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TRATTAMENTO ENDOSCOPICODELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARI781M. Mutignani > Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne delle vie biliaritermino-terminale dopo transezione accidentale delle viebiliari o che comunque hanno subito una sutura di unabreccia biliare. In questi pazienti, secondo l’opinione degliesperti, se si pratica il drenaggio endoscopico nei primi tremesi dall’intervento, il rischio che la dilatazione meccanicao pneumatica possa creare una deiscenza della sutura èaltissimo. Per ridurre tale rischio il consiglio è quello di limitareil posizionamento del numero di protesi ad un massimodi due protesi (a seconda del diametro della via biliareal di sotto della lesione). Nel corso della seconda proceduraendoscopica, da programmare dopo 12-16 settimanequando oramai la sutura biliare sarà consolidata, si potràragionevolmente incrementare il numero delle protesi limitandoi rischi di possibili danni iatrogeni.Esistono dei criteri morfologiciper identificare i pazienti affetti da stenosicicatriziale delle vie biliari da destinaredirettamente al trattamento chirurgico?Sulla base sia della elevata complessità di attuareil trattamento endoscopico che della povertàdei risultati clinici, sono da considerarenon elegibili per il trattamento endoscopico lelegature complete delle vie biliari e le lesionicon perdita di sostanza delle vie biliari.Storicamente, prima dell’avvento della chirurgia laparoscopica,la legatura chirurgica delle vie biliari rappresentavauna indicazione assoluta all’adozione del trattamentochirurgico poiché le possibilità di poter superare la stenosi,sia per via endoscopica che per via percutanea, eranopari a zero.L’approccio laparoscopico ha modificato la tipologiadell’ostruzione poiché le clip posizionate sulle vie biliaripossono essere teoricamente riaperte endoscopicamente(7). Per far sì che una ostruzione completa da clip possaessere trattata endoscopicamente sono due i fattoriprognostici positivi: il primo è relativo al numero delle clip:se la clip non è singola, la possibilità di non riuscire adaprire le loro branche è molto elevata; il secondo fattoreprognostico è correlato all’angolo di incidenza tra l’assedella clip e l’asse della via biliare: se tale angolo è retto ocomunque prossimo ai 90° è più facile applicare una forzaefficace con un filo guida nel lume virtuale del coledocoostruito, che vada a divaricare le branche della clip; se taleangolo è acuto, la guida non sarà in grado di applicare lasua forza tra le branche della clip ma, bensì, avrà una viadi scorrimento oblique di fuga, in direzione dell’estremitàpiù alta della clip, che porterà alla perforazione della paretedel coledoco con il filo guida. Per quanto riguardale sezioni complete delle vie biliari non riparate intraoperatoriamentedal chirurgo, bisogna distinguere due casi:il primo è rappresentato dai pazienti con i margini dellasezione vicini senza una grossolana perdita di sostanzadelle vie biliari; il secondo caso è invece rappresentatodalle sezioni complete delle vie biliari con perdita di sostanza.Nella prima situazione, se endoscopicamente oper via combinata, radiologico-endoscopica, si riesce adincannulare il moncone della via biliare a monte della lesione,il trattamento protesico può avere le stesse probabilitàdi successo delle stenosi cicatriziali semplici. Nel secondocaso invece, il problema è rappresentato dal tratto dilesione dove vi è la perdita di sostanza. In questo segmentodi vie biliari le possibilità che il tessuto cicatrizialesi organizzi intorno alle protesi lasciando un lume tubulareche, alla loro rimozione, possa garantire lunghi periodi dipervietà e molto bassa. In letteratura sono descritti casisporadici trattati con successo per via combinata endoscopico-radiologica.Il trattamento endoscopico delle stenosipostoperatorie delle vie biliari è da preferirea quello radiologico percutaneo?Il trattamento endoscopico delle stenosi cicatrizialidelle vie biliari è preferito a quello radiologicopercutaneo poiché evita la puntura del fegatocon dotti spesso non dilatati e perché scongiurala necessità per il paziente di avere drenaggi percutaneiesterni per lungo tempo.A riguardo di tale argomento, non esistono studi comparativiche abbiano analizzato i risultati delle due metodiche.Nella pratica clinica, il trattamento endoscopico vienepreferito essenzialmente per due motivi: il primo è relativoalla necessità di dover pungere i dotti biliari intraepatici