivo coinvolgimento di tuttigli operatori, in modo tale da far percepire la comunicazione dei rischi come parteintegrante del proprio lavoro, invece che come un carico burocratico aggiuntivo.Nell’ambito del sistema di gestione del rischio clinico, è inoltre auspicabile integrarele diverse fonti informative per l’identificazione ed il monitoraggio dei rischi.Le informazioni raccolte circa gli errori (avvenuti o evitati), filtrate e classificate dairispettivi uffici di riferimento, possono diventare oggetto di approfondimento da partedello staff per la gestione del rischio clinico.Nell’esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche ci sono fattori che possonoinfluire negativamente sulla qualità della comunicazione nei gruppi di lavoro, tra cuisi segnalano la tendenza alla conferma e la deferenza verso l’autorità.La tendenza alla conferma è un bias cognitivo che spinge gli individui a ricercare leinformazioni che confermano le decisioni già prese, ma che in realtà confermano leproprie abitudini e ad evitare tutte quelle informazioni che potrebbero mettere in discussionei modi di fare e di pensare consolidati. All’interno dei gruppi, questo meccanismofa sì che talvolta si tende a sottovalutare le critiche ed a tenere in ampia considerazionei supporti e gli elogi: i messaggi di accordo dei colleghi vengono impiegaticome conferma della bontà del proprio operato, mentre i messaggi di disaccordovengono sottovalutati anche se potrebbero contenere delle informazioni rilevanti.L’inclinazione al dubbio e l’ascolto attivo di tutti nello svolgimento delle proprie attivitàè il migliore antidoto al confirmation bias.Uno strumento indispensabile per la comunicazione è il piano della comunicazionenella unità operativa e per la gestione dei rapporti con le altre unità operative ed ilcoinvolgimento di tutto lo staff nella sua elaborazione costituisce una occasione diconfronto ed approfondimento delle attività della unità operativa e consente quindi giàun miglioramento delle attività stesse oltre che dei rapporti interpersonali e di gruppo.Il piano strutturato della comunicazione organizzativa deve costituire uno strumentoessenziale delle unità operative e dei dipartimenti e deve riguardare tutti i processi siaassistenziali che organizzativi. La elaborazione dei programmi relativi al rischio clinicofavorisce il confronto su tutte le problematiche ad esso connesse, la condivisionedi linee guida favorisce la sinergia operativa, in particolare interprofessionale e ladiscussione del singolo caso consente un approfondimento delle opzioni.I più frequenti metodi e strumenti per la comunicazione organizzativa comprendono:riunioni, notiziari, manifesti, documenti contenenti linee guida e procedure, circolari,verbali e promemoria.81

Materiali e metodiTra gli obiettivi inseriti nella programmazione triennale della Provincia Religiosa diSan Pietro di cui fanno parte gli ospedali Fatebenefratelli vi è la reingegnerizzazionedei processi clinico assistenziali ed organizzativi nelle sale operatorie con l’attivazionedi sistemi di valutazione dell’attività operatoria stessa e la gestione del rischio clinico.Al fine di implementare questi obiettivi attraverso la mappatura e la gestione delrischio clinico presso l’ospedale Buon Consiglio Fatebenefratelli di Napoli è stato istituitoun gruppo tecnico operativo multidisciplinare per il miglioramento della qualitàdella comunicazione interprofessioanle che ha visto coinvolte l’Unità Operativa diEpidemiologia e Risk Management, l’Unità Operativa di Oncologia, ed il ServizioInfermieristico. Il team ha svolto le proprie attività con varie modalità di auditing e dibrainstrorming.Le metodiche di analisi e gestione del rischio clinico si suddividono in analisi reattive,ossia che vengono attuate dopo che l’errore si è verificato, e proattive, cioè analisiche vengono effettuate preventivamente. L’analisi proattiva viene effettuata quandol’evento non è grave, spesso sono i più frequenti e non hanno ripercussioni sulla salutedegli utenti (free lessons); consente di intervenire prima che l’evento possa determinaredanni gravi manifestandosi nuovamente. Emerge su segnalazione volontariaed è necessario aver creato spazi di discussione e confronto liberi dalle punizioni oprovvedimenti disciplinari, nonché sensibilità culturale anche attraverso il coinvolgimentoattivo. In effetti consiste nell’analisi critica di una nuova procedura o nell’analisidi un percorso o modalità organizzativa, prima della sua diffusione e poi nella suaadozione. Necessita di una buona esperienza nel campo della gestione del rischio edella sicurezza, ma consente di ottenere i risultati migliori in quanto può anticipare ilmanifestarsi degli eventi avversi.É stata scelta dal gruppo di lavoro l’analisi del rischio proattiva che ricerca edindividua le criticità di un sistema prima che l’errore si verifichi, essendo unmetodo semplice che si basa sull’esperienza del medico e giunge ad identificarele cause degli errori individuati, di valutare la stima del rischio, e quindi di identificaredei correttivi.Una delle metodologie di analisi proattiva dei rischi più efficace è la FMECA (FailureMode and Effect Criticality Analisys): si tratta di un processo formato da una valutazionequalitativa svolta attraverso un’accurata descrizione dei passaggi necessari acompiere una determinata azione e ogni singolo elemento viene esaminato alla ricercadei possibili errori, delle cause e degli effetti. Successivamente viene svolta un’analisiquantitativa per valutare il livello di rischio attraverso tre parametri: la gravitàdell’errore, la probabilità che questo si verifichi e la rilevabilità da parte del sistema.Si è deciso di utilizzare la FMECA quale uno strumento predittivo di elementi di criticitànella comunicazione tra le diverse figure sanitarie, descrivendola attraverso unagriglia costituita ad hoc.Scelto il processo da analizzare, quello della comunicazione interprofessionale nel82

