Effetto dell'intervento psicoeducativo associato al trattamento ...

Articolo originale • Original articleEffetto dell’intervento psicoeducativo associato al trattamentoantidepressivo sulla persistenza di distorsione cognitivain pazienti affetti da disturbo dell’umoreEffect of psychoeducation combined with acute antidepressant treatmenton the persistence of cognitive distortion in patients suffering from mood disordersL. Franchini, G. Paredi,S. Ballan, F. Fresi, C. ColomboDipartimento di ScienzeNeuropsicologiche, UniversitàVita-Salute, OspedaleSan Raffaele-Turro, MilanoKey wordsDepression • Cognitive distorsion •Psychoeducation • HospitalizationSummaryObjectiveLiterature data support the effect ofpsychoeducation combined with pharmacological,chronobiological andsomatic interventions, also during theacute treatment of major depressive episodes,having as primary objective themanagement of cognitive dysfunctionto avoid the protraction of the depressiveepisode and worsening of patient’shealth. As a matter of fact, the result ofthe antidepressant treatment is conditionedby different variables includingthe persistence of cognitive distortion,even in the absence of severe depressivesymptoms.The aim of the present study was toinvestigate the persistence of cognitivedistortion in a sample of inpatientshospitalized for a major depressive episode,and to detect any possible effectof a psychoeducational intervention.MethodThe sample includes 60 patients hospitalizedin the Mood Disorders Unit of SanRaffaele-Turro Hospital in Milan for a MajorDepressive Episode (DSM IV-TR).In the context of the Individual RehabilitativeProgram (PRI), the patientstake part to a psychoeducational grouptherapy session when their clinical conditionsallow them to do so, i.e., whenthey obtain at least a 50% reductionof the score on the 21-item Hamiltondepression rating scale (HDRS), comparedto baseline.At the beginning of the antidepressanttreatment, the patients were tested withthe HDRS and the Depressive DifferentialTest (DD). The latter shows a highlevel of sensibility and specificity thatrender it a reliable tool for the diagnosisand quantification of the severity of depression.A DD score < 0 indicates thepresence of a cognitive distortion.The same evaluation was repeatedwhen patients were about to be discharged,an event that occurred onlywhen they had obtained completesymptom remission, defined as aHDRS score less or equal to 8.ResultsAt discharge the global sample presenteda final HDRS mean score of5.3 ± 3.21, but 51.6% of the samplestill showed cognitive distortion, withan average Depressive Differential scoreof -6.84 ± 19.5 (normal value > 0).The independent variables significantlyconditioning the persistence ofcognitive distortion were: not takingpart to psychoeducational intervention,presence of personality disorders,and length of hospitalization (Tab. V).An Analysis of Covariance for repeatedmeasurers demonstrated a significanteffect of participation to the psychoeducationalprogram on the variationof Depressive Differential scores overtime (p = 0.004), taking into accountthe influence of the severity of the depressiveepisode measured at the beginningwith HDRS (Fig. 2).Outcome at three months after dischargewas evaluated in a subsample of 52 patients.Relapse rate was 19.23% withan average time-to-relapse of 6.1 ± 2.5weeks. A survival analysis using CoxProportional Hazard model indicatedthat axis II codiagnosis (p = 0.049) andduration of hospitalization (p = 0.042)CorrispondenzaLinda Franchini, Centro per i Disturbi dell’Umore, Università Vita-Salute, Ospedale San Raffaele-Turro, via Stamira d’Ancona 20,20127 Milano, Italia • Tel. +390226433478 • Fax +390226433265 • E-mail: franchini.linda@hsr.it.Giorn Ital Psicopat 2009;15:139-150139

L. Franchini, et al.were significantly associated to higherrisk of relapse (Tab. VI).ConclusionConsidering our results, psychoeducationcombined with acute-phase antidepressanttreatment contributes to thereduction of cognitive distortion, whichis the core of the residual symptomatologyduring antidepressant treatment.IntroduzioneÈ comune osservazione clinica che non sempre,nel corso di un trattamento antidepressivo, ad unadiminuzione dell’intensità della sintomatologiadepressiva nella sfera affettiva e neurovegetativacorrisponda una parallela risoluzione delle distorsionicognitive indotte dall’episodio depressivo;in merito a ciò, la letteratura psichiatrica internazionalededica un’attenzione crescente agli effettidelle distorsioni cognitive in fase depressiva sullarisoluzione degli episodi depressivi stessi e, più ingenerale, sul funzionamento globale dei pazientiaffetti da disturbo dell’umore. I dati indicano infattiuna correlazione tra entità della distorsionecognitiva e tempi e modi di risposta ai trattamentiantidepressivi 1 2 .Nonostante l’assunzione di adeguati trattamentiantidepressivi e un miglioramento tale da permetterela dimissione dall’ospedale e la successivaprosecuzione ambulatoriale delle cure, le distorsionidello schema di sé possono persistere a dueanni di distanza, associandosi inoltre alla cronicizzazionedi alcuni sintomi depressivi e ad un bassogrado di funzionamento globale 