soluzioni - Università degli Studi del Molise
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Il bilanciamento capsulolegamentosonelle artroprotesi di ginocchioR.D’AnchiseU.O. Chirurgia e Traumatologia <strong>del</strong>Ginocchio IIRCCS Galeazzi, Milano
Un errato bilanciamento capsulolegamentoso porteràinevitabilmente ausura precoceMOBILIZZAZIONE
1° causa di fallimento diimpianto protesico?ERRATO BILANCIAMENTOThe bone cuts and ligament bilance in total knee arthroplasty;the third way usingcomputer assisted surgery- The Knee 16 (2009)- Editorial
Affinchè una protesi di ginocchio abbiasuccesso è necessario ottenere:- allineamento articolare- stabilità capulo legamentosa durantel'intero arco di movimento- un corretto tracking rotuleo- un range of motion funzionale
BilanciamentoIn estensione in flessione <strong>del</strong>la rotula
Bilanciamento capsulo-legamentoso:Tempo chirurgico criticoChirurgo-dipendenteOGNI VOLTA CHE UNA PROTESIE'DOLOROSA -PENSARE AD UNA PROTESISBILANCIATA
Negli anni ‘80 i pionieri <strong>del</strong>lachirurgia Freeman e Insallinventavano strumenti chirurgici ingrado di facilitare un correttobilanciamento:-BLOCCHI SPAZIATORIe-LAMINAR SPREADERS
OggiCHIRURGIA COMPUTERASSISTITA ?
Chirurgia computer assistitaBuon bilanciamentostruttureossee…minorprecisionesull’apparato capsulolegamentoso
DefinizioneStabilità: misura dei gradi ai quali nell'arco dimovimento le superfici di carico trovano resistenzaSi distinguono:● Stabilità passiva : garantita dei legamenti e dallestrutture di contenimento intorno all'articolazione● Stabilità attiva: data dalla forza di gravità edall'azione muscolare
Le strutture stabilizzatrici diginocchio
Strutture stabilizzatrici mediali●Capsula postero-mediale●Zampa d'oca●Tendine <strong>del</strong> semimembranoso●Legamento collaterale mediale (LCM)nelle sue componenti:- LCM superficiale (fibre anteriori e fibre posteriori)-LCM profondo
Anatomia comparto mediale
LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALESUPERFICIALELe fibre anteriori sono in tensione a ginocchioflesso. Originano dall’epicondilo mediale e siinseriscono a circa 4,6 cm inferiormente allasuperficie articolare mediale <strong>del</strong>la tibia(posteriormente alla zampa d’oca)Le fibre posteriori sono in tensione a ginocchioesteso. Originano dall’epicondilo femorale mediale,quindi si fondono con la capsula per poi inserirsisubito inferiormente alla superficie articolaremediale <strong>del</strong>la tibia e alla periferie meniscale
LEGAMENTO COLLATERALEMEDIALE PROFONDOSi estende dal femore al margine periferico<strong>del</strong> menisco fino ad arrivare alla tibia. Nellasua porzione anteriore è separato dal LCMsuperficiale dalla borsa; in quella profondasi fonde col LCM superficiale nel trattomenisco-femorale e ne è separato nel trattomenisco-tibiale
Strutture stabilizzatrici laterali●Legamento collaterale laterale (LCL)●Tendine popliteo●Legamento laterale <strong>del</strong> gastrocnemio●Angolo postero-laterale <strong>del</strong>la capsula●Ban<strong>del</strong>letta ileo-tibiale
Anatomia comparto laterale
Anatomia comparto laterale
Planning pre-operatorio• radiologia• clinica
3 possibilità:Metodi chirurgici dibilanciamentocapsulo-legamentoso•Tecnica di resezione misurata o mesured resectiontechnique• Motodo di bilanciamento <strong>degli</strong> spazi o Gap-Balancing Methodology• Protesi Computer guidata
