Identificazione e gestione della disfagia nei bambini con danno ...

BestPracticeEvidence Based Practice Information Sheets for Health ProfessionalsRingraziamentiQuesto Foglio Informativo di Best Practice èstato basato su una revisione sistematicapubblicata da The Joanna Briggs Institute,intitolata “Identificazione e gestioneinfermieristica della disfagia in individui condanno neurologico”. 1 Questa ricerca è statasupportata da una sovvenzione fornita dallaCharles Viertel Charitable Foundation.I riferimenti bibliografici principali sui quali èbasato questo foglio informativo sonoreperibili nel report della revisionesistematica.Definizione di DisfagiaDifficoltà nella deglutizioneIntroduzioneE’ stata condotta una revisione sistematicaper identificare il ruolo dell’infermierenell’identificazione e gestione delladisfagia,l’efficaciadell’interventoinfermieristico nel suo riconoscimento egestione e la disponibilità delle informazioniper i genitori e i caregivers nella gestionedella disfagia nei bambini. Questa revisioneconsidera solo: la disfagia risultante dadanno neurologico; i bambini sopra i 12 mesidi età; il mantenimento di una nutrizione oralesicura e dell’idratazione. Alcuni bambini condisfagia possono richiedere una nutrizionenon-orale. Gli specifici interventi di nutrizionenon orale non vengono trattati in questarevisione.Qualità dell’evidenzaDei 25 studi inclusi nella revisione, 12 eranobasati sull’opinione di esperti (livello IV), 10erano classificati come studi descrittivi (livelloIV) e tre erano studi di caso-controllo (livelloIII.2). Alcuni studi hanno usato campioni dipiccole dimensioni e campioni adeguati dibambini con disfagia per studi sull’efficaciadell’intervento. Non sono state identificateevidenze relative al ruolo dell’infermiere nellagestione della disfagia nel bambino. Lo scopodi questo Foglio Informativo di Best Practiceè di fornire informazioni che possanoassistere l’infermiere nel riconoscimento,valutazione e gestione della disfagia neibambini.Volume 4, Numero 3, pagina 1, 2000Volume 4, Issue 3, 2000 ISSN 1329 - 1874Traduzione a cura di: LogopedistaLUCIANA MODENACentro studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico eTecnico Azienda Ospedaliera di Bologna – PoliclinicoS.Orsola-Malpighi Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna, Italiaebn@orsola-malpighi.med.unibo.itIdentificazione e gestione della disfagianei bambini con danno neurologicoQuesto foglioinformativo di BestPractice comprende iseguenti argomenti:• Fisiologia delladeglutizione normale• Cause della disfagia• Identificazione evalutazione• Segni e sintomi• Gestione• Approccio incentratosulla famigliaLivelli di evidenzaTutti gli studi sono stati categorizzatisecondo la forza dell’evidenza basatasul seguente sistema diclassificazione.Livello I Evidenza ottenuta da unarevisione sistematica di tutti i trialsrandomizzati controllati rilevanti.Livello II Evidenza ottenuta daalmeno uno studio randomizzato econtrollato ben disegnato.Livello III.1 Evidenza ottenuta datrials controllati ben disegnati senzarandomizzazione.Livello III.2 Evidenza ottenuta dastudi analitici di coorte o caso controlloben disegnati preferibilmente eseguitida più di un centro o gruppo di ricerca.Livello III.3 Evidenza ottenuta daserie multiple nel tempo con o senzaintervento. Risultati rilevanti inesperimenti non controllati.Livello IV Opinione di espertiriconosciuti, basate su esperienzecliniche, studi descrittivi o reports dicomitati di esperti.Fisiologia delladeglutizione normaleL’atto della deglutizione è un processocomplesso e richiede la coordinazione dinervi cranici, tronco cerebrale, cortecciacerebrale e 26 muscoli di bocca, faringe edesofago. I più importanti nervi cranici cheinfluenzano la deglutizione comprendono iltrigemino (V), il facciale (VII), ilglossofaringeo (IX), il vago (X) e l’ipoglosso