Reparto di Oncologia, si è proceduto alla “costituzione del team multidisciplinare”composto da esperti del processo (necessari perché appunto conoscono bene il processoin cui operano e che si va ad analizzare), da non esperti del processo (necessariperché possono avere punti di vista diversi in grado di identificare le vulnerabilitàdel processo trascurate dal gruppo di esperti perché, per loro, troppo ovvie; non essendoesperti del processo, possono quindi vedere le cose da un altro punto di vista, possonoidentificare diverse vulnerabilità e possono aiutare a fare una revisione più criticadel processo). Accanto a queste figure c’è il team leader che gestisce il team e guidanell’analisi.Il team costituito effettua la “descrizione grafica del processo” scelto utilizzandoappunto la griglia, componendolo in macrofasi ognuna delle quali è stata suddivisa inun certo numero di sottofasi.Attraverso il brainstorming tra il personale medico di Oncologia e di DirezioneSanitaria e il personale infermieristico si è proceduto nell’analisi attraverso i seguentistep:1° step) Analisi dei processi e delle attivitàL’intero processo di assistenza al degente oncologico è stato scomposto in macroattivitàa loro volta analizzate in base a tutti i singoli compiti ed ai singoli operatori chedevono essere portati a termine affinché l’attività sia conclusa con successo2° step) La scomposizione in macroattività e compiti permette una fine considerazionedei punti critici in cui può annidarsi il pericolo di dannoPertanto per ogni macroprocesso è stata:- effettuata l’identificazione delle situazioni pericolose e dei modi di errorepossibili- effettuata la stima della probabilità di occorrenza dell’errore e della gravitàdel danno- effettuata la valutazione del grado di priorità degli interventi preventivi delrischioPer ogni singolo compito si sono cercate le modalità di errore possibili, che sono statevalutate quantitativamente al fine di identificare il rischio connesso ad ognuna attraversola misura della potenzialità di danno di un generico evento pericoloso. Il calcolodell’IPR (Indice di Priorità di Rischio) ha permesso di calcolare le priorità su cuiagire.Per ogni tipo di errore é possibile stimare:- La probabilità che si verifichi, frequenza teorica o misurata su dati storici (P)- Gli effetti e la gravità che può causare (G)- La rilevabilità ovvero la probabilità di individuare l’errore (R)IPR = P x D x RdoveP Probabilità(vedi tabella n° 2) Punteggio 1-5G Gravità83

(vedi tabella n° 2) Punteggio 1-5R Rilevabilità(vedi tabella n° 2) Punteggio 5-1Attraverso la pesatura dell’IPR sono state individuate le attività ad alto rischio su cuiintervenire prioritariamente per la riduzione del rischio clinico. Si è quindi procedutoalla costruzione della master list ovvero alla mappatura dei rischi ordinati secondo ilvalore dell’IPR e alla progettazione di procedure orientate alla prevenzione dei dannipiù gravi mediante il rafforzamento delle barriere di difesa già esistenti o mediantel’introduzione di nuovi strumenti di comunicazione.Tabella n. 2Tabella di valutazione del rischioSCALA DI GRAVITÁ SCALA DI PROBABILITÁ SCALA DI RILEVABILITÁTabella diriferimentoPesaturapropostaTabella diriferimentoPesaturapropostaTabella diriferimentoPesaturapropostaNessun dannoper il paziente= 1 – 2Basso1Estremamenteimprobabile/nonè mai accaduto= 1 – 2Nulla1Quasi certamentepuò essere individuatoe corretto= 1 – 21Minimi danni peril paziente= 3 – 4Lieve2Bassa probabilità/accade pochissimevolte = 3 – 4Bassa2Alta possibilità diessere individuatoe corretto = 3 – 42Moderati danniper il paziente, abreve termine= 5 – 6Moderato3Moderata probabilità/accadeoccasionalmente= 5 - 6Moderato3Moderata possibilitàdi essere individuatoe corretto= 5 – 63Significatividanni per ilpaziente a lungotermine = 7 – 8Medio4Alta probabilità/accade ripetutamente= 7 – 8Alta4Bassa probabilitàdi essere individuatoe corretto= 7 – 84Permanenti danniper il paziente /morte = 9 – 10Alto5Altissima probabilità/è quasi inevitabile= 9 -10Elevata5Remota possibilitàdi essere individuato= 9 - 10584

Da LegnanoScala di ProbabilitàPunteggio Criterio/i FMEA1 BassaImprobabile; il verificarsi del danno ipotizzato susciterebbeincredulità.Può accadere ogni 5 o più anni.Buona capacità di governo dell’attività1 - 32MedioBassaPoco probabile; il verificarsi del danno ipotizzato susciterebbe unagrande sorpresa.Può accadere ogni 2 –3 anniGestione dell’attività con qualche lacuna4 - 63MedioAlta4 AltaProbabile; il verificarsi del danno ipotizzato susciterebbe moderatasorpresa.Può accadere più volte in un anno.Manifeste carenze/punti deboliAltamente probabile; il verificarsi del danno ipotizzato non desterebbealcun stupore.Può accadere in ogni momento.Gravi carenze; incapacità manifesta di controllo del processoispirate al modello del Department of Veteran Affairs – National Center for PatientSafety HFMEA7 - 89 - 1085

