LA PROFILASSI TROMBOEMBOLICA - Università degli Studi del ...

The cascade model of coagulationExtrinsicIntrinsic

Trombosi Venosa Profonda ed Embolia Polmonare(MALATTIA VENOSA TROMBOEMBOLICA)

TVP/EP: FISIOPATOLOGIA-1Formazione di un TROMBOall’interno di una vena, di solito agliarti inferiori (TVP), per effetto di unastasi o comunque di unrallentamento del flusso ematico.il TROMBO:• tende a propagarsi secondo ladirezione del flusso• può staccarsi (EMBOLO) e migrare→ vena cava inferiore → cuoredestro → occlusione arteriepolmonari → EMBOLIAPOLMONARE.

TEV: trombosi venosa profonda (TVP) edembolia polmonare (EP)EPMigrazioneEmboloTromboTVP

TEV: trombosi venosa profonda (TVP) edembolia polmonare (EP)Embolia polmonareL'embolia polmonare (EP) si verificaquando parte del trombo si stacca eviaggia nel circolo sanguigno fino aostruire i vasi polmonariMigrazioneEmboloPoiché il trombovenoso nella gambacresce, si estendelungo la venaTrombo

Embolia polmonare fataleArco aorticoPolmone destroEmboloPolmone sinistroRadice aorticaValvola polmonare

PATOGENESI DELLA TROMBOSITRIADE DI RUDOLF VIRCHOW (1856)• Anomalie di tre elementi costituentidell’albero vascolare:a) elementi ematicib) flusso ematicoc) parete vascolare

FISIOPATOLOGIA - 2LA TRIADE DI VIRCHOWARTERIOSA1. DANNO PARETE VASALETROMBOSI2. IPERCOAGULABILITÀVENOSA3. STASITrombosi Venosa ProfondaEmbolia Polmonare

La triade di Virchow• Tumore• Gravidanza e peri-parto• Terapia estrogenica• Patologie infiammatorieintestinali• Sepsi• TrombofiliaStato di ipercoagulabilitàDanno endotelialeStasi circolatoria• Disfunzione ventricolare sinistra• Immobilità o paralisi• Insufficenza venosa o vene varicose• Traumi o chirurgia• Malattie osostituzione divalvole cardiache• Aterosclerosi• Cateteri inpermanenza• Ostruzione venosa da tumore, obesità o gravidanza

La chirurgia ortopedica riguarda tutte le trecomponenti della triade di VirchowStato diipercoagulabilitàDannoendotelialeStasicircolatoria

La chirurgia ortopedica riguarda tutte le trecomponenti della triade di VirchowDanno endotelialeStasi circolatoriaStato diipercoagulabilità• Associato alla posizioneoperatoria chirurgica e/omanipolazioni• Danno termico• Uso di cemento osseo• Uso di pinze emostatichenel corso dell'intervento Immobilità durante laprocedura chirurgica Posizionamento degli artidurante l'intervento Uso di pinze emostatichenel corso dell'intervento• Anestesia• Mobiltà ridotta durante ladegenza econvalescenza• Liberazione di fattoritissutali• Attivazione di enzimiprocoagulanti• Inibizione post chirurgiadel sistema fibrinoliticoendogeno

Fattori di rischio per TEVFattori che espongono al rischio(patologie acute o traumi, chirurgia)Fattori di rischio predisponenti(caratteristiche del paziente)Interventi chirurgiciTraumiPatologie acuteScompenso cardiacoacuto*Scompenso respiratorioacutoCateterizzazioni venosecentraliCancroMalattieinfiammatorieintestinaliStoria di TEVScompenso cardiaco cronicoEtà avanzataVene varicoseObesitàImmobilità o paralisiPatologie mieloproliferativePeriodo di gravidanza/peripartoTrombofilia ereditaria oacquisitaTerapia estrogenica6. Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S–400S.*New York Heart Association classi III e IV.

