Scheda struttura pubblica - Le Buone Pratiche di cura nei Disturbi ...
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25. Nel vostro ambito territoriale esistono associazioni ONLUS (senza scopo <strong>di</strong>lucro) che si occupano <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi del comportamento alimentare?qq25 a) sì25 b) noPotete in<strong>di</strong>care, se ne siete a conoscenza, i riferimenti <strong>di</strong> tali ONLUS?Nominativo della ONLUS:………………………………………………………………..………..Nominativo del Responsabile: ……………………………………………………………………In<strong>di</strong>rizzo: …………………………………………………………………………………………….Recapito telefonico: ………………………………………………………………………………..Recapito e-mail: ……………………………………………………………………………………Sito internet: ………………………………………………………………………………………..Altro: …………………………………………………………………………………………………Commenti e considerazioniFirma e timbro del Responsabile della<strong>struttura</strong>/servizio (vedere punto 3)Nominativo leggibile in stampatelloFirma e timbro del Responsabiledella <strong>struttura</strong> <strong>di</strong> appartenenza delservizio (<strong>di</strong>stretto, presi<strong>di</strong>o ospedaliero,<strong>di</strong>rezione sanitaria, <strong>di</strong>rezione sociale)Nominativo leggibile in stampatelloFirmaFirmaData _____________________________Data _____________________________Da spe<strong>di</strong>re firmato a: Silvia Ferri ASL 2 Centro <strong>Disturbi</strong> alimentari PalazzoFrancisci Via Cesia 65 To<strong>di</strong> ( Perugia )Per qualunque chiarimento in merito alla compilazione della scheda si prega <strong>di</strong>contattare:Silvia Ferri mappadca@gmail.com cell. 3395949843
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