Toolkit strumenti per l'implementazione delle linee guida T

Traduzione di Sandra SansolinoCentro Studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e TecnicoAzienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi - Italiawww.ebn1.eu - www.evidencebasednursing.itToolkitstrumenti per l’implementazione dellelinee guidaT

toolkitImplementazione dellelinee guida di pratica clinicaCopyrightAd eccezione di quelle parti di documento per cui appare una specifica proibizione o limitazionedovuta alla legge sul copyright, il resto del documento può essere riprodotto e pubblicato nella suainterezza, incluso nella forma elettronica a fini educativi e non commerciali, senza richiesta diconsenso o permesso da parte del Collegio Infermieri Professionali dell’Ontario prevedendo solouna citazione particolare nei lavori copiati come segue:Registered Nurses Association of Ontario (2002). Toolkit: Implementation of clinical practice guidelines. Toronto,Canada:Registered Nurses Association of Ontario.(Collegio Infermieri Professionali dell’Ontario (2002). Toolkit: implementazione delle linee guida sulla pratica clinica.Toronto. Canada).tavola dei contenutiIntroduzioneImpostazione dell’organizzazione . . . . . . . . .6capitolo 1Step 1: Seleziona la tua linea guida dipractica clinica …………………………... .11capitolo 2Step 2: Identifica, Analizza, e metti sottocontratto gli Stakeholders . . . . . . . . . . . . . . 18capitolo 3Step 3: Valuta la tuoa predisposizioneambientale ……………………………….. 28capitolo 4Step 4: Decidi le tue strategie diimplementazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34capitolo 5Step 5: valuta i tuoi successi . . . . . . . . . . . .40capitolo 6Step 6: quali sono le tue risorse? . . . . . .. . ..46sommario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53bibliografia . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . .56appendiceA: Revisiona e aggiorna il Toolkit . …... . .58B: Glossario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Panel di sviluppo del toolkitIl Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) ha stabilito un panel di infermieri e di ricercatori persviluppare un Toolkit for Implementing Clinical Practice Guidelines. Il panel è costituito dai seguentimembri:

Team di supporto per lo sviluppo del toolkitThe Toolkit è stato pensato e sviluppato dall’intero panel. Tuttavia, la leadershipin ogni specifico capitolo è stata assunta nel modo seguente:Impostazione dell’organizzazione: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tazim Viranicapitolo 1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………..Ian Graham, Tazim Viranicapitolo 2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………..…..Irmajean Bajnok, Elizabeth Boryckicapitolo 3: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …...…………Irmajean Bajnok, Julia Scottcapitolo 4: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……...Ian Graham, Margaret Harrison, Jo Logan, Lynn McClearycapitolo 5: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….…..….Barbara Davies, Alba DiCensocapitolo 6: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………...…...Michael Power, Tazim Viranisommario: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………..…Tazim Viraniscenario: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………Elizabeth Borycki, Lynn McClearyVisitare il sito web RNAO www.rnao.org per ordinare questo Toolkit.

RiconoscimentiRNAO desidera ringraziare le seguenti persone per la revisione del Toolkit:

IntroduzioneImpostazione dell’organizzazioneLe linee guida di pratica clinica (CPGs) sono comunemente intese come: elaborazioni sistematichedelle dichiarazioni di migliore pratica suggerita in un’area specifica, destinate a fornire il senso didirezione ai professionisti nella loro pratica. Le linee guida di pratica clinica sono effettuate perpermettere la realizzazione di uno o più dei seguenti obiettivi:• Per fornire una cura efficace basata sulle evidenze attuali;• Per risolvere un problema in ambito clinico (ad esempio una gestione carente del dolore);• Per raggiungere l’eccellenza nel fornire assistenza incontrando o eccedendo gli standard diassicurazione della qualità;• Per introdurre un’innovazione (ad esempio nuovi test di efficacia o di trattamento).Nonostante il crescente sviluppo di CPGs, continua ad esserci una grande variazione nella praticaassistenziale in generale, e in quella infermieristica in particolare. Inoltre vi è la preoccupazione chele CPGs non saranno pienamente utilizzate dai professionisti della sanità se esse non sarannoefficacemente introdotte, supportate ed implementate. C’è un forte supporto in letteratura, sebbenesi tratti in larga parte di studi per medici, che indica l’inadeguato uso di linee guida CPGs benconosciute.(Bero, Grilli, Grimshaw, Harvey, Oxman & Thomson, 1998; Davis & Taylor-Vasey, 1997; Oxman,Thomson, Davis & Haynes, 1995; Thomas, Cullum, McColl, Rousseau, Soutter & Steen, 1999;Wensing, Van der Weijden, & Grol, 1998).Le linee guida di miglior pratica RNAO si trovano all’indirizzo www.rnao.orgQuesto toolkit è stato designato per favorire gli ambienti dell’assistenza sanitaria massimizzando ilpotenziale delle CPGs attraverso implementazioni sistematiche e ben pianificate. E’ stato inoltreprogettato per accompagnare le linee guida di miglior pratica infermieristica (NBPGs) sviluppatedal Collegio degli Infermieri dell’Ontario per facilitare la loro implementazione.Le probabilità di successo nell’implementazione delle linee guida aumentano quando:• Viene usato un processo sistematico per l’identificazione di linee guida ben sviluppate ebasate sulle evidenze scientifiche;• Sono identificati e coinvolti gli stakeholders appropriati;• Viene condotta una valutazione della disponibilità ambientale riguardo l’implementazionedelle linee guida;• Vengono usate strategie di implementazione basate sulle evidenze che indirizzino gliargomenti sollevati dalla valutazione di disponibilità dell’ambiente;• Viene pianificata e condotta una valutazione dell’implementazione;• Vengono considerate le risorse implicate per portare avanti adeguatamente le attivitàevidenziate.

Questo capitolo del toolkit di implementazione risponde a 4 domande:1. a chi è destinato?2. come è stato sviluppato?3. quali sono i suoi limiti?4. come si deve usare?A chi e’ destinato il Toolkit?Gli utenti del Toolkit di implementazione sono gli infermieri e gli altri professionisti sanitari. Inparticolare, esso ha maggior valore per coloro che hanno responsabilità riguardo l’implementazionedelle linee guida nelle loro organizzazioni. Le organizzazioni che desiderino implementare le lineeguida dovrebbero identificare uno o più individui a cui verrà assegnata la responsabilità di facilitarela progettazione, l’implementazione e il processo di valutazione. Ovviamente l’approcciointerdisciplinare è un fattore importante nelle attività di pianificazione, implementazione evalutazione.Gli individui identificati per guidare il processo di implementazione CPG possonoessere segnalati come facilitatori, project managers o project leaders. I Gruppiincaricati di guidare le attività di implementazione possono essere indicati come “theImplementation Committee, Steering Committee or Project Team”.Come e’ stato sviluppato questo Toolkit?L’RNAO con un finanziamento del Ontario Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC) hainiziato un progetto pluriennale per sviluppare, valutare e diffondere le linee guide di migliorpratica infermieristica. Un panel di infermieri/ricercatori è stato riunito dalla RNAO per sviluppareun Toolkit per guidare le organizzazioni che desiderino implementare le linee guida compresequelle sviluppate come parte del Progetto di Linee guida per la Miglior Pratica Infermieristica. Ilpanel ha condotto il suo lavoro indipendentemente da ogni pregiudizio o influenza dell’OntarioMOHLTC.Il Panel, attraverso un processo di consenso, ha stabilito lo scopo del Toolkit.Quando possibile, il Panel ha usato una gerarchia di evidenze che ha assegnato ilivelli delle stesse. Le evidenze sono state identificate dalle revisioni sistematichedisponibili, dagli studi primari e dall’opinione esperta dei membri del panel.Il Toolkit è stato sviluppato come risorsa di facile impiego per facilitare l’identificazionesistematica e l’implementazione delle Linee Guida di pratica clinica. Dal momento che il contenutoconta sulle conoscenze attualmente disponibili, sarà sottoposto a regolare revisione eaggiornamenti.AttenzioneQuali sono i limiti del Toolkit?La ricerca nel campo dell’implementazione delle CPGs è al suo stato primordiale. La maggior partedi questa ricerca è stata condotta con un gruppo di medici e pochissimi infermieri o altri gruppi di

professionisti. Perciò il lettore è avvisato di considerare con cautela l’aderenza tra la propriaOrganizzazione e le raccomandazioni e indicazioni fornite da questo Toolkit.Come usare il Toolkit?Il toolkit è stato concepito usando un modello sviluppato dal panel (vedere fig.1). Il modellodescrive 6 componenti essenziali per l’implementazione delle linee guida:1. Identificazione della linea guida;2. Identificazione, valutazione e contratto con il stakeholders;3. Predisposizione ambientale;4. Uso di strategie di implementazioni efficaci;5. Valutazione dell’implementazione della linea guida;6. Identificazione delle risorse richieste.Ogni capitolo è organizzato per corrispondere a uno dei sei componenti.Anche se i componenti dell’implementazione delle linee guida sono organizzati come capitoliseparati, è importante notare che in ogni singolo componente vi sono le risorse richieste e glistakeholders implicati. Alla fine di ogni capitolo sono identificate le la risorsa-chiave e leimplicazioni degli stakeholder.

Cosa cercare quando leggi i capitoliOgni capitolo è organizzato con i seguenti sottotitoli:1. Revisione del capitolo precedente2. Qual è l’argomento di questo capitolo?3. Definizioni chiave4. Qui ci sono i FATTI5. Sviluppatelo nella vostra realtà lavorativa6. Implicazioni da considerare prima di procedere al capitolo successivo• Implicazioni degli stakeholder• Implicazione delle risorse• Implicazioni del piano d’azione7. Scenario (un’applicazione dei contenuti di ogni capitolo )8. ReferenzeDescrizione dei contenuti del capitoloCapitolo Contenuto SchemaIntroduzione Impostazione dell’organizzazione Schema di piano d’azioneCapitolo 1Criteri per identificare una linea guidaben sviluppata basata sull’evidenza.Capitolo 2Capitolo 3Capitolo 4Capitolo 5Capitolo 6Capitolo 7Ingaggio degli stakeholders.La direzione provvederà a definirecome identificare e ingaggiare glistakeholders come supportoall’implementazioneStruttura per condurre una valutazionedella predisposizione ambientale.Strategie specifiche per laimplementazione della CPGValutazione della implementazione edell’impatto della CPG. Vengonoidentificati indicatori-hiave.Viene data la direttiva generale sulcome determinare le risorse umane efinanziarie per identificare,implementare e valutare la CPGs.Sono riassunti gli steps del Toolkit esono provvisti gli strumenti per gestiree monitorare l’implementazione dellaCPG.Strumenti di valutazione critica dilinee guida di pratica clinicaesistenti. Andare awww.agreecollaboration.orgValutazione del foglio di lavorodegli stakeholdersFoglio di lavoro della valutazionedella predisposizione ambientaleFoglio di lavoro perl’identificazione degli indicatoriFoglio di budgetSchema del piano d’azione

Immagini per mostrare come usare il ToolkitImplicazioni dirisorseStakeholderFoglio di lavoroPiano d’azionePiano d’azioneA chi inizia l’esercizio di planning, noi raccomandiamo di usare il nostro pianod’azione. Lo schema per il piano d’azione e un foglio di lavoro vuoto sono forniti su undischetto a parte.Gli schemi possono essere immediatamente usati inserendo le informazioni appropriate nel foglio dilavoro. Man mano che si procede, inclusi in ogni capitolo si troveranno uno o più fogli di lavoro. Ledefinizioni chiave e un glossario completo sono in Appendice B.Implicazioni del piano d’azione• Familiarizzare con lo schema del piano d’azione.• Identificare un ampio periodo di tempo per l’implementazione della linea guida e la valutazionedel progetto.• Iniziare immediatamente allo sviluppo del piano d’azione non appena si comincia il capitolosuccessivo.Implicazioni delle risorseGli individui identificati a guidare il processo di implementazione della linea guida nella propriaorganizzazione dovrebbero avere abilità nella gestione dei progetti, nella gestione dei cambiamenti,facilità a lavorare con gli altri, a reclutarli ed essere pieni di risorse.• Deve essere capito immediatamente che il processo di implementazione delle linee guidarichiede risorse: tempo dedicato alla conduzione, alla pianificazione e alla implementazione delprogetto, tempo per la didattica ecc. I dettagli specifici delle risorse richieste sono discusse nelCapitolo 6. In ogni caso come per la valutazione degli stakeholders, la valutazione delle risorserichieste deve avvenire precocemente ed essere sviluppata attraverso il processo di

pianificazione, Si usi il foglio di lavoro ogni volta che si cambia capitolo per identificare leimplicazioni di budget per implementare la linea guida.ScenarioAll’interno di ogni capitolo viene illustrato uno scenario per indicare come si può identificare,implementare e valutare l’implementazione di una linea guida. Qui sotto c’è una breve descrizionedello scenario che potrà essere ampliato per illustrare i contenuti di ogni capitolo.Tu sei una Infermiera esperta in ‘cure palliative’in un ospedale generale. Nel primo anno in questaposizione funzionale, hai lavorato nel programma di cura palliativa con pazienti e come consulenteper le colleghe dell’ospedale riguardo alla gestione del dolore in generale. Negli ultimi mesi hairiflettuto sul livello di controllo del dolore e sulla gestione del dolore praticata nel tuo ospedale. Seiconsapevole che la soddisfazione del paziente e dei suoi famigliari è bassa nella tua realtà come inaltre realtà simili. Sai che alcuni tuoi colleghi sono interessati a migliorare la gestione del dolore.Hai discusso di questo con il tuo manager e caposala. Tutti e tre decidete che sarebbe una buonaidea cercare una linea guida di pratica clinica sulla gestione del dolore da applicare alla vostrarealtà.RiferimentiBero, A. L., Grilli, R., Grimshaw, M. J., Harvey,E., Oxman, D. A., & Thomson, M. A. (1998).Closing the gap between research and practice:An overview of systematic reviews ofinterventions to promote the implementation ofresearch findings. British Medical Journal, 317,465-468.Davis, A. D. & Taylor-Vaisey, A. (1997).Translating guidelines into practice: A systematicreview of theoretic concepts, practical experienceand research evidence in the adoption of clinicalguidelines. Canadian Medical AssociationJournal, 157, 408-416.Oxman, D. A., Thomson, M. A., Davis, A. D., &Haynes, R. B. (1995). No magic bullets: Asystematic review of 102 trials of interventionsto improve professional practice. CanadianMedical Association Journal, 153, 1423-1431.Thomas, L., Cullum, N., McColl, E., Rousseau,N., Soutter, J., & Steen, N. (1999). Guidelines inprofessions allied to medicine. (Cochrane Review)In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford:Update Software.Wensing, M., Van der Weijden, T, & Grol, R.(1998). Implementing guidelines and innovationsin general practice: Which interventions areeffective? British Journal of General Practice, 48,991-997.capitolo 1Step 1Seleziona la tua linea guida di pratica clinicaPreambolo: Il primo step per usare una linea guida di pratica clinica (CPGs) nella tuaorganizzazione è di decidere quale introdurre. Uno numero crescente di tali linee guida sullo stessoargomento ha come risultato uno spreco di tempo e difficoltà per accedere e scegliere quella di più

alta qualità. Le linee guida di pratica clinica possono essere trovate attraverso molte fonti incluso laletteratura pubblicata, siti internet e organizzazioni. Le linee guida variano nel livello di rigoremetodologico usato per svilupparle, nella forza delle evidenze che supportano specificheraccomandazioni, nella chiarezza e nel formato. Tra coloro che sono coinvolti nello sviluppo diCPG c’è un crescente riconoscere che vi è bisogno di seguire una modalità standard di sviluppo diCPG. Molte linee guida hanno difficoltà a seguire standard metodologici stabili per tutte le aree incui si esse si sviluppano, in particolare nella identificazione, valutazione e sintesi delle evidenzescientifiche (Cluzeau, Littlejohns, Grimshaw, Feder & Moran, 1999; Graham, et al., 2001; Grilli,Magrini, Penna, Mura & Liberati, 2000; and Shaneyfelt, Mayo-Smith & Rothwangl, 1999).Di cosa parla questo capitolo?In questo capitolo imparerai come valutare la qualità della lineaguida con uno strumento di valutazione. Rivedrai anche il processoche un gruppo può usare per facilitare l’adozione o adattamento diuna linea guida per uso locale.Il processo tramite il quale puoi criticamente valutare le linee guidadisponibili sarà accompagnato da strategie e strumenti. Il primopasso nell’implementare qualsiasi linea guida è trovare la miglioreda implementare.Le informazioni contenute in questo capitolo sono basate sulleseguenti risorse chiave:Graham, Harrison& Browers (2001) e dall’esperienza dell RNAO nel Nursing Best PracticeGuidelines Project, 2001Parole -chiaveLinee guida di pratica clinica o linee guida di miglior pratica“Dichiarazioni (basate sulle migliori evidenze disponibili) sviluppate sistematicamente per assisterei professionisti e i pazienti circa le decisioni appropriate sulla cura per particolari circostanzecliniche”. ( Field & Lohr, 1990).Consensus di opinioni esperte“Un processo di decisioni politiche, non è un metodo scientifico per creare nuova conoscenza. Alsuo meglio, lo sviluppo del consenso fa l’uso migliore delle informazioni disponibili, siano esse datiscientifici o saggezza collettiva dei partecipanti”. (Black, Murphy, Lamping, McKee, Sanderson &Askham, 1999).Evidenza“Un’osservazione, un fatto o un corpo organizzato di informazioni offerto per supportare ogiustificare inferenze o credenze nella dimostrazione di qualche asserzione o argomento inquestione”. (Madjar & Walton, 2001)Attenzione:Cerca CPGs che siano basate su evidenze della più alta qualità