Rischio di TEV nei pazienti chirurgici:le 8 ° linee guida ACCPLivello delrischioBassoFattori di rischio• Chirurgia minore in pazienti mobili• Procedure mediche in pazienti completamentemobiliModerato• In generale, chirurgia aperta ginecologica o urologica• Procedure mediche in pazienti malati o allettati• THR (total hip replacement – artroprotesi d’anca) eTKR (total knee replacement – artroprotesi ginocchio)e chirurgia della frattura dell'ancaAlto• Traumi maggiori• Lesioni al midollo spinale7. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S

La chirugia ortopedica maggiore è unimportante fattore di rischio per la TVPGruppo Prevalenza di TVP (%)Pazienti per interventi medici 10–20Chirurgia maggioreginecologica/urologica/genitale15–40Neurochirurgia 15–40Ictus 20–50Chirurgia per sostituzione dell'anca odel ginocchio, chirurgia per fratturafemore40–60Trauma maggiori 40–80Lesioni al midollo spinale 60–807. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S

TEV: trombosi venosa profonda ed emboliapolmonare• Il TEV è associato ad un aumento di mortalità, morbilità ecosti• Il TEV è la causa più frequente di ri-ammissioneospedaliera dopo una sostituzione totale dell'anca• La maggior parte del TEV sintomatico si verifica dopo ladimissione ospedalieraIncidenza del TEVProfilassi intraospedalieraDimissioneLa maggior parte di TVP e EP si verificanodopo la dimissione.Il rischio aumenta senza profilassiTempo7. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S; 8. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–64.

Percentuale di TEV dopo THR (artroprotesid’anca) o TKR (artroprotesi ginocchio)Prevalenza (%)Trombosi venosaprofonda(TVP)Embolia polmonare(EP)THR 42–57 0,9–28,0TKR 41–85 1,5–10,07. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S, with permission from the American College of Chest Physicians.

Percentuali di TEV dopo THR (artroprotesid’anca)Evento %Qualsiasi TVP 42–57TVP prossimale 6 18–36Qualsiasi EP 6 0,9–28,0EP fatale 6 0,1–0,26. Geerts WH et al. Chest 2004;126:338–400S

Percentuali di TEV dopo TKR (artroprotesiginocchio)Evento %Qualsiasi TVP 41–85TVP prossimale 5–22Qualsiasi EP 1,5–10,0EP fatale 0,1–1,76. Geerts WH et al. Chest 2004;126:338–400S.

Incidenza di TEV clinicamente sintomaticodopo THR o TKRIncidenza di eventi tromboemboloci(%)3,53,02,52,01,51,00,5N = 43.645THRTKR0,00 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91Tempo dopo l'intervento (giorni)15. White RH et al. Arch Intern Med 1998;158:1525–31.

Incidenza cumulativa di TEV sintomaticodopo THR o TKR2,5Incidenza cumulativa di TEV (%)2,01,51,00,5TKR (n = 8.236)THR (n = 6.639)00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Tempo dopo l'intervento (giorni)11. Warwick D et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89:799–807

Decorso della tromboprofilassi versusl'incidenza cumulativa di TEVPazienti sottoposti a profilassi (%)THR100 2,0908070Incidenza1,560cumulativa di TEV501,040302010Profilassi(ogni tipo)0,5000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Tempo dopo l'intervento (giorni)Incidenza cumulativa di TE v (%)Pazienti sottoposti a profilassi (%)TKR100 2,59080Incidenza 2,070cumulativa di TEV60501,540301,02010Profilassi(ogni tipo)0.5000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Tempo dopo l'intervento (giorni)Incidenza cumulativa di TEV (%)11. Warwick D et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89:799–807

Tempo di insorgenza di eventi TEV dopoTHR o TKRTempo dopo l'intervento (giorni)5040302010Mediana del tempo alla dimissioneTempo medio all'evento0Sostituzione totale dell'ancaSostituzione totale del ginocchio11. Warwick D et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89:799–807.