3 .Inoltre, la presenza di distorsioni cognitive legateall’immagine di sé e all’autostima, si associanoad una visione negativa del futuro e, nel tempo,alla comparsa di disperazione 4 ; in questo sensole distorsioni cognitive sono tra i più forti fattoripredittivi di comportamento suicidario 5 e mostranouna correlazione con l’intenzionalità suicidariamaggiore rispetto alla gravità dell’episodio in attovalutata con le comuni scale di valutazione oggettiva6 .Quindi, la presenza di sintomatologia residua, diricadute, unito all’alto rischio di mortalità per suicidio(soprattutto nel disturbo bipolare) e la presenzadelle conseguenze psicosociali degli episodipassati e futuri, rendono necessario un molteplicesforzo terapeutico fin dalla risoluzione dell’episodioacuto, che vada quindi oltre la farmacoterapia,ma che al tempo stesso la faciliti 7 .Inoltre, un aspetto da non sottovalutare è l’impiegodi un maggior sforzo terapeutico necessario neltrattamento di pazienti che presentano un quadroclinico maggiormente complesso; si vuol far riferimentoai soggetti che mostrano una co-presenza didisturbo dell’umore e di disturbo di personalità. Intermini generali la presenza di un disturbo di personalitàè presente nella popolazione clinica con unafrequenza che varia dal 5 al 40% rispetto alla popolazionenon clinica, dove viene indicata una prevalenzache varia dal 10 al 23% 8 9 . Dati in letteraturariportano inoltre che pazienti con disturbo bipolaree distimia presentano con maggiore frequenzaun disturbo di personalità rispetto ad altri pazientiaffetti da altri disturbi psichiatrici, come i disturbid’ansia (70%) 10 . Con tutti i limiti metodologici dell’assessment,soprattutto per i dati meno recenti, laletteratura indica che, una percentuale compresa trail 48 ed il 54% dei pazienti di diagnosi borderline,soddisfano i criteri per disturbi dell’umore: la formaunipolare nel 18-40% e, meno frequentemente, laforma bipolare (18%) 11-13 .Alcuni Autori 7 14 hanno infatti suggerito l’impiegodi un intervento psicoeducazionale anche duranteil trattamento dell’episodio depressivo in fase acuta,sia nei pazienti unipolari che bipolari, avendocome obiettivo la gestione delle distorsioni cognitive,fulcro sintomatologico dell’episodio depressivoin acuto 15 16 .I meccanismi d’azione della psicoeducazionepossono essere suddivisi in tre livelli 7 : ad unprimo livello l’obiettivo è dotare il paziente diun’adeguata coscienza di malattia e, soprattutto,migliorare l’aderenza farmacologica (dati in letteraturariportano una percentuale di interruzionedella terapia antidepressiva tra il 10 ed il 60%nelle forme unipolari, tra il 20 ed il 66% nelleforme bipolari e tra il 18 ed il 52% per quantoriguarda l’interruzione della terapia stabilizzante)17 . Ad un secondo livello l’obiettivo si incentrasu una corretta gestione dello stress e, infine, adun terzo livello vengono indicati obiettivi che miranoal mantenimento della normotimia e ad unprogressivo incremento del benessere, migliorandocosì la qualità della vita 18 .140

Effetto dell’intervento psicoeducativo associato al trattamento antidepressivo sulla persistenza di distorsione cognitivaPer quanto riguarda la depressione bipolare, allaluce delle possibilità di trattamento cronobiologico19-21 , il focus dell’intervento psicoeducativo, abreve e a lungo termine, può avvalersi di indicazionicirca l’igiene del sonno, la corretta gestionedei ritmi, una condotta alimentare appropriata el’astensione dall’uso di sostanze, ai fini di raggiungereun regolare stile di vita.ScopoScopo del presente studio è stato quello di indagarein una popolazione di pazienti ricoverati per episodiodepressivo maggiore secondo i criteri DSMIV-TR 22 , i possibili effetti di un intervento psicoeducativodi gruppo, in associazione al trattamentoantidepressivo, sulla persistenza di distorsionecognitiva, valutata tramite strumento specifico altermine dell’ospedalizzazione.MetodoIl campione in esame è stato ricavato da una popolazionedi pazienti con diagnosi di episodio depressivomaggiore secondo i criteri DSM-IV-TR 22 ,ricoverati durante il periodo compreso tra settembre2007 e giugno 2008, presso il Reparto di Riabilitazionedei Disturbi dell’Umore dell’OspedaleSan Raffaele-Turro. Tutti i pazienti sono stati inclusinei protocolli interni standardizzati farmacologicie/o cronobiologici e/o somatici e avevanodato il loro consenso informato, raccolto in formascritta, all’utilizzo delle informazioni cliniche ascopo di ricerca.A distanza di 3 mesi dalla dimissione è stata poi valutatala percentuale di pazienti che ha presentato unaricaduta dopo la remissione dall’episodio indice.Le specifiche terapie assunte dai pazienti in faseacuta sono riportate in Tabella I e II. Per quan-Tabella I.Terapia dei pazienti bipolari (n = 29). Therapy of bipolar patients (n = 29).Terapia Carbonato di litio *(n = 22)No Carbonato di litio(n = 7)N % N %Farmacoterapia 6 20,69 3 10,34Citalopram (dose media: 27 mg/die) 3 0Paroxetina (dose media: 30 mg/die) 1 3Sertralina (dose media: 50 mg/die) 2 0Deprivazione di sonno 15 51,72 2 6,90Stimolazione magnetica transcranica 1 3,45 2 6,90+ Duloxetina (dose media: 60 mg/die) 1 2Percentuali calcolate sul totale (n = 29); * Assunto da almeno 6 mesi.Tabella IITerapia dei pazienti unipolari (n = 31). Therapy of unipolar patients (n = 31).Terapia N %Farmacoterapia1445,16❚❚❚❚Duloxetina (dose media: 110 mg/die)Fluoxetina (dose media: 40 mg/die)Fluvoxamina (dose media: 240 mg/die)Paroxetina (dose media: 40 mg/die)6152Terapia della Luce❚ + Venlafaxina (dose media: 255 mg/die)❚ + Fluvoxamina (dose media: 300 mg/die)Stimolazione magnetica transcranica❚ + Venlafaxina (dose media: 225 mg/die)121025538,7116,13141