Pratica basata sull’evidenzaL’applicazione sistematica delle migliori evidenze disponibili per la valutazione di opzioni o nellapresa di decisioni nell’ambito della gestione clinica e politica ( National Forum on Health, 1997).Livelli delle evidenzeGerarchia di evidenze, di solito ordinate dalla più forte alla più deboleRisorseFabbisogno finanziario, umano o “in natura” necessario per ottenere gli obiettivi delineati dal pianod’azione.StakeholderUn individuo, gruppo e/o organizzazione con un interesse riconosciuto nella tua decisione diimplementare una linea guida. Gli stakeholders includono individui o gruppi che direttamente oindirettamente influenzano l’implementazione di una linea guida.Revisione SistematicaL’applicazione di un approccio scientifico rigoroso per consolidare le evidenze della ricerca su unargomento specifico. “Le revisioni sistematiche stabiliscono dove gli effetti dell’assistenza sanitariasono consistenti e dove i risultati della ricerca possono essere applicati su popolazione, ambiente, edifferenze nel trattamento (ad esempio il dosaggio), e dove gli effetti possono variare in modosignificativo. L’uso di metodi espliciti e sistematici limita i bias (errori sistematici) delle revisioni eriduce gli effetti negativi, ciò provvede a dare risultati più attendibili sui quali si possono trarreconclusioni e prendere decisioni”. (Clarke & Oxman, 1999).Qui ci sono i FATTIPer selezionare una Linea guida di Pratica Clinica si hanno bisogno di criteri per la“decision-making”, come i criteri di valutazione specificatamente studiati per accertare le Lineeguida di pratica clinica. Graham, Calder, Hebert, Carter & Tetroe (2000) hanno condotto unacomparazione di strumenti di accertamento clinico per le Linee guida di Pratica Clinica. Gli autorihanno concluso che, sebbene siano stati identificati un grande numero di questi strumenti, non ve neè nessuno che possa essere raccomandato in modo esclusivo. Lo strumento di Cluzeau, comunque, èstato notato per essere la prova più ampia.Lo strumento di Cluzeau è stato sottoposto ad ulteriori verifica, revisionato e rinominato strumentoAGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), basandosi sul nome di un gruppointernazionale stabilito per migliorare lo sviluppo e l’efficacia delle Linee guida. AGREE è il piùattuale e rigorosamente testato strumento per la valutazione delle linee guida disponibileattualmente. Siete raccomandati di visitare regolarmente il sito AGREE per avere la versione piùaggiornata di questo strumento. www.agreecollaboration.orgRendilo possibile nella tua pratica clinicaCome selezioni una linea guida di pratica clinica?Step 1:Identificare se una organizzazione o autore attendibili abbiano già condotto un accertamento recentedi linee guida nella vostra area di interesse. Le associazioni come l’RNAO hanno usato un processosistematico per valutare criticamente molte linee guida di diverse aree. Se tale valutazione esiste,

determinare se l’organizzazione o l’autore hanno usato un processo di valutazione rigoroso esistematico usando uno strumento valido. Inoltre dovrete scoprire chi è stato coinvolto nel processovalutativo e quali siano le limitazioni della linea guida identificata.Step 2:Se non è disponibile alcuna revisione della linea guida, cercare sistematicamente tutte le linee guidadell’area d’interesse• Cominciare cercando sistematicamente le linee guida su internet. Molti siti web fornisconol’accesso alle linee guida. Si noti che tali linee guida variano in rigore e qualità. Inoltre molti diquesti siti web non fanno accertamenti sistematici sulla qualità delle linee guida presenti nel lorodatabase. Quindi è altamente raccomandata una accurata e sistematica ricerca su Internet.• Usare una bibliotecario abile o un esperto in ricerca della letteratura, cercare nei comunidatabase di letteratura sanitaria per le linee guida nell’area di interesse. Una ricerca accuratainclude il tenere una dettagliata documentazione della strategia di ricerca usata. I termini diricerca devono essere attentamente identificati dai clinici che più hanno famigliarità conl’argomento clinico di ricerca. Per esempio la terminologia usata per la ricerca delle LGnell’area del dolore includono: pain, pain management, pain relief, practice guideline(s), clinicalpractice guideline(s), standards, evidence-based guidelines, best practice guidelines. E’altamente raccomandata la ricerca in più di un database (Medline, CINAHL, Embase, etc).• Le CPGs sono spesso sviluppate dalle organizzazioni, gruppi di organizzazioni e/o associazionie possono non essere pubblicate in letteratura. Puoi intervistare i tuoi stakeholders riguardo laloro conoscenza sulle CPGs non pubblicate.Step 3:Assicurarsi che tutte le GPGs siano accessibili nella loro interezza. Una lettura veloce generalmentepunta su documenti tecnici, monografie o altri documenti associati che descrivono in dettaglio losviluppo della linea guida, così come le evidenze che la supportano. Deve essere tenuto unascrupolosa registrazione delle linee guida a cui si è avuto accesso.Step 4:Quando si ha avuto accesso a un gran numero di linee guida. deve essere usato un criterio discreening per inserire i documenti in una breve lista. I criteri di screening dovrebbero assicurare cheessa è stata sviluppata su criteri evidence based. Questi criteri includono: GPGs scritte nella proprialingua di appartenenza, (se avete difficoltà di traduzione) scritte entro un determinato periodo ditempo, focalizzate su un piccola area di interesse, ecc.Cosa fai una volta che hai identificato un gruppo di CPGs?Step 1:Usare lo strumento AGREE per valutazione criticamente le CPGs della breve lista. Questostrumento permette di valutare in 6 dimensioni-chiave: scopo e proposito; coinvolgimento distakeholder, rigore dello sviluppo, chiarezza e presentazione, applicabilità e indipendenza editoriale.Identificare un gruppo di 5 o 6 membri per rivedere e stimare indipendentemente le linee guida. E’preferibile che i membri abbiano capacità ed esperienza, come gruppo, nell’area di interessespecifica, abbiano qualche conoscenza del processo di ricerca e che siano orientati all’uso dellostrumento AGREE. Tavole e griglie dei punteggi dell’AGREE per ogni CPG possono esseresviluppate per riassumere i dati della valutazione e permettere il confronto tra le CPGs.Il processo di valutare criticamente le linee guida permette di identificarne una o più che voi e lavostra organizzazione potete prendere in considerazione per l’implementazione. Se ne viene

identificata più di una, il team per l’implementazione può decidere se usarne una sola o se adottarele raccomandazioni di una o più linea guida basate sul livello di evidenze, chiarezza, ecc.Step 2:La maggior parte delle CPGs hanno un certo numero di raccomandazioni. Il team perl’implementazione ha bisogno di identificare le raccomandazioni per l’implementazione. Nelprocesso decisionale si possono considerare le seguenti domande:1. Ci sono raccomandazioni basate su un più alto livello di evidenza rispetto alle altre?2. Ci sono specifiche raccomandazioni nella CPG che incontrano i bisogni della nostraorganizzazione?3. Ci sono raccomandazioni che sono già state implementate?4. Ci sono raccomandazioni già parzialmente implementate?5. Ci sono delle raccomandazioni che devono essere implementate prima di altre?6. Ci sono raccomandazioni che non possono essere implementate in una volta sola?7. Ci sono raccomandazioni che richiedono più tempo per la loro completa implementazione?8. Ci sono barriere all’implementazione che richiedono maggiori risorse? (es. tempo, soldi,capacità specifiche).Le decisioni prese in questa fase daranno informazioni sullo scopo della vostra implementazione diCPG, come pure sulla quantità di risorse richieste. Usare stakeholders chiave--quali infermierimanager e infermieri che lavorano in ambito pratico--ed i dati di garanzia della qualità perrispondere alle domande elencate sopra.Prima di andare al prossimo capitolo consideriamo i seguenti puntiImplicazioni degli stakeholders• Stakeholders-chiave vengono impiegati precocemente nel processo, per esempio per essereparte della valutazione della CPG• Gli stakeholders hanno importanti risorse di informazione come: estensione del problema,bisogni non chiaramente rivelati e motivazione per indirizzare il lavoro finale.Implicazioni delle risorse• Considerare le risorse per le seguenti cose: ricerche CPGs in letteratura e su Internet; tempo perla valutazione critica delle CPGs; spazio e tempo affinchè il panel o il comitato si incontri inmaniera regolare.• RNAO ha workshop disponibili sui seguenti argomenti che possono assistere nello sviluppo diabilità (vedi www.rnao.org):a) Valutazione di ricerca –modulo di apprendimento.b) Worshops personalizzati per le aree di riflessione critica e di pratica basta sull’evidenza, peril lavoro in team, gestione del cambiamento, trattative, ecc.

Implicazioni del piano d’azione• Compilate il vostro piano d'azione ed includete le azioni specifiche che saranno richieste per lavostra organizzazione per identificare una linea guida specifica, le raccomandazioni specifiche,ecc.• Specificate le responsabilità per i compiti per es. della ricerca su Internet e della letteratura, lavalutazione della linea guida , la compilazione dei dati, ecc.ScenarioSei l’infermiere clinico esperto che ha portato avanti l'accertamento e la gestione deldolore nella tua organizzazione. La tua prima operazione è di trovare una CPG adatta per lagestione del dolore. Hai assunto la direzione, con il supporto del tuo responsabile dell’UfficioInfermieristico, per mettere insieme un panel di stakeholders interessati alla gestione del dolore. Ilcomitato per l’implementazione di una CPG sul dolore è costituito da tre infermieri, un infermieremanager, un formatore di infermieri, un medico, un farmacista e un professore universitario diassistenza infermieristica.Due membri del comitato acconsentono di condurre una ricerca di CPGs relativo alla gestione deldolore. Consultano un bibliotecario e fanno una ricerca sull’assistenza infermieristica e medica inletteratura e su Internet. Tutti i membri di comitato usano i loro contatti professionali per cercarelavori non pubblicati o in fase di esserlo.Il panel identifica dieci CPGs relative alla valutazione ed alla gestione del dolore:1. Royal College of Nurses: The Recognition and Assessment of Acute Pain in Children;2. AHCPR: Acute Pain Management in Adults: Operative or Medical and Trauma;3. AHCPR: Management of Cancer Pain in Adults;4. American Pain Society: Quality Improvement Guidelines for the Treatment of Acute andCancer Pain;5. American Geriatric Society: The Management of Chronic Pain in Older Persons;6. College of Physicians and Surgeons of Alberta: Guidelines for the Management of ChronicNon-Malignant Pain;7. Canadian Pain Society: Guidelines for the Management of Chronic Non-Malignant Pain;8. University of Iowa Gerontological Interventions Research Center: Research Based Protocol:Acute Pain Management;9. American Society of Anaesthesiologists: Practice Guidelines for Chronic Pain Management;10. Health Canada: The Management of Chronic Pain in Patients with Breast Cancer.Due membri del comitato esaminano le linee guida identificate, usando i seguenti criteri:1. La linea guida è interamente disponibile ed accessibile;

2. La linea guida è basata sull’evidenza, per esempio contiene i riferimenti, la descrizione e le fontidelle evidenze;3. La linea guida è nella lingua dei recensori;4. La linea guida è datata non prima del 1995;5. La linea guida è rigorosamente imperniata sul tema (una rapida lettura da parte di due membriconferma se la guida indirizza all’argomento in discussione).Ogni membro del comitato legge in modo esauriente le linee guida. Per identificare la qualità e larilevanza delle linee guida, il comitato divide l'operazione di valutazione critica delle 10 CPGs. Perogni CPG, ci sono valutazioni convenzionali, usando lo strumento AGREE.La classificazione e la valutazione globale di ogni esperto sono ricapitolate affinchè il comitato leriveda. Il comitato identifica le seguenti tre CPGs come rispondenti ai criteri di qualità stabiliti, edelle quali verranno adottate le raccomandazioni1) AHCPR: Acute Pain Management in Adults: Operative or Medical and Trauma;2) AHCPR: Management of Cancer Pain in Adults; and3) Royal College of Nurses: The Recognition and Assessment of Acute Pain in Children.Il comitato confronta le raccomandazioni specifiche delle tre linee guida e conclude che la maggiorparte delle raccomandazioni è basata sulla stessa evidenza. In alcuni casi, le raccomandazioni sonoespresse meglio e l’evidenza è descritta più chiaramente. Il comitato decide di implementare leraccomandazioni che hanno la migliore evidenza. Inoltre seleziona le raccomandazioni perl’implementazione in base allo scopo delle proprie finalità ed obiettivi.ReferimentiAGREE Collaboration (2000). Appraisal ofguidelines for research and evaluation(AGREE) instrument. [on-line] Available:www.agreecollaboration.org.Black, N., Murphy, M., Lamping, D., McKee,M., Sanderson, C., & Askham, J. (1999).Consensus development methods: A reviewof the best practice in creating clinicalguidelines. Journal of Health ServicesResearch & Policy, 4, 236-248.Clarke, M, Oxman, A.D, (eds) (1990).Cochrane Reviewers’s handbook 4.0(Updated July 1999). In Review Manager(Rev Man) (Computer Program). Version 4.0Oxford, England: The CochraneCollaboration, 1999.Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J.,Feder, G., & Moran, S. (1999). Developmentand application of a generic methodology toassess the quality of clinical guidelines.International Journal for Quality in HealthCare, 11(1), 21-28.Field, M.J. & Lohr, K.N (eds). (1990)Guidelines for clinical practice: directions fora new program. Institute of Medicine,National Academy Press, Washington, DC.Graham, I., Beardall, S., Carter, A., Glennie,J.,Hebert, P., Tetroe, J. McAlister, F.A.,Visentin, S. & Anderson, A.M. (2001). Whatis the quality of drug therapy clinical practiceguidelines in Canada? Canadian MedicalAssociation Journal, 165(2), 157-163.Graham, D. I., Calder, A. L., Hebert, C. P.,Carter, O. A., & Tetroe, M. J. (2000). Acomparison of clinical practice guidelineappraisal instruments. International Journal ofTechnology Assessment in Health Care,16(4), 1024-1038.Graham D.I., Harrison M.B, & Brouwers, M.(2001). Evaluating and adapting practiceguidelines for local use: a conceptualframework. In: Pickering S, Thompson J,

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Le raccomandazioni in questo capitolo sono basate sulle seguenti risorse chiave:• Shields (1994 ) assessing stakeholder support;• Varvasovsky & Brugha ( 2000 ) – stakeholder analysis;• Baker et al. ( 1999 ), Fottler, Blair, Whitehead, Laus & Savage ( 1989 ) and Blair & Whitehead( 1988 ) – demonstrating the use of stakeholder analysis in hospital mergers;• Pollak ( 1994 ) – example of stakeholder analysis used in program development.Definizioni-chiaveStakeholdersLo stakeholder è un individuo, gruppo e/o organizzazione con un chiaro interesse nella vostradecisione di implementare una CPG. Gli stakeholders includono individui o gruppi che saranno piùo meno direttamente influenzati dalla implementazione della CPG.Gli stakeholders possono essere categorizzati in diversi modi: interni, esterni o di interfacciaIncluderli in categorie vi renderà in grado di identificare:1. gli stakeholders che influenzeranno la vostra implementazione;2. gruppi di simil-stakeholders.Questo aiuterà voi e il vostro team a trovare il modo più efficace per arruolare gli stakeholdersGli stakeholders possono anche essere categorizzati secondo la loro risposta, positiva, negativa e/oneutrale, all’implementazione della CPG. Questa suddivisione è spesso determinata quando stateportando avanti l’analisi di uno stakeholder.Stakeholder interniEssi sono all’interno dell’organizzazione e possono includere lo staff infermieristico, il direttore delservizio infermieristico, gli infermieri clinici specializzati, medici e altri.Stakeholders esterniEssi operano fuori dall’organizzazione e possono includere organizzazioni come RNAO, agenzie diaccreditamento, e vari gruppi di interesse inclusi i pazienti e gruppi di consumatori ed altriStakeholder di interfaccia.Questi operano oltre i confini organizzativi ed ambientali.Essi includono persone come i membri del consiglio della vostra organizzazione, staff con impegniincrociati ed altre persone simili. La categorizzazione può di solito essere determinata quando voicominciate ad identificare gli stakeholders.Analisi dello stakeholderQuesto è un modo per generare informazioni circa individui, gruppi o organizzazioni. L’analisi diuno stakeholder può aiutare voi e il vostro team a capire i suoi comportamenti, piani, relazioni edinteressi. Inoltre aiuterà voi e il vostro team a determinare le influenze e risorse che gli stakeholdersporteranno.Gestione ed arruolamento degli stakeholderLa gestione dello stakeholder descrive il modo in cui voi e il vostro team arruolate o lavorate con glistakeholders. Il fine del loro arruolamento è la compatibilità tra i suoi interessi ed il vostro obiettivo