(XII). Questi nervi mediano sensibilità emovimento relativi alla deglutizione. Ognianomalia che colpisca questi nervi, cortecciacerebrale, mesencefalo o cervelletto puòavere un impatto negativo sulla capacitàdell’individuo di deglutire. Le quattro fasi delladeglutizionecomprendono:orale–preparatoria, orale, faringea edesofagea.DisfagiaLa disfagia è caratterizzata da unadisfunzione nella sequenza delle fasi orale,faringea ed esofagea del processo dideglutizione. La presenza di schemi dimovimento anormali, per esempio il mughettodella lingua nei bambini con paralisicerebrale, altera il normale movimento delcibo dalla parte anteriore a quella posterioredella bocca. I bambini con danno cerebrale edisfagia hanno difficoltà nel controllo dellalingua e nella manipolazione del bolo,problemi nel muovere il cibo dalla bocca allafaringe e ritardata deglutizione faringea. Ilritardo o la mancanza dell’induzionedell’avvio del riflesso di deglutizione puòaumentare il rischio di aspirazione nelle vieaeree non protette. La disfagia può esserelieve, moderata o severa.Cause di disfagia1. Le cause acute comprendono: emorragiaintracranica, infarto cerebrale o dannotraumatico.2. Le cause congenite e cronichecomprendono: tumore intracranico,paralisi cerebrale, malattie genetiche,encefalopatie e neuropatie. La disfagiaderivata da cause croniche puòpeggiorare progressivamente o rimanerestabile. Nella disfagia progressiva lacapacità a mangiare e a deglutire èdestinata a deteriorarsi. Nella disfagiaFase oralepreparatoria:Fase orale:Fase faringea:Fase esofagea:stabilizzata la capacità di deglutire puòrimanere stabile o andare verso un lentomiglioramento.Identificazione evalutazionePer la valutazione è essenziale conoscere iprocessi della deglutizione normale epatologica e diverse altre caratteristiche disviluppo specifiche del bambino.L’identificazione e la valutazione delladisfagia è complessa e richiede l’esperienzadi un team multidisciplinare. I vari metodi divalutazione che possono essere utilizzati dalteam multidisciplinare comprendono: la storiaalimentare ottenuta dai genitori (vedi spazio apag. 4); la valutazione clinica al letto delpaziente effettuata dal logopedista; l’esamedella motricità orale (anomalie strutturali dilingua, palato e mandibola; difficoltà inqualsiasi delle quattro fasi della deglutizione;anomalie nel movimento orale, laringeo ofaringeo) e le indagini radiologiche (per es. lostudio della deglutizione convideofluoroscopio con bario modificato). Unavalutazione ulteriore comprende: lo stato diidratazione e di nutrizione del bambino, lacrescita e lo sviluppo ed una valutazioneneurologica per la presenza di distonia chepuò intaccare la capacità di alimentarsi.Quando c’è il sospetto di disfagia, il bambinodeve essere inviato per la valutazione ad unmedico esperto e ad un logopedista.Fattori di rischio associatialla disfagia• Gruppi diagnostici a rischio di disfagiacomprendono bambini con: disabilitàmultiple; paralisi cerebrale; dannocerebrale traumatico; malattie genetiche;infarto cerebrale; Sindrome di Rett;Sindrome di Down; disordini neuromuscolariassociati, per esempioFasi della Deglutizione NormaleE’ una fase volontaria. Il cibo solido e liquido viene manipolato performare il bolo. Durante questa fase, il bolo è posizionato tra lingua epalato duro, il palato molle è abbassato per impedire che il bolo sfuggain faringe. Le vie aeree sono aperte.E’ una fase volontaria. Il palato molle è alzato e il cibo viene spintoverso la faringe da movimenti peristaltici. Avviene la simultaneachiusura del naso-faringe.E’ una fase volontaria ed involontaria. Il bolo viene trasportatoattraverso la faringe posteriore. La laringe è chiusa a proteggere le vieaeree e si apre lo sfintere esofageo superiore.E’ una fase involontaria. Segue ad ogni fase faringea. Il bolo ètrasportato nello stomaco da movimenti peristaltici.Volume 4, Numero 3, pagina 2, 2000miastenia gravis e distrofia muscolare diDuchenne. (livello IV)• Deficit motori alla parte alta del corpo sonocomuni nei bambini con disfagianeurogenica e possono colpire l’abilità dicontrollare la testa, il collo e il tronco econseguentemente la capacità di deglutiree di auto alimentarsi. (livello IV)• Alcuni neurolettici e i farmaci usati percontrollare le crisi epilettiche possonoridurre l’attenzione e la capacità dideglutire. Miorilassanti somministrati abambini con spasticità possono intaccarela capacità a deglutire. (livello IV)• La presenza di distonia e discinesia puòinterferire con la capacità del bambino dimasticare, di controllare il bolo in bocca edi deglutire. I bambini che