Scala di RilevabilitàPunteggio Criterio/i FMEA4QuasiimpossibileI Controlli disponibili non permettono di rilevare l’errore primache esso si verifichi se non in modo del tutto casuale.3 Bassa2 AltaI Controlli disponibili permettono di rilevare l’errore prima cheesso si verifichi in un basso numero di casi.I Controlli disponibili premettono di rilevare l’errore prima cheesso si verifichi in un alto numero di casi.1 Quasi certaI Controlli disponibili premettono di rilevare l’errore prima cheesso si verifichi nella quasi totalità dei casi.Scala di GravitàPunteggioCriterio/iRapportoscalaFMEA1BassaMinoreLesioni trascurabili che non determinano aumento della duratadella degenza o del livello di cura/assistenza1 - 32Medio BassaModeratagravitàLesioni che comportano un aumento della durata della degenzao del livello di cura/assistenza, senza esiti alla dimissione.4 - 63Medio AltaMaggioreLesioni che comportano una diminuzione permanente dellaFunzionalità corporea minore. Aumento della durata delladegenza e/o del livello di cura/assistenza.7 - 84AltaCatastroficoMorte o lesioni permanenti di funzioni maggiori(motoria, sensoriale, psicologica).9 - 10Altre tabelle derivate dalla HFMEA approntata dal Department of Veteran Affairs –National Center for Patient Safety86

Tabella di RilevabilitàRilevabilità dell’errorePunteggioQuasi impossibileBassaAltaI Controlli disponibili non permettono dirilevare l’errore prima che esso si verifichise non in modo del tutto casuale.I Controlli disponibili permettono di rilevarel’errore prima che esso si verifichi in unbasso numero di casi.I Controlli disponibili premettono di rilevarel’errore prima che esso si verifichi in unalto numero di casi.432Quasi certaStrumentiI Controlli disponibili premettono di rilevarel’errore prima che esso si verifichi nellaquasi totalità dei casi.1L’analisi proattiva dei rischi effettuata con la metodica FMECA (Failure Mode andEffect Criticality Analisys) ha permesso di raggiungere i risultati illustrati nella tabellan° 3.87

Tabella n° 3 Analisi dei processi di comunicazione iter – intra professionale con individuazione attori / criticità ed attribuzione IPRQUANDO CHI Tipo dicomunicazioneAccettazionepazienteOggettocomunicazioneDOVE CRITICITA’ oERRORIIPRIndice prioritàrischio (PxGxR)STRUMENTIMedico• Urgente di ProntosoccorsoComunicazioneintraprof• Inquadramento paziente• Valutazione dell’urgenza• Coinvolgimento variespecialitàPS • Sovrastima delquadro clinico• Sottostima delquadro clinico4x1x285x5x51251) Oncosoccorso2) Relazione clinica cheaccompagna il pazientein tutte le fasi della suamalattia• Ordinario di Reparto Comunicazioneintraprof• Inquadramento paziente• Programma diagnostico eterapeuticoReparto Valutazionecomorbilità1x3x26Consulti con altrespecialitàCaposala Comunicazioneinterprof• Occupazione PL• Programma diagnosticoe terapeuticoReparto Sovrapposizione pzsullo stesso letto3x3x19sincronizzazione orarioricovero - dimissioneBriefingMedico ComunicazioneinterprofProgramma diagnostico eterapeuticoStudiomedico• Non concordanza suiter diagnostico• Non concordanza suiter terapeutico• Difformitàinformazioni alpaziente/parente1x3x131x3x132x1x241x3x13Protocolli diagnosticiProtocolli terapeuticiAccordo sulle notizie dafornireVisitaMedico Comunicazioneintraprof.Valutazione del pazienteProgrammazione iterterapeuticoProgrammazione iterStanzadegenzaMedicheria• Sovrastima delquadro clinico• Sottostima delquadro clinicoMancata consegnaMancata2x1x242x5x5503x2x162x3x2Cartella clinicaPiano di lavoroLista radiologicaLista operatoriaRefertazione es.lab e88

ConsultiCambioturnoCaposalaInfermiereMedicospecialistaCaposala/InfermieriMedicoComunicazioneinterprof.ComunicazioneintraprofessionaleComunicazioneinterprofessionaleComunicazioneintraprofessionaleComunicazioneinterprofessionalediagnosticoVerifica iterprenotazioneMancata esecuzione esamiMancata verificaValutazione parametri vitali+ doloreProgrammazione iterassistenzialeVerifica iterStanza degenzaMedicheriaMancata rilevazioneMancata segnalazioneValutazione parametri vitali+ doloreIter diagnostico terapeuticoassistenzialeStanza degenzaMedicheriaMancata sorveglianzaMancata effettuazione iterValutazione problemaspecificoMonitoraggio terapeuticoStanza degenzaMedicheriaMancata comunicazionedell’effettuazione consultoMancata attuazione delrefertoConsulto eseguito in tempinon appropriatiVerifica dell’attuazione delconsultoMedicheriaStudio medicoMancata rilevazioneMancata attuazionPassaggio consegne Studio medico Mancata valutazione121x4x3122x5x3302x5x3303x5x4603x5x4603x5x4603x5x4604x3x3365x5x5125consultiPiano di lavoroPiano di lavoroCartella infermieristicaScheda monitoraggioparametriScheda del doloreFoglio unico di terapiaCartella infermieristicaScheda monitoraggioparametriFoglio unico di terapiaRefertazione informatizzatadel consultoVerifica a fine turno dellaeffettuazione dei consultiVerifica a fine turno dellaeffettuazione dei consultiVerifica dal sistemia dicontrollo interno SIOScheda di segnalazione dicriticità per paziente89