Conseguenze note del TEV• EP fatale• Aumento del rischio futuro di TEVricorrente• Sindrome post-trombotica cronica• Ipertensione polmonaretromboembolica cronica• Rischio fortemente aumentato diinvalidità e riduzione della qualità divita per il paziente• Costi per esami clinici e terapie deipazienti sintomatici7. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S.

Conclusioni• I pazienti sottoposti a sostituzione elettivadell'anca o del ginocchio sono a rischio elevato diTEV• Il rischio permane per parecchie settimane dopo ladimissione ospedaliera• Le complicanze a lungo termine del TEVaumentano la morbilità e riducono la qualità di vitaLa prevenzione primaria rappresenta la chiavedella gestione del TEV

Gli attuali metodi di profilassi antitromboticaMETODI– Meccanici– Farmacologici

Metodi meccanici di prevenzione del TEV• I metodi meccanici comprendono:– Calze elastiche a compressione graduata (CCG)– Compressione pneumatica intermittente (CIP)– Pompa plantare venosa a impulsi (PPV)1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S.

Metodi di compressione di tromboprofilassi comemonoterapia: effetti sulla TVP in differenti tipologie dipazientiCategoriaOrtopedia 8ChirurgiageneraleSpinale/neurochirurgia116Ginecologia 3Chirurgia mista 1Medica/ignota 1N. distudicon datiSubtotale 30Trombosi venosaprofonda14,3%(66/460)9,2%(60/654)7,6%(27/357)7,1%(19/267)3,2%(1/31)10,8%(7/65)9,8%(180/1834)99% o 95% intervalli di confidenza34,3%(172/502)22,3%(150/673)19,5%(69/354)12,6%(32/254)20,8%(5/24)21,9%(7/32)23,7%(435/1839)3. Roderick P et al. Health Technol Assess 2005;9:(49)32.StatistichestratificateCompressione Controllo O–E Varianza–49,3 38,9 72% (9)–44,7 40,7 67% (10)–21,1 20,8 64% (14)–6,8 11,0 46% (22)–2,4 1,3 84% (40)–2,4 2,7Odds ratio eIntervallo di confidenza(compressione:controllo)% probabiledi riduzione(SE)p < 0,00001–126,7 115,4 67% (6)0,0 0,5Compressione1,0 1,5 2,0Compressionemigliorepeggiore

Metodi di compressione di tromboprofilassi inmonoterapia: effetti sulla EPCategoriaGCS 3IPC 8PompaplantareN. distudi condati1Subtotale 120,0%(0/123)2,4%(14/590)0,0%(0/28)1,9%(14/741)Emboliapolmonare4,4%(4/90)2,9%(18/618)0,0%(0/32)3,0%(22/740)StatistichestratificateCompressione Controllo O–E Varianza–1,8 0,9–1,6 7,6Odds ratio eIntervallo di confidenza(compressione :controllo)% probabiledi riduzione(SE)p > 0.1–3,4 8,5 33% (28)0,0 0,5 1,0 1,5 2,0Compressione Compressionemigliorepeggiore99% o 95% intervalli di confidenza3. Roderick P et al. Health Technol Assess 2005;9:(49)32.CCG calze elastiche a compressione graduata;PPV compressione pneumatica intermittente

BENDAGGIO FISSO DEGLI ARTI INFERIORI ECALZE ELASTICHE ANTITROMBO Metodiche controindicate in caso di arteriopatia ostruttivadegli arti inferiori Presidi particolarmente indicati in caso di sindrome postflebitica,insufficienza venosa cronica di rilievo Opportuno sottolineare l'importanza della giusta sceltadella taglia della calza (piccola, media, grande; corta olunga)

Metodi di compressione di profilassiantitrombotica in monoterapia: limiti• Sebbene i metodi meccanici siano in grado di ridurre ilrischio di TVP in alcune tipologie di pazienti, non esisteprova che possano ridurre il rischio complessivo di morteo di EP• Non esistono standard definiti per quanto riguarda ladimensione, la pressione o le caratteristiche fisiologiche• Gli studi comparativi verso i metodi di tromboprofilassifarmacologica sono stati poco approfonditi– Molti metodi compressivi specifici non sono mai stati valutati instudi clinici– La maggior parte degli studi condotti non era in cieco1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S.