L. Franchini, et al.to riguarda la terapia alle dimissioni, in base allelinee guida standard, i pazienti proseguivanola terapia farmacologica risultata efficace finoal successivo controllo con il medico curante; ipazienti responder al trattamento cronobiologicoproseguivano la sola terapia stabilizzante dell’umore23 24 .Le caratteristiche socio-demografiche e clinichedel campione globale sono riportate in Tabella III.L’intervento psicoeducativo di gruppo viene regolarmenteproposto a tutti i pazienti candidabili allapartecipazione al gruppo psicoeducazionale, caratterizzaticioè da assenza di sintomatologia psicoticae da una riduzione del punteggio alla scaladi Hamilton per la depressione (HDRS) pari adalmeno il 50% rispetto al punteggio misurato all’iniziodel ricovero. Tuttavia, dalla nostra praticaclinica 25-27 è emerso che l’effettiva partecipazioneal gruppo psicoeducativo è influenzata da alcunifattori: è infatti comune riscontro che alcuni pazientirifiutino di prendervi parte, oppure si trovinoimpegnati in altre attività esterne all’unità operativa,oppure ancora abbandonino l’incontro primache lo stesso volga a termine.In base a quanto appena esposto, il campione inesame risulta essere suddiviso in due distinti sottocampionicaratterizzati da un differente programmaterapeutico: un gruppo di pazienti è costituitoda coloro che hanno partecipato all’intervento psicoeducativodurante il ricovero ospedaliero, combinatoal trattamento farmacologico e/o cronobiologicoe/o somatico; l’altro gruppo di pazienti èinvece costituito da coloro che si sono attenuti aisoli protocolli clinici interni standardizzati appenacitati. In Tabella III vengono riportate, oltre allecaratteristiche socio-demografiche e cliniche delcampione globale, anche quelle dei due sottocampioniappena esposti.Strumenti di valutazione1. L’andamento della sintomatologia depressivaè stato valutato mediante la somministrazionedella scala di Hamilton (HDRS), all’inizio deltrattamento antidepressivo e ripetuta poi settimanalmenteper tutta la durata del ricovero. Lacompleta remissione sintomatologica venivadefinita con il raggiungimento di un punteggioalla HDRS ≤ 8.2. La presenza di distorsione cognitiva è stata valutatamediante somministrazione all’inizio deltrattamento antidepressivo del test del differen-ziale depressivo (DD) 28 . La somministrazionedel test veniva ripetuta in prossimità delle dimissioniai pazienti che avevano ottenuto laremissione sintomatologica, secondo il criterioprecedentemente esposto.In questo studio non sono stati utilizzati altri strumentidiagnostici di asse I.Il test del differenziale depressivoIl test del DD è uno strumento utilizzato presso il nostrodipartimento, atto a rilevare la presenza nel pazientedi attribuzione di schemi negativi relativi a sé 28 .È suddiviso in due prove interposte da una provaintermedia; nella prima prova il soggetto valutauna lista di aggettivi e deve decidere se essi lo descrivonooppure no, mentre nella seconda provail soggetto deve riconoscere, tra una nuova lista diaggettivi, costituita per metà dagli aggettivi comparsinella prima prova e per metà da aggettivinuovi, quelli che gli erano stati mostrati durantela prima prova. È bene ricordare che al compitodi attribuzione si antepone una sessione di prova(utilizzando aggettivi che non appariranno successivamente)durante la quale i soggetti acquisisconola dimestichezza necessaria per svolgere il test.Sono state create quattro liste ciascuna contenente100 diversi aggettivi che riguardano caratteristichedi personalità; di questi 100 aggettivi 50 hannouna connotazione positiva e 50 negativa; esempidi aggettivi con connotazione positiva sono: sicuro,fortunato, stabile, signorile, dotato, spiritoso, cameratesco,attraente, simpatico, equilibrato, generoso,cortese, ardito, produttivo, vivace, ecc. Esempi diaggettivi con connotazione negativa sono: inconcludente,squilibrato, incapace, ottuso, sfortunato,sconsolato, avvilito, inutile, incompleto, angosciato,incompetente, insulso, meschino, perfido, ecc.La lista dei 400 aggettivi è la medesima utilizzatanel lavoro sperimentale di Baving et al. 29 . Brevemente,lo studio mira a stimare l’entità delle distorsionicognitive attraverso un metodo rapido eoggettivo centrato sull’autoattribuzione di aggettivi.I pazienti depressi tendono ad attribuirsi piùaggettivi che li descrivono negativamente rispettoai normali che si attribuiscono maggiormente aggettivipositivi. Inoltre, i pazienti depressi sono piùlenti nel processare gli elementi positivi, rispettoai negativi, mentre l’opposto si può riscontrare nelcampione di controllo. Un pattern simile si ripeteugualmente in una successiva prova di riconoscimentodi parole.142