Post briefingDimissioneAltre comunicazioniInfermiereInfermieriMedico diBaseSpecialistaSpecialitàmedichediverseMedicispecialisti inoncologiaMediciPersonale nonmedicoComunicazioneintraprofessionaleComunicazioneintraprofessionaleComunicazioneinterprofessionaleComunicazioneinterprofessionaleComunicazioneinterprofessionaleComunicazione intered intraprofessionaleValutazione dello statopaziente e segnalazionecambiamenti situazioneclinica e terapeuticaSegnalazioneTerapiaVerifica espletamento iterdiagnostico e terapeuticoValutazione criticitàComuncazione al mmg dellostato del paziente del motivodel ricovero e delle indaginieffettuateAttivazione ADIRecapiti per comunicazioniurgentiValutazione caso clinico eprogrammazione strategia ditrattamentoAnalisi caso clinico specificocon una precisa problematica(es. anemia)Gestione di un protocollo odi un processoMedicheria e5x5x5studio medico Mancata segnalazione 125MedicheriaMancata valutazioneMancata segnalazione5x5x51255x5x5125MedicheriaMedicheriaStanzadegenzaNon comunicazioneComunicazione nonchiara ed efficace5x4x5805x4x5100Stanza medici Non consegna al MMG3x2x212bibliotecaPubbl. rivistaPubbl. onlineCongressoNon completo coinvolgimentodei vari specialistiNon completo coinvolgimentodegi oncologicoinvoltiNon completo coinvolgimentodelle variefigure professionali4x4x4641x4x144x2x216Report delle criticitàper stanza di degenzaScheda di segnalazionedi criticitàReport delle criticitàper stanza di degenzaFirma delle azioniinfermieristicheeffettuateReport delle criticitàper stanza di degenzaLettera di dimissioneAttivazioneterritorio - ADIOncosoccorsoCase reportInformazioneFormazione90

In particolare i valori di IPR più alti (superiori a 50) su cui focalizzare attenzione,risorse e sforzi preventivi sono comparsi nelle seguenti macroattività:MACROATTIVITÁ 1: ACCETTAZIONE DEL PAZIENTE (max IPR = 125)Il paziente oncologico afferisce in pronto soccorso quando sopraggiungono dei fattiacuti come il dolore intenso, oppure il vomito incoercibile, un problema che non èriuscito a risolvere a casa. Perciò è spesso disperato perché è in quella condizione clinicada ore senza trovare beneficio da terapie domiciliari, ed è quindi particolarmentefragile. Il primo momento di criticità è proprio al PS, quando il paziente si presentasenza anamnesi recente per l’urgenza del problema, ed è di frequente un pazientecon diverse patologie correlate ed assume più farmaci che interagiscono tra loro e produconosovrapposizione di effetti collaterali. Da considerare che il ‘paziente oncologico’perché periodicamente si sottopone a trattamenti antiblastici, oppure a ricoverio visite ambulatoriali per il follow-up della patologia, è un paziente ‘colto’ che conoscele strutture sanitarie e le logiche ed i meccanismi che le governano. Proprio perqueste peculiarità l’approccio al paziente ed ai suoi familiari, è completamente diversorispetto a qualunque altro paziente cronico che presenta un fatto acuto e deve dotarsidei seguenti strumenti:1° strumento) OncosoccorsoReperibilità del medico oncologo al di fuori dell’orario di lavoro (pomeriggio/notte/festivi anche telefonica). Ai pazienti è fornito un numero di telefono (mobile,personale) da utilizzare in caso di urgenza. Contatto continuo con il medico di ProntoSoccorso al quale riferire sospetto diagnostico e breve raccordo anamnestico2° strumento) Relazione clinicaLa relazione clinica viene aggiornata continuamente sulla evoluzione della storia delpaziente, sugli approfondimenti diagnostici e sulle terapie eseguite La relazione clinicarilasciata alla dimissione dal reparto o dal day hospital è uno strumento che consenteal collega in PS di inquadrare il paziente o quantomeno avere l’anamnesi completa.Il paziente l’ha sempre con sé e è informato sulla necessità di presenterla in ognicircostanza di incontro sanitario (allegato 1).Il ricovero in regime ordinario prevede una valutazione del paziente, dei bisogni, edella strategia diagnostico terapeutica effettuata in regime ambulatoriale e concordatacol paziente. Un momento chiave è rappresentato dalla comunicazione al pazienteed ai familiari delle indagini da eseguire e dei consulti specialistici.3° strumento) Sincronizzazione orario dimissione-ricovero.Importante è l’interazione con la caposala che deve sincronizzare il momento didimissioni e ammissioni nel reparto compatibilmente alle necessità dei pazienti.MACROATTIVITÁ 2: CAMBIO TURNO (max IPR = 125)Ad oggi la comunicazione delle consegne riguarda solo attività non completate manon quelle programmate né alcuna forma di sorveglianza dei pazienti a rischio.Per cui sono stati elaborati due strumenti di comunicazione allo scopo di dimensionarele criticità dei pazienti ricoverati e di conseguenza per facilitare e velocizzare ilmomento della consegna tra due turni differenti.91

