Mod 1 Rilascio tesserino regionale raccolta funghi - Provincia di ...

Mod. 1DOMANDA RILASCIO DEL TESSERINO REGIONALE DI AUTORIZZAZIONE ALLA RACCOLTA DEIFUNGHI EPIGEI SPONTANEIMarca da Bollo€. 16.00Alla Provincia di FrosinoneSettore Agricoltura, caccia e pescaVia Brighindi03100 FrosinoneIl/la sottoscritto/a ____________________________________________________________dichiarando sotto la propria responsabilità di essere:nato/a a ___________________________________________ il _______________________residente in via __________________________________________________ n. ___________Comune di _________________________________________________ cap. ____________tel. __________________ fax ____________________ e-mail _______________________a conoscenza di quanto prescritto dall’art.76 del DPR 445/2000, sulla responsabilità penale cui puòandare incontro in caso di dichiarazioni mendaci effettuate ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimoDPRC H I E D Eil rilascio del tesserino regionale di autorizzazione alla raccolta dei funghi epigei spontanei, ai sensidell’art. 4 della L.R. n. 32/98; a tal fine dichiara:- di essere residente all’indirizzo in epigrafe;- di essere la persona delle 2 fotografie uguali allegate;- di non essere in possesso di tesserino di autorizzazione per la raccolta funghi epigei spontanei;- di aver apposto la propria firma sulla foto a latofotoTel. 0775 219488 – 0775 219489 FAX 0775 219429 E- mail cg.sarrecchia@provincia.fr.it

ALLEGA- copia conforme dell’attestazione di frequenza di un corso micologico riconosciuto dallaProvincia oppure dichiarazione resa ai sensi dell’at. 46 del DPR n. 445/2000 per i laureati inscienze naturali, agrarie e forestali, biologia o per i micologi;- due foto formato tessera;- copia della ricevuta di versamento del contributo annuale di Euro 25,82 di contributoannuale sul c/c 5942386 intestato a: Amministrazione Provinciale di Frosinone. (Nondovuta dagli utenti che abbiano compiuto i 65 anni di età).- n. 2 marche da bollo da euro 16,00;- atto di assenso di chi esercita la patria potestà (solo per i minori);(La firma sull’istanza va apposta in presenza del dipendente addetto allo sportello. Qualora la domanda vengapresentata da persona diversa dal richiedente, è necessario allegare la fotocopia del documento di identità delrichiedente).Data________________________________FIRMA_____________________Tel. 0775 219488 – 0775 219489 FAX 0775 219429 E- mail cg.sarrecchia@provincia.fr.it