Effetto dell’intervento psicoeducativo associato al trattamento antidepressivo sulla persistenza di distorsione cognitivaTabella III.Variabili cliniche e socio-demografiche nel campione totale e nei sottocampioni. Clinical and demographicvariables in the global sample and in the subsamples.Campione totale(n = 60)Interventopsicoeducazionale(n = 30)Solo protocolliclinici(n = 30)AnalisiVariabili categoriche N % N % N % χ 2 pSesso 1,67 0,197❚❚MaschioFemmina124820,0080,0042613,3386,6782226,6773,33Stato civile 8,31 0,140❚❚❚❚❚LiberoConiugatoSeparatoDivorziatoVedovo103293516,6755,0015,005,008,3361253420,0040,0016,6710,0013,3342140113,3370,0013,330,003,34Occupazione 4,22 0,377❚❚❚❚❚DisoccupatoCasalingaImpiegatoLibero professionistaPensionato518233118,3330,0038,345,0018,33311110510,0036,6736,670,0016,662712366,6723,3340,0010,0020,00Diagnosi 3,27 0,071❚❚UnipolariBipolari312951,6748,33191163,3336,67121840,0060,00Storia di ospedalizzazione 0,28 0,598❚❚AssentePresente242640,0060,00111936,6763,33131743,3356,77Familiarità 1,93 0,165❚❚AssentePresente194131,6768,33121840,0060,0072323,3376,67Disturbo di personalità 0,32 0,573❚❚AssentePresente– Borderline– Istrionico– Narcisistico– Dipendente– NAS42188152270,0030,0020106101266,6733,332282051073,3326,67Variabili Continue µ DS µ DS µ DS t p❚❚❚❚❚❚❚❚❚EtàScolarità (anni)Età all’esordioN. episodi precedentiN. ospedalizzazioniDurata episodio indice (sett.)N. seduteHDRS basaleDD basale47,5611,6534,357,113,0019,611,2223,21-24,1412,494,3216,526,632,5417,421,346,8119,4048,7310,9035,966,202,7722,302,4325,21-26,9014,354,3617,584,211,9219,080,777,1815,9646,4012,4031,638,312,9016,930,0021,57-21,3911,904,2116,288,643,0814,94-5,9022,250,72-1,351,30-1,23-0,201,20-1,771,100,4740,1810,2010,2230,8410,236-0,0840,275143

L. Franchini, et al.Questo specifico pattern di attribuzione degli stimoli,positivi e negativi, è risultato essere un validoindice per stimare le distorsioni cognitive specifichedella depressione. In particolare il tempo di reazione,o meglio il rapporto tra il tempo di latenza deglistimoli positivi e stimoli negativi, ci permetterebbedi avere un indice oggettivo della cognitività depressivascevro dagli errori sistematici di sotto e sovrastimatipici del clinico e del paziente.Prova di AttribuzioneNella prova di attribuzione una lista di aggettiviviene presentata ai soggetti utilizzando un computer;lo stimolo, costituito da un aggettivo scrittoin bianco su fondo blu, compare automaticamenteall’inizio della prova e permane sullo schermo finoalla risposta del soggetto; alla risposta del soggetto(attribuzione o non attribuzione dell’aggettivo cheappare) segue immediatamente la presentazionedell’aggettivo successivo, e così via fino ad esaurimentodella lista.L’ordine di presentazione degli aggettivi segue unalgoritmo matematico di randomizzazione perciascun soggetto e per ciascuna lista, allo scopo dievitare effetti “di sequenza” e di raggruppamentodegli stimoli.La risposta del soggetto si manifesta attraverso lapressione di un tasto: il tasto P posto sulla destradella tastiera, premuto con l’indice della manodestra, indica attribuzione; il tasto Q posto sullasinistra della tastiera, premuto con l’indice dellamano sinistra, indica non attribuzione.Durante la somministrazione del test viene automaticamenteregistrato il tempo di latenza dellarisposta; quest’ultimo risulta essere costituito dallasomma del tempo necessario per l’elaborazionecognitiva dello stimolo e del tempo necessario perl’esecuzione motoria della risposta.Prova intermediaTra la prima e la seconda prova viene somministratoun test nel quale il soggetto deve premerela barra spaziatrice ogni qual volta si presenta unostimolo al centro dello schermo a forma di quadrato.Il compito va eseguito prima con la manodestra e dopo con la sinistra. Quanto appena dettoviene effettuato con il duplice scopo di fornire unagrossolana misura delle prestazioni psicomotoriedel soggetto e di costituire, inoltre, un compitoistruttore non verbale prima dell’inizio del test conla prova di riconoscimento.Prova di riconoscimentoNella prova di riconoscimento viene mostrata alsoggetto, con le modalità sopra descritte, una nuovalista composta da tutti gli aggettivi che sono statipresentati nella prima prova e da altrettanti nuoviaggettivi. Al soggetto viene chiesto di riconoscerei vecchi aggettivi rispetto ai nuovi. La risposta delsoggetto consiste nella pressione del tasto P quandocrede di riconoscere l’aggettivo come visto precedentementee del tasto Q quando invece lo riconoscecome nuovo aggettivo, mai visto durante laprova di attribuzione.La somministrazione dello strumento appena descrittoavviene utilizzando un software in commercio(SuperLab Pro v1.05, 1998). Il test mostradi avere un elevato livello di sensibilità e specificitàche lo rendono uno strumento diagnostico edi quantificazione della gravità della depressionedi buona affidabilità. La definizione di un singolopunteggio di output e di un preciso cutoff lo ha resoanche di facile utilità e comprensione che puòessere usato senza difficoltà nella pratica medicae psichiatrica. Dal test emerge infatti un singolooutput e, la presenza di un valore di DD < 0, èindicativo di presenza di distorsione cognitiva 29 .Confrontando la popolazione normale e i pazientidepressi, si evince che la media e la deviazione standardrisultano essere pari a 13,15 ± 8,12 nei controlli,mentre nei pazienti depressi risultano esserepari a -21,12 ± 12,45. Medie, errori standard e deviazionistandard dei valori del DD nei pazienti depressie nei soggetti sani sono mostrati in Figura 1 29 .Differenziale depressivo3020100-10-20-30-40Depressione Maggiore Nessuna diagnosiDiagnosi± Dev. Std.± Err. Std.MediaFigura 1.Punteggi del DD nei pazienti affetti da depressione e neicontrolli 16 . DD scores in depressive patients and in nonpatients 16 .144