Tali strumenti possono rivestire un ruolo non solo sostanziale per favorire la comunicazionema anche formale per la documentazione dell’avvenuta consegna per problematichedi tipo medico-legale e di valutazione della complessità di gestione deipazienti per la quantificazione dei carichi di lavoro e quindi da utilizzare strumentostatistico-gestionale retroattivo in sede di budget ed in particolare:1° strumento) Scheda sorveglianza (segnalazione) criticitàDistinta per patologie consente di generalizzare il grado di intensità di cure e quindil’impegno dell’intera equipe comunque distinta tra le competenze mediche e infermieristicheproprio per assicurare l’appropriatezza delle prestazioni effettuate.(tabella n° 4)2° strumento) Report distribuzione criticitàLa somma dei punteggi della intensità di controllo medico e di sorveglianza infermieristicaviene riportata per ogni paziente ricoverato a fine mattinata (dopo l’inquadramentodel giro visite) e rappresenta la consegna trasmessa di turno in turno.L’aggiornamento di tale report viene effettuato quotidianamente dal medico oncologodurante il giro ma costituisce uno strumento fondamentale per la gestione delle attivitàsia mediche che infermieristiche (tabella n° 5) anche attraverso una visualizzazionecodice colore per un maggiore impatto e rapidità92

Tabella n. 4 SCHEDA SORVEGLIANZA DELLE CRITICITÁEMERGENZE CARDIOLOGICHESTATO CLINICOSORVEGLIANZAMEDICANURSINGtamponamento cardiaco 10 10s. della vena cava superiore 10 10EMERGENZE RESPIRATORIEedema polmonare acuto 10 10versamenti pleurici neoplastici 10 8embolia polmonare 10 7insufficienza respiratoria 10 8EMERGENZE NEUROLOGICHE(compressioni midollari, crisi convulsive, ipertensione endocranica) 10 10EMERGENZE GASTROINTESTINALIocclusione intestinale 10 6addome acuto 10 6emorragia gastrointestinale 10 7perforazione 10 6ascite neoplastica 8 5Emergenze genito-urinarie (emorragia, sepsi urinaria, ostruzione del trattourinario)10 10Emergenze sistemiche (ipercalcemia, iponatremie, sindrome da lisi tumorale) 10 5Emergenze coagulative (coagulazione intravasale disseminata) 10 8Emergenze epatiche (ittero, ipoalbuminemia) 8 10Tossicità da chemioterapici non ematologica (diarrea, mucosite, febbre,neurotossicità)10 5Tossicità ematologica (neutropenia, neutropenia febbrile, anemia,piastrinopenia)10 5Tossicità da farmaci biologici: difosfonati, piccole molecole (sorafenib,sunitinib, imatinib), anticorpi monoclonali (rituximab, trastuzumab, cetuximab, 10 5bevacizumab)Ipersensiblità da farmaco 7 5Dolore oncologico acuto 5 5Sindrome convulsiva 10 10Insufficienza renale 10 10Alterazioni idroelettrolitiche 10 10Metastasi epatiche 10 8Chemioterapia 5 5Febbre, BPCO riacutizzata, dolore cronico 5 593

Tabella n. 5 REPORT DISTRIBUZIONE CRITICITàLetto Nome Punteggio Colore Letto Nome Punteggio Colore231 A 233 A231 B 233 B232 A 234 A232 B 234 BBianco 0 - 5Giallo 5 - 10Verde 10 - 15Rosso 15 - 20MACROATTIVITÁ 3: BRIEFING (max IPR = 50)Il briefing viene effettuato in varie momenti ed ha due strumenti di facilitazione dellacomunicazione, attraverso i seguenti strumenti:1° strumento) Piano di lavoro infermieristicoQuotidianamente viene effettuata per il giorno successivo la programmazione delleprocedure diagnostiche e terapeutiche (tabella n° 6) trasmesso alla Caposala e infermierisia del reparto che del day hospital con l’elenco delle attività per paziente2° strumento) Programma del ricoveroOgni mattina si discute di ogni paziente e si decide l’iter diagnostico e terapeutico edi tempi necessari per il completamento del ricovero. Un momento critico è rappresentatodalla divergenza di opinioni tra i componenti del team. Vi possono essere dellecomunicazioni discordanti ai parenti circa la patologia del paziente (tabella n° 7).MACROATTIVITÁ 4: VISITA (max IPR = 60)É un momento fondamentale in quanto comprende la valutazione clinica del pazientee la completa programmazione dell’iter diagnostico e terapeutico. É anche un momentodi criticità perché non sempre la consegna è chiara e si può verificare la mancataprenotazione degli esami, la mancata esecuzione di esami prenotati e soprattutto mancataverifica di prenotazioni ed esecuzioni esami. Tali errori possono essere evitati conla lista operatoria informatizzata, la lista esami radiologici informatizzata e piano dilavoro dettagliato.94