chemolto spesso, nelle stenosi cicatriziali non sono dilatati;questo dato morfologico rende il tentativo di drenaggio percutaneopiù difficile e traumatico nonostante l’utilizzo dellaguida ecografica. Il secondo motivo è legato al disagio peril paziente di dover portare per lungo tempo dei drenaggiesterni che peggiorano in maniera significativa la qualità divita dei pazienti.Pur non essendo metodologicamente corretto, se inoltreandiamo ad analizzare i risultati degli studi di radiologiainterventista sul trattamento delle stenosi cicatriziali dellevie biliari si può notare che le percentuali di successo dellarisoluzione della stenosi e di recidiva della stenosi sonocomparabili ai risultati del posizionamento endoscopico diuna o due protesi senza riuscire a riprodurre i risultati delmultistenting endoscopico (8).L’uso delle protesi metalliche rimuovibili èda preferire all’uso delle protesi di plastica?Attualmente non vi sono dati sufficienti per preferirel’uso delle protesi metalliche rimuovibili aquello delle protesi in plastica.La risposta a tale quesito è motivata dalla pubblicazionedi una revisione sistematica della letteratura nel 2009sull’uso delle protesi metalliche confrontato con le protesiin plastica nelle stenosi benigne delle vie biliari (9).I dati di questo studio hanno però il limite storico di consideraresolo l’uso delle protesi metalliche non ricoperteche, come ben noto, hanno il problema di rimanere intrappolatedalla reazione iperplastica-infiammatoria dellamucosa biliare.Per tale motivo la conclusione della revisione era che, allostato dell’arte al momento della sua pubblicazione, i risultatimigliori erano quelli ottenuti con il multistenting conprotesi di plastica.Attualmente, con la disponibilità sul mercato delle protesimetalliche rimuovibili, sembrano aprirsi nuovi spazi perl’uso di queste protesi nelle stenosi postoperatorie dellevie biliari. Non sono stati però ancora pubblicati ne studiprospettici comparativi ne studi prospettici a singolo braccioche possano dimostrare vantaggi rispetto al multistentingcon protesi di plastica (10).

TRATTAMENTO ENDOSCOPICODELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARI801M. Mutignani > Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne delle vie biliariEsiste un ruolo delle protesi metallichenelle stenosi biliari non anastomotichepost trapianto epatico?Non esistono dati circa l’uso delle protesi metallichenelle stenosi biliari non anastomotiche posttrapianto epatico.La complessità della morfologia delle stenosi non anastomotiche,la ridotta autonomia di sopravvivenza delfegato ed il ruolo spesso “bridge to retrasplantation”del drenaggio endoscopico, spiegano perché attualmentenon vi siano dati sull’uso delle protesi metallichein questo tipo di stenosi.STENOSI DELLE VIE BILIARI SECONDARIEA PANCREATITE CRONICANei pazienti affetti da stenosi asintomaticadella via biliare intrapancreaticasecondaria a pancreatite cronica, con indicidi colestasi nella norma, è indicatoil drenaggio endoscopico delle vie biliari?Il drenaggio endoscopico non è indicato in presenzadi una stenosi del tratto intrapancreaticodel coledoco, secondaria a pancreatite cronica,con dilatazione a monte delle vie biliari ma convalori normali degli indici di citolisi e di colestasiepatica (19).Nei pazienti affetti da pancreatite cronica sottoposti aTC o RM, può essere dimostrata la presenza di unastenosi asintomatica del tratto intrapancreatico del coledoco,con dilatazione delle vie biliari a monte e senzaalterazioni degli indici di citolisi e di colestasi epatica.Non esistono fattori predittivi che ci consentanodi identificare i pazienti ad elevato rischio di sviluppareuna colestasi e quindi non è possibile identificare qualedi questi pazienti potrebbe giovarsi di un drenaggioprofilattico delle vie biliari. Per questo motivo è fortementeconsigliata la gestione conservativa di questipazienti (20).Nei pazienti portatori di una stenosisintomatica (colestasi, ittero, colangite)della via biliare intrapancreatica secondariaa pancreatite cronica è indicato il drenaggioendoscopico delle vie biliari?Nei pazienti portatori di una stenosi sintomatica(colestasi, ittero, colangite) della via biliare intrapancreaticasecondaria a pancreatite cronica Ildrenaggio endoscopico biliare con protesi è indicatocome trattamento temporaneo dell’ostruzionebiliare (19).Il drenaggio biliare con protesi di plastica è efficace abreve termine nel risolvere i sintomi secondari all’ostruzionedel coledoco secondario alla pancreatite cronica.Il