soffrono diipotonia possono avere una scarsacoordinazione della parte posteriore dellalingua con conseguente difficoltà nellafase faringea della deglutizione. (livello IV)Stato nutrizionale/crescitaSegni di malnutrizione, scarso incremento dipeso o la mancanza di sviluppo possonoindicare che il bambino potrebbe soffrire didisfagia. (livello IV e III.2)Reflusso gastro-esofageoIl reflusso gastro-esofageo (GOR) è statoassociato a disfagia, con una incidenza del75% nei bambini con paralisi cerebrale. Isegni di GOR comprendono: irritabilità,impossibilità a tollerare una alimentazioneabbondante, precoce sazietà e vomitofrequente.Gestione della disfagiaLa disfagia nei bambini spesso si presentaassociata a molteplici anomalie o ritardati disviluppo relativi a: aspetti cognitivi, motricitàorale, destrezza motoria fine o grossolana. Inqualsiasi programma di gestione devonoessere considerati l’età dello sviluppo delbambino, i suoi livelli di capacità dideglutizione, per esempio la capacità amasticare e/o a controllare e manipolare unbolo. (livello IV) La gestione della disfagiarichiede l’esperienza di un teammultidisciplinare. I membri di tale teamcomprendono medico esperto, logopedista,fisioterapista, terapista occupazionale,dietista e infermieri. La conoscenza delladeglutizione normale e patologica e delletecniche terapeutiche è essenziale pergestire la riabilitazione del bambino condisfagia.

Gli interventi specifici sono riportati più sotto(l’intervento varierà in accordo con i bisognidel singolo bambino).Monitoraggio dell’alimentazionee dell’idratazioneUn apporto nutrizionale inadeguato puòessere in relazione ad una disfunzione dellamotricità orale, difficoltà a comunicare i propridesideri e gusti alimentari, inabilità adautoalimentarsi, reflusso gastro-esofageo edaspirazione. (livello III.2) I seguentiinterventi/attività aiuteranno nelmantenimento della nutrizione. (livello IV eIII.2)• La valutazione della dieta da parte delladietista con esperienza in pediatria.• La registrazione del bilancio idrico(compreso vomito e perdita di saliva)• Registrazione dell’assunzione di cibo edell’aumento di peso. Alcuni bambinipossono richiedere un supplemento dialimentazione non-orale. La quantità dialimento non-orale deve essere registrataed inclusa nel totale dei liquidi e cibiassunti dal bambino.• Monitoraggio della durata del pasto.PosizionamentoLo scopo del posizionamento è di mantenereun allineamento centrale del corpo. Questorichiede l’assunzione di una posturacaratterizzata da una linea medianasimmetrica, una flessione neutra e stabiledella testa, estensione del collo, spalleabbassate ma ferme e posizione eretta deltronco, pelvi in posizione neutrale conflessione di 90° delle anche e piedileggermente dorso flessi. (livello IV)• I bambini con scarso controllo del capo epoca stabilità del troncorichiederannodelle tecniche diposizionamento appropriate ed individuali.(livello IV)• Nei bambini con paralisi cerebrale severae problemi di alimentazione, la posizioneper alimentarli può essere dipendente dalgrado di disfagia e dal fatto che essariguardi principalmente la fase orale ofaringea. Il mento piegato e posizionereclinata di 30° con anche flesse, possonoessere efficaci nell’eliminare l’aspirazionenei bambini con problemi di deglutizioneper lo più nella fase orale. Nei bambini condifficoltà di deglutizione minore nella faseorale, ma maggiore nella fase faringea, èstata raccomandata la posizione erettacon collo ed anche flessi. (livello IV)• L’estensione del collo non è incoraggiataperché può danneggiare i movimentilaringei e il disimpegno faringeo, esponeinoltre il bambino ad aumentato rischio diaspirazione. (livello IV)• La valutazione di una posizioneappropriata e sicura può non esserepossibile attraverso un giudizio visivo epuò essere necessaria unavideofluoroscopia con bario modificato.