finale. L’arruolamento dello stakeholder richiede vari approcci che possono migliorare leconvergenze o almeno minimizzare le conseguenze del non avere obiettivi compatibili.La gestione dello stakeholder è un termine neutro dal momento che include modi di lavorare tantocon stakeholders positivi quanto negativi. Dove appropriato, sarà usata l’espressione ‘arruolamentodegli stakeholder ‘al posto di ‘gestione degli stakeholder’.Triaging degli stakeholderIl triaging degli stakeholders è una forma di ingaggio degli stessi. Questi possono aiutare voi e ilvostro staff a:1. Indirizzare le energie verso gli stakeholders basandosi sul loro approccio negativo, positivo oneutrale;2. Determinare quanta energia e che tipo di risorse ha da spendere ogni tipo di stakeholder;3. Decidere quale gruppo di stakeholders debba essere indirizzato per primo;4. Decidere i vostri obiettivi per il reclutamento degli stakeholders.Qui ci sono i FATTIC’è una piccola ricerca che supporta un particolare approccio verso l’identificazione deglistakeholders e/o la loro analisi ed arruolamento. Più recentemente la letteratura della politicasanitaria ha incorporato l’approccio di un caso-studio rivolto alla distribuzione verso cui glistakeholders dovrebbero essere indirizzati, in un contesto vario di tipologie di progetti (vedi peresempio, Varvasovsky and Brugha, 2000 ).• Rendere chiari i componenti del progetto, i processi di implementazione, e la famigliarità con irelativi argomenti vi aiuterà ad identificare la preparazione iniziale degli stakeholders. Diseguito a questo potete usare una tecnica di snowball. Con questa tecnica, ogni stakeholder èchiamato a identificare altri stakeholders di rilievo e/o viene condotta una ricerca strutturata incui viene chiesto ai destinatari di identificare e/o valutare l’importanza dei vari stakeholders.• Usare approcci sia quantitativi che qualitativi per identificare gli stakeholders faciliterà lacompilazione della lista e dei database degli stakeholder.• L’analisi degli stakeholder è un modo per: a) identificare gli individui chiave che posso avereimpatto sui cambiamenti proposti; b) accertare le potenziali reazioni degli stakeholder in basealle loro posizioni in relazione ai cambiamenti; c) Determinare possibili modi di coinvolgere gliinteressi degli stakeholders. Gli obiettivi dell’analisi degli stakeholder sono:• Massimizzare le congruenze tra gli interessi dello stakeholder e gli obiettivi del progetto• Gestire e/o minimizzare i rischi associati ad uno stakeholder non supportante.• Come parte dell’analisi degli stakeholders, gli stessi devono essere accertati in termini di:• Potenziale di cooperazione o grado di supporto per le iniziative cliniche di cambiamento;• Potenziale di disaccordo o grado di influenza in relazione all’adozione di iniziative clinicheo di cambiamento.• L’analisi degli stakeholder include l’accertamento del tipo di stakeholder (es. interno, esterno/odi interfaccia ); la natura dell’interesse conferito, i fattori che svilupperanno il suo interesse. Ciòrenderà il vostro team in grado di determinare il livello di influenza e supporto dellostakeholder. E’ importante rivalutare regolarmente ogni stakeholder e la sua corrispondenteposizione. Le strategie necessiteranno di essere riviste se compare un nuovo stakeholder o se lostesso cambia la sua posizione nel tempo. Potete inoltre aver bisogno di impiegare differentistrategie per arruolare gli stakeholders, a seconda del loro supporto ed influenza.

• Altre aree da considerare nell’analisi degli stakeholders includono l’interesse nella materia,coinvolgimento degli stessi nel problema e l’impatto dell’argomento sugli stakeholders.• Coloro che hanno grande influenza e che sono molto supportivi possono essere consideraticome la più positiva influenza per la disseminazione ed adozione delle CPGs. Questistakeholder necessitano di moltissima attenzione che li porti a continuare a sostenere l’iniziativae devono essere mantenuti continuativamente informati.• Coloro che hanno alta influenza, ma scarso sostegno necessitano della massima attenzione pertrattenerli nel progetto.• Coloro che hanno bassa influenza ma che sono altamente di supporto necessitano di attenzioneper prevenire che diventino neutrali o negativi nei confronti del cambiamento.• Coloro che hanno bassa influenza e che sono di scarso supporto possono essere al gradino piùbasso della lista delle priorità, è meglio arruolare questo gruppo in una posizione neutrale perminimizzare qualsiasi effetto negativo.• Attenzione al vaglio degli stakeholders, che è determinante per quale strategia usare, con qualetipo di stakeholder e quando, e abilita l’uso delle energie e delle risorse più efficaci nel progettodell’implementazione.• Un buon abbinamento tra stakeholder e strategia ha come risultato la congruenza tra glistakeholders e gli obiettivi del progetto. Un fallimento invece può risultare in:• Spreco di energie (eccessiva attenzione data agli stakeholder che hanno poca influenza)• Opportunità mancate (fallimento nel coinvolgere stakeholder di sostegno). Ciò può metterel’organizzazione a rischio, perché vi è un fallimento nell’anticipare e/o nel difendersi daglistakeholders che non sono di supporto.Rendilo possibile nella tua pratica clinicaOra siete pronti a condurre passo dopo passo l’analisi degli stakeholders. Ciò aiuterà la vostraorganizzazione nell’implementazione della vostra CPG.La chiarezza e’ il primo passo ‘critico’Step 1:Siate molto chiari sul progetto della vostra CPG, sul vostro target (es. l’intera organizzazione, unsito, il vostro programma, la vostra unità) e su ciò che state tentando di compiere. Delineate comel’assistenza viene fornita adesso e chi ne è coinvolto. Prospettate come l’assistenza verrà erogatausando la CPG e chi ne sarà coinvolto. Usate l’intero team per definire chiaramente questo in ungrafico. Tutti coloro che sono coinvolti nel prima e dopo di questa situazione saranno stakeholders.Questa azione servirà anche come inizio del vostro piano d’azione.Chiamare gli stakeholderStep 2:Lavorate ancora con il team completo e continuate ad identificare i vostri stakeholder-chiave nelprogetto di implementazione. Ricordate di usare tutte le categorie di stakeholder: interni, esterni e diinterfaccia. Ricordate di considerare gli infermieri clinici, i formatori degli infermieri ed altre figureprofessionali, staff dell’assicurazione della qualità, infermiere dirigente, infermieri ricercatori,pazienti e loro famiglie. Nell’identificare gli stakeholder bisogna considerare anche:• Come la vostra organizzazione prende le decisioni

• Chi è coinvolto nel decision-making:• Coloro che prenderanno le decisioni (p.e. direttori, politici ecc);• Coloro che possono influenzare le decisioni;• Coloro che influenzano l’implementazione (p.e. infermieri, manager, medici, altri sanitari,medici, economato, famiglie ecc.);• Coloro che sosterranno le decisioni e l’implementazione (direttori, dirigente dell’ufficioinfermieristico, ecc.);• Coloro che condurranno e sosterranno gli aspetti dell’implementazione (infermieri,manager, medici, economato, parte politica, famiglie, ecc.);• Coloro che implementeranno e useranno le raccomandazioni.• Tipo di cooperazione:• Chi appoggia:• Chi non appoggia;• Coloro che rimangono neutrali.E’ tempo di raccogliere i datiStep 3:Una volta che avete una lista di stakeholder esauriente, lavorate con il vostro team per cominciare araccogliere informazioni per capire i vostri stakeholders. Per fare questo dovreste osservare lepersone-chiave, stabilire i gruppi di discussione o condurre interviste con esperti-chiave. Pianificatedi usare un sistema specifico per descrivere il progetto della CPG così che ogni stakeholder ottengale stesse informazioni.Nel completare l’analisi degli stakeholder, le informazioni circa ognuno di loro dovrebbe veniredalla fonte (osservazione, gruppo di discussione o intervista ad esperti-chiave) o dall’area piùvicine possibile. Informazioni sugli stakeholder da risorse secondarie dovrebbero venire convalidatenel momento che gli stakeholder vengono impegnati nel progetto. (pag.30)Le informazioni da larghi gruppi di stakeholder, come lo staff infermieristico, può essere uncambiamento da ottenere; il lavoro con un gruppo di pratica professionale, rappresentativo degliinfermieri, l’uso di osservazioni scritte e/o di “open forum” possono facilitare l’ottenere degli inputda questo importante gruppo di skateholders.Usare un foglio di lavoro per la valutazione dello staleholder come guida perraccogliere tali dati. Durante questa raccolta, ricordare di chiedere agli stakeholdersdi identificare altre persone che, secondo loro, si può aver bisogno di considerare.Le informazioni del paziente e delle famiglie nel ruolo di skateholders possono essere ottenutedirettamente dai pazienti e/o loro famigliari e dalla comunità e gruppi di consumatori.Organizzare e analizzareStep 4:Ora i dati necessitano di essere analizzati e giudicati rispetto al grado di supporto e di influenzadegli stakeholders, come potenziale per la cooperazione o boicottaggio della vostraimplementazione. L’analisi degli stakeholders può essere completata da un team o da un individuo.L’approccio del team è spesso preferibile per massimizzare le risorse e provvedere ad equilibrarel’analisi specialmente quando si fa l’accertamento relativo alla posizione e all’influenza deglistakeholders. Il consenso sarà la fonte principale della strategia di decision-making sul come voi eil vostro team andrete a lavorare per condurre una analisi esauriente degli stakeholders.

Ricordate che la vostra analisi degli stakeholder è tempo-sensibile. Molti stakeholder potrebberonon apparire molto influenti ora ma, come il vostro progetto si dipana, potrebbero diventarlo. Peresempio, lo staff infermieristico potrebbe non essere altamente influente all’inizio nell’ottenere lerisorse per far muovere il vostro progetto, ma potrebbero essere stakeholders-chiave nelle fasi dipianificazione e implementazione.Impegnarsi per un’ottima adesioneStep 5:Durante l’analisi degli stakeholders, usate il modello della figura 2 per identificare le strategie cheuserete per arruolare al meglio i vostri skateholders. Accertate accuratamente e attentamente gliinteressi e l’influenza dei vostri skateholders. I dati dell’analisi degli skateholder saranno utili lungotutta la pianificazione, l’implementazione e la fase di valutazione del vostro progetto.Rivisitare e rivedereStep 6:Ricordate di rivisitare l’analisi dei vostri stakeholders regolarmente per rivedere la vostra lista distakeholder-chiave e determinare se la loro posizione è cambiata in base alla vostra strategia direclutamento o se vi sono stati altri cambiamenti specifichi.Analizzare e revisionareStep 7:Revisionate le vostre strategie di reclutamento degli stakeholders se ciò è necessario per aumentarela congruenza tra i bisogni degli stakeholders e gli obiettivi del vostro progetto. Questo ridurrà ilrischio per la vostra organizzazione e per il vostro progetto e renderà in grado la vostraorganizzazione di utilizzare al meglio le proprie risorse.

Figura 2: influenza, supporto e strategie di arruolamento dello stakeholderAlta ----------- Influenza degli stakeholders -----------BassaBasso ----------- Supporto degli stakeholders ----------- Alto• Influenzeranno positivamente ladisseminazione e l’adozione• Necessitano di molta attenzione edinformazioni per auto-mantenersi coinvoltiStrategie• Collaborare• Coinvolgere e/o dare opportunità ovepossono essere di supporto• Supportare e “nutrire”• Incoraggiare il feedback• Preparare la gestione del cambiamento• Conferire potereAlto supportoAlta influenzaBasso supportoAlta influenza• Possono negativamente influiresulla disseminazione e adozione• Necessitano di una grande attenzione perottenere o mantenere la neutralità e sentirsiattivamente coinvoltiStrategie• Consenso• Instaurare relazioni• Riconoscere i bisogni• Usare stakeholder e consulenti esterni• Coinvolgerli a qualche livello• Sottolineare come la CPG si è sviluppata• Non provocare nelle azioni• Monitorare• Possono influenzare positivamente ladisseminazione e l’adozione se viene dataloro attenzione• Necessitano di attenzione per esseremantenuti coinvolti e per prevenire losviluppo di un atteggiamento neutraleStrategie• Collaborare• Incoraggiare il feedback• Conferire potere con uno status professionale• Incoraggiare la partecipazione• Preparare la gestione del cambiamento• Coinvolgerli a qualche livelloAlto supportoBassa influenzaBasso supportoBassa influenza• Scarsa capacità di influenzare ladisseminazione e l’adozione• Possono avere impatto negativo e quindidevono essere monitorati• Dare loro attenzione per ottenere neutralità emantenerli coinvoltiStrategie• Consenso• Instaurare relazioni• Riconoscerne i bisogni• Usare stakeholder e consulenti esterni• Coinvolgerli a qualche livello• MonitorarePrima di procedere col prossimo capitolo, consideriamo quanto segue:Implicazioni delle risorse• Accedere al foglio di lavoro sul budget nel dischetto accluso• Completare come indicatoImplicazioni del piano d’azione

• Pianificare il piano d’azione• Aggiungere le attività in relazione con l’identificazione, l’analisi e reclutamento degliskateholder.ScenarioDi seguito c’è lo scenario per implementare la CPG, per l’accertamento e la gestione deldolore che avete seguito in questo Toolkit. Ora il caso continua focalizzandosi sull’identificazione,l’analisi e gestione degli stakeholder. Questo è delineato nell’analisi completa dello stakeholder chesegue lo scenario.Prima di pianificare come vorreste implementare le raccomandazioni sul dolore selezionato dallaCPG da voi scelta, prenderete in considerazione le informazioni usando il foglio dell’analisi deglistakeholders. La vostra ricerca rivela quanto segue:• La vostra organizzazione non ha un programma di accertamento e gestione del dolore e l’uso diuna valutazione basata sulle evidenze da parte dello staff varia da un’unità operativa all’altra.Per esempio, nelle due unità operative di terapia palliativa, i formatori clinici hanno creato consuccesso un gruppo interessato alla gestione del dolore. Questo gruppo revisiona la letteratura subase mensile e discute sui modi di implementare nuovi processi di gestione del dolore. Essihanno cominciato a lavorare su uno nuovo standard di gestione infermieristica del dolore.• Il gruppo ha identificato un numero di barriere per migliorare la gestione del dolore, incluso lamancanza del supporto per la documentazione e le differenze tra gli infermieri rispetto al loroatteggiamento riguardo al dolore e la loro conoscenza della gestione dello stesso.• I Formatori clinici sono spesso chiamati a dare il loro consiglio nei casi difficili di gestione deldolore in altre 2 delle 12 unità operative.• Contemporaneamente c’è lo staff di una unità operativa che tratta pazienti con AIDS allo stadioterminale della malattia. Molti dello staff sono nuovi e non hanno famigliarità con le evidenzeriguardo la gestione del dolore. L’infermiere coordinatore dell’unità operativa non considera lagestione del dolore come una necessità primaria: ha detto più volte di essere maggiormenteinteressato al fatto che il suo staff abbia competenza nell’accertamento e gestione dei bisognifisici ed emotivi dei malati di AIDS.• Durante i vostri spostamenti all’interno dell’istituzione avete incontrato una oncologa che lavoracon molti pazienti ambulatoriali del vostro servizio. Come è presente come medico nei confrontidei pazienti, così è supportiva nei confronti del vostro ruolo professionale. Essa vi ha chiesto dicollaborare con lei sulla gestione del dolore per i pazienti ambulatoriali che afferiscono al vostroservizio. La stessa vede attualmente un grande numero di pazienti che assumono cure palliativeper la gestione clinica del dolore.• Parlando con altri medici dell’unità, venite a coscienza che sono essenzialmente soddisfatti dellivello dell’attuale pratica infermieristica. Essi indicano che daranno supporto ai cambiamentiper la gestione infermieristica del dolore, sempre che non ne soffra la pratica attuale.• Gli anestesisti della vostra istituzione hanno conoscenze specialistiche circa la gestione deldolore. Tuttavia sono oberati di lavoro e non hanno il tempo di aiutarvi nella pianificazione.La vostra valutazione iniziale dell’istituzione presenta molti cambiamenti come opportunità permigliorare l’assistenza al paziente e la pratica professionale. Voi siete entusiasta di cominciare il

processo di disseminazione delle raccomandazioni delineate nella CPG che avete selezionato nelCapitolo 1.Avete le conoscenze circa gli stakeholder-chiave e avete completato le tavole di informazione deglistakeholder mostrate sotto. Inoltre, dopo uno scambio di idee, avete deciso le strategie–chiave percoinvolgere e arruolare i vostri stakeholders. Voi e il vostro team decidete di rivedere l’analisi deidati sugli stakeholder periodicamente e di rivisitare le strategie di arruolamento così come diaggiungere nuovi stakeholders.Dopo aver completato il vostro accertamento sugli stakeholders, vi rendete conto che avete una granmole di lavoro da fare. Vi rendete anche conto che i vostri skateholders avranno differenti gradi diinfluenza nel tempo e che avrete bisogno di assicurarvi un adeguato livello di supporto. Peresempio, all’inizio del processo di implementazione, gli infermieri avranno meno influenzanell’implementazione della linea guida che nel periodo più avanzato del progetto. All’inizio dellavostra implementazione, voi e il vostro team decidete di coinvolgere nello sviluppo della strategiadi implementazione alcune infermiere di ogni unità operativa. Quando cominciate ad applicare lalinea guida, voi e il vostro team vi renderete conto che c’è bisogno di influenzare tutti gli infermieridi ogni unità operativa visto che sono loro ad avere un grande impatto sul se e sul come la lineaguida viene implementata giorno per giorno.SCENARIO: FOGLIO DI LAVORO - risultato delle analisi dello stakeholderStakeholderchiaveNatura degli interessiassegnati.Influenza &supporto dellostakeholder(alta e bassa)Strategie di gestioneRev.neInfluenzaSupportoAmm. ne dellastrutturaDirezionedell’UfficioInfermieristicoCoordinatoriFormatoreclinicoGruppo diinteresse perla gestioneinfermieristica• Migliorare la qualità deiservizi clinici.• Migliorare la praticaprofessionale.• Costo-efficacia edefficienza dei servizi.• Essere il miglior providerdei servizi per la comunità.• Migliorare la qualità deiservizi clinici.• Migliorare la praticaprofessionale.• Essere il miglior provider diservizi della comunità.• Migliorare la qualità deiservizi di gestione deldolore per i pazienti• Migliorare la praticaprofessionale• Migliorare la qualità deiservizi di gestione deldolore.• Migliorare la praticaAlta Alta • Ottenere l’approvazione perattività di progetti-chiave (p.e.approvazione del programmasul dolore).• Preparare per, e includere in,la gestione del cambiamentoAlta Alta • Collaborare nelle attività diprogetto (p.e. organizzaremeetings sul dolore).• Preparare per, e includere in,la gestione del cambiamento.AltaAlta peruno deiduecoord.ri• Collaborare su progetti eattività-chiave.• Prepararli e includerli nellagestione del cambiamento.Alta Alta • Collaborare su progetti-chiave(es. Educazione allo staff )• Prepararli e includerli nellagestione del cambiamento (es.Follow-up dello staff e delpiano di assistenza )Bassa Alta • Coinvolgerli nei lavori digruppo (p.e. come parte di unteam di consulenza verso altriservizi ).