Tecnica di resezione misurata●Riferimento ai reperi ossei●Tagli iniziali (prossimale di tibia / distale difemore) indipendenti l'uno dall'altro●Bilanciamento capsulo-legamentosoeffettuato al termine <strong>del</strong>le resezioni
Reperi OsseiAsse Epicondilare AnatomicoAsse Epicondilare ChirurgicoAsse perpendicolare di WhitesideCondili posteriori
Asse epicondilare anatomicoLinea di congiunzione tra l’epicondilolaterale e la porzione più prominente<strong>del</strong>l’epicondilo mediale
Asse epicondilare chirurgicoLinea di congiungimento tra epicondilo mediale e ilsolco che divide, sul piano coronale, le dueprominenze <strong>del</strong>l’epicondilo mediale
Linea di WhitesideLa linea <strong>del</strong> solco (linea di Whiteside) è la linea <strong>del</strong>ladepressione trocleare e giace lateralmente ad un pianomediano perpendicolare ai condili posteriori (MIDPLANE) ed è orientato tra l’asse meccanico e l’asseanatomico <strong>del</strong> femore
Bilanciamento in estensione
Bilanciamento in flessione
Metodo di bilanciamento <strong>degli</strong>spazi●Si procede per gradi a release fino ad ottenerespazi rettangolari e simmetrici sia in estensione chein flessione●Il taglio distale femorale è DIPENDENTE dal taglioprossimale tibiale●Il parallelismo deve essere eseguito anche per iltaglio dei condili femorali posteriori chedeterminano la rotazione <strong>del</strong>la componentefemorale
Motodo di bilanciamento <strong>degli</strong> spazi
Motodo di bilanciamento <strong>degli</strong> spazi
CONDILI POSTERIORI
Bilanciamento nel ginocchioVARORimuovere gli osteofiti (tibialifemoraliposteriori)● Eseguire release anteromediale(semimenbranoso e capsula)● Eseguire release <strong>del</strong> LCM(porzione anteriore porzioneposteriore)● Eseguire ev. release zampad'oca
Il ginocchio varo:Rimozione <strong>degli</strong> osteofiti(tibiali-femorali mediali)
Il ginocchio varo:eseguire release antero-mediale(semimenbranoso e capsula)
Il Ginocchio varo: eventuale release <strong>del</strong>lazampa d’oca
Il Ginocchio varo: eventuale release <strong>del</strong>collaterale mediale superficiale
Release sec. Whiteside● Tensione mediale in flessione,lassità in estensione● Tensione mediale in estensione,bilanciato in flessione● Tensione mediale in flessione ed inestensione
Release sec. WhitesideTensione mediale in flessione, lassità inestensioneRelease <strong>del</strong>la porzione anteriore a ginocchioflesso a 90°, scollando per via sottoperiostea laporzione anteriore <strong>del</strong> collaterale profondo esuperficiale, lasciando intatta la zampa d'oca
Release sec. WhitesideTensione mediale in estensione, bilanciatoin flessioneRelease <strong>del</strong>le fibre posteriori di LCMsuperficiale e profondo, successivamenterelease <strong>del</strong> semimembranoso
Release sec. WhitesideTensione mediale in flessione ed inestensione(deformità in varismo di lunga data)Bilanciare prima la porzione anteriore <strong>del</strong> LCM,quindi ev. lavorare sulla sua porzione posteriore
Ginocchio Valgo● 10% circa dei Pz Protesizzati diginocchio presentano valgismo● Caratterizzato da:-ipoplasia o usura <strong>del</strong> condilofemorale laterale-tensione <strong>del</strong> tessuti molli laterali(ban<strong>del</strong>letta ileo-tibiale, LCL,t.popliteo, capsula postero-laterale,hamstrings muscles)