(livello IV)DietaSegni e sintomi di disfagia nei bambiniTutti i segni e sintomi sono basati su livelli di evidenza III.2 e IV, tranne i disturbi respiratoried il reflusso gastro-esofageo, che sono basati sull’opinione di esperti. (livello IV)• Scialorrea eccessiva• Problemi a masticare e a deglutire• Perdita di cibo dalla bocca dovuta a insufficiente controllo della lingua• Sputi di cibo• Rifiuto del cibo• Aumento della durata del pasto (per esempio più di 45 minuti)• Segni di aumento dello sforzo, della fatica e riduzione del livello di attenzione• Difficoltà nella gestione di liquidi, di cibi frullati, semi-solidi e solidi• Segni di difficoltà respiratoria durante il pasto: cambiamenti del normale modo direspirare; respiro forzato; respiro rumoroso; segni di affaticamento durantel’alimentazione• Segni di aspirazione: soffocamento, tosse e senso di strozzamento con l’ingestione diliquidi e solidi; difficoltà respiratoria, compreso stridore ed affanno.• Anamnesi di ricorrenti infezioni polmonari• Aumento della sensibilità tattile orale. Segni: estrema sensibilità a toccare sia dentro siaattorno alla bocca; rifiuto del cibo, riduzione della mimica facciale o smorfie; intolleranzaper qualche consistenza del ciboI bambini con disfagia possono averedifficoltà nel gestire boli di dimensioni, gusti edensità diversi. Le modificazioni varieranno inrapporto ai bisogni di ogni bambino. Gli studidella deglutizione con videofluoroscopia conbario modificato possono essere utilizzati perdeterminare la consistenza del cibo più sicuraper ogni bambino con disfagia. In seguito cisono alcuni esempi delle modificazioni chepossono essere raccomandate. (livelli III.2 eIV)• La dimensione del bolo può dover esseremodificata in base alla diversaconsistenza dei cibi e alla capacità delbambino di deglutire con efficacia.Generalmente sono raccomandati bocconidi piccole dimensioni. In alcuni casi bolipiù grandi possono essere vantaggiosiperché aumentano nel bambino laconsapevolezza sensoriale della cavitàVolume 4, Numero 3, pagina 3, 2000orale, aiutano nella formazione del bolo eriducono il tempo di transito faringeo.• Nei bambini con disordini neuromuscolari(e deglutizione indebolita o noncoordinata) una consistenza semisolidapuò essere deglutita più facilmente comesingolo bolo.• Liquidi addensati sono raccomandati peraiutare a ridurre il rischio di aspirazione.Per addensare i liquidi è raccomandatol’uso di addensanti a base di amido.• I bambini con deglutizione difficoltosapossono tollerare meglio cibi più densirispetto a quelli più liquidi, ma possonorichiedere un tempo più lungo permasticare.• Quando si considera una variazione dellaconsistenza, dovrebbero essere altresìconsiderate l’elasticità e la viscosità delcibo.• Dovrebbero essere offerti ad ognibambino una varietà di gusti dellaconsistenza considerata. La consistenzapreferita e meglio tollerata deve essereregistrata per determinare quella piùefficace.• Le risposte dei bambini alla temperaturadel cibo è variabile, senza evidenzerispetto a una temperura otimale.

Dispositivi di supporto nellagestione della disfagiaDifferenti dimensioni e forma del cucchiaiopossono essere usate per controllare ladimensione del bolo. Tale modificazione delleposate usate per l’alimentazione può portarebeneficio a quei bambini che hanno probleminella fase orale della deglutizione. Alzabordiper piatti, ciotole arrotondate, maniciergonomici per forchette e cucchiai sono utiliper bambini che stanno imparando amangiare da soli. Cucchiai con manicoangolato e girevole possono portarebeneficio a bambini con movimento limitato.Specifici dispositivi come imbracature,manicotti di braccio e dita possono aiutarel’auto-alimentazione. E’ richiesto il riferimentoad un terapista occupazionale e ad unfisioterapista quando sia identificato ilbisogno di tali ausili.Prevenzione delle complicanzeAspirazione• Osservare segni di aspirazione (tosse,soffocamento e affaticamento respiratorio)e registrare modo ed andamento dellarespirazione. Se si sospetta aspirazionedeve essere interrotta l’alimentazioneorale finché non ne sia investigata lacausa. (livello IV)• Occorre essere consapevoli che è statariportata l’aspirazione silente (p.e assenzadi segni) nei bambini con disfagia e cheessa può avvenire prima, durante o dopola deglutizione. (livello IV)Fattori cognitivi ecomportamentali cheinfluenzano la gestione delladisfagiaDovrebbero essere considerati fattoricognitivi e comportamentali nella gestionedella deglutizione difficile.Le seguenti raccomandazioni sono basatesull’opinione di esperti. (livello IV)• Se si sospetta un deficit cognitivo, ilbambino deve essere segnalato aiprofessionisti idonei al fine di garantirel’applicazione delle istruzioni nellasomministrazione del pasto.