del doloreInfermieriOncologiAnestesistiAltri mediciPazienti efamigliariprofessionale.• Mantenere l’indipendenzadella pratica professionale.• Mantenere la soddisfazionedel lavoro.• Migliorare la qualità deiservizi di gestione deldolore.• Migliorare la praticaprofessionale.• Mantenere la soddisfazionedel lavoro.• Migliorare la qualità delservizio di gestione deldolore per i pazienti.• Mantenere la qualità deiservizi di gestione deldolore per i pazienti• Migliorare la qualità delservizio di gestione deldolore per i pazienti• Scegliere un fornitore diassistenza sanitaria(ospedale o professionista)che possa aiutarli nel gestireil dolore nel modo piùefficace• Aumentare il consenso(enfatizzare l’importanzadelle linee guida, nellagestione del cambiamento, edella revisione di nuovericerche).• Coinvolgerli nel processo divalutazione dellaimplementazione della CPG.Bassa Bassa • Inizialmente monitorarel’attività.• Coinvolgere la lungodegenzaa più livelli - gradualmenteall’inizio, durante lo sviluppodel programma, poi il piùpossibile, durante il processodi implementazione.• Ricerca del consenso generale(educare sulle LG, sullaricerca attuale, sviluppareforme di supporto chemigliorerannolapianificazione della praticaclinica standardizzata)Alta Alta • Coinvolgerli in progettichiave(p.e. revisione esviluppo di programmi e/oprocedure politiche per ildolore).• Enfatizzare come si sonosviluppate le linee guida (p.e.descrivere gli esperticoinvolti)Alta Bassa • Coinvolgerli attività diprogetto-chiave p.e.programma e/o politica erevisione i procedure).• Enfatizzare come si èsviluppato il programmacomplessivo (p.e. discuteresui medici esperti coinvoltinello sviluppo delle lineeguida).Bassa Bassa • collaborare in progetti-chiave(p.e. rivisione di programmie/o pilitche e procedure per ildolore).• Enfatizzare come ilprogramma si è sviluppato(discutere sui tipi di studiutilizzati per sviluppare lelinee guida).Alta Alta • Coinvolgerli nel programmadi implementazione dellagestione del dolore.• Sottolineare come si èsviluppato il programma (p.e.fornire un opuscoloinformativo che descriva lelinee guida.

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Definizioni -chiaveStrutturaQuegli aspetti delle infrastrutture organizzative che hanno a che fare con il come vengono prese ledecisioni, con le pratiche dello staff, gli strumenti di supporto e le risorse disponibili (ad esempio: cisono dei forum per i quesiti clinici? Come vengono prese le decisioni sulle risorse cliniche? Com’èil modello generale atteggiamento di staff rispetto ad uno staff misto?)Cultura del posto di lavoroLa natura complessiva dell’organizzazione è soprattutto: a) come noi pensiamo che le cose debbanoessere fatte; b) cosa viene visto come importante da focalizzare, come vengono allocate le risorse; ec) a cosa aspiriamo per basare la filosofia, i valori, la vision e la mission, e come vengono espressenelle attività quotidiane (ad esempio c’è una coscienza dell’eccellenza nella pratica clinica? C’è undesiderio inespresso da mettere a fuoco sulla pratica basata sull’evidenza? C’è la tendenza all’essereun leader nell’assistenza di eccellenza?Sistemi di comunicazioneTutti i processi formali e informali che sono disponibili per attivare lo scambio di informazioni (adesempio, quali sistemi di comunicazione formale ci sono per indirizzare i problemi clinici? E periniziare il cambiamento a livello clinico? Ci sono dei forum/sedi disponibili per discussioniinformali riguardo argomenti clinici? Sono reperibili da qualche parte i risultati di tali discussioni? )Supporto della leadershipSi intende la capacità, a tutti i livelli del menagement e di altre figure influenti nell’organizzazione,di apportare cambiamenti al sistema in relazione alla pratica clinica e alla qualità di cura (p.e. lefigure di menagement a qualsiasi livello esprimono il desiderio di promuovere la pratica basatasull’evidenza? Sono conosciute come figure influenti nell’organizzazione che parlano francamentedella qualità e dell’eccellenza clinica?).Conoscenza, abilità & attitudini del potenziale gruppo targetLa conoscenza, le abilità, la visione generale ed il sistema di convinzioni del potenziale gruppotarget che promuove il cambiamento, la pratica basata sull’evidenza e l’assistenza clinica dieccellenza. Questo condizionerà le motivazioni riguardo l’adozione delle nuove idee e pratiche (p.e.lo staff ha la conoscenza e le abilità necessarie? Lo staff ha un atteggiamento positivo verso lenuove iniziative? E’ facile parlare di cambiamento con lo staff? Lo staff è stato sostenutopositivamente durante i cambiamenti nel passato?)RisorseRichieste finanziare, umane o di genere necessarie per raggiungere gli obiettivi identificati nelvostro piano d’azione.Relazioni interdisciplinariI comportamenti, i tipi di interazioni e modi di prendere le decisioni dimostrate tra e dentro lediverse discipline che saranno coinvolte o interessate nella CPG (ad es.: ci sono team diprofessionisti di varie discipline che lavorano regolarmente insieme?)Qui ci sono i FATTIIl contesto organizzativo ha un effetto significativo sull’implementazione della ricerca. Leraccomandazioni in questo capitolo sono basate sui seguenti lavori:1. Kitson, Harvey & McCormack (1998) dichiarano che il successo dell’implementazione dellaricerca è una funzione che vede l’azione di tre elementi: il livello e la natura dell’evidenza, ilcontesto o l’ambiente in cui la ricerca viene posta in atto e il metodo o il modo in cui il

processo viene facilitato. Loro identificano tre dimensioni del contesto: cultura, ruolo dellaleadership e l’approccio dell’organizzazione alla misurazione. Essi concludono che ilmaggior successo dell’implementazione della ricerca avviene quando l’evidenza è forte, ilcontesto è recettivo al cambiamento con una cultura simpatetica e appropriati meccanismi dimonitoraggio e di feedback, e dove ci sia un’appropriata facilità al cambiamento.2. Dobbins,Ciliska & DiCenso (1998) sottolineano che le caratteristiche dell’organizzazionecome dimensione, complessità, disponibilità di risorse, cultura, canali di comunicazione eprocessi di decisionalità sono significativamente associati con l’utilizzazione della ricerca edesplicitano molto di più di altri fattori la variabilità nella utilizzazione della ricerca.3. Logan & Graham (1998) evidenziano che l’ambiente di lavoro esercita una enormeinfluenza sui professionisti che possono incoraggiare o scoraggiare il processo di uso etrasferimento della ricerca. Identificano fattori strutturali, sociali e correlati al paziente. Ifattori strutturali includono caratteristiche come la struttura di decision-making, carico dilavoro e risorse disponibili. I fattori sociali includono variabili come le politiche, lepersonalità coinvolte, la cultura ed i sistemi delle convinzioni del luogo. I fattori relativi aipazienti includono la disponibilità o l’abilità di essere complici con le raccomandazionievidence-based.4. Solberg et al (2000) dichiarano che la capacità organizzativa di pianificare il cambiamento èuna questione critica, poiché include un forte supporto e l’interesse a tutti i livelli dellaleadership, affiancando un’infrastruttura ben sviluppata, la capacità e la cultura per ilmiglioramento continuo della qualità e per la gestione del cambiamento.(42)Rendilo possibile nella tua pratica clinicaCon l’aiuto del vostro team di implementazione, dare luogo a un accertamento della“presdisposizione ambientale” della vostra unità operativa o organizzazione rispondendo alledomande che accompagnano i fogli di lavoro (acclusi nel dischetto nella versione inglese). Potrestedesiderare di consultarlo con altre persone-chiave o stakeholder mentre fate il vostro accertamento.A causa della complessità di molte organizzazioni e ambienti di lavoro di solito non è possibile néaccurato rispondere semplicemente “si” o “no”. Si possono invece identificare elementi di aiuto ebarriere nella tabella alla fine di questo capitolo. Il vostro piano di implementazione dovrebbeessere disegnato su misura prendendo in esame sia gli elementi di aiuto sia le barriere. Dovresteessere in grado di compensare alcune barriere attraverso il disegno del vostro piano d’intervento(vedi cap. 4) ed il piano di comunicazione con gli stakeholder (vedi cap. 2 ).Usate il foglio di lavoro sull’accertamento della predisposizione ambientale.Notate che mentre ci sono strumenti disponibili per ricerche valide edattendibili, non vi è nessun approccio semplice per l’accertamento dellapreparazione ambientale. Il foglio di lavoro fornisce un mezzo di valutazione deifattori chiave in relazione alla capacità ambientale.

Prima di procedere con il prossimo capitolo considerate quanto segue:Implicazioni degli stakeholders• L’accertamento sulla disposizione ambientale al cambiamento deve coinvolgere glistakeholders chiave,• Gli stakeholders da voi identificati a questo punto avranno bisogno di essere mantenutiinformati e inseriti nel processo di pianificazione.Implicazioni delle risorse• La conduzione dell’accertamento ambientale è un momento di grande sforzo. Deve essereprevisto il tempo per esercitarsi in ciò e data la dovuta attenzione alla valutazione.Un’approfondita comprensione delle barriere e degli elementi di facilitazione potenzierà lestrategie di implementazione.Implicazioni del piano d’azione• Predisporre un modello di piano d’azione.• Aggiungere le vostre strategie nel condurre l’accertamento della preparazione ambientale.ScenarioAvete imparato come condurre un accertamento della preparazione ambientale. Decidete dicondividere questa conoscenza con il Comitato di implementazione della CPG. Come team ilcomitato decide di condurre un accertamento della preparazione ambientale in ospedale. Questoavviene in tandem con la valutazione dello stakeholder.In primo luogo, basandosi sulla lettura della CPG per il dolore, il comitato decide che sarà piùefficace implementare la linea guida in tutto l’ospedale, piuttosto che in una settore alla volta. Peresempio il comitato si rende conto che la documentazione probabilmente cambierà come partedell’implementazione. Nel vostro ospedale non è possibile cambiare il sistema di documentazioneper una unità operativa senza cambiare il sistema dell’intero ospedale. Ciò significa che l’ambienteper l’implementazione è l’intero ospedale.I membri del comitato condividono le informazioni tra loro sul come la gestione del dolore puòavvenire all’interno dell’ospedale. Essi inoltre condividono informazioni sui fattori che, in questoambito, possono aiutare o frenare l’implementazione della CPG. Il comitato decide che il direttoredella gestione-qualità sarà la persona adatta da consultare durante questa fase del lavoro. Il dirigentedirettore della gestione-qualità ha molta esperienza nel migliorare l’assistenza al paziente e hafamigliarità con la struttura manageriale e con i sistemi dell’ospedale. Tali sistemi sono un puntofocale dell’accertamento ambientale, quindi ha senso avere questa figura coinvolta nel comitato inquesta fase.

Il comitato completa l’accertamento della preparazione ambientale in due settimane. Esso rileva lebarriere e gli elementi di facilitazione per identificare le appropriate strategie di intervento. Ladiscussione del comitato è delineata nel foglio di lavoro sotto riportato.Scenario: Foglio di lavoroRisultati della vostra attenta valutazione:Elemento Domanda Elementi di facilitazioene BarriereStruttura Con quale portata la presa di • Unità cliniche di solito • Gli anestesisti in sottodecisioni avviene in modo gestite autonomamente. numero e che non hannodecentralizzato? C’è • Programma di gestione della tempo di frequentare iabbastanza personale per qualità per singole U.O. e meeting del comitato.supportare il processo al per tutto l’ospedale. • Qualche nuovo staff.cambiamento?• FormatoricliniciCultura delposto dilavoroComunic.neLeadershipFino a che punto la CPGincontra i valori, le attitudini,le convinzioni dell’ambientelavorativo? In quale misura lacultura supporta ilcambiamento e valutal’evidenza?Ci sono adeguati sistemi dicomunicazione, formali einformali che supportano loscambio di informazionirelative alla CPG e al processodella sua implementazione?Quanto i leaders supportanol’implementazione della CPGin ambito lavorativo?multidisciplinari.• La gestione del dolore èvalorizzata.• Attività per migliorare laqualità sono valorizzate.• Presenza di Percorsi ClinicIvissuti positivamente dallostaff.• Affiliazione con una scuoladi nursing dove ci sono deiricercatori clinici.• I mezzi di comunicazione perlo staff includono: newslettermensili di aggiornamento,bollettini periodici agliinfermieri da parte deldirigente del ServizioInfermieristico (CNO),newsletter trimestrali dellostaff, meeting di staff,comunicazioni cartacee,comunicazioni in bacheche.• I leader del lavoromultidisciplinare sono ilformale processo dicomunicazione.• CNO ed il vostrocoordinatori sono unsupporto attivo.• Il Manager del comitato diimplementazione della CPGsul dolore.• Gli infermieri sponsorizzatiparzialmente dall’ospedalehanno seguito corsi sullagestione del doloreorganizzati dall’RNAOClinical Felloship• I direttori della farmacia e• Alcuni elementi dello staffcinici o scettici circa ilmiglioramento della qualità• Scarsa conoscenza delle CPG• Preoccupazione che la CPGrestringaprofessionale.l’autonomia• Opportunità limitate per lacomunicazioneintradisciplinare• La gestione del dolore non èuna priorità per il managerdelle cure palliative

Conoscenza,abilità eattitudini delgruppo targetLo staff ha la conoscenza eabilità necessarie? Qualepotenziale gruppo target èaperto al cambiamento e allenuove idee? Fino a che puntosonoall’implementazioneCPG?motivatidelladella gestione della qualitàsono di supporto• Una UO ha un comitato suldolore• In alcune UO ci sono rivistespecialistiche• Formazione continua per gliinfermieri• C’è il rischio di unsovraccarico di informazionie conseguente resistenza alcambiamento.• Concezione errata tra lo staffcirca l’appropriatezza di uncerto numero di strategie perla gestione del dolore.• Nessuna precedente enfasisull’aggiornamento dellostaff riguardo la gestione deldolore.Coinvolg.todellagestionedella qualitàDisponibilitàdi risorseRelazioniinterdisciplinariEsistono processi e sistemi dimiglioramento della qualitàper misurare i risultatidell’implementazione?Vi sono le necessarie risorsefinanziarie, umane e fisicheper supportarel’implementazione?Ci sono relazioni positive efiducia tra le discipline chesaranno coinvolte oinfluenzate dalla CPG?• Stabilire un programma digestione della qualità.• Utilizzare un sistemacomputerizzato per infermieriper la misurazione delleattività.• I membri del comitato sonoin grado di partecipare.• RNAO Clinical FelloshipProgram.• Tempo dedicato da parte deibibliotecari dell’ospedale.• Connessione in rete con launiversità locale.• Buone relazioni personali trai membri del comitato.• Relazione collaborativastabilita tra i membri dellafacoltà universitaria.• Risorse limitate permisurazioni aggiuntive.• Sistemi di misura dei carichidi lavoro non permettono lamisura degli stessi nellagestione del dolore.• Basso indice di risposta daparte dei pazienti e lorofamiglie.• Numero insufficiente dipompe per pazienti inanalgesia controllata (PCA).• Priorità contrastanti rispettoal tempo degli educatoriclinici per fornire laformazione.• Scarso numero di espertilocali di getione del dolore.• Risorse generali limitate.• Opportunità limitate dicomunicazione tra lediscipline.• Esperienza limitata nei teammultidisciplinari• Mancanza di chiarezza deiruoli delle diverse disciplinea proposito della gestione deldolore.RiferimentiDobbins, M., Ciliska, D., & DiCenso, A. (1998).Dissemination and use of research evidence forpolicy and practice by nurses: A model ofdevelopment and implementation strategies.Working paper prepared for the Disseminationand Utilization Advisory Committee for theCanadian Nurses Association. [On-line]Available: www.cna-nurses.ca/Kitson, A., Harvey, G., & McCormack, B. (1998).Enabling the implementation of evidence-basedpractice: A conceptual framework. Quality inHealth Care, 7(3), 149-158.Logan, J., & Graham, I.K. (1998). Towards acomprehensive interdisciplinary model of healthcare research use. Science Communication, 20(2),227-246.