Per questa fase gli strumenti già sono presenti ma è necessario che il loro uso sia controllatoed implementato anche attraverso formazione continua degli operatori:1° strumento) Cartella infermieristica informatizzata2° strumento) Scheda monitoraggio parametri3° strumento) Foglio unico di terapiaTabella 6 aPIANO DI LAVORO PER CAPOSALA ED INFERMIERI REPARTO16/12/2011 venerdìUTILIZZARE GUANTI STERILI PER MANIPOLAZIONE PORT A’ CATHST 231 A C. LUISA emocromo + terapiaST 231 B G. MARIA ROSARIA terapiaST 232 A D’A. ADRIANA prof. 84 + terapiaST 232 B P. GIUSEPPINA paracentesi evacuativa + terapiaST 233 A A. GIOVANNI visita urologicaST 233 BST 234 A L. LUIGI eco tessuti molli + v. ortopedica + terapiaST 234 B R. ANTONIO visita neurologica + terapiaAPPOGGIST 328 C. ANNA emocromo + eventuale emotrsfusione + terapia95

Tabella 6 bPIANO DI LAVORO PER CAPOSALA ED INFERMIERIDAY HOSPITALPAZIENTE 16/12/2011 venerdì TERAPIAF. ASSUNTA Sosp pompaUTILIZZARE S. MARIA GUANTI STERILI PER MANIPOLAZIONE chemioterapia g 2PORT A’ CATHP. ANNA chemioterapia g 4M. ROSARIA TerapiaM. CLAUDIA chemioterapiaD. L. ANNA Prof. 84 + chemioterapiaI. CIRO chemioterapia g 2M. RITA ECG + emocromo + pren eco mammaria + chemioterapiaZ. GIUSEPPINA VISITAS. ANNA VISITAPRELIEVIPAZIENTETERAPIAE. VINCENZO Prof. 84 + terapia + visitaV. RAFFAELE Prof. 84 + terapia + visita96

Tabella n. 7REPARTO ONCOLOGIAPROGRAMMA RICOVERO data__/__/__LETTO NOME ESAMI ESAMI231A231 B232 A232 B233 A233 B234 A234 BAPPOGGIRisultatiLe cause di ricovero di un paziente oncologico (a stadiazione già effettuata) sono dariferirsi nel 85% dei casi alla gestione delle emergenze e delle urgenze in fase avanzatadi malattia. Infatti, molto spesso l’afferenza in ospedale avviene per la manifestazionedi segni e sintomi legati alla presenza di lesioni metastatiche quale dolore,impotenza funzionale oppure vere e proprie emergenze come l’insufficienza respiratoria,la carcinosi peritoneale e i versamenti. In tali situazioni è di fondamentaleimportanza la valutazione della gravità della condizione clinica per poter così somministrarecure appropriate. Fatto salvo che il lavoro deve essere organizzato per equipe,abbiamo individuato le situazioni a rischio più frequenti nei pazienti oncologici edabbiamo attribuito ad ognuna di essi un punteggio legato all’intensità di cure sia da partedel personale di controllo medico, sia di sorveglianza infermieristica (tabella n° 4)La somma dei punteggi della intensità di controllo medico e di sorveglianza infermieristicaviene riportata per ogni paziente ricoverato a fine mattinata (dopo l’inquadramentodel giro visite) e rappresenta la consegna che viene trasmessa di turno inturno. L’aggiornamento di tale report viene effettuato quotidianamente dal medicooncologo durante il giro ma costituisce uno strumento fondamentale per la gestionedelle attività sia mediche che infermieristiche (tabella n° 5)97

Per una visione ancora più globale e semplificata questa somma dei punteggi dellaintensità di controllo medico e di sorveglianza infermieristica viene utilizzata pergenerare il colore di “allerta” che merita il paziente, di cui verrà riportato un esempionella tabella n° 8.SCHEDA DISTRIBUZIONE CRITICITàLa distribuzione dei pazienti nel reparto di Oncologia vieneriassunta quotidianamenteTabella n. 8 EsempioLetto Nome Punteggio Colore Letto Nome Punteggio Colore231 A XXMedico NursingMedico Nursing233 A XX10 5 7 10231 B XX 6 4 233 B XX 8 5232 A XY 3 2 234 A XY 2 3232 B XY 7 9 234 B XY 8 9Pz 231 A affetto da diarrea g 3 se. WHO da chemioterapia, anziano con comorbiditàe pertanto necessita di sorveglianzaPz 231 B affetto da anemia, febbre e piastrinopenia sec. a chemioterapiaPz 232 A affetto da dolore da cancro e ricoverato per posizionamento port e terapiaantalgica. Metatstasi ossee da Ca mammarioPz 232 B affetto da embolia polmonare diagnosticata da 2 gg. Ca polmonarePz 233 A affetto da emorragia gastro-intestinale sec. a ca gastricoPz 233 B affetto da ascite carcinomatosaPz 234 A sottoposto a chemioterapia e ricoverato perché residente fuori regionePz 234 B affetto da insufficienza respiratoria, da linfangite sec. a Ca mammarioIl sistema garantisce il monitoraggio costante e la diminuzione dei livelli di rischiobasati su un processo di miglioramento continuo.98