• Devono essere fornite istruzioni verbaliadeguate al livello di comprensione edell’età mentale del bambino.• Devono essere usate strategie nonaggressive nella gestione del rifiutoalimentare. Va scoraggiata unaalimentazione forzata.• I bambini impulsivi possono richiedere unmonitoraggio stretto, uno a uno, anchequando il bambino è in grado di deglutireda solo in sicurezza. Tenere i cibi fuoridalla portata del bambino, rammentare dimangiare lentamente ed assicurarsi che ilbolo sia stato deglutito prima di offrirne unaltro po’.• Ai bambini con deficit di memoria ofacilmente distraibili deve esserecontinuamente ricordato di masticare edeglutire il cibo. La loro bocca deveessere sempre controllata al terminedell’alimentazione, per prevenire ilsoffocamento dovuto a qualche residuo dicibo trattenuto in fondo alla bocca.• Un ambiente privo di distrazioni e addettiall’alimentazione conosciuti dal bambinopossono aiutare nel mantenimentodell’alimentazione orale nei bambiniagitati con danno cerebrale.Approccio incentratosulla famiglia• Prendersi cura di un bambino con disfagiapuò essere molto stressante. Uno studioriporta depressione nella madre comerisultato di questo stress. I caregiversdevono essere rassicurati e resiconsapevoli dei loro sforzi nel gestire lanutrizione dei loro bambini e dei problemidella deglutizione. (livelloIV)• Devono essere fornite informazioni peraiutare il caregiver nella gestione delledifficoltà di deglutizione e di alimentazionedel bambino. Queste comprendono:strategie per l’alimentazione orale;preparazione di pasti nutrienti; attrezzatureadattabili; tecniche di posizionamento;comportamenti interattivi positivi e laprogressione del bambino nel recuperodell’ abilità deglutitoria. (livello IV)• E’ importante un approcciomultidisciplinare per l’offerta di servizi checoinvolgano i genitori nella valutazione egestione della disfagia dei loro bambini.(livelli III.2 e IV)Anamnesi alimentare fornita da genitori/caregiversUn’anamnesi alimentare data da genitori e caregivers è importante nell’identificare e valutare specifici problemi nei bambini con difficoltà dideglutizione. Le seguenti informazioni dovono essere ottenute per un’ulteriore valutazione, quando si sospetta la presenza di disfagia.(livello III.2 &IV)• Anamnesi positiva rispetto a qualsiasi problema di suzione, di allattamento al seno ed ai primi solidi.• Problemi di masticazione e di fuori uscita di cibo o capacità di assumere solo piccole quantità di cibo.• Tolleranza verso particolari cibi e consistenza.• Tosse e respirazione rumorosa (può suggerire aspirazione o residui in faringe).• Rifiuto del cibo (può indicare dolore durante la deglutizione).• Disagio durante l’alimentazione (può indicare dolore durante la deglutizione).• Anamnesi di tempi necessari per l’assunzione del cibo molto lunghi.• Trattenimento del cibo in bocca da parte del bambino (p.e. sputa fuori cibo alla fine del pasto).• Momenti specifici della giornata in cui il bambino si alimenta meglio.• Influenza del contesto sul successo dell’alimentazione.• Metodi di alimentazione dei caregivers – se alcune tecniche hanno più successo di altre.• Posizione del bambino durante l’alimentazione.Volume 4, Numero 3, pagina 4, 2000

1. Identificazione e Valutazione• La conoscenza della fisiologia della deglutizione normale epatologica, così come un apprezzamento degli altri fattori inerentiallo sviluppo che influenzano la disfagia, è essenziale per unprecoce riconoscimento e valutazione dei bambini a rischio didisfagia. (livello IV)• La consapevolezza dei fattori di rischio e dei segni e sintomi delladisfagia e dell’aspirazione è importante per riconoscere e valutarela disfagia. Quando questi sono identificati, dovrebbe esserediscussa con il medico specialista la condizione del bambino esuccessivamente inviata la richiesta al logopedista per una ulteriorevalutazione. (livelli IV, III.2)• La disfagia dovrebbe essere valutata da un team multidisciplinare,che comprenda l’infermiere. Il logopedista gioca un ruolo primarionella valutazione, sviluppo ed implementazione delle