Effetto dell’intervento psicoeducativo associato al trattamento antidepressivo sulla persistenza di distorsione cognitivaDall’analisi della funzione discriminante è risultatoche le quattro variabili che discernano maggiormentela popolazione normale dalla popolazionedi soggetti affetti da depressione sono:❚❚❚❚frequenza di attribuzione di elementi positivi;frequenza di riconoscimento di aggettivi positivi;rapporto tra la latenza di attribuzione degli elementipositivi e quella degli elementi negativi;frequenza dei falsi allarmi per gli aggettivi negativi.Intervento psicoeducativo di gruppoL’intervento psicoeducativo è un lavoro svolto inequipe: oltre allo psicologo partecipano anche infermieri,educatori e un medico psichiatra. Le sessionisono uniche, nonostante gli argomenti si ripetano.I principali temi trattati nelle sedute di gruppopsicoeducazionale sono esposti in Tabella IV.Lo psicologo può decidere se tenere una lezionefrontale in cui la parte dedicata alle esperienzesoggettive è ridotta, o se affrontare gli argomentipartendo dagli interventi dei pazienti. All’internodel Programma Riabilitativo Individuale (PRI) vie-ne proposta la partecipazione all’intervento psicoeducativodi gruppo quando le condizioni clinichelo consentono, in seguito cioè all’ottenimentodi una riduzione del punteggio alla HDRS pari adalmeno il 50% rispetto al valore ottenuto dalla valutazioneall’inizio del ricovero.Analisi statisticaI pazienti, come precedentemente detto, sono statianalizzati secondo una suddivisione in due sottocampioniin base alla partecipazione o meno all’interventopsicoeducativo di gruppo.L’analisi statistica dei dati è stata condotta utilizzandoil software StatSoft STATISTICA 7.0.Per il confronto delle variabili dicotomiche e continuenei due sottocampioni di pazienti (pazientiche si sono attenuti ai soli protocolli interni standardizzatie pazienti che oltre a questi hanno effettuatoanche intervento psicoeducativo di gruppo)sono stati utilizzati rispettivamente il test del Chiquadratodi Pearson e il test t di Student.Per studiare la variazione nel tempo dei punteggial DD in base alla partecipazione o meno alla terapiapsicoeducativa è stato utilizzato il metodoTabella IV.Argomenti trattati nelle sedute di gruppo psicoeducazionale. Issues dealt during the psychoeducational group.La natura medica del disturbo dell’umore di tipo unipolare e di tipo bipolare: andamento nel tempo e possibilicomplicazioniI sintomi della depressione affettivi, fisici, cognitivi, neurovegetativiI sintomi della fase maniacale e ipomaniacaleConcetto di malattia: cosa vuol dire curare la depressioneInfluenze ambientali: cause e fattori stressanti concorrenti nell’esordio del Disturbo dell’UmoreLa predisposizione geneticaLe oscillazioni dell’umore e loro gestioneLa terapia:❚❚❚in fase acuta: la terapia antidepressiva proposta in termini di latenza ed effetti collaterali; focalizzazione sulladeprivazione di sonnopreventiva: per ridurre il rischio di ulteriori episodi e ricorrenzedi mantenimento: la necessità di assunzione di terapia farmacologica anche dopo aver superato la fase acutaRischio associato con la sospensione della terapiaPrecoce individuazione dei sintomi e cosa fare quando si verifica una ricorrenzaGestione dei ritmi biologiciGli aspetti del ricoveroLa relazione medico-pazienteLe attività di repartoDimissione e problemi legati al nucleo di supporto principale145

L. Franchini, et al.della Analisi della Covarianza (ANCOVA) per misureripetute.Sono state inoltre effettuate analisi di Regressionelogistica per identificare i fattori predittivi di persistenzadi distorsione cognitiva; le variabili indipendentianalizzate sono state: l’età, la scolarità,l’onset di malattia, il numero di episodi, la duratadel ricovero attuale, la partecipazione all’interventopsicoeducazionale di gruppo, la diagnosi, la familiarità,la presenza di una codiagnosi con l’asseII, la familiarità positiva per disturbo psichiatrico el’anamnesi positiva per precedenti ospedalizzazioni.Per lo studio dell’outcome a tre mesi dalle dimissioniè stata effettuata l’analisi di regressione secondoil modello Cox Proportional Hazard Modelnel contesto dell’analisi della sopravvivenza, peridentificare le variabili predittive di ricaduta. Levariabili indipendenti prese in considerazione sonostate: la partecipazione al gruppo, la presenzadi Asse II, il numero di episodi precedenti, la duratadell’episodio indice e la durata del ricoveroattuale.RisultatiI due sottocampioni in esame, i pazienti che hannopartecipato al gruppo psicoeducativo e i