Caso clinico Anamnesi - Sezione di Microbiologia

Trasferimento in RianimazioneDIAGNOSI????• Paziente cosciente, in stato confusionale, respirospontaneo con maschera reservoir. Emodinamicamentetendente all’ipotensione• 4 ore dopo episodio di tachicardia ventricolare• Inizia cordarone e correzione dell’ipopotassiemia• Tp antibiotica con levofloxacina 500 mg x 2 epiperacillina/tazobactam 4,5 g x 302/02/1102/02/11Nel frattempo…• Leucociti si normalizzano, persiste screziorenale e aumento delle transaminasi• PCR 246• Ricerca dell’antigene urinario di Legionella:POSITIVOTerapia• Prima scelta:levofloxacina 750mg/die per 10-21 gg• Seconda scelta:macrolidi(azitromicina 500mg/die)02/02/1102/02/113

• La paziente prosegue levofloxacina che aveva giàiniziato• Viene sottoposta a FBS con ricerca di Legionella cheha dato esito positivo• TC torace (19/11/2010): «vasto addensamentoall'emitorace dx, conn epatizzazione del parenchima escarsa area residua ventilante al lobo inferiore. Siassocia minima falda di versamento omolaterale»02/02/1102/02/11• Progressivo miglioramento delle condizionicliniche• Trasferimento c/o Reparto di MalattieInfettive• Sospende la terapia antibiotica dopo un totaledi 21 giorni• Rivalutazione dermatologica: si confermaterapia con prednisone 25 mg/dieIn dimissione:• Esami ematochimici: persiste leucocitosi neutrofila,PCR 34, funzione epatica nn• TC torace (3/12/2010): «Versamento pleuricobilaterale, più abbondante a Dx. Esteso addensamentoparenchimale a carattere alveolare confluente al loboinferiore Dx ed in sede parailare, con conservataventilazione dei lobi superiore e medio e del polmoneSn, che presentano aree di congestione interstiziale»02/02/1102/02/114

• Maschio, 69 aaCaso clinico n.2• In APR: diabete in terapia conipoglicemizzanti orali con scarsa compliance,ipertensione arteriosa, ernia iatale, ipertrofiaprostatica in terapia (saltuaria…)• APP: accesso al PS per tosse secca, asteniaintensa, episodi sincopali02/02/11 02/02/11Esami ematochimici:• GB 18800, N 17100, creatinina 1.8, Na126, glicemia 425, funzione epatica nn,PCR 169• Rapido peggioramento clinico, comparsadi stato soporoso, ipotensione, anuria,iperpiressia• Rx torace…Alcune piccole tenui sfumate opacita‘rotondeggianti bilaterali meritevoli diulteriore approfondimento diagnostico.Rinforzo interstiziale diffuso.Strie opache disventilatorie basali dx.02/02/1102/02/115

COSA FARE?TC total body• Correzione squilibrio glicemico• O2 terapia• Posizionamento CV• Emocolture• Terapia antibiotica empirica conpiperacillina/tazobactam e vancomicina• PSA 9502/02/1102/02/11Referto…«Torace: aumento dimensionale del lobo dx della tiroide che presentanodulo ipodenso con microcalcificazioni. Non significativi difetti diriempimento riferibili a TEP nell'albero arterioso polmonare. Versamentopleurico bilateralmente con atelettasia subtotale dei lobi inf. Multipliaddensamenti nodulari bilaterali, alcuni dei quali con parziale contenutoaereo. Banda distelettasica al piano medio dx. Addome: trombosi della v.renale dx con estensione alla v. cava inf. Area ipodensa in corrispondenzadel polo sup del rene dx (area infartuale?). Addensamento del tessuto lassoperirenale bilat. Falda di versamento nello spazio pararenale post dx che siestende caudalmente anteriormente al m. psoas. Falda di versamento insede pararenale sin. Lieve pielectasia bilaterale. Marcato aumentodimensionale della prostata che presenta c.e. disomogeneo con areenodulari ipodense»IPOTESIDIAGNOSTICHE?!?02/02/1102/02/116

Nel frattempo…• Peggioramento respiratoria con necessità diIOT e trasferimento in rianimazioneInoltre…Un’emocoltura eseguita al PS risulta positiva perS.aureus meticillino-resistente (MRSA)….• Quantiferon negativo• Paziente sempre febbrile, ma progressivariduzione degli indici di flogosi e del PSA….ma nessuno sembra notare questo referto!!!02/02/1102/02/11MODIFICHE ALLATERAPIA????Linezolid 600 mg x 2 evALTRE INDAGINI?• Ecocardiografia: non evidenza divegetazioni• TC total body di controllo02/02/1102/02/117

Referto…«Accentuazione interstizio polmonare con noduli, bilateralmente e di cui ilmaggiore,cavitato e con livello ia, di 2cm al campo sup di sin; piccole bolle aeree.Addensamenti parenchimali polmonari prevalentemente postero-basali. Ispessimentie versamento pleurico piu' evidente a sn. Innalzamento diaframma di destra. Piccoleadenopatieparatracheali,pre-sottocarenali,paraortiche,aortopolmonari,ilari,paraesofagee.Tiroide disomogenea con noduli e deviazione tracheale.Modico contenuto a densita' elevata in trachea. Reni con piccole cisti;il rene didestra presenta diffusa disomogeneita' densitometrica ,ritardo della fasenefrografica di aspetto prevalentemente vascolare. Addensamento del tessuto lassoperirenale bilat. Versamento addominale tra le anse intestinali,nei piani passanti alivello dei vasi iliaci di sn ed il m. ileo-psoas di sn,disomogeneo. Estesa trombosi vasivenosi iliaci est-femorali a sn. Disomogeneo aumento di volume della prostata.Ispessimento e diffusa disomogeneita' densitometrica della parti molli del fianco disn e,piu' evidente, della coscia omolaterale nei piani in esame»02/02/11 02/02/11GRAZIE PERL’ATTENZIONE02/02/118