Solberg, I. L., Brekke, L. M., Fazio, J. C.,Jacobsen, N. D., Fowles, J., Kottke, E. T., Mosser,G., & O'Connor, J. P. (2000). Lessons fromexperienced guideline implementers: Attend tomany factors and use multiple strategies. TheJoint Commission Journal on QualityImprovement, 26(4), 171-188.46capitolo 4Step 4Decidere Le Strategie della vostra ImplementazioneNel precedente capitolo: ora che avete identificato una CPG da implementare, considerato ilsupporto dello stakeholder nella vostra realtà e accertato la capacità della vostra realtà diimplementare la vostra CPG, siete pronti a mettere in pratica la vostra linea guida. Come farlo?In questo capitoloLe vostre strategie di implementazionedovrebbero essere basate sull’accertamentodel vostro ambito lavorativo e sulle evidenze.Questo capitolo vi aiuterà a decidere comeimplementare la CPG nella vostra realtà. Vidaremo un riassunto di quello che si sasull’efficacia delle varie strategie perimplementare le linee guida di pratica clinica.Una lista di strategie potenziali è composta distrategie categorizzate come generalmenteefficaci, talvolta efficaci, e poco o per nullaefficaci. Una volta che avete scelto una o piùstrategie dovrete pianificare un modospecifico per implementarle nella vostrarealtà. La ricerca ha dato evidenze insufficienti per dire con sicurezza quali specifiche strategie sonomigliori in particolari contesti, quindi siate flessibili e desiderosi di sperimentare.Definizioni-chiaveAudit e feedbackSintesi della performance clinica (ad es. basata su revisioni di cartelle o sull’osservazioneindividuale della pratica clinica) usata per incrementare la consapevolezza del gruppo-targetriguardo alla propria o altrui pratica.Meeting didattici – educativiLetture con poca o nessuna interazione.Materiale educativoDistribuzione di materiale cartaceo non interattivo, audiovisivi o informazioni computerizzate.Visite di esperti esterniVisite individuali di infermieri-facilitattori, farmacisti, ricercatori o altri al personale dello staffindividuato per spiegare il cambiamento desiderato.

Meeting educativi interattiviCoinvolgimento formativo attraverso la discussione e la partecipazione attiva ( per es. gruppi dilavoro, apprendimento basato sul problema, ecc.)Processi di consenso localeCoinvolgimento nelle discussioni dei professionisti partecipanti per assicurare il loro accordo sulfatto che il problema clinico scelto è rilevante e che l’approccio suggerito è appropriato.Opinione dei leaders localiEsponenti autorevoli del mondo accademico e clinico che possono influenzare gli altri nel cambiareil comportamento.MarketingIl processo di gestione responsabile di identificare, anticipare e soddisfare le esigenze di profittodegli utenti. Ciò include tutte le funzioni di sviluppo, ricerca, pianificazione, disegno, politica deiprezzi, confezione, pubblicità e promozione, relazioni pubbliche, vendita, distribuzione e serviziopost-vendita.Interventi indiretti dei pazientiIl coinvolgimento di pazienti per influenzare i fornitori di servizi sanitariPromemoriaPromemoria manuali e computerizzati per un sollecito mutamento del comportamento.Qui ci sono i FATTIAttenzione: le strategie di implementazione usate con altre professioni possono non essereefficaci nell’assistenza infermieristica.Sebbene siano stati condotti molti studi per valutare l’efficacia delle strategie diimplementazione, essi si sono concentrati sulla pratica medica e non infermieristica. Ci sono alcuneimportanti differenze tra pratica medica ed infermieristica che possono influenzare la trasferibilitàalla pratica infermieristica di un intervento efficace in medicina. Per esempio il livello di autonomianella decisionalità clinica degli infermieri ospedalieri è altamente correlato a, e condotto da,procedure e politiche organizzative. Perciò le strategie che sono efficaci con i medici possono nonesserlo con gli infermieri.Le raccomandazioni di questo capitolo sono basate su tre revisioni sistematiche pubblicate:1. Una review di revisioni sistematiche di interventi in medicina atti a promuoverel’implementazione dei risultati delle ricerche pubblicate al 1988 (Bero er al., 1998).2. Una revisione sistematica di valutazioni rigorose di CPG in medicina (Grimshaw, et al.,1995; Grimshaw & Russel, 1993).3. Una revisione di linee-guida di professioni collegate alla medicina pubblicata al 1995(Thomas et al., 1999). Diciassette dei 18 studi inclusi in questa revisione valutavano lelinee-guida indirizzate ad infermieri.Queste ricerche indicano:• La disseminazione semplice, per esempio, inviare le informazioni a un gruppo specifico, è disolito insufficiente per cambiare la pratica professionale;• Gli interventi educativi che richiedono la partecipazione dei professionisti – inclusi seminarispecifici, visite di esperti esterni, e coinvolgimento di “opinion leaders” – portano piùfacilmente al cambiamento del comportamento;

• Le visite di esperti esterni sono efficaci nell’influenzare i comportamenti stabilizzati. Gli“opinion leader” sono pure efficaci, ma sono necessarie ulteriori ricerche prima di un lorolargo uso nell’implementazione delle CPG;• Le strategie di implementazione sono probabilmente più efficaci quando si focalizzanodirettamente sui professionisti e sul paziente (ad es. ristrutturare il sistema di raccoglimentodati dei pazienti, specifici promemoria dei pazienti, interventi indiretti dei pazienti);• Le strategie di implementazione che sono più vicine all’utilizzatore finale e che sono integratenel processo di somministrazione di assistenza e cura sono probabilmente più efficaci;• Interventi multi-sfaccettati orientati verso le diverse barriere al cambiamento sonoprobabilmente più efficaci dei singoli interventi; e• Gli interventi basati sulla valutazione delle potenziali barriere al cambiamento sonoprobabilmente più efficaci.Evidenze nelle strategie di implementazioneGeneralmente efficace Talvolta Efficace Scarsa o nessuna efficacia• Visite educative di esperti • Audit e feedback• materiale educativoesterni• “Opinion leader” locali • Incontri didattico-educativi• Promemoria• Processi di consenso locale• Incontri educativi interattivi • Interventi indiretti del• Interventi multisfaccettati cheincludono due o più:paziente• audit e feedback• Promemoria• Processi di consensolocale• MarketingSviluppalo nella tua pratica clinicaSarà più semplice implementare la CPG nella vostra realtà se nel vostro team c’è qualcuno concapacità di gestione del progetto. Usate le risorse della pianificazione progettuale per fare un pianodettagliato di ogni step della vostra implementazione e per pianificare il vostro budget. Ritagliate sumisura le vostre strategie per ovviare alle barriere e per costruire sugli elementi facilitanti nellavostra realtà.E’ una buona idea, a questo punto, quella di prendere in considerazione dei progetti divalutazione, nel caso che abbiate bisogno di raccogliere qualche informazione prima diiniziare l’implementazione.Fondamentalmente dovreste:1. Usare i risultati dell’indagine ambientale e le analisi degli stakeholders per identificare lebarriere ed i fattori abilitanti;2. Arruolare personalità locali e includere coloro che hanno autorità per aiutarvi a reperirerisorse;3. Considerare attentamente le strategie per la vostra realtà tra quelle dimostrate più efficacidalle ricerche;4. Selezionare le strategie di implementazione per avvantaggiarsi delle risorse e dei supportidisponibili;

5. Ove possibile, individuare un punto di partenza con alta possibilità di successo per pilotarela vostra implementazione;6. Siate aperti ad aggiustamenti delle strategie di implementazione rispetto la realtà pratica.Coinvolgere gli stakeholders locali per farlo; e7. Provvedere al monitoraggio continuo ed al supporto durante il periodo di prova per aiutaregli utilizzatori nella fase di apprendimento.Prima di procedere col prossimo capitolo, considerate quanto segue:Implicazioni degli stakeholders• A seconda delle analisi degli stakeholder, delle barriere e degli elementi facilitanti, undeterminato numero di strategie di implementazione potrebbe coinvolgere gruppi target distakeholders. A questo punto le abilità per gestire gli stakeholders includono buoni sistemi dicomunicazione, messaggi chiari, così come l’abilità di ascoltare e coinvolgere gli altri. Ilmantenere coinvolti gli stakeholders può impegnare molto tempo.Implicazioni delle risorse• L’uovo o la gallina. Di solito la selezione delle strategie di implementazione dipendedall’ammontare totale delle risorse disponibili per il progetto. Altre volte, le strategie diimplementazione identificate possono dirigere le risorse richieste. Ci sono di solito limiti fissatiriguardo a quello che un tean di implementazione o altri stakeholders possono spendere intermini di tempo e denaro.Implicazioni del piano d’azione• Aggiungete al vostro piano d’azione le strategie di implementazione selezionate.ScenarioIl comitato di implementazione della CPG per il dolore discute le possibili strategie perimplementare la linea guida per il dolore. Basandosi sull’analisi della capacità ambientale diaccogliere l’implementazione si nota che non c’è abbastanza conoscenza o tempo, e rendendosiconto che l’oncologo, l’anestesista e l’infermiere coordinatore hanno bisogno di essere coinvolti, ilcomitato decide di attuare gli interventi poliedrici presi dalla lista di quelli che hanno generaleefficacia e strategie talvolta efficaci.Essi considerano se le strategie potrebbero essere adeguate alla loro realtà (per es. implicazioni dirisorse umane ed altre). Alcune strategie potenziali sono presto rifiutate perché è difficile ottenere lerisorse per implementarle. Per esempio, a causa delle scarse risorse, si decide di non usare l’audit eil feedback, nonostante che il comitato sia convinto che l’osservazione individuale della praticaclinica con feedback immediato potrebbe aiutare gli infermieri ad adottare le nuove pratiche. Il

comitato investiga la possibilità di testare audit e feedback con una ricerca in partnership con unprofessore universitario.Il comitato seleziona un numero di strategie che includono sessioni educative, eventi promemoria,cambiamenti della documentazione, marketing e materiale educativo per il paziente. Ad ognimembro del comitato viene dato un compito di pianificazione di ogni aspetto del piano diimplementazione. Come rappresentante del comitato direttivo e data la vostra esperienza nellagestione d progetti voi accettate di unire tutti i pezzi per farne un piano complessivo.Il vostro piano poliedrico comprende le seguenti strategie:Strategie di implementazioneCostruire il consenso locale• Formare un comitato di infermieri che sia rappresentativo di tutte le aree di degenza perpianificare il cambiamento. Oltre allo staff infermieristico, il comitato dovrebbe includere unfarmacista, un coordinatore del reparto di terapie palliative, un manager, un professoreuniversitario, un infermiere ricercatore, un educatore clinico, un infermiere esperto e unanestesista. Consultatevi con il dirigente della gestione della qualità. Assicuraesi che il comitatoidentifichi le aree da migliorare, che sia in accordo con le priorità, che esegua una revisionedella letteratura, che sia d’accordo su una specifica linea guida pratica da implementare e chedisegni il programma.• Espandere il comitato per includere altre discipline presenti in ospedale. Usare il feedback dimedici e altri membri del team sanitario per modificare la documentazione cartacea perincludere informazioni che siano utili al team multidisciplinare.Programma di sessioni interattive formative• Presentare una giornata formativa per addestrare infermieri in base alle risorse delle unitàoperative. Tra gli uditori dovrebbero esserci anche i membri del comitato d’implementazionedella CPG sul dolore, un professore universitario, un manager, un farmacista e infermieri espertisulla gestione del dolore. Focalizzare le sessioni sulla linea guida per la gestione del dolore esullo sviluppo delle capacità di gestione del cambiamento. Richiedere la formazione clinicadella RNAO per i tre infermieri che si occupano di risorse per sviluppare l’abilità nellatraduzione e implementazione della CPG.• Presentare una mezza giornata educativa rivolta a tutti gli infermieri dello staff e alle altre figureinteressate. Tra gli uditori dovrebbero esserci anche gli infermieri che si occupano di risorse ed itutor di reparto.• Progettare le sessioni educative con l’input di formatori clinici ospedalieri. Includere attività percoinvolgere gli infermieri, ad esempio:1. questionari su conoscenza e atteggiamenti sul dolore e circa la loro personale esperienza deldolore; e2. Scenari basati sui problemi ritagliati su misura per le specifiche unità operative.• Fornire educazione a pazienti e famigliari.Piano educativo con visite di esperti esterni• Stimolare gli infermieri per il dolore, identificati in ogni unità operativa, a consultazionicontinue uno-a-uno, al feedback e all’incoraggiamento dello staff infermieristico;• Condurre visite uno-a-uno tra i membri del comitato di implementazione della CPG sul dolore egli infermieri identificati.Promemoria

• Sviluppare un documento sulla storia del dolore e includerlo nel modulo di ricovero come unpromemoria da completare da parte dell’infermiere dell’accettazione. Assicurarsi che ildocumento rifletta i nuovi standard di gestione del dolore.• Affiggere una bacheca per il dolore in ogni unità operativa, per ricordare allo staff il nuovoprogramma.• Porre il diagramma di flusso della valutazione del dolore al letto del paziente assieme allagrafica dei parametri vitali per ricordare agli infermieri di completarlo e documentare lavalutazione del dolore contemporaneamente ai parametri vitali.• Appendere una versione laminata dello strumento di valutazione del dolore sulle pareti dellestanze di degenza del dipartimento di emergenza per ricordare ad infermieri, pazienti efamigliari di accertare il dolore di routine.Sviluppare un piano di marketingDeve esserci un consulto tra comitato ed esperti della comunicazione dell’ospedale per sviluppare ilpiano. Esso dovrebbe includere:• Presentazione del programma in tutte le unità;• Presentazione ai leaders multidisciplinari;• Presentazione ad infermieri, pediatri, chirurghi e ricercatori.• Creazione di un logo e distribuzione di spille ad infermieri e staff multidisciplinare.• Sessioni di informazione al bar aziendale.• Pubblicazioni di informazioni nelle newsletter ospedaliere.• Creazione di bacheche nei reparti di degenza.• Distribuzione di spille con logo per sensibilizzare sul dolore sponsorizzata da una casafarmaceutica.• Presentazione alla direzione ospedaliera e dirigenti manager.• Aggiornamento degli infermieri dello staff via email e• Pubblicità nelle agenzie di stampa locali.Selezionare gli “opinion leaders” locali• Selezionare gli infermieri designati dall’unità operativa per essere di esempio del cambiamento;• Selezionare gli infermieri designati dall’ unità operativa in base a propri interessi ed esperienzae per il rispetto di cui godono tra colleghi.Prevedere interventi indiretti del paziente• Prevedere degli opuscoli circa il programma di gestione del dolore destinati ai pazienti e lorofamiglie. Esso dovrebbe includere informazioni circa le loro aspettative in termini divalutazione e gestione del dolore e deve essere disponibile nelle lingue più parlate dai degentidell’ospedale.• Porre al letto del paziente i diagrammi di flusso in cui vi è la storia del dolore raccolta insiemeal paziente ed ai famigliari, e lo strumento di valutazione del dolore nelle camere di degenza deldipartimento d’emergenza.RiferimentiBero, L.A., Grilli, R., Grimshaw, J.M., Harvey,E., Oxman, A.D., & Thomson, M.A. (1998).Closing the gap between research and practice:An overview of systematic reviews ofinterventions to promote the implementation ofresearch findings. British Medical Journal, 317,465-468.Grimshaw, J., Freemantle, N., Wallace, S.,Russell, I., Hurwitze, B., Watt, I., Long, A., &Sheldon, T. (1995). Developing and implementingclinical practice guidelines. Quality in HealthCare, 4(1), 55-64.Grimshaw, J. & Russell, I. (1993). Effect ofclinical guidelines on media practice: Asystematic review of rigorous evaluations. Lancet,242, 1317-1322.Grimshaw, J., Shirran, L., Thomas, R., Mowat,G., Fraser, c., Bero, L. Grilli, R., Harvey, E.,Oxman, A. & O’Brien, M.A. (2001). Changingprovider behaviour: An overview of systematic

eviews of interventions. Medical Care, 39 (8Suppl.2), II2-45.NHS Centre for Reviews and Dissemination(1999). Effective health care: Getting evidenceinto practice. The University of York, 5(1), 1-16.56capitolo 5Thomas L., Cullum, N., McColl, E.,Rousseau, N.,Soutter, J., & Steen, N. (1999). Guidelines inprofessions allied to medicine (Cochrane Review).In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: UpdateSoftware.Step 5Valutate i vostri successiNel precedente capitolo: a questo punto avete identificato la CPG che vorreste implementare,avete cominciato a identificare e collaborare con gli stakeholders, avete condotto una indagineambientale per identificare i facilitatori e le barriere, e avete scelto le strategie di implementazioneper disseminare la CPG. Prima di andare avanti con le strategie d’implementazione bisognaassicurarsi di aver sviluppato il piano di valutazione nel caso abbiate bisogno di raccogliere datibasilari.In questo capitoloUna volta che avete scelto la vostra CPG o leraccomandazioni da diverse CPG daimplementare, è importante raccogliere i datiper determinare se la CPG ha indirizzato consuccesso le vostre ragioni di implementarla. Ilproposito di questo capitolo è descrivere lestrategie per valutare l’implementazione dellaCPG e gli outcome.L’introduzione di una CPG può essereconsiderata un programma, pertanto nellavalutazione della vostra implementazionedovrebbero essere considerati i principi di unprogramma di valutazione.Definizioni -chiaveProgramma di valutazioneSistematica raccolta, analisi e rendiconto dei dati sul programma per assistere la presa di decisioni.(Porteous, Sheldrik & Stewart, 1997 ).Valutazione della strutturaAccerta l’ambiente e gli strumenti disponibili e usati per l’assistenza. Questo comprende dispositivi,rifornimenti e attrezzature e può inoltre includere la struttura organizzativa, numeri e qualifichedello staff dell’agenzia sanitaria. Il che significa accertare le proprietà e le risorse usate perl’assistenza, e cura e la maniera in cui esse sono organizzate. Questo risponde alla domanda “Sonodisponibili le risorse fisiche ed umane richieste per implementare le raccomandazioni della CPG”?