pazientiche si sono attenuti ai soli protocolli clinici internistandardizzati, sono risultati omogenei per quantoriguarda le caratteristiche cliniche e socio-demografiche.Hanno inoltre totalizzato punteggi basaliparagonabili nei due strumenti di valutazione impiegatiin questo studio (si ricorda che le caratteristichecliniche, socio-demografiche e i punteggibasali di HDRS e DD sono riportati in Tabella III).In prossimità della dimissione, il campione complessivopresentava un punteggio medio finale allaHDRS pari a 5,3 ± 3,2 risultando perciò essere indicativodi remissione sintomatologica.Tuttavia, sempre in prossimità delle dimissioni, èstato somministrato nuovamente il DD e i risultatidi tale valutazione hanno indicato che il 51,6%dei pazienti (31/60) riportava presenza di distorsionecognitiva, con un punteggio medio al DDfinale pari a -6,8 ± 19,5 (v.n. > 0).Tramite analisi di regressione logistica, abbiamoquindi valutato quali tra le variabili cliniche e socio-demografichepotessero avere un ruolo significativonel condizionare la persistenza di distorsionecognitiva nonostante la remissione sintomatologicavalutata tramite HDRS.Tra le variabili indipendenti testate, quelle checondizionavano significativamente la persistenzadi distorsione cognitiva sono state: la non partecipazioneal gruppo,la presenza di un Disturbo diPersonalità e una maggiore durata del ricovero,come mostrato in Tabella V.Si specifica che non si è verificato alcun effettosignificativo sulla persistenza di distorsione cognitivain relazione alla polarità dei pazienti.Consideriamo l’influenza della terapia psicoeducazionaledi gruppo sull’assenza di distorsione cognitiva:tra coloro che avevano partecipato a questospecifico intervento nel corso del trattamento, oltread attenersi ai protocolli clinici specifici, soloil 30% degli stessi (9/30) presentava in prossimitàdella dimissione distorsione cognitiva, con unpunteggio medio al DD finale pari a -23,4 ± 16,8(v.n. > 0). Invece, per quanto riguarda i pazienti chenon avevano partecipato all’intervento psicoeducativodi gruppo attenendosi quindi esclusivamente aisoli protocolli clinici specifici, il 73,3% degli stessi(22/30) presentava distorsione cognitiva in prossimitàdella dimissione, con un punteggio medio alDD finale pari a -22,2 ± 12,4 (v.n. > 0). Come mostratoin Figura 2, attraverso il metodo dell’analisidella covarianza per misure ripetute, è possibile indicareun effetto significativo della partecipazioneal programma psicoeducazionale sulla variazionenel tempo dei punteggi del DD (p = 0,004), considerandol’influenza della gravità dell’episodio indicemisurata in ingresso tramite HDRS.Tabella V.Regressione logistica: variabili cliniche e demografichepredittive per la persistenza di distorsione cognitiva.Logistic Regression: clinical and demographic variablespredictive of persistence of cognitive distortion.Log-likelihood χ 2 pEtà -40,08 0,17 0,683Scolarità -39,71 0,76 0,384Onset -38,69 2,04 0,153N. episodi -38,43 0,51 0,477Durata Ricovero -31,79 13,29 0,000Gruppo -27,29 8,99 0,003Diagnosi -27,17 0,24 0,625Asse II -20,69 12,97 0,000Familiarità -20,42 0,52 0,467Storiaospedalizzazioni-20,07 0,71 0,398146

Effetto dell’intervento psicoeducativo associato al trattamento antidepressivo sulla persistenza di distorsione cognitivaDD151050-5-10-15-20-25-30-35-40Differenziale Depressivo in Ingresso ed UscitaCurrent effect: F (1,39) = 9,3907, p = 0,00395Vertical bars deno te 0,95 confidence intervalsDD inDD outCov ariate means:HAM in: 23,21429no gruppo (N = 30)gruppo (N = 30)(10/52) ha presentato una ricaduta dell’episodioindice entro tre mesi dalla dimissione, in mediadopo 6,1 ± 2,5 settimane.L’analisi di regressione ha evidenziato un significativocontributo delle variabili indipendentistudiate sul mantenimento della normotimia a distanzadi tre mesi dalla dimissione (Chi 2 = 12,98;p = 0,043). Tra le variabili testate, quelle significativamenteassociate ad un maggiore rischio di ricadutasono state: la presenza di asse II (Beta = 1,34;Wald 3,86; p = 0,049) e la durata del ricovero (Beta= 0,07; Wald 4,12; p = 0,042), come mostratoin Tabella VI.Figura 2ANCOVA per misure ripetute: effetto interattivo dellaterapia psicoeducazionale e del tempo sulla variazionedei punteggi del DD, covariando per punteggiobasale della HDRS. ANCOVA for repeated measures:interactive effect of psychoeducational therapy and timeon DD scores variation, using baseline HDRS scores ascovariate.Rivalutando il campione a tre mesi di distanza dalladimissione, dei 60 pazienti che componevano ilcampione globale, il 13,33% dei pazienti non hamantenuto la continuità terapeutica con la struttura(nel nostro studio risultano quindi 8/60 pazientidrop-out); di conseguenza è stato possibile valutareil follow-up a medio termine solo per il restante86,67% dei pazienti (52/60). Di questi, il 19,23%DiscussioneDati in letteratura riportano che la remissione daun episodio depressivo è definita da una riduzionedei punteggi delle scale specifiche in assenza disintomi residui e di disagio funzionale 14 . Di fatto,nella pratica clinica, il raggiungimento della remissioneavviene solo in circa il 30% dei casi peril persistere di sintomatologia residua 30 .Evidenze mostrano quanto la sintomatologia residuain generale, e la distorsione cognitiva nellospecifico, giochino un ruolo di primo piano neldecorso clinico dell’episodio depressivo, rappresentandocioè un fattore predittivo di ricadute eindebolimento del funzionamento sociale 31-32 .Considerando quanto appena detto, insieme all’altorischio di mortalità per suicidio (soprattutto neiTabella VI.Caratteristiche dei pazienti ricaduti e non ricaduti. Features of relapsed patients and non-relapsed patients.Pazienti ricaduti(n = 10)Pazienti non ricaduti(n = 42)AnalisiVariabili categoriche N % N % χ 2 pIntervento Psicoeducazionale 2,52 0,112❚❚SìNo8280,0020,00222052,3947,61Asse II 4,127 0,042❚❚SìNo5550,0050,0083419,0580,95Variabili continue µ DS µ DS t pN. episodi precedenti 8,30 6,03 7,21 7,16 0,44 0,660Durata episodio indice 13,80 14,77 20,38 17,07 -1,12 0,268Durata ricovero 31,40 8,32 23,35 9,23 2,52 0,015DD in dimissione -12,24 17,96 -2,43 19,39 -1,46 0,151147

L. Franchini, et al.soggetti affetti da disturbo bipolare) e, più in generale,alla presenza delle conseguenze psicosocialidella malattia, è necessario attuare un piano terapeuticomirato, che inizi dal trattamento durantela fase acuta e che integri la componente psicoeducativaa quella farmacologica 14 15 .La prima viene utilizzata all’interno dell’unitàoperativa di Riabilitazione dei Disturbi dell’Umorecome intervento clinico di supporto di gruppo,avente come obiettivo il miglioramento della conoscenzadel disturbo da cui i pazienti sono affettie una conseguente miglior accettazione della gradualitànel recupero delle funzioni momentaneamentesospese.Tutto ciò può contribuire quindi ad una riduzionedel sentimento di inadeguatezza, di inguaribilità edi mancanza di speranza, che rappresenta il fulcrodella distorsione cognitiva tipica dell’episodiodepressivo e che può inoltre condizionare negativamentel’aderenza ai programmi terapeutici eriabilitativi, aumentando così la probabilità di unaricaduta.Così come per ogni altro tipo di trattamento, siaesso farmacologico o psicologico, anche per l’interventopsicoeducativo di gruppo non si raggiungela piena adesione da parte dei pazienti a cuiviene proposto: abbiamo potuto così confrontare,dal punto di vista della modificazione della distorsionecognitiva, due gruppi di pazienti formatisi inbase all’aver effettuato o meno l’intervento psicoeducativosupportivo di gruppo combinato ai trattamenticlinici standard.Per la valutazione della distorsione cognitiva, cisiamo avvalsi del DD, essendo quest’ultimo risultatoessere uno strumento attendibile e sensibileche permette di avere un indice oggettivo dellacognitività depressiva scevro dagli errori sistematicidi sotto e sovrastima, tipici del clinico e delpaziente 28 .Il primo risultato è stato che, pur ottenuta una riduzionedella sintomatologia tale da rendere possibilela dimissione, il 51,6% dei pazienti appartenential campione studiato (31/60) presentava al terminedel ricovero riabilitativo una persistente distorsionecognitiva misurata tramite DD. Ciò risulta in lineacon quanto già descritto in letteratura: non sempread una diminuzione dell’intensità della sintomatologiadepressiva nella sfera affettiva e neurovegetativacorrisponde una parallela risoluzione delledistorsioni cognitive indotte dall’episodio depressivo.Alcuni studi mostrano che la sospensionemomentanea delle funzioni della sfera cognitivasi associa ad un basso grado di autostima e ad unbasso grado di funzionamento globale, identificabiligià all’inizio dell’episodio depressivo e con lapossibilità di persistere a due anni di distanza dallafine dello stesso 3 .Analizzando i due sottocampioni, il 73,3% deipazienti (22/30) che non avevano effettuato l’interventopsicoeducativo presentava in dimissionedistorsione cognitiva, rispetto al 30% dei pazienti(9/30) che avevano partecipato al gruppo. Talerisultato suggerisce quindi che, anche durante lafase acuta dell’episodio depressivo, un interventopsicoeducazionale possa sortire effetti positivi sulladistorsione cognitiva.Inoltre, nel nostro campione clinico, anche la presenzadi un disturbo di personalità oltre al disturbodell’umore, comportava la persistenza di distorsionecognitiva. Da evidenze in letteratura, è ormainoto che la presenza di alcuni disturbi di personalitàcomporta e si associa ad un maggior numerodi complicazioni cliniche (condotte di abuso di sostanzee di alcool), ad una più elevata impulsivitàe ad un più alto numero di tentativi di suicidio 33-34 .Inoltre, sia in letteratura che nella pratica clinica,la presenza di un disturbo di personalità è tra quellevariabili come la durata dell’episodio, la gravitàdello stesso e la comorbilità fisica o psichiatrica,che influenzano negativamente l’outcome a brevee a lungo termine dei disturbi dell’umore. In meritoa ciò va ricordato che il decorso longitudinaledi tali disturbi presenta di per sé un’estrema variabilitàinter- ed intra-individuale.La comorbilità con disturbo di personalità è risultatocondizionare il decorso della fase di continuazionedella terapia. Infatti dai nostri risultati emergeuna ricaduta dell’episodio indice nel 19,23% deicasi entro tre mesi dalla dimissione, in particolarenei pazienti con disturbo di personalità associato.Il risultato che i pazienti ricaduti presentavanopunteggi al DD al momento della dimissione indicatividi persistenza di distorsione cognitiva(DD = -15,49 ± 20,15) risulta fondamentale nell’otticadi un necessario e continuo monitoraggiodel paziente lungo le varie fasi che costituisconola patologia dell’umore, accertando così la qualitàe l’invasività dei sintomi residui 35 .Uno dei limiti dello studio è riconducibile alla naturaosservazionale dello stesso, ovvero le variabiliprese in considerazione (l’esito clinico e unapresunta causa) vengono monitorate (osservate) in148