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONITotal Knee Arthroplasty forSevere Valgus DeformitySurgical TechniqueBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NYThe original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676,December 200410% dei pz candidati alla protesi presenta un ginocchio valgodefinito medio-gravequando è >di 10°rispetto al valgo anatomico
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONITotal Knee Arthroplasty forSevere Valgus DeformitySurgical TechniqueBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NYThe original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676,December 2004I-TIPO: minima deformità in valgoe minima lassità dei tessuti molli medialiII-TIPO: valgo fisso con deformità > 10°e lassità medialeIII-TIPO: severe deformità ossee e insufficienza <strong>del</strong>le strutturemediali
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONI•TIPO I: completamente riducibile senza lassità mediale•TIPO II: totalmente o parzialmente riducibile che necessita di lateral release•TIPO III: riducibile ma con lassità mediale•TIPO IV: irriducibile con lassità medialeSOO: Société D’othopédie de l’Ouest
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONIper noise riducibile o non riducibilese c’è usura <strong>del</strong>l’emipiatto tibiale lateralese c’è lateralizzazione o lussazione rotulea
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONIconsiderare ancheEZIOLOGIA e/o PATOLOGIE CONCOMITANTI:• FRATTURE pregresse di femore (rigidità inflessione, alterazioni <strong>del</strong>la diafisi femorale,malrotazione dei condili femorali…)• ARTO ADDOTTO (anca ipomobile)• PIEDE PRONATO
considerare ancheEZIOLOGIA e/o PATOLOGIE CONCOMITANTI
Accesso chirurgico• Tradizionale• laterale
• Tradizionale• LateraleAccesso chirurgico
TECNICA CHIRURGICAovviamente come in tutte le protesi:• ALLINEAMENTO ASSIALE• ALLINEAMENTO ROTATORIO• BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO
ALLINEAMENTOASSIALE…<strong>soluzioni</strong>La resezione tibiale è perpendicolare al suo asse anatomicoLa resezione distale femorale perpendicolare all’asse meccanicoVAS (valgus cut angle)3 metodi comunemente usati:• asse di taglio predefinito di 5°• asse calcolato per ciascun pz (lucidi)• navigazione
ALLINEAMENTOASSIALE…<strong>soluzioni</strong>Gli Autori osservano che per ogni 10mmdi aumento di offset si ha un incrementodi 1,2°di VCAconsigliano:COXA VALGA VCA6°
ALLINEAMENTOASSIALE…<strong>soluzioni</strong>3 metodirisultati sovrapponibili
ALLINEAMENTO ASSIALEper noiTaglio prossimale tibialeperpendicolare all’asse anatomico <strong>del</strong>la tibiaATTENZIONE!resezione in funzione <strong>del</strong>l’usurae <strong>del</strong>la instabilità(>usura, > instabilità =
• TIBIALE• FEMORALEALLINEAMENTOROTATORIO
• TIBIALE• FEMORALEALLINEAMENTOROTATORIO
ALLINEAMENTOROTATORIO…<strong>soluzioni</strong>30 femori normali, 5 osservatori:•asse antero-posteriore•linea tangente condili posteriori•asse transepicondilare4°DI EXTRAROTAZIONE (TRA I 3°E I 5°)l’asse transepicondilare è più difficile da individuare (in particolare sul campooperatorio, più semplice su rx o TC) pertanto più approssimativo (8°!)