Processo di valutazioneValuta come il programma è operativo. La focalizzazione è su che cosa il programma fa e per chi.Ciò risponde alla domanda: “ L’implementazione è coerente con il modo con cui il programma èstato pianificato?” e “ Come può essere migliorato il programma?”Valutazione degli outcomeAccerta l’impatto del programma. Esamina i cambiamenti che avvengono come risultato delprogramma e se questo sta avendo gli effetti attesi. Ciò risponde alla domanda: “Quali sono irisultati di questo programma?” può anche rispondere alla domanda: “Il programma ha un buonrapporto costi/benefici?” (Porteous et al., 1997)Qui ci sono i FATTI• Condurre un programma di valutazione. Dal momento che l’implementazione delleraccomandazioni della CPG determina cambiamenti nella pratica, molte unità sono interessate avalutare l’impatto del cambiamento sul loro programma. Scoprite il processo che la vostraorganizzazione sanitaria usa per il programma di valutazione. Qualche agenzia chiama ilprocesso di valutazione dell’assicurazione della qualità assistenziale, miglioramento dellaqualità o miglioramento qualitativo continuo (CQI). Se esistono un comitato o individui conesperienza in programmi di valutazione, cercate il loro appoggio e assistenza.• Sviluppare un piano di valutazione. Studiare un piano di valutazione semplice. Includerenel vostro piano indicatori di struttura, di processo e di esito. Considerare attentamente l’uso didati e strumenti esistenti. Ciò può richiedere molto tempo per identificare o sviluppare glistrumenti di raccolta dati. Usare i dati raccolti di routine vi darà un punto di partenza eabbasserà i costi.• Misure di struttura e di processo. Gli outcome sono solo una parte del piano di valutazione.Ci sono fattori strutturali (p.e. risorse materiali ed attrezzature) e fattori di processo (p.e.conoscenza ed abilità) che possono essere importanti. Per esempio, una valutazione delprogramma di gestione del dolore impostato sulla analgesia controllata del paziente (PCA)richiede l’accertamento della presenza di un sufficiente numero di pompe disponibili (struttura)e se gli infermieri hanno ricevuto adeguata formazione per migliorare la loro consapevolezza econoscenza circa la gestione del dolore (processo). I dati riguardo a struttura e processo possonoaiutare a spiegare le risposte negative di outcome. Per esempio, se non si è ottenuto unariduzione del livello di dolore, i dati di struttura possono indicare che non ci sono abbastanzapompe per PCA nell’unità operativa oppure i dati sul processo possono indicare che ilprogramma di educazione non è stato efficace nell’aumentare la conoscenza e la consapevolezzadegli infermieri riguardo la gestione del dolore.• Misure di risultato. I risultati, o gli obiettivi per il paziente sono spesso facili daidentificare. Selezionare un piccolo numero (1 o 2) di obiettivi importanti. Nella tabella degliindicatori potenziali ci sono alcuni obiettivi enumerati nelle categorie relative alle unitàoperative, a coloro che forniscono le cure, ai pazienti ed ai costi. Questo ha due vantaggi. Primopotete facilmente confrontare i cambiamenti del prima-dopo implementazione. Secondo, i criteriper la selezione dei dati sono pronti per essere definiti e testati.

Sviluppalo nella tua pratica clinicaStep 1:Identificare l’esperto delle risorse per assistere con il processo di valutazione (p.e. lo staff digestione della assicurazione/rischio della qualità, CNS, epidemiologo, facoltà universitaria).Step 2:Progettare un piano di valutazione che evidenzi:• Obiettivi che volete raggiungere implementando la CPG;• Gruppo target (p.e. infermieri e pazienti del reparto di terapia palliativa);• Obiettivi e indicatori di struttura;• Obiettivi e indicatori di processo;• Obiettivi e indicatori di esito;• Risorse richieste.Step 3:Considerare gli elementi relativi al reperimento dei dati:• Quali pazienti/clienti/famiglie saranno selezionati per essere inclusi nel programma divalutazione?• Quanto fattibile è reperire il dati da queste persone (campione) entro i vostri limiti di tempo?Si raccomanda una campionatura semplice per identificare un campione che sia facilmenteottenibile.• Quali sono le misure di struttura, processo e/o di esito che volete registrare?• Quali metodi sono disponibili per raccogliere i dati? Normalmente sono usati diagrammi peraudit. Altre possibilità includono questionari auto somministrati, interviste e gruppi didiscussione a tema con pazienti/utenti o staff.• Chi immetterà i dati da voi raccolti in un programma informatico e chi farà le analisi?Raccomandiamo fortemente che voi parliate con queste persone prima di raccoglierequalsiasi dato per assicurarvi che siano gestibili le analisi che volete.• Quali fattori potete anticipare in quanto forza ostacolante o bias dei dati raccolti? Pianificateuno studio pilota per risolvere questo punto. Per esempio pilotare lo strumento didiagramma dell’audit con 10 casi prima di fare qualcosa di più.• Chi scriverà il rendiconto del programma di valutazione e/o presenterà i risultati? Pianificateun tempo sufficiente per scrivere la sintesi. Questa fase può richiedere più tempo di quantoprecedentemente previsto.Step 4Sviluppate una pianificazione temporale realistica basata sul tempo effettivamente necessario perassicurarsi la messa in opera delle risorse richieste, per identificare o sviluppare gli strumenti diraccolta dati, per raccogliere i dati, per immetterli e analizzarli e per scrivere/presentare i risultati.Step 5Identificare chi dovrà approvare la vostra pianificazione:Amministrazione: è importante che i manager delle unità operative rivedano il piano divalutazione, inclusi gli obiettivi ed i risultati. Inoltre, può essere richiesto il riesame degli

amministratori delle discipline coinvolte (p.e. dietiste e medicina). Anche se non è necessario,questa è una buona idea. Altri professionisti interessati potrebbero avere suggerimenti utili.Comitato etico: Anche se il programma di valutazione e assicurazione della qualità può non essereconsiderato come ricerca nella vostra realtà pratica, ci possono essere degli aspetti etici daconsiderare. Qual’è la natura dei dati raccolti? Per esempio, raccogliere dati sensibili in alcuneagenzie richiede una revisione da parte del comitato etico. L’inchiesta sulla soddisfazione deipazienti non richiede, di solito, un consenso scritto, ma di una nota informativa a seguito. I pazientinecessitano di sapere lo scopo dell’inchiesta e come verranno protetti anonimato e riservatezza. Neigrafici dei dati non dovrebbero essere inclusi i numeri del protocollo o le informazioni che portanoall’identificazione, dovrebbe essere usato, invece, un sistema a codice.Forum di pazienti o di gruppi di consumatori: alcune agenzie sanitarie hanno un processodefinito per la revisione dei programmi e delle nuove iniziative attraverso un forum dei pazienti o diconsumatori. È utile ottenere un input dalle persone o dai rappresentanti di coloro che ricevono lecure sanitarie. Potreste probabilmente avere commenti utili relativi al contenuto e alla fattibilità delvostro piano di valutazione.Step 6Preparare un budget che incorpori i costi della raccolta dati e dell’analisi e che assicuri ladisponibilità di fondi e risorse (p.e. staff ).Punti da tenere in mente• Considerare sia i metodi qualitativi che quantitativi della raccolta dati, a seconda dellanatura delle vostre finalità ed obiettivi. Integrando i dati quantitativi del diagrammadell’audit con le informazioni e le attribuzioni desunte dalle interviste a pazienti o membridello staff si ottengono buone informazioni contestuali per l’interpretazione dei risultati.• Quando possibile raccogliere una baseline di dati prima di implementare la CPG per avere lapossibilità di compararli con quelli ottenuti dopo l’implementazione della CPG.• Dati nazionali o provinciali potrebbero essere disponibili per la comparazione con i datid’agenzia prima e dopo l’implementazione della CPG.• Usare strumenti di monitoraggio locale dei processi e della qualità quando possibile.• Usare strumenti esistenti di raccolta dati (p.e. ausili di rappresentazione di diagrammiquestionari sulla soddisfazione dei pazienti, interviste programmate) quando possibile.• Pianificare strategie per aumentare il tasso di risposta quando raccogliete i dati deipartecipanti. Al fine di avere dati rappresentativi dei pazienti/clienti e/o infermieri èimportante avere una buona percentuale di risposte. Idealmente dovreste ottenere un’80% dirisposte ma è più comune nelle inchieste averne il 50%. Se avrà risposto meno della metàdei partecipanti, sarà difficile per voi sapere quanto significativi o rappresentativi siano irisultati. Strategie per aumentare la risposta dello staff possono dipendere dagli incentivi datiai membri delle unità. Potrebbe essere utile avere tempo sufficiente per completare iquestionari e provvedere alla sostituzione da parte di altri membri dello staff. Anche il pastopotrebbe essere un incentivo (p.e. pranzo) per lo staff come per i pazienti/clienti/famiglie.Mantenere il questionario il più corto e semplice possibile aumenta la percentuale di rispostae la qualità dei dati. Poche persone possono mantenere l’attenzione per completarequestionari lunghi e complessi e può essere compromessa la validità delle risposte.• Identificare i fattori che potrebbero influenzare la raccolta dei dati. Per esempio, in unprogetto prima-dopo, altri cambiamenti che si presentano nella realtà praticacontemporaneamente all’implementazione della CPG (p.e. la ristrutturazione dell’unità)possono influenzare le misure di processo e/o di esito, rendendo così difficoltosodeterminare se la CPG sia la sola responsabile di tali cambiamenti. Cambiamenti durante il

programma di valutazione dovrebbero essere contenuti al minimo. Quelli che non possonoessere evitati dovrebbero essere annotati affinché vengano considerati come potenzialifattori che influenzano i risultati.Usate la sottostante tabella per identificare i vostri obiettivi della valutazione egli indicatori di processo e di esito della vostra struttura.Indicatori potenziali per la valutazione dell’implementazionedi Linee Guida di Pratica Clinica (CPG)CategoriaStruttura( cosa bisogna avereProcesso( come ottenerlo )Esito( cosa accade )ObiettiviIdentificare gli obiettivi della valutazioneOrganizz.ne/unitàProviderPaziente/UtenteFamigliaCostifinanziari• Stabilità organizzativa.• Cultura e supporto alcambiamento.• Meccanismi diassicurazione della qualità.• Politica/procedure.• Sistema di erogazione delleprestazioni sanitarie.• Attrezzature.• Numero/qualifica dello staff• Rapporto staff/utente• Ruoli, responsabilità,collaborazionemultidisciplinare.• Programma educativo• Caratteristiche delpaziente/cliente(demografiche, livello dirischio )• Approccio centrato sulpaziente• Coinvolgimento neiprocessi decisionali• Costi richiesti per personaleaggiuntivo e risorse fisiche• Nuova attrezzatura• Sviluppo/modifica dellepolitiche e delle procedure.• Charting• Consapevolezza di/propensione per la CPG• Conoscenza/livello di abilità• Consapevolezza delpaziente e sua propensionealla CPG• Accettazione da parte dellafamiglia e comunità• Conoscenza da parte dellafamiglia e del paziente• Costi delle strategie diimplementazione• Educazione per lo staff• Educazione perpaziente/cliente• Raggiungimento degliobiettivi per l’outcomedel paziente• Raggiungimento dellecondizioni degli obiettivispecifici• Frequentazione diprogrammi educativi• Aderenza alla CPG• Numero e completezza diaccertamenti fatti• Numero e percentuale ditrattamenti appropriati• Soddisfazione del provider• Esiti fisici, psicologici esociali dell’ utente• Salute famigliare• Soddisfazione della cura• Accesso alla cura• Incremento dei costi perl’innovazione, incluso iprodotti e i famaci• Crescita del servizio• Durata della permanenza• Numero di test diagnostici edi interventi• Percentuale di visite al PS,di ricoveri reiteratiPrima di procedere col prossimo capitolo, considerate quanto segue

Implicazioni degli stakeholders• Gli stakeholders che giocheranno un ruolo nella valutazione includono gli amministratori chevorranno a verificare se sono garantite le risorse per implementare la CPG, e tutti coloro chesono coinvolti nell’implementazione della CPG, inclusi i pazienti e le famiglie.Implicazioni delle risorse• Il piano di valutazione dipenderà dall’ammontare delle risorse disponibili. Le risorseincluderanno esperti che assistano nella formulazione, che conducano la valutazione, la raccoltadati, l’immissione dei dati e loro analisi. Le risorse includeranno i costi relativi all’ordine e lastampa di strumenti di raccolta dati.Implicazioni del piano d’azione• Aggiungere al vostro piano d’azione le strategie di valutazione selezionateScenarioUno degli obiettivi che vorrete raggiungere con l’implementazione della CPG sul dolore èmigliorare la soddisfazione del paziente nella gestione del dolore. Non migliorerete la soddisfazionedel paziente (indicatore di esito) se voi per prima cosa non vi assicurate che tutto il materialenecessario identificato nella CPG (p.e. pompa per PCA ) sia presente in reparto.• Il vostro primo passo per la valutazione è chiedere allo staff di infermieri di tenere un diario perdue settimane annotando il momento in cui le attrezzature o i presidi relativi al controllo deldolore che non sono disponibili quando necessari (indicatore di struttura).• Inoltre non migliorerete la soddisfazione del paziente se le strategie di implementazione non sonoefficaci nel trasferire agli infermieri la conoscenza necessaria sul controllo del dolore. Peraccertare questo, somministrare un questionario agli infermieri delle unità prima e dopol’implementazione della CPG. Il questionario dovrebbe accertare la loro conoscenza circa ilcontrollo del dolore (indicatore di processo).• Una volta che vi sarete assicurati che gli obiettivi di struttura e processo sono stati raggiunti,siete pronti a valutare la soddisfazione del paziente. Assumete una persona, che raccolga i dati eche non sia coinvolta nella cura dei pazienti, per distribuire loro i questionari che valutino la loropercezione del controllo del dolore nella unità operativa (indicatore di esito). Idealmente questidati vanno raccolti prima e dopo l’implementazione della CPG così da poter esaminare icambiamenti nella soddisfazione del paziente. Decidete quali questionari usare (potreste averebisogno di consulenza al riguardo), seguite le fasi di raccolta, immissione ed analisi dei dati; eidentificate un’assistenza appropriata (se necessaria) per interpretare i risultati.

RiferimentiDwyer, J.J.M., & Makin, S. (1997). Using aprogram logic model that focuses on performancemeasurement to develop a program. CanadianJournal of Public Health, 88, 421-425.Porteous, N.L., Sheldrick, B.J., & Stewart, P.J.(1997). Program evaluation toolkit: A blueprintfor public health management. Ottawa: Ottawa-Carleton Health Department, Public HealthResearch, Education and Development Program.Rossi, P.H, Freeman H.E, & Lipsey, M.W.(1999). Evaluation: A Systematic Approach, 6 thEdition. Newbury Park: Sage Publications.Rush, B., & Ogborne, A. (1991). Program logicmodels: Expanding their role and structure forprogram planning and evaluation. The CanadianJournal of Program Evaluation, 6(2), 95-106.capitolo 6Wholey, J.S., Hatry, H.P., & Newcomer, K.E.(1994). Handbook of Practical ProgramEvaluation. San Francisco: Jossey-Bass.Websites:A Basic Guide to Program Evaluation written byCarter McNamara defines program evaluation andprovides an overview of methods to collectinformation, ethics issues, analysis andinterpretation of information, reporting of results,contents of an evaluation plan, pitfalls toavoid, additional resources as well as links tospecific details about developing questionnaires,conducting interviews and focus groups anddeveloping case studies. The Guide can be foundat the following website:http://www.mapnp.org/library/evaluatn/Step 6Quali sono le vostre risorse?Nel capitolo precedente• Avete identificato le CPG o le raccomandazioni da diverse CPG che volete implementare.• Avete condotto un’analisi degli stakeholder per identificare barriere e fattori facilitantil’implementazione della linea guida.• Avete considerato le risorse e i supporti disponibili.• Avete selezionato accuratamente le strategie di implementazione.• Avete sviluppato un piano di valutazione e,• Probabilmente avete raccolto informazioni sulle implicazioni delle risorse richieste.Ora siete pronti per preparare un budget perl’implementazione e la valutazione delleraccomandazioni della vostra CPGCosa tratta questo capitolo?1. La creazione del budget richiede difinanziare l’implementazione e lavalutazione della CPG nella vostraorganizzazione; e,2. Le strategie per aiutarvi a persuaderela vostra amministrazione a fornire lerisorse necessarie ad implementareefficacemente la CPG e a valutarla.

