Delirium da astinenza da butalbital: la validità di una corretta ...

L. Lavatelli, et al.all’uso di clonazepam, di cui la paziente disponevaal domicilio, né l’assunzione abituale di altri farmaci.Solo in un secondo momento è emerso chela paziente aveva presentato episodi di perdita dicoscienza convulsivi trattati con clonazepam e, interrogandoi familiari che vivevano con la paziente,si è appreso che ella assumeva, quotidianamente epiù volte al giorno, un farmaco a base di butalbitalin associazione con caffeina e propifenazone percefalea cronica.È importante sottolineare che la richiesta di consulenzapsichiatrica è stata dettata da un sospettod’intossicazione acuta da benzodiazepine noncompatibile con il quadro clinico della paziente.La presenza di allucinazioni visive anzichè di unacompromissione dello stato di coscienza per sedazionefarmacologica, hanno invece indirizzato lospecialista psichiatra verso la diagnosi di deliriumdi ndd. Inoltre è risultata evidente la necessità diraccogliere dai familiari le informazioni inerenti ilperiodo immediatamente precedente l’esordio deisintomi e soprattutto le caratteristiche e le modalitàdi assunzione del farmaco per la cefalea.In secondo luogo il caso in esame consente di rifletteresull’importanza dell’approccio multidisciplinarenella gestione di casi a complessa genesieziologica.In base all’ipotesi diagnostica di delirium è statonecessario, in prima istanza, un coinvolgimentoattivo dello specialista neurologo per una diagnosidifferenziale del delirium da altre cause organiche(come per es. epilessia, eventi cerebrovascolariacuti) che richiedono interventi più tempestivi edifferenti.Esclusa una patologia neurologica acuta, e alla lucedelle anomalie elettroencefalografiche presenti neltracciato, veniva confermata dal neurologo l’indicazionea proseguire la terapia a base di clonazepama scopo anticonvulsivante, che era stata sospesainsieme alla restante terapia durante la prima fasedell’osservazione visto il sospetto di assunzioneincongrua di farmaci.Per confermare l’ipotesi che il delirium fosse indottoda sostanze (intossicazione/astinenza da alcool,farmaci o altre droghe) vista l’età, l’uso abituale diterapia polifarmacologica e lo screening tossicologiconegativo per benzodiazepine e positivo perbarbiturici, è stato consultato il CAV.Il quadro clinico da noi osservato, l’anamnesi farmacologica,le caratteristiche del consumo del farmacoa base di butalbital e l’esperienza del tossicologo delCAV hanno orientato la diagnosi verso il deliriumda astinenza da butalbital. È stato, inoltre, discussocon il CAV il ruolo di venlafaxina assunta a dosaggioconsistente, della condizione febbrile e dell’insonniaglobale descritte, nell’induzione di crisi convulsivegeneralizzate. Alla luce della complessità del quadroclinico e dato che la terapia con venlafaxinaera in corso da anni e proseguita anche dopo laprima crisi convulsiva, è stato possibile escluderel’effetto di venlafaxina come causa scatenante lecrisi convulsive all’esordio del quadro di delirium.È possibile, quindi, ipotizzare che venlafaxina abbiaeventualmente giocato un ruolo nell’amplificare isintomi dell’astinenza da butalbital.L’iter diagnostico del delirium si articola attraversola diagnosi differenziale con condizioni medichegenerali o psichiatriche che possono presentarecaratteristiche cliniche sovrapponibili. La depressionee la demenza costituiscono le più frequentidiagnosi differenziali del delirium, ma sono stateanche individuate come fattori di rischio associati 6 .La forma ipoattiva presenta caratteristiche simili aquelle di uno stato depressivo con inibizione psicomotoria.La forma iperattiva può mimare uno statod’ansia e disturbi dell’area psicotica in quanto piùfrequentemente si accompagna alla presenza difenomeni dispercettivi 8 . In questi casi, in genere,è più frequentemente richiesto l’intervento dellospecialista psichiatra nella valutazione del casoclinico in regime di urgenza.In letteratura è riportato che la mancata diagnosi ol’errore diagnostico si verificano in una percentualefino all’80% dei casi, ma sono meno probabiliutilizzando dati di provenienza multidisciplinare(da medici, infermieri, familiari, caregivers) 23 24 . Lapossibilità di errore diagnostico aumenta nei pazientigiovani, vista la maggiore incidenza delle condizionidi delirium nella popolazione anziana 25 .In letteratura viene sottolineato come un’accuratadiagnosi di delirium sia un indicatore della qualitàdelle cure fornite dall’Ospedale Generale 23 .ConclusioniAlla luce della notevole variabilità eziologica deldelirium, si sottolinea l’importanza di un approcciomultidisciplinare e di un’approfondita raccoltaanamnestica nella gestione dei casi di delirium.È esperienza piuttosto frequente nei reparti diemergenza che lo specialista psichiatra vengacoinvolto direttamente o comunque partecipi alla388