strategie pergestire della disfagia infantile. (livello IV)• Uno stato nutrizionale povero del bambino e la mancanza dicrescita possono essere associati a disfagia nei bambini edovrebbero essere considerati quando si valutano bambini per lapresenza di disfagia. (livello IV)• Dovrebbero essere ottenute informazioni sulle difficoltà alimentaridai genitori e/o caregivers, quando è sospettata la disfagia. (livelliIV, III.2)2. Gestione• La conoscenza della eziologia della deglutizione normale epatologica e una comprensione delle tecniche terapeutiche usatenella gestione e riabilitazione del bambino con disfagia sonoessenziali. (livello IV)• L’approccio in team multidisciplinare è essenziale per la gestionedella disfagia. Gli infermieri giocano un ruolo attivo nellaRaccomandazioniimplementazione delle tecniche terapeutiche nei bambini condisfagia. (livello IV)Mantenimento della nutrizione orale e della idratazione.• Crescita, idratazione e stato nutrizionale devono essere monitoratinei bambini con disfagia. (livello IV)• Deve essere implementata una specifica gestione di intervento permantenere la nutrizione orale e l’idratazione, in base ai bisogniindividuali del bambino. (livelli IV e III.2)Prevenzione delle complicanze• I bambini con disfagia devono essere monitorati per i segni diaspirazione. Interventi, come una alimentazione cadenzata,devono essere implementati per assicurare una deglutizione insicurezza. (livello IV)• L’abilità deglutitoria del bambino deve essere monitorata,riconoscendo che può peggiorare, rimanere stabile o migliorare.Ogni cambiamento nella capacità di deglutire deve essere riferita allogopedista o al medico specialista. (livello IV)Fattori cognitivi e comportamentali• E’ importante essere consapevoli che i bambini con deficitneurologico possono richiedere una terapia cognitiva ecomportamentale come parte integrante del programma di gestionedella loro disfagia. (livello IV)3. Approccio incentrato sulla famiglia• I familiari ed i caregivers che assistono il bambino con disfagianecessitano di supporto, informazioni, rassicurazioni ericonoscimento dei loro sforzi. (livello IV)• Devono essere implementate strategie che promuovonol’approccio incentrato sulla famiglia per la gestione della disfagia.(livelli IV, III.2)References1. Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft G. Identification and Nursing Management of Dysphagia inIndividuals with Neurological Impairment. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing andMidwifery; 2000. Systematic Review No.8Margaret Graham Building,Royal Adelaide Hospital, North Terrace,Adelaide, South Australia 5000http://www.joannabriggs.edu.auph: (+61 8) 8303 4880 fax: (+61 8) 8303 4881• Published by Blackwell Publishing AsiaThe series Best Practice is disseminatedcollaboratively by:THEJOANNABRIGGSINSTITUTEThe procedures described inBest Practice must only beused by people who haveappropriate expertise in thefield to which the procedurerelates. The applicability of anyinformation must beestablished before relying on it.While care has been taken toensure that this edition of BestPractice summarises availableresearch and expertconsensus, any loss, damage,cost, expense or liabilitysuffered or incurred as a resultof reliance on theseprocedures (whether arising incontract, negligence orotherwise), is, to the extentpermitted by law, excluded.AcknowledgmentsThis publication was produced by Ms PrabhaRamritu based on a systematic review of theresearch literature undertaken by TheQueensland Centre of The Joanna BriggsInstitute for Evidence Based Nursing andMidwifery. The Queensland Centre wouldlike to acknowledge and thank the expertpanel members whose expertise wasinvaluable in the development of systematicreview report and Best Practice InformationSheet. The panel included:• Speech Pathologists, Speech PathologyDepartment, Mater Children’s Hospital• Ms Joy Denne - Clinical NurseConsultant, Mater Children’s Hospital• Ms Mary Mackinnon - Acting ClinicalNurse Consultant - Rehabilitation &Disabilities, Mater Children’s Hospital* Ms Judy Perrin - Nurse Manager, MaterChildren’s Hospital• Dr Geoffrey Wallace - PaediatricNeurologist, Mater Children’s HospitalVolume 4, Numero 3, pagina 5, 2000