Definizioni-chiaveRisorseFabbisogno finanziario, umano o di genere necessario per raggiungere gli obiettivi che avetedelineato nel vostro piano d’azione.Qui ci sono i FATTIPer implementare efficacemente una CPG, un piano d’azione ben sviluppato e scrittodovrebbe specificare i passi per raggiungere gli obiettivi della CPG stessa. Gli obiettivi del progettodevono essere specifici, misurabili e raggiungibili. Questo potrebbe sembrare facile da fare ma inpratica non lo è.Le agenzie sanitarie e le istituzioni tendono a testare i propri obiettivi in termini vaghi come“migliorare la qualità di vita dei pazienti”, ma poiché sono generali e non specifici, non sonomisurabili. Obiettivi specifici e misurabili vi renderanno in grado di (a) valutare il comportamento ele azioni del vostro gruppo target e (b) determinare quale livello di spesa è richiesta per ottenere ivostri obiettivi.Il vostro piano d’azione più facilmente coinvolge una varietà di approcci incluso una combinazionedi media, comunità, piccoli lavori di gruppo e individuali. Quando il vostro messaggio semplice echiaro viene ripetuto in diversi posti e in molti formati attraverso vostro gruppo di comunità target,è più probabile che venga recepito e ricordato. La varietà di approcci che voi userete dipenderà dalvostro budget e da ciò che sembrerà più efficace con il target pubblico.Nel capitolo 4 di questo Toolkit, le strategie di implementazione sono generalmente ritenute efficacie talvolta l’efficacia viene descritta:• visite educative di esperti esterni;• promemoria cartacei o elettronici per ricordare di cambiare comportamento;• meeting educativi interattivi;• audit e feedback;• opinion leaders locali;• costruzione di consenso locale;• interventi indiretti del paziente; e• strategie di marketing (usare diversi canali e mezzi di informazione per far passare il vostromessaggio).Dovete definire e selezionare le strategie che pensate di usare per raggiungere i vostri obiettiviprogrammati. Per fare ciò avrete bisogno di sviluppare un budget che metta a disposizione i fondiper ognuna delle 4 aree, spesso conosciute come “le quattro P”:1. Prodotto (servizi, training e conoscenza offerta al gruppo target o allo staff);2. Prezzo (delle nuove attrezzature, dei programmi di training);3. Posto (l’ambito in cui i prodotti vengono forniti al gruppo target o allo staff); e4. Promozione (i mezzi con cui il prodotto è promosso e comunicato al gruppo target dellostaff, ai decision maker e agli altri stakeholders).Il prossimo passo è dare un costo alle singole strategie e allocare il budget accordato. Quanto deveandare agli incentivi e quanto alle strategie di comunicazione? Non è facile rispondere. Se voisapete come l’allocazione delle risorse influenzi l’adozione della CPG allora la risposta può esseresemplice. Se voi poteste sapere in anticipo il livello di accettazione del gruppo target, allora ilproblema dell’allocazione sarebbe razionalmente risolvibile.

Sviluppalo nella tua pratica clinicaIl seguente foglio di lavoro può aiutarvi a creare la vostra campagna per il budget:Capitolo Spese Costo totalePreparare l’ambiente• Organizzazione degli acquisti• Attività educative e dipubbliche relazioniIdentificazione della CPG• Attività di ricerca evalutazioneStakeholders• Attività di identificazione,accertamento e arruolamentoAccertamento dellapreparazione ambientale• Valutazione delle ricerche edei bisogniImplementazione• attività di promozione e dicambiamentocomportamentaleValutazione• Produzione di grafici per la• Manager del progetto• Conferenza stampa• Incontri dello staff• Tempo dello speaker• Spese per i meeting• Supporto del bibliotecario• Ricerche in letteratura e internet• Analisi dei dati e del fabbisogno di sistemi diinformazione (hardware, software e tempo persupporto tecnico)• Spese alberghiere dei meeting• Focus group• Meeting di staff e dipartimento• Seminari• Meeting• Viaggi• Sopralluogo• Slide• produzione di poster• Art e graphics design• Marketing• Presentazioni a meetings- chiave• Articoli sulla newsletter ospedaliera• Posters per ogni U.O.• Realizzazioni di media• Tempo degli speaker• Sostituzione dello staff che presenzia alla sessione• Costi di stampa• Meetings formativi interattivi• Workshops• Incontri di gruppo per lavorare su casi-studio• Tempo degli infermieri specializzati• Tempo dello specialista di Tecnologie Informatiche• Attrezzatura e sua manutenzione• Sviluppo di strumenti per l’audit• Raccolta dei dati da parte dello staff sanitario• Interviste e loro trascrizione• Analisi dei dati e resoconto grafico• Presentazione allo staff, allo staff per la qualità e aldirettore generale• Sostituzione dello staff che necessita di frequentare ilmeeting• Tempo dello staff per: compilazione di graficiestrazione, immissione ed analisi dei dati, interviste

generazione,analisi/revisione dei dati.• Stipendi o incentivi pagati per aumentare il grado dirisposta• Cassette, registratore e tempo di segreteria pertrascrivere le interviste ed i focus group• Costi di cancelleria o di pubblicazione (stampa,design grafico e fotocopie)• Analisi e sintesi dei datiStrategie per aiutare la raccolta delle risorse necessarie al vostropiano d’azioneStep 1Create la vostra strategiaIl vostro piano d’azione ben sviluppato e scritto è la chiave di volta per la vostra amministrazionefinanziaria. Un buon piano d’azione punterà ai risultati o a quanto l’organizzazione può aspettarsicome risultato della campagna attuata.Inoltre una buon strategia fornisce specifici obiettivi e può includere:• Una descrizione della popolazione- chiave target;• I canali di distribuzione;• La posizione unica dell’organizzazione rispetto ad altre organizzazioni “sorelle”;• La ragione per cui è unica e importante per i clienti/pazienti;• Possibili opportunità di ricerca e di sviluppo; e• Potenziale taglio dei costi.Generalmente il piano d’azione potrebbe posizionare la vostra organizzazione nel ruolo di leader, dicompetitore, di nicchia in quest’area. La strategia è confrontabile ad un piano societario, usato daiproprietari aziendali per generare nuove rendite.Step 2Generare un piano per attirare risorse/utilizzare personalità localiIl vostro tentativo di persuadere la vostra amministrazione ad allocare le risorse perl’implementazione della CPG e valutarne il successo è analogo ai vostri sforzi per cambiare ilcomportamento del vostro gruppo target o staff. State tentando di influenzare il comportamentodelle persone che hanno il controllo delle risorse nella vostra istituzione. Perciò prendete tempo pergenerare un piano che attiri le risorse. Potrete richiedere soldi, tempo, risorse umane, capitalipolitici o molto altro da ciascuna area. Determinate velocemente quali sono i vostri sostenitori eusateli (vedi capitolo 2). Idealmente il vostro manager dovrebbe far parte del vostro progetto edovrebbe essere in grado di attirare l’attenzione dei dirigenti amministrativi.Step 3Insieme di risorse/struttura in partnership con alleati-chiaveCome il potere di un coro deriva da molte voci, così un messaggio potente richiede un gruppo cheall’interno della comunità agisca uniformemente con sforzi coordinati. Le organizzazioni coinvoltenel vostro progetto possono suonare la melodia con voi. Unendo le risorse con altre organizzazionio ambiente di lavoro (unità operative, dipartimenti ecc.) potrete avere un grande impatto comel’accesso a nuova popolazione. Costruite connessioni con persone-chiave e con le organizzazioniche hanno il potenziale per portare attenzione e credibilità alla vostra iniziativa. Invitate impresecommerciali per sponsorizzare il vostro progetto (considerare i conflitti di interesse) e allineatevi

con altre associazioni di professionisti, con le organizzazioni locali e le coalizioni comunitarieesistenti.Prima di procedere al prossimo capitolo, considerate quanto segue:Implicazioni degli stakeholders• Considerate gli stakeholders che vi assisteranno nel determinare un budget accurato edaccettabile: le persone nel vostro dipartimento della finanza, della comunicazione,dell’educazione, il vostro manager ecc.• Considerate gli stakeholders che sosterranno la vostra causa, in particolare il vostromanager, altri membri dell’amministrazione, i membri del Tribunale per i Diritti del Malato,lo staff del miglioramento della Qualità, membri della direzione o chiunque possa aiutarvi acostruire il caso per implementare la CPG.Implicazioni del piano d’azione• Aggiungete al vostro piano d’azione le strategie che userete per identificare le risorse per laimplementazione e valutazione della CPG.ScenarioPrima dell’approvazione del piano d’implementazione, i dirigenti clinici, direzionali,economali, chiedono al vostro comitato di impostare un budget per l’implementazione della CPGsul dolore. Essi vogliono sapere quante risorse dovranno essere stanziate per portare avanti unpoliedrico piano di implementazione, e vogliono sapere quali nuovi costi saranno associati conl’implementazione. Il comitato si consulta con gli esperti di bilancio nell’ospedale. Essi decidonoche lo strumento Tooolkit per il bilancio fornirà l’informazione di cui i menegers hanno bisognoIl comitato prepara il budget riflettendo sistematicamente sui costi associati a ciascuna strategia diimplementazione e ponendosi una domanda che aiuta a sviluppare il budget (vedere la tabellasottostante.Strategia Dettagli Domande poste dal comitato a chiprepara il budget1. consenso locale Comitato in formamultidisciplinare.2. Programma disessioni educativeinterattiveOttenere un feed-back dei mediciDelineare le sessioni educative conl’input degli educatori clinicidell’ospedale. Questecomprenderanno sia lapresentazione di informazioni, sia le• Quanto tempo è necessario per lasostituzione dello staff?• Quanto tempo è necessario alle personeper incontrarsi con i medici?• Quali sono i costi associati allacreazione, stampa e distribuzione delquestionario?• Quanto tempo serve agli educatori perpreparare le sessioni?

3. Programma divisite di espertiesterniattività per coinvolgere gliinfermieri, p.e.:• Questionari da completare con leconoscenze, attitudini e proprieesperienze sul dolore.• Un approccio basato su unproblema, con scenari ritagliatisulle specifiche unità operative.Sottoporre le iscrizioni alla RNAOper l’associazione clinica per treinfermieri.• Incoraggiare visite individuali deimembri del comitato per il doloreagli infermieri coinvolti.• Incoraggiare l’interazionepersonale tra infermieri e staff.4. Promemoria • Sviluppare un nuovo documentoper la storia del dolore da includerenella cartella di ricovero, comepromemoria per l’infermiere dicompletarlo all’ingresso. Ildocumento dovrebbe riflettere inuovi standards di gestione deldolore.• Mettere una bacheca per il dolorein ogni unità operativa perricordare il nuovo programma allostaff.• Porre il grafico della valutazionedel dolore al letto del pazienteinsieme al grafico dei segni vitaliper ricordare agli infermieri dicompletare e documentare la lorovalutazione del dolore quandofanno quella per i segni vitali.• Preparare gli strumenti divalutazione del dolore in versionelavagna da appendere alle paretipreparare le sessioni?• C’è il costo per altro materialeeducativo, come un registratore?• Qual è il costo per sostituire lo staff nelperiodo dedicato alle sessioni educative?• C’è la necessità di ristorazione o bar?• C’è un costo di segreteria?• C’è un costo per supporti audiovisivi?• Quali risorse sono necessarie perprodurre le sessioni educative? Guide?,proiettori?, Computers?• Specificare il numero richiesto.• Qual’è il costo per co-sponsorizzarel’insegnamento clinico della RNAO?• Qual è il costo di stampa del materialeeducativo per pazienti e famigliari?• C’è bisogno di qualche attrezzaturaparticolarmente importante?• Ci sono costi di ammortamento o dileasing che l’amministrazione deveconoscere?• Quali sono i costi per il tempo disostituzione dello staff?• Ci sono costi di viaggio, parcheggio?• Ci sono costi associati allo sviluppo e/oall’acquisto di questo documento dellastoria del dolore?• Quanti documento devono essereacquistati?• Chi coprirà i costi di formattazione diquesto documento per adeguarlo aglistandards dell’ospedale?• È richiesta una sessione diaddestramento per l’uso e lo stoccaggiodel documento della storia del dolore?• Quali costi sono associati alla creazionee posizionamento (mantenimento) dellabacheca per il dolore?• Quali sono i costi associati allariproduzione e posizionamento delgrafico della valutazione del dolore?Quante copie sono necessarie?• Quali sono i costi associati allacreazione e posizionamento deglistrumenti di valutazione del dolore?

5. Valutarel’implementazionedella CPGdelle stanze di degenza deidipartimenti di emergenza, curecritiche e cure palliative, perricordare ad infermieri, pazienti efamigliari di valutare il dolore diroutine.Raccogliere i dati quantitativi equalitativi per valutare se ilprocesso di implementazione haavuto successo.strumenti di valutazione del dolore?Fotocopiato? Laminato?• Quale sistema di informazione eprogrammi di data-base sono richiestiper completare il processo di revisione?• Quale tipo di strumenti di indagineverranno usati? Hanno costi didistribuzione?• Sarà richiesto uno staff per laproduzione, analisi e sintesi dei dati?• Sono richiesti incentivi o stipendi peraumentare la percentuale di rispostaall’indagine?• Quali costi saranno associati allaproduzione e presentazione del reportfinale?Idealmente sono state prese in esame tutte le necessità delle risorse e voi avete consultato i referentiper le risorse umane e finanziarie del team manageriale istituzionale .RiferimentiLefebvre, R., Flora, J. (Fall 1988). Socialmarketing and public health Intervention.Health Education Quarterly, 15(3): 299- 315.Maibach E., & Holtgrave, D. (1995).Advances in public health communications.Annual Review of Public Health, 16,219-238.McKenzie-Mohr, D., (2000). Fosteringsustainable behaviour through communitybased social marketing. AmericanPsychology, 55(5), 531-7.Nowak, G., Cole, G., Kirby, S., Freimuth, V.,& Caywood, C. (Summer 1998). Theapplication of integrated marketingcommunications to social marketing andhealth communication:Organizational challenges and implications.Social Marketing Quarterly, 4(4), specialissue.Samuels, J. (1987). Evaluating socialpersuasion advertising campaigns, InLovelock, C., & Charles, B. (Eds.). Publicand nonprofit marketing, cases and readings.Evaluating social persuasion advertisingcampaigns: An overview of recent CQTexperiences, (68-70). Palo Alto, California:The Scientific Press & John Wiley & Sons.Weinreich, N.K. (2000). What is socialmarketing? [On-line] Available: WeinreichCommunications (www.socialmarketing.com).sommarioIl Toolkit per implementare la CPG vi ha fornito quanto segue:1. Una metodologia per accertare ed identificare la qualità delle linee guida da implementare;2. Processo per identificare, analizzare, arruolare gli stakeholders che supporteranno le variefasi dell’implementazione della CPG;

3. Un metodo per condurre un accertamento sulla capacità ambientale che portiall’identificazione di specifiche barriere o facilitatori.4. L’evidenza su specifiche strategie di implementazione disponibili al momento;5. Le possibili strategie per pianificare e condurre la valutazione dell’implementazione ed ilsuo impatto; e6. le risorse richieste e le strategie per sviluppare un budget convincente che permettal’implementazione della CPG e la sua valutazione.Dal momento che pianificate l’implementazione di una CPG, potete riferirvi alle attività o alleazioni suggerite dai 6 steps sottolineati in questo Toolkit, sotto forma di piano d’azione. Unesempio di piano d’azione è mostrato qui di seguito. Come responsabile individuale perl’implementazione della CPG, un tale piano d’azione diventerà il vostro mezzo per:1. Identificare tutte quelle attività ed azioni che devono essere intraprese;2. Identificare gli individui, i gruppi o comitati che porteranno avanti le attività;3. Sviluppare un percorso critico con specifiche tempistiche per il completamento delleattività;4. Comunicare il piano e lo status del progetto di implementazione agli stakeholder di rilievo; e5. Monitorare i progressi ed i piani contingenti sviluppati, se richiesto. Potreste anche usare latempistica fornita come una checklist per assicurarvi che tutti gli elementi-chiave del pianodi implementazione siano stati ben indirizzati. Potreste aver bisogno di aggiungere nuoveazioni, se sarà il caso.Come implementerete la CPG avrete bisogno di ricordare che:1. I vostri piani avranno bisogno di essere fluidi o adattabili a situazioni impreviste comequando viene identificata una nuova barriera.2. Il vostro piano deve coinvolgere i vostri stakeholder-chiave durante l’esercizio di planning.Voi dovrete assicurarvi che loro siano concordi con il piano d’azione sviluppato. Il team perl’implementazione deve avere buona conoscenza del piano d’azione e dovrebbe usare ciòcome mezzo per monitorare i progressi.Ultimo, ma non ultimo1. Tutte le pietre miliari del vostro piano d’azione dovrebbero essere annotate, comunicate efesteggiate. Per esempio, quando le azioni di implementazioni vengono iniziate, creare unevento per lanciare l’implementazione diventa una pietra miliare motivante. Altre pietremiliari possono includere il completamento delle sessioni educative, l’inizio di unparticolare intervento-chiave come l’uso di una nuova pompa, infine, naturalmente, ilcompletamento dell’implementazione formale.2. Dovrebbe essere chiaro che l’implementazione della CPG diventa un’attività in divenire e lasua sostenibilità è ugualmente importante. Identificare i comitati, gruppi o individui checontinueranno a monitorare e indirizzare i vari aspetti su basi a lungo termine è importante.Identificare le politiche e le procedure, i programmi di orientamento, i moduli di autoapprendimento, i programmi di aggiornamento delle apparecchiature, eccetera, possonoessere modi per assicurare la sostenibilità.3. La CPG può divenire obsoleta; è importante rivedere regolarmente la letteratura per gliaggiornamenti4. Il cambiamento è una costante, comunque, fare accadere il cambiamento è una grande sfida!Godetevi i vostri progetti di implementazione!