Effetto dell’intervento psicoeducativo associato al trattamento antidepressivo sulla persistenza di distorsione cognitivaciascuno dei due gruppi, per valutare eventuali relazionicausa-effetto.Data la natura non randomizzata del presentestudio, non si può concludere che l’effetto osservatodi una maggiore riduzione della distorsionecognitiva nei pazienti che avevano partecipatoal gruppo sia da attribuire totalmente all’efficaciadell’intervento psicoeducativo e non all’influenzadelle variabili cliniche che, nel presente lavoro,condizionavano l’ingresso al programma psicoeducativo.Nella prospettiva futura di ulteriori approfondimentiin merito a quanto appena esposto, si potràfare riferimento all’ausilio di un disegno sperimentalerandomizzato.ConclusioniIn base ai nostri riscontri, l’intervento psicoeducazionalenel corso del trattamento di pazienti ricoveratiper episodio depressivo maggiore secondoi criteri del DSM-IV-TR può contribuire alla riduzionedella distorsione cognitiva, fulcro della sintomatologiaresidua in corso di trattamento antidepressivoe fattore di rischio per una minor duratadella normotimia.Bibliografia1Andrew B, Hawton K, Fagg J, Westbrook D. Dopsycosocial factors influence outcome in severelydepressed female psychiatric in-patients? Br J Psychiatry1993;163:747-54.2Bouhuys AL, Geerts E, Gordijn MC. Depressed patients’perceptions of facial emotions in depressedand remitted states are associated with relapse: a longitudinalstudy. J Nerv Ment Dis 1999;10:595-602.3Bothwell R, Scott J. The influence of cognitive variableson recovery in depressed inpatients. J AffectDisord 1997;43:207-12.4Cannon B, Mulroy R, Otto WM, Rosenbaum JF, FavaM, Nierenberg AA. Dysfunctional attitudes and poorproblem solving skills predict hopelessness in majordepression. J Affect Disord 1999;55:45-9.5Beck AT, Sterr RA, Beck JS, Newman CF. Hopelessness,depression, suicidal ideation and clinicaldiagnosis of depression. Suicide Life Threat Behav1993;23:139-45.6Minkoff K, Bergman E, Beck AT, Beck R. Hopelessness,depression, and attempted suicide. Am J Psychiatry1973;4:455-9.7Colom F, Vieta E. Manuale di psicoeducazione per ildisturbo bipolare. Edizione Fioriti 2004.8Widiger T, Rogers JH. Prevalence and comorbidity ofpersonality disorders. Psychiatric Ann 1989;19:132-6.9Weissman, MM. The epidemiology of personality disorders:a 1990 update. J Pers Disord 1993;7:44-62.10Flick SN, Roy-Byrne PP, Cowley DS, Shors MM,Dunner DL. DSM III-R Personality Disorders in aMood and Axiety Disorders Clinic: prevalence, comorbidityand clinical correlates. J Affect Disord1993;27:71-9.11Akiskal HS, Yerevanian BI, Davis GC, King D, LemmiH. The nosologic status of borderline personality:clinical and polysomnographic study. Am J Psychiatry1985;142:192-8.12Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI, Cohen BM,Gunderson JG. The validity of DSM-III borderlinepersonality disorder: a phenomenologic, family history,treatment response, and long-term follow-upstudy. Arch Gen Psychiatry 1983;40:23-30.13Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, ReichDB, Silk KR. Axis I comorbidity in patients with borderlinepersonality disorder: 6-year follow-up andprediction of time to remission. Am J Psychiatry2004;161:2108-14.14Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ. Interpersonal and socialrhythm therapy: managing the chaos of bipolardisorder. Biol Psychiatry 2000;48:593-604.15Dunbar GC, Lishman WA. Depression, recognitionmemoryand hedonic tone a signal detection analysis.Br J Psychiatry 1984;144:376-82.16Bowers WA. Treatment of depressed inpatients:cognitive therapy plus medication, relaxation plusmedication and medication alone. Br J Psychiatry1990;156:73-8.17Blier P, Keller MB, Pollack MH, Thase ME, ZajeckaJM, Dunner DL. Preventing recurrent depression:long-term treatment for major depressive disorder. JClin Psychiatry 2007;68:3-6.18Brown C, Battista DR, Sereika SM, Bruehlman RD,Dunbar-Jacob, Thase ME. How can you improve antidepressantadherence? J Fam Pract 2007;56:356-63.19Wirz-Justice A, Benedetti F, Berger M, Lam RW,Martiny K, Terman M, et al. A Chronotherapeutics(light and wake therapy) in affective disorders. PsycholMed 2005;35:939-44.20Benedetti F, Colombo C, Barbini B, Campori E,Smeraldi E. Morning sunlight reduces length of hospitalizationin bipolar depression. J Affect Disord2001;62:221-3.21Benedetti F, Colombo C, Bernasconi A, BarbiniB, Fulgosi MC, Pontiggia A. Chronobiologicaltreatments of bipolar depression. J Affect Disord2004;78(Suppl 1):S14.149

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