L'ematochezia nei pazienti con patologia diverticolare

Sanguinamento rettalenei pazienti conmalattia diverticolareGianmichele MeucciUnità Operativa diGastroenterologia e di Endoscopia digestiva(Direttore: Dott. F. Cosentino)Ospedale San Giuseppe -Milano

Sanguinamento rettale neipazienti con malattia diverticolare•Emorragia diverticolare acuta•Colite segmentaria associata aidiverticoli

Sanguinamento rettale neipazienti con malattia diverticolare•Emorragia diverticolare acuta•Colite segmentaria associata aidiverticoli

EMORRAGIA DIVERTICOLAREDimensione del problema• 3-5% nel corso della vita fra i pazienti condiverticolosi Judd 1969, McGuire 1972• 1% in 18 anni fra pazienti di 40-75 anniinizialmente senza diverticoli Strate 2008• 30-40% dei sanguinamenti digestivi inferioriIncidenza dei sanguinamenti digestivi inferiori(San Diego, 1990-1993)20/100.000/anno20-29 aa > 80 aa1/100.000/anno205/100.000/anno

Ricoveri per diverticolosi nelleU.O. di GastroenterologiaItaliane1,61,41,2senza emorragiacon emorragia10,80,60,40,202001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

EMORRAGIA DIVERTICOLAREFattori di rischio•FANS Campbell 1991 Wilcox 1997 Aldoori 1998 Yamada 2006Rischio Relativo 3-15

EMORRAGIA DIVERTICOLAREFattori di rischio•FANS Campbell 1991 Wilcox 1997 Aldoori 1998 Yamada 2006Rischio Relativo 3-15•Anticoagulanti Yamada 2006•Ipertensione arteriosa Yamada 2006•Obesità Strate 2009•Steroidi, calcio-anatgonisti Kansen 2009

EMORRAGIA DIVERTICOLARELocalizzazione• studi angiografici (anni 70-80)60-70% colon destro• studi endoscopici53-76% colon sinistroFouch 1995, Longstreth 1997 Kok 1998 Chaudry 1998 Bok-Yan 1999

EMORRAGIA DIVERTICOLAREDecorso•Cessazione spontanea 75-90%•Necessità di trasfusioni ~ 50%•Intervento chirurgico in urgenza 5-15%(in casistiche isolate da 0-2% a 25%)•Mortalità’ 2-4%

Rischio di recidiva emorragica3025201510501 2 3 4anniLongstreth 1997

TRATTAMENTOTerapia medica•Terapia di supporto (trasfusioni, liquidi):sufficiente nel 75-90% dei casi•Farmaci vasoattivi (vasopressina)OBSOLETI (recidive 20% complicanze40%)

TERAPIA ENDOSCOPICA DELSANGUINAMENTODIVERTICOLARE•Mauldin 1985: iniezione di adrenalina indiverticolo sanguinante•Savides 1995: trattamento di vasi visibili conGold Probe (3 pz)•Foutch 1996: trattamento di coagulo sentinellacon BICAP Probe (4 pz)•95% di arresto del sanguinamento in 22pazienti (9 case reports) Foutch 1997

Terapia endoscopica dei pazienti conemorragia diverticolare(UCLA – Veteran Affairs – Los Angeles)1986-1992 1994-1998Totale pazienti 73 48-altre cause 56 24-causa presunta 0 14-causa certa 17(23%) 10 (21%)sanguinamento attivo 6 5vaso visibile 4 2coagulo adeso 7 3terapia endoscopica 0 10recidiva precoce 9 (53%) 0Jensen et al NEJM 2000

Terapia endoscopica delsanguinamento diverticolarealtre esperienzeDuke University-North CarolinaUniversity ofCaliforniaPeriodo 1994-2000 2004-2005Numero casi 13 11MetodicaAdrenalina+ terapiatermicaendoclipsRecidive precoci 38% 0%Recidive adistanza23% (4 anni) 18% (15 mesi)Bloomfield 2001 Yen 2008

TERAPIA DELL’EPISODIO ACUTOEmbolizzazione• Piccole casistiche selezionate• Emostasi: 85%• Complicanze: 15-20% (ischemia intestinale !!)• Recidive: ?• Indicazioni:-mancato arresto del sanguinamento in cattivicandidati chirurgici?-come ponte prima della chirurgia?

TERAPIA DELL’EPISODIO ACUTO“Clisma terapeutico”• Adams 1970 arresto del sanguinamento in 26/28pazienti• Koperna 2001: riduzione delle recidiveemorragiche precoci (15% vs 43%) e del numerodi unità trasfuse• Iwamoto 2008: arresto del sanguinamento in 4pazienti• Opzione in caso di sanguinamento persistente incattivi candidati chirurgici?

TERAPIA DELL’EPISODIO ACUTOChirurgiaINDICAZIONI- sanguinamento persistente-in elezione dopo embolizzazione ?-in elezione per sanguinamenti gravi?-in elezione per sanguinamenti ripetuti ?Dopo quanti episodi ?

Sanguinamento rettale neipazienti con malattia diverticolare•Emorragia diverticolare acuta•Colite segmentaria associata aidiverticoli

COLITE SEGMENTARIAASSOCIATA AI DIVERTICOLIDefinizionepresenza di lesioni endoscopichesegmentarie simil-malattia di Crohn intratti di colon interessati da diverticoli(tipicamente nel sigma)

COLITE SEGMENTARIAASSOCIATA AI DIVERTICOLIPrevalenza•1-2% dei pazienti sottoposti a colonscopia•4-5% dei pazienti con diverticoli•Età media: 65 anni•Rapporto maschi/femmine: 1,5/1

COLITE SEGMENTARIAASSOCIATA AI DIVERTICOLISintomi•Ematochezia 90%•Diarrea 35%•Dolori addominali 30%•Febbre, calo ponderalerarissimi

COLITE SEGMENTARIAASSOCIATA AI DIVERTICOLITerapia•Come per colite ulcerosa distale(mesalazina orale+topica)•Frequenti anche le remissionispontanee

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA COLITESEGMENTARIA ASSOCIATA A DIVERTICOLIAutore n. Trattamento RemissionePeppercorn 1992 8 Variabile 8 (100%)Gore 199216 Nessuna 16 (100%)15 Variabile 13 (86%)Makpugay 1996 20 Variabile 20 (100%)Imperiali 1998 14 Mesalazina orale + topica 14 (100%)Tursi 2005 11 BDP+VSL#3 10 (83%)Freeman 200821 Mesalazina orale + topica 17 (80%)3 Nessuna 3 (100%)

COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA ADIVERTICOLIEvoluzione a lungo termine15 pazienti, follow-up 7 anniRemissione stabileLievi riacutizzazioniDiagnosi di malattia di Crohn528Imperiali et al, Endoscopy 2006

COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA ADIVERTICOLIEvoluzione a lungo termine24 pazienti, follow-up medio 5 anniRemissione stabileLievi riacutizzazioniChirurgia5415Freeman, Dig Dis Sci 2008