Modello del piano d’azioneAttivitàDatatargetResp.li Esiti Progressi1. Identificazione del capo progetto, del referente e/o delgruppo che porterà all’identificazione e implementazione diuna CPGa. Identificare le abilità ed i ruoli richiesti.b. Comunicare/reclutare le persone o i gruppi interessati.c. Assicurarsi la partecipazione del leader del progetto.d. Assicurarsi che il leader del progetto abbia un mandatochiaro e le risorse richieste per cominciare il processo diplanning.2. Identificazione di una CPG:a. Identificare gli stakeholder che parteciperanno adidentificazione, accertamento e selezione della CPG.b. Reperire lo strumento AGREE.c. Assicurare la comprensione e la conoscenza circa l’usodell’AGREE.d. Cercare e reperire tutte le CPG disponibili nell’area diinteresse dell’organizzazione.e. Condurre l’esercizio di valutazione.f. Presentare al gruppo coinvolto i dati della valutazione.Decidere sulla CPG in base alle sue qualità e contenuti.g. Comunicare la decisione agli stakeholders di rilevo.3. Identificazione, analisi e arruolamento degli stakeholders:a. Definire lo scopo e l’estensione dell’implementazione.b. Identificare gli stakeholder - usare un approccio di teama questo scopo.c. Usare il team per raccogliere dati sugli stakeholder—usare il modello fornito.d. Organizzare i dati ed analizzarli, con il gruppo, perraggiungere il consenso.e. Determinare le strategie che saranno usate perinfluenzare, supportare ed arruolare gli stakholders aseconda delle loro capacità.f. Aggiornare il piano d’azione sulla base delle strategieidentificate.4. Inserimento delle strategie e delle azioni degli stakeholdersuna volta identificati.5. Completamento dell’accertamento della preparazioneambientale.6. Identificazione e pianificazione delle strategie diimplementazione:a. Identificare le barriere e i facilitatori dall’accertamentoambientale.b. Coinvolgere gli stakeholders di rilievo, scegliere lestrategie di intervento da quelle disponibili. Sceglieregli interventi sulla base di informazioni disponibili, e

dell’efficacia e fornitele all’organizzazione ed ai suoimembri.7. Aggiornamento del piano d’azione in base alle strategieidentificate per l’implementazione.8. Sviluppo del piano per la valutazione:a. Identificare le risorse disponibili di supporto allavalutazione/esperti, dati raccolti, etc. (potresteiniziare dal Servizio Qualità).b. Sviluppare il piano di valutazione.c. Rendere il piano operativo.9. Aggiornare il piano d’azione sulla base dei risultati della suavalutazione.10. Identificazione delle risorse richieste per l’implementazione:a. Usare un foglio di lavoro per il budget.b. Coinvolgere il team di implementazione e glistakeholders di rilievo per assicurarsi il supporto percompletare il budget.c. Sviluppare forti motivazioni per il budgetd. Identificare i modi per ottenere i fondi da risorsenon primariamente operazionali, p.e. rendite correntio collaborazione con specifici commercianti(considerare qualsiasi conflitto di interesse).e. Presentare il budget e le risorse di reddito alresponsabile della gestione organizzativa.11. Identificazione del processo di monitorizzazione.12. Piano di festeggiamento, marcatura di pietre miliari.BibliografiaAGREE Collaboration (2000). Appraisal ofguidelines for research and evaluation(AGREE) instrument [On-line]. Available:(www.agreecollaboration.org).Baker, C., Ogden, S., Prapaipanich, W.,Keith, C. K., Beattie, L.C. & Nickleson, L.(1999). Hospital consolidation: Applyingstakeholder analysis to merger lifecycle.Journal of Nursing Administration, 29(3), 11-20.Bero, A. L., Grilli, R., Grimshaw, M. J.,Harvey, E., Oxman, D. A., & Thomson, M.A. (1998). Closing the gap between researchand practice: An overview of systematicreviews of interventions to promote themplementation of research findings. BritishMedical Journal, 317, 465-468.Black, N., Murphy, M., Lamping, D., McKee,M., Sanderson, C., & Askham, J. (1999).Consensus development methods: A reviewof best practice in creating clinical guidelines.Journal of Health Services Research & Policy,4, 236-248.Blair, J. D. & Whitehead, C. J. (1988). Toomany on the seesaw: Stakeholder diagnosisand management for hospitals. Hospital andHealth Services Administration, 33(2), 153-166.Brugha, R. & Varvasovszky, Z. (2000).Stakeholder analysis. A Review. HealthPolicy and Planning, 15(1), 239-243.Clarke, M, Oxman, A.D, (eds) (1990).Cochrane Reviewers’s handbook 4.0(Updated July 1999). In Review Manager(Rev Man) (Computer Program). Version 4.0Oxford, England: The CochraneCollaboration, 1999.Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J.,Feder, G., & Moran, S. (1999). Developmentand application of a generic methodology toassess the quality of clinical guidelines.International Journal for Quality in HealthCare, 11(1), 21-28.

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Appendice A: Revisionare ed aggiornare il Toolkit 80The Registered Nurses Association of Ontario RNAO propone di aggiornare il toolkit come segue:1. Il toolkit sarà rivisto e revisionato in modo appropriato nei sei mesi successivi alla fase diimplementazione. A questo punto saranno revisionati qualsiasi nuovo dato tratto dallaricerca, commenti e raccomandazioni fatti dai luoghi dell’implementazione pilota. Lerevisioni saranno eseguite in modo appropriato.2. In seguito alla disseminazione, il Toolkit sarà rivisto da un panel di specialisti (ReviewTeam) nell’area specifica ogni 3 anni dall’ultimo set di revisioni.3. Durante il periodo di tre anni tra sviluppo e revisione, lo staff di progetto di RNAO NursingBest Practice Guideline (NBPG) cercherà qualsiasi revisione sistematica e studi controllati erandomizzati nel campo interessato. La rassegna della letteratura sarà condottaregolarmente.4. Sulla base dei risultati della rassegna regolare, lo staff del progetto può raccomandare unperiodo di revisione più breve. Consulti appropriati con un team in cui facciano partemembri del panel originario e specialisti nel ramo aiuteranno nella decisione di rivedere erevisionare il Toolkit prima della pietra miliare dei 3 anni.5. Tre mesi prima del raggiungimento della pietra miliare dei 3 anni, lo staf di progetto dellaNBPG comincerà la pianificazione del processo di revisione come segue:a. Specialisti nel campo saranno invitati a partecipare al Team di revisione del Toolkit(Toolkit Review Team). Questo sarà composto da membri del panel originario cosìcome di altri specialisti segnalati.b. Verranno trascritti il feedback ricevuto, gli interrogativi incontrati durante la fase didisseminazione e i commenti e le esperienze dei luoghi di implementazione.c. Verranno trascritte le nuove conoscenze nel campo, le revisioni sistematiche, le metaanalisi,le revisioni tecniche e gli RCT; ed. Sarà stabilito un dettagliato piano d’azione con le date target di avvio.Il Toolkit revisionato sarà disseminato sulla base di strutture e processi stabiliti..Appendice B: GlossarioAudit e feedbackSommario di prestazioni cliniche (p.e. basate sulla revisione di materiale cartaceo odell’osservazione individuale di pratica clinica) usate per incrementare la consapevolezza delgruppo target sulla propria e/o altrui pratica.Linea guida di pratica clinica o Linea guida di miglior pratica“Affermazioni sviluppate sistematicamente (basate sulla miglior evidenza disponibile) per assisterele decisioni dei pazienti e dello staff circa la cura appropriata in specifiche circostanze cliniche(pratiche ). (Field & Lohr, 1990).Sistema di comunicazioneTutti quei processi formali e informali che rendono possibile lo scambio di informazioni (p.e.: Qualisistemi di comunicazione formale ci sono per veicolare le questioni cliniche? Per iniziare ilcambiamento a livello clinico? Sono disponibili forum e/o sedi di riunioni per la discussioneinformale circa argomenti clinici? Ci sono i risultati di queste discussioni?).Consenso dell’opinione di esperti

“ Un processo per prendere decisioni politiche, non un metodo scientifico per creare nuovaconoscenza. Al massimo, lo sviluppo del consenso fa unicamente il miglior uso delle informazionidisponibili, che siano dati scientifici o la saggezza collettiva dei partecipanti”( Black et al.,1999)Incontri didattico-educativiLezioni con poco o nessuna interazione.Materiale educativoDistribuzione di materiale educativo non interattivo stampato, audiovisivo o informatizzato.Visite di esperti esterniVisite uno-a-uno di infermieri, farmacisti, o altro personale individuato nello staff target perspiegare il cambiamento desiderato.EvidenzeUn’osservazione, un fatto o un corpo organizzato di informazioni offerto per supportare ogiustificare inferenze o tesi a dimostrazione di qualche proponimento o materia. (Madjar & Walton,2001).Attenzione: cercate CPG basate sull’evidenza della più alta qualitàPratica basata sull’evidenzaL’applicazione sistematica delle migliori evidenze disponibili per la valutazione di opzioni e diprocessi decisionali nella gestione clinica e nell’ambito politico (National forum on health, 1997).Stakeholders esterniStakeholders esterni che operano fuori dall’organizzazione e che possono includere organizzazionicome l’RNAO, corpi accreditati, e vari gruppi di interesse inclusi gruppi di pazienti, consumatori edaltri.Incontri educativi interattiviCoinvolgimento dei discenti attraverso discussione e partecipazione attiva (es. prove in gruppo dilavoro, apprendimento basato sui problemi ecc.).Rapporti interdisciplinariComportamenti, tipi di interazioni e modi di prendere le decisioni dimostrate tra, e all’interno di, lediscipline che saranno coinvolte o interessate dalla CPG (p.e. ci sono team di professionisti di variediscipline che regolarmente lavorano insieme in un particolare ambito? )Stakeholders di interfacciaGli stakeholder di interfaccia operano attraverso i confini organizzativi ed ambientali. Essiincludono persone come membri direttivi dell’organizzazione, staff con ruoli incrociati e altrepersone simili. La categorizzazione di solito può essere determinata quando inizialmente siidentificano gli stakeholders.Stakeholders interniEssi sono all’interno dell’organizzazione e possono includere lo staff infermieristico, il dirigenteinfermieristico, l’infermiere clinico specializzato, medici ed altri.Conoscenze, abilità & attitudini del gruppo target potenzialeConoscenza, abilità, punto di vista generale e modo di pensare del gruppo target potenziale inmerito al cambiamento, alla pratica basata sull’evidenza e all’eccellenza dell’infermieristica clinica.Ciò influisce sulla motivazione rispetto l’adozione di nuove idee e pratiche (p.e.: lo staff ha laconoscenza ed abilità necessaria? Lo staff ha una propensione positiva verso le nuove iniziative? E’facile parlare allo staff di cambiamento? Lo staff è stato supportato con successo attraverso ilcambiamento in passato?).Supporto della leadershipIl grado di preparazione della direzione a tutti i livelli e delle altre persone influentinell’organizzazione per rendere attuabili i cambiamenti nel sistema in relazione alla pratica clinica e

alla qualità dell’assistenza. (p.e.:la direzione a qualsiasi livello esprime il desiderio di promuoverela pratica basata sulle evidenze? Ci sono persone influenti conosciute nell’organizzazione cheaspirano alla qualità e all’eccellenza clinica?).Livelli di evidenzaUna gerarchia delle evidenze, di solito ordinata dalla più forte alla più debole.Processi di consenso localeInclusione di staff partecipante alle discussioni per assicurarsi che concordino che il problemaclinico scelto sia importante e che l’approccio suggerito sia appropriato.Opinion leaders localiPersonale accademico o clinico autorevole che può influenzare gli altri verso il cambiamentoMarketingIl processo gestionale responsabile per identificare, anticipare e soddisfare proficuamente lerichieste dei clienti. Questo include tutte le funzioni di sviluppo, ricerca, pianificazione, disegno,quotazione, assemblaggio, pubblicità e promozione, pubbliche relazioni, vendita, distribuzione eservizio post-vendita.Valutazione dei risultatiAccertare l’impatto del programma. Esso esamina il cambiamento che avviene come risultato delprogramma e se il programma sta avendo gli effetti desiderati. Esso risponde alla domanda: “Qualisono i risultati di questo programma?” può anche rispondere alla domanda “ I benefici delprogramma valgono i costi?” (Porteous, Sheldrick, & Stewart, 1997)Interventi mediati dai pazientiPazienti coinvolti per influenzare lo staff sanitario.Valutazione dei processiValutazione di come sta lavorando il programma. Si focalizza su cosa fa il programma e per chi.Essa risponde alla domanda: “L’implementazione è coerente con il modo con cui il programma èstato pianificato?” e “ Come può essere migliorato il programma?”Valutazione del programmaIncontri sistematici, analisi e riferimento dei dati circa un programma che assista il processodecisionale. (Porteous, Sheldrik & Stewart, 1997)PromemoriaPromemoria manuali o informatici per un rapido comportamento rivolto al cambiamento.RisorseRequisiti finanziari, umani o altro necessari per raggiungere gli obiettivi proposti nel piano diazione.StakeholderUn individuo, gruppo e/o organizzazione con un interesse nella vostra decisione di implementare laCPG. Gli stakeholders includono individui o gruppi che direttamente o indirettamente verrannocoinvolti nell’implementazione della CPG.Analisi degli StakeholdersUn modo di generare informazioni su individui, gruppi o organizzazioni. L’analisi deglistakeholders aiuterà voi e il vostro team a capire il comportamento, i piani, le relazione e/o gliinteressi degli stessi. Inoltre aiuterà voi e il vostro team a determinare le influenze e le risorse chegli stakeholders porteranno con loro.Gestione ed ingaggio dello StakeholderTermine usato per descrivere il modo in cui voi e il vostro team potete arruolare o lavorare con glistakeholders. Il fine dell’arruolamento degli stakeholders è la compatibilità tra i loro interessi ed ivostri obiettivi di progetto. Ciò è determinato impiegando vari approcci che possono migliorare lacongruenza o, almeno, minimizzare le conseguenze di non avere obiettivi compatibili.Stakeholder triaging

Forma di arruolamento degli stakeholder che aiuterà voi ed il vostro team a:1. Dirigere le energie verso gli stakeholders in base al loro atteggiamento positivo, negativo e/oneutro;2. Determinare quanta energia e che tipo di risorse spendere su ogni stakeholder;3. Decidere quale gruppo di stakeholders debba essere indirizzato per primo; e4. Decidere sui vostri obiettivi per l’arruolamento degli stakeholders.StrutturaQuegli aspetti di infrastrutture organizzative che hanno a che fare con il come vengono prese ledecisioni, le attività dello staff, i modelli di assistenza, gli ausili pratici e la disponibilità di risorse.(p.e. Ci sono forum per la risoluzione di problemi clinici? Come vengono prese le decisionicliniche?).Valutazione della strutturaValutare il setting e gli strumenti disponibili per l’erogazione della prestazione sanitaria. Ciòriguarda ausili, apparecchiature, rifornimenti e può anche includere strutture organizzative e numeroe qualifica dello staff dell’agenzia sanitaria. Questo significa il patrimonio e le risorse usate pererogare assistenza e il modo in cui essi sono organizzati. Ciò risponde alla domanda: “Sonodisponibili le risorse umane e materiali richieste per l’implementazione della CPG?”Revisione sistematicaL’applicazione di un approccio scientifico rigoroso per consolidare l’evidenza della ricerca su unospecifico argomento. “La revisione sistematica stabilisce dove gli effetti dell’assistenza sonoconsistenti ed i risultati della ricerca possono essere applicati sulla popolazione, ambito e differenzedi trattamento (p.e. dosaggio); e dove gli effetti possono variare significativamente. L’uso di unmetodo esplicito e sistematico nelle revisione limita i bias (errori sistematici) e riduce l’effetto delcaso, ciò darà più credibilità ai risultati su cui impostare le conclusione e prendere le decisioni”(Clarke & Oxman, 1999).Cultura del posto di lavoroLa natura generale dell’organizzazione: a) come pensiamo che debba essere composta; b) cosa èvisto come un punto importante su cui orientarsi e disporre risorse e c) a cosa aspiriamo in base allafilosofia, valori, vision, mission – e come vengono espressi nelle attività quotidiane. (p.e. C’è unafiducia sull’eccellenza della pratica clinica? C’è un desiderio espresso di focalizzarsi sulla praticabasata sull’evidenza? C’è un movimento per essere leadership nell’eccellenza del nursing?)A cura di Paolo Chiari e Luciana ModenaCentro Studi EBNDirezione Servizio Infermieristico e TecnicoAzienda Ospedaliero-Universitaria di BolognaVia Massarenti, 9 – 40138 – Bologna – Italiawww.ebn1.eu - www.evidencebasednursing.itservinf@aosp.bo.it