Grafico n° 1: metodologia del lavoro di gruppo sull’elaborazione di un piano dicomunicazione multidisciplinare ed interprofessionale relativo alla specificacategoria dei pazienti ricoverati in Oncologia99

ConclusioniÈ fondamentale sviluppare ed attuare una appropriata strategia di formazione continuae sul campo rivolta a tutti gli operatori con l’obiettivo di accrescere sia le abilitàtecniche che quelle cognitivo-comportamentali. Particolare rilevanza assumono i processidi comunicazione all’interno dell’équipe operatoria, nella quale il chirurgo, l’anestesistae l’infermiere non lavorano isolatamente l’uno dall’altro e devono assicurareun clima di collaborazione tra le diverse professionalità, indispensabile per prevenirel’occorrenza di eventi avversi e per il miglioramento della qualità dell’assistenza.100

ALLEGATO 1Ospedale Buon Consiglio FatebenefratelliVia Manzoni 220 - 80123 - NapoliUOS di Oncologia responsabile dott.ssa Elisa VarrialeTelefono 081- 5981726e-mail: elisava@libero.itSIG. D.L.A.Data di nascita: ../../19..Residenza: Napoli, Via …………….Telefono: 081-Diagnosi: neoplasia mammaria in fase avanzata. Ernia iatale con reflusso esofageo.Stadiazione Iniziale: cT4 cN2 cM1 Stadio IVANAMNESI PERSONALEMenarca 12 aa, menopausa 58, ciclo regolare, non assunzione anticoncezionaliANAMNESI FAMILIARENon ascendenti e discendenti affetti da patologie neoplasticheANAMNESI PATOLOGICA REMOTAIpertensione arteriosa. Forte fumatrice (30 sigarette al dì) per circa 50 anniErnia iatale da scivolamento-Cardiopatia ischemicacalcolosi della colecisti- 1972 appendicectomiaANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMAAprile 2004 incremento di dimensioni di nodulo mammario a sinistra 02/07/02 ricovero c/o reparto di chirurgiaI dell’Ospedale Buon Consiglio F.B.F. dove effettua stadiazione:L’esame clinico mostra grossa tumefazione che occupa tutta la ghiandola mammaria di sinistra, tale tumefazioneha invaso la cute determinando infiltrazione e retrazione del capezzolo. Evidenza di infiltrazionecutanea al quadrante infero esterno. Al cavo ascellare sinistro si repertano adenopatia del diametro di circatre cm.In regime di ricovero pratica tali esami:Aprile 2004: Marcatori tumorali: Ca 15.3=48; il resto nella norma29/04/04 ECG: EAS29/04/04 eco mammaria Campi mammari ad ecostruttura disomogenea per evidenza, a livello del QIEsinistro, di un’immagine nodulare con diametro massimo misurabile di circa 4 cm, a margini policiclici enon sempre definibili. Altra immagine grossolanamente ovalare di circa 0,6 cm, si apprezza a destra al QIEcon cono d’ombra posteriore. Ectasie duttali più evidenti a destra. Immagine linfonodale in cavo ascellaresinistro di 3,3 cm.29/04/04 rx torace: Accentuazione diffusa del disegno polmonare senza segni di lesioni infiltrative parenchimaliin atto. Diaframma regolare nel profilo con seni costofrenici liberi. Ombra cardiovasale morfovolumetricamentenei limiti.101