limite delle protesi di plastica è legato al loro tempodi pervietà che in media non supera i 3,4 mesi. Nei pazientisintomatici, il ricorso al drenaggio endoscopicoin prima istanza può essere utile per identificare queicasi con stenosi biliare da edema secondario a riacutizzazionedella pancreatite cronica che tipicamente possonoregredire spontaneamente dopo due o tre mesidall’esordio clinico dell’ostruzione biliare. In questi casila protesizzazione consente di evitare interventi chirurgicidi derivazione biliare inappropriati. In letteratura circail 10% dei pazienti con stenosi biliare sintomaticapresenta una regressione morfologica completa dellastenosi (21-23).L’uso delle protesi metallichenelle stenosi biliari secondariea pancreatite cronica,è indicato in prima istanza?L’utilizzazione delle protesi metalliche per la dilatazionedelle stenosi biliari secondarie a pancreatitecronica non è ancora supportato da dati dellaletteratura sufficienti.I dati di revisione delle letteratura pubblicati nel 2009 (9)riguardano prevalentemente le protesi metalliche nonricoperte utilizzate per palliare l’ostruzione del coledocosecondaria a pancreatite cronica. In questa revisionele percentuali di complicanze legate all’ostruzione dellaprotesi variavano dal 10 al 62% (in media 39,5%)con follow-up medi compresi tra i 22 ed i 50 mesi. Èevidente che in pazienti con lunghe aspettative di vita,tali dati non sono sufficienti per poter supportare l’usodelle protesi non ricoperte a meno che non si tratti dipazienti ad elevato rischio operatorio (9,10). Più recentementesono comparsi dei lavori sull’uso delle protesimetalliche rimuovibili che però, al momento, evidenzianosoprattutto la presenza di problemi legati alla capacitàdi rimanere in sede delle protesi, con percentuali dimigrazione superiori al 10-15% (10). I dati disponibili almomento testimoniano inoltre percentuali di risoluzionedella stenosi non entusiasmanti: 50% con un follow-upmedio di 2 anni (24).COLANGITE SCLEROSANTEPRIMITIVA (CSP)Vi è indicazione al trattamento protesiconella colangite sclerosante primitiva?L’endoscopia trova applicazione nelle forme diCSP che si manifestano con segni clinici di colestasidovuta a stenosi dei dotti biliari dominanti(dotto epatico comune, dotti intraepatici principalidi destra e di sinistra).Le attuali conoscenze si basano su evidenze derivantida studi retrospettivi e spesso con piccoli numeri. Oggila terapia endoscopica si basa sul livello di expertisedei singoli centri e sulla confidenza con un determinatotrattamento piuttosto che su evidenze strutturate. Leopzioni terapeutiche sono rappresentate oltre che dalposizionamento di protesi in plastica, dalla dilatazionecon pallone. Quale che sia la terapia scelta, essa variservata solo quando strettamente indicato, data l’e-

TRATTAMENTO ENDOSCOPICODELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARIFigura 2: gestione delle stenosi biliari benigne cicatriziali e post trapiantoSTENOSI BILIARI BENIGNECicatrizialiLesioni con perditadi sostanzaStentingendoscopico+/- PTCLegatura o sezionecomplessaSolo in casi selezionatiChirurgiaEndoscopiaPTCSuccessoInsuccessoFollow-upSTENOSI BILIARI BENIGNEPost trapiantoColedococoledocoanastomosiEpaticodigiunoanastomosiStenosianastomoticheStenosinonanastomotichePTCchirurgia821M. Mutignani > Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne delle vie biliariStentSuccesso InsuccessoFollow-up ChirurgiaStentDeficit d’organoinsuccesso dilatazioneRetrapiantoresezioneCon esordio precoce (entro 3 mesi)associata a trombosi dellaa.epaticaRetrapianto

CorrispondenzaMassimiliano MutignaniU.O.C. di Endoscopia Digestiva ChirurgicaUniversità Cattolica del Sacro CuorePoliclinico A. Gemelli di RomaL.go A. Gemelli, 1 - 00168 RomaTel. + 39 0630156580Fax + 39 0630156581e-mail: massimiliano.mutignani@rm.unicatt.itBibliografia1. Davids P, Tanka A, Rauws E, van Gulik T, van Leeuwen D, de Wit L,Verbeek P, Huibregtse K, van der Heyde MN and Tytgat G. Benign biliarystrictures: surgery or endoscopy? Annals Of Surgery 1993;217:237-43.2. Bergman J, Burgemeister L, Bruno MJ, Rauws E, Gouma DJ, Tytgat G,Huibregtse K. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperativebile duct stenosis. Gastrointest Endoscopy 2001;54:154-61.3. Perri V, Familiari P, Tringali A, Boskoski I, Costamagna G. Plastic biliarystents for benign biliary diseases. Gastrointest Endoscopy Clin N Am2011;21:405-33.4. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Preei V. 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