ALLINEAMENTOROTATORIO…<strong>soluzioni</strong>
ALLINEAMENTOROTATORIO…<strong>soluzioni</strong>L’ asse transepicondilare è un buon reperema difficile da evidenziarequindiforse è meglio fare riferimento anche ad altri repericioè all’asse AP:linea che passa per la parte più profonda <strong>del</strong>latroclea e raggiunge il centro <strong>del</strong>la golaintercondiloidea
ALLINEAMENTOROTATORIOLA RESEZIONE DEI CONDILI POSTERIORIdeve esserePERPENDICOLARE ALLA LINEA DI WHITESIDEPARALLELA ALL’ASSE EPICONDILAREe
ALLINEAMENTOROTATORIO…<strong>soluzioni</strong>spesso l’ASPORTAZIONE DEL CFLposterioreè minima tanto da sembrare “troppo poco”ma indispensabile è laCORRETTA ROTAZIONE
Total Knee Arthroplasty forSevere Valgus DeformitySurgical TechniqueALLINEAMENTOROTATORIOBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NYThe original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676, December 2004…<strong>soluzioni</strong>…poi cercando <strong>soluzioni</strong> non dobbiamo dimenticare altre tecnichebasate sulla ricerca <strong>degli</strong> spazi rettangolariin estensione e in flessionecon bilanciamento contestualehanno però dei limiti•tensione <strong>del</strong>la rotula•laminar spreaders imprecisi…megliose dedicati•…
BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO…<strong>soluzioni</strong>STRUTTURE STABILIZZATRICI COMPARTO LATERALEIN ESTENSIONE• Tendine gastrocnemio laterale• Legamento collaterale laterale• Capsula postero laterale• Tendine muscolo popliteo• Ban<strong>del</strong>letta ileo-tibiale
BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO…<strong>soluzioni</strong>STRUTTURE STABILIZZATRICI COMPARTO LATERALEIN FLESSIONE• Legamento collaterale laterale• Tendine muscolo popliteo
BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO…<strong>soluzioni</strong>in letteratura la sequenza <strong>del</strong> release laterale è controversasecondo gli Autori autorevole è il lavoro di Krackow nel quale, a partire dastudi anatomici su cadavere conclude chein qualunque ordine venga effettuato il release lo spazio in flessione risultasempremaggiore che in estensione
BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO…<strong>soluzioni</strong>Da questi studi gli Autori traggono dei principi fondamentali:• PRECISO RELEASE IN ESTENSIONE• DIFFICILMENTE UN CORRETTO BILANCIAMENTOIN ESTENSIONE E’ INSUFFICIENTE IN FLESSIONE• IN CASO DI NECESSITA’ DI IMPORTANTE RELEASEIN ESTENSIONE ATTENZIONE AL RISCHIO DIINSTABILITA’ IN FLESSIONE
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOè utile seguire una “sequenza” di releasead ogni step è necessario valutare il bilanciamento ottenutoDIVERSAMENTErischio di essere eccessivirischio di instabilità importanteprotesi a maggiore congruenza
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOIN ESTENSIONErelease capsula postero-laterale:lungo il margine di resezione tibialesi procede dall’inserzione <strong>del</strong>l’ LCP fino al margine posteriore <strong>del</strong>laben<strong>del</strong>letta ileo-tibialeThe Risk of Direct Peroneal Nerve Injury Using the Ranawat “Inside-out” Lateral Release Technique in Valgus TotalKnee ArthroplastyM. Buzzone, A.Ranawat, F. Castoldi, F. Dettoni, P.Rossi e R.RossiTHE JOURNAL OF ARTHROPLASTY VOL.25 No. 1 2010ATTENZIONEAL NERVO PERONEALECOMUNEche si trova a poco meno di 1 cm dallarima articolareda 0,3 a 9,5% i casi di lesionemeglio usare l’elettrobisturi
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOIN ESTENSIONEdopo release <strong>del</strong>la capsulaposterolaterale• release tendine popliteo• release ben<strong>del</strong>lettaileotibialeCIO’ CHE E’ TESOmultiple punctures
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOIN FLESSIONE• release <strong>del</strong> punto d’angolo postero-laterale• release tendine <strong>del</strong> popliteo• release <strong>del</strong> legamento collaterale lateraleCIO’ CHE E’ TESO
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOPOI CI SONO TECNICHE “ALTERNATIVE”
ULTIMO STEP
OPINIONE PERSONALERELEASE LEGAMENTOSOSEMPRE DOPO I TAGLIOSSEI
Chirurgia Computer-assistitaCon adeguata esperienza e curvadi apprendimento chirurgica
P.S.I.(Patient Specific Instruments) Protesi custommade su studio RMN
Grazie per l’attenzione!
Motodo di bilanciamento <strong>degli</strong> spazi
Il ginocchio varo: eseguire release <strong>del</strong>LCM(porzione anteriore e porzione posteriore)