29/04/04 mammografia bilaterale: A livello del QIE sinistro, si apprezza un’immagine inomogeneamentedensa di circa 4 cm, a margini sfumati, con diffuse micro-calcificazioni contestuali e con deformazionedell’impalcatura fibrosa contigua. Altra area, di anaologo significato clinico, di circa 2 cm, si apprezza inregione retro-areolare sinistra, anch’essa con micro-calcificazioni contestuali. Segni di displasia fibrosa adestra. Immagine linfonodale in cavo ascellare sinistro.04/05/04 rx emitorace sin: Non visibili segni da lesioni ossee di tipo focale in atto.07/05/04 TC torace-addome-pelvi: Esame eseguito previa preparazione gastro-intestinale con m.d.c. baritatoe prima e dopo iniezione e.v. di m.d.c.iodato idro-solubile. A carico di entrambi gli ambiti polmonariapprezzabilità di alcune sub-centimetriche formazioni nodulari da riferire verosimilemente a lesioni di tiporipetitivo. Iperplasia subcentimetrica linfonodale a sede epiaortica e prevascolare. Ernia iatale. A caricodella mammella sinistra apprezzabilità due neoformazioni nodulari, la maggiore di ca.4,5 cm che presentadiscreta e disomogenea impregnazione dopo somministrazione di m.d.c. Concomitano multiple tumefazioni(ca. 2 cm) linfonodali, irregolarmente confluenti, a carico del cavo ascellare omolaterale. Fegato di volumenormale, a margini regolari e densità disomogenea con evidenza di formazione ipodensa di 2,2 cm diverosimile natura cistica. Vie biliari intraepatiche non dilatate. Colecisti distesa, litiasica. Milza nei limiti.Pancreas morfo-volumetricamente nella norma, con cellulare lasso periviscerale libero. Regolare aspettodelle surreni. Reni in sede, con conservata funzionalità escretoria senza visibilità di segni da riferire a stasiurinaria. Vescica distesa, senza impronte patologiche. Utero aumentato di volume per l’età, a contenutoendocavitario disomogeneo. Concomita nello scavo pelvico formazione (3 cm) ipodensa similcistica diverosimile pertinenza annessiale destra. Non apprezzabilità di significative tumefazioni linfonodali a sedeaddomino-pelvica. Multiple estroflessioni diverticolari del colon-sigma, a sede addomino-pelvica, a sedeaddomino-pelvica.06/05/04 scintigrafia ossea: non evidenzia aree di abnorme accumulo del radiocomposto di significatopatologico per lesioni di tipo secondario.07/05/04 Trasferimento in Medicina (oncologia) dell’ospedale Buon Consiglio F.B.F. dove completa stadiazionecon:10/05/04 FNAB mammario: si allestiscono 20 vetrini. Esame citologico: positivo per cellule maligne, il quadrodepone per un carcinoma mammario di tipo duttale, l’aspetto favorisce una forma di tipo infiltrante.ER 90%, PgR 15 %, C-Erb-B2 positiva immunoreattività. FISH TEST = NEGATIVO12/05/04 TC cranio: Esame eseguito prima e dopo iniezione di MDC iodato idrosolubile in vena. Il sistemaventricoalre appare in sede e nei limiti volumetrici con 3° e 4° ventricolo sulla linea mediana. Sfumataarea di ipodensità tissutale sottocorticale frontale sinistra che non acquista contrasto dopo iniezione diMDC.Allo stato non si apprezzano altre definite immagini di alterata densità tissutale o di abnorme impregnazionecontrastografica a carico del tessuto cerebrale e cerebellare da riferire a lesioni di tipo focale. Modicadilatazione degli spazi liquorali pericerebrali da note di atrofia corticale.12/05/04 Ecografia pelvica: Vescica mediana,di capacità conservata,a pareti regolari.Organi genitali ininvoluzione senile.19/05/04 La paziente si ricovera. Esibisce tali esami:Ecocardiogramma (17/05/04): normali diametri ventricolari. Ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico.Normale F.E. del ventricolo sinistro. Minimo rigurgito mitralico al color-doppler. Peso = 70 KgÉ programmato schema di trattamento Epirubicina + Ciclofosfamide seguito da taxotere.21/05/04 I ciclo di chemioterapia sec. lo schema Epirubicina 90 mg/mq (148 mg totali) + Ciclofosfamide750 mg/mq (1235 mg tot).22/05/04 ecocardiogramma: ventricolo sinistro di dimensioni cavitarie lieve ispessimento del setto mediobasale.Buona funzione contrattile globale e segmentaria (FE = 60 %). Atrio sin nei limiti. Radice aortica102

nei limiti. Radice aortica ai limiti alti con cuspidi fibrotiche, realizzanti normale apertura sistolica. Sezionidestre nei limiti per dimensioni e cinesi. Pericardio indenne.09/06/04 La paziente si ricovera in oncologia. Effettua emocromo: nella normaEsibisce ecocardiogramma (04/06/04): FEVS = 57%. Atrio sinistro al limite superiore della norma.Ventricolo sinistro di normali dimensioni cavitarie e con normali spessori parietali. Normale la cinesi globalee segmentarie del ventricolo sinistro. Pratica ECG: EAS.L’esame clinico mostra netta riduzione della massa in regione mammaria ai quadranti inferiori. Non è piùevidente retrazione areolare.10/06/04 II ciclo di chemioterapia sec. lo schema Epirubicina 90 mg/mq (148 mg totali) +Ciclofosfamide 750 mg/mq (1235 mg tot).28/06/04 persiste leucopenia g 3 neutropenia g 4 si prescrive G-CSF per 5 gg e si rinvia di una settimana.06/07/04 III ciclo di chemioterapia sec. lo schema Epirubicina 90 mg/mq (148 mg totali) +Ciclofosfamide 750 mg/mq (1235 mg tot)Bibliografia- A First Class Service: Quality in the new NHS. Department of Health, 1998.- Making clinical governance work for you. R Chambers, G Wakley. RadcliffMedical Press, 2000.- Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MCM, Merry AF, Moorthy K,Reznick RK, Taylor B, Gawande AA for the Safe Surgery Saves Lives StudyGroup. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a globalpopulation. N Engl J Med 2009 Jan 14.- Kohn L., Corrigan J., Donaldson M. “To err is human: building a safer healthsystem”, Institute of Medicine 1999, National Academy Press Washington,D.C..- Reason J., Carthey J., de Leval MR. “Institutional resilience in healthcaresystems”, Qual Health Care 2001, 10(1):29-32.- Brennan TA. “The Institute of Medicine Report on Medical Errors – could it toharm?”, N Engl J Med 2000, 342:1123-1125.- Leape LL. et al. “The nature of adverse events in hospitalized patients. Resultsof the Harvard Medical Practice Study II”, NEJM 1991, 324:370-384.- Wilson RM. “The quality in Australian Health care Study”, Med J Aust 1995,163:158-171.- Commissione Tecnica sul Rischio Clinico. “Risk management in Sanità – Il problemadegli errori”, Ministero della salute 2004, Roma.- Reason J. “Understanding adverse events: human factors”, In: Vincent C Editor:Clinical Risk Management, BMJ Publ Group 1995, London, 31-54.103

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