Delirium da astinenza da butalbital: la validità di una corretta diagnosivalutazione di quadri complessi come il delirium.La predominanza di elementi psicopatologici qualistato confusionale, agitazione psicomotoria, disturbipercettivi e la storia di disturbo depressivo conipotesi di tentativo anticonservativo, hanno portatoin prima istanza ad affidare la gestione del casodiscusso allo specialista psichiatra.Il coinvolgimento di più figure specialistiche (internista,neurologo, psichiatra e tossicologo), ciascunanell’ambito delle proprie competenze, e l’anamnesiindiretta fornita da familiari, accompagnatori, caregiversrisultano fondamentali per l’inquadramentodiagnostico ed il successivo trattamento dei variquadri di delirium che si possono delineare.Nei casi di delirium da intossicazione/astinenza dasostanze diventa cruciale la raccolta di dati anamnesticiindiretti da parte delle figure più vicine alpaziente per evidenziare le abitudini di assunzionedi farmaci comunemente disponibili soprattuttoin quei casi di assunzione fuori prescrizione specialistica(i cosiddetti “farmaci da banco“) o nellecondizioni di patologia cronica in cui il pazientetende nel tempo ad automedicarsi o comunque adassumere dosaggi superiori a quelli prescritti.Bibliografia1Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2004;75:362-7.2Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. NewYork: Oxford University Press 1990.3Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J GeriatrPsychiatr 2004;12:7-21.4Mc Nicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, SiegelMD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit:occurrence and clinical course in older patients. JAm Geriatr Soc 2003;51:591-8.5Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderlyhospital patients. CMAJ 1993;149:41-6.6Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellavance F. Deliriumrisk factors in elderly hospitalized patients. J Gen InternMed 1998;13:204-12.7American Psychiatric Association. Practice guidelinefor treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry1999;156:1-20.8Abrams W, Berkow R, editors. Manuale Merck diGeriatria. Excerpta Medica 1994.9Stoner SC. Drug-induced cognitive dysfunction.Medical Update for psychiatrists 1997;2:81-5.10Raja M, Azzoni A. Butalbital abuse in psychiatricpatients affected by headache. J Neurol Sciences1997;150(Suppl 1):S170.11Raja M, Altavista MC, Azzoni A, Albanese A. Severebarbiturate withdrawal syndrome in migrainouspatients. Headache 1996;36:119-21.12Devenyi P, Rideout J, Schneiderman J. Abuse of acommonly prescribed analgesic preparation. CanMed Assoc J 1985;133:294-6.13Romero CE, Baron JD, Knox AP, Hinchey JA, RopperAH. Barbiturate withdrawal following Internetpurchase of fioricet. Arch Neurol 2004;61:1111-2.14Silberstein SD, Mc Crory DC. Butalbital in the treatmentof headache: history, pharmacology, and efficacy.Headache 2001;41:953-67.15American Psychiatric Association. DSM-IV-TR Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders.4 th edn. Text Revision. Edizione italiana, Milano:Masson 2000.16Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mentalstate. A practical method for grading the cognitivestate of patients for the clinician. J Psychiatr Res1975;12:189-98.17Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. Asymptom rating scale for delirium. Psychiatry Res1988;23:89-97.18Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, Smith MJ, CohenK, Passik S. The Memorial Delirium AssessmentScale. J Pain Symptom Manage 1997;13:128-37.19Grassi L, Caraceni A, Beltrami E, Borreani C, ZamoraniM, Maltoni M, et al. Assessing delirium in cancerpatients: the Italian versions of the Delirium RatingScale and the Memorial Delirium AssessmentScale. J Pain Symptom Manage 2001;21:59-68.20Albert MS, Levkoff SE, Reilly C, Liptzin B, Pilgrim D,Cleary PD, et al. The delirium symptom interview:an interview for the detection of delirium symptomsin hospitalized patients. J Geriatr Psychiatry Neurol1992;5:14-21.21Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, Inouye SK.The Confusion Assessment Method: a systematicreview of current usage. J Am Geriatr Soc2008;56:823-30.22Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, SiegalAP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusionassessment method. A new method for detection ofdelirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8.23Albert FG, Leentjensa Diefenbacherb A. A surveyof delirium guidelines in Europe. J PsychosomaticRes 2006;61:123-8.24Swigart SE, Kishi Y, Thurber S, Kathol RG, MellerWH. Misdiagnosed Delirium in Patient Referralsto a University-Based Hospital Psychiatry Department.Psychosomatics 2008;49:104-8.25Reeves RR, Pendarvis EJ, Kimble R. Unrecognizedmedical emergencies admitted to psychiatric units.Am J Emerg Med 2000;18:390-3.389