Anticoagulanti utilizzati• Anticoagulanti per via parenterale– Eparina non frazionata (ENF)– Eparina a basso peso molecolare (EBPM)– Inibitore indiretto del fattore Xa– Inibitore diretto del fattore Xa• Anticoagulanti orali– Antagonisti della vitamina K1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S.

Evoluzione dei farmaci anticoagulanti1930sEparina1940sAntagonistivitamina K1980s1990sInibitoridiretti dellaEparina a basso trombinapeso molecolare2002Inibitoreindiretto Xa2004Inibitoridiretti dellatrombinaper viaorale2008InibitoreDiretto delfattore Xaper via oraleATIII + XaIIaXaII, VII, IX, X(Proteina C,S)ATIII + Xa + IIa(Rapporto 1:1 )ATIII + Xa + IIa(Xa > IIa)IIa

ENF è un inibitore indiretto del fattore Xa edella trombinaAttivazioneXTFVIIaVIIIXPropagazioneXaIXaFattore inattivoFattore attivoTrasformazioneCatalisiInibizioneindiretta daENF mediatada antitrombinaATIIaIIProtrombinaTrombinaFormazione del coaguloFibrinogenoFibrina

ENF a bassa dose riduce significativamentel’incidenza di EP fatali post intervento in pazientisottoposti a chirurgia maggioreENF salva 7 vite ogni 1000 pazienti operati• 4.121 pazienti randomizzatiper ENF o nessun trattamento– 100 morti nel gruppo controllo– 80 morti nel gruppo ENF• Morte da EP– 16/100 nel gruppo controllo– 2/80 nel gruppo ENFNumero di pazienti con EP fatale302520151050EP fatalep < 0,00516/1002/80Controllo ENF6. Kakkar VV et al. Lancet. 1975;2:45–51.

Complicanze di sanguinamento associate a ENF abassa dose in pazienti sottoposti a chirurgiamaggioreControllo ENF Valore di pN per analisi di tollerabilità 2076 2045Sanguinamento eccessivo, n. 126 182 ─Ematoma alla ferita, n. 117 158 < 0,01N. per analisi delsanguinamentoTrasfusioni medie necessarie(mL)Diminuzione media emoglobina(g /100 mL)744 7311285 1316 0,340,7 1,0 0,236. Kakkar VV et al. Lancet. 1975;2:45–51.Limite di significatività statistica p = 0.05.

Evoluzione dei farmaci anticoagulanti1930sEparina1940sAntagonistivitamina K1980s1990sInibitoridiretti dellaEparina a basso trombinapeso molecolare2002Inibitoreindiretto Xa2004Inibitoridiretti dellatrombinaper viaorale2008InibitoreDiretto delfattore Xaper via oraleATIII + XaIIaXaII, VII, IX, X(Proteina C,S)ATIII + Xa + IIa(Rapporto 1:1 )ATIII + Xa + IIa(Xa > IIa)IIa

EBPM è un inibitore indiretto del Fattore Xae della trombinaAttivazioneXTFVIIaVIIIXFattore inattivoFattore attivoPropagazioneInibizioneindiretta daEBPMattraversol’antitrombinaATXaIXaIIProtrombinaTrasformazioneCatalisiIIaTrombinaFormazione del coaguloFibrinogenoFibrina

EBPM è più efficace di ENF in pazientisottoposti a chirurgia ortopedicaEBPM ENF RRTVP, %(n/N)13,8(93/672)21,2(132/622)0,68EP, %(n/N)1,7(10/590)4,1(24/582)0,43Sanguinamenti maggiori, %(n/N)0,9(6/672)1,3(8/622)0,757. Nurmohamed MT et al. Lancet1992;340:152–6RR,rischio relativo in pazienti che ricevevano EBPMa confronto con quanti ricevevano eparina standard.

EBPM è più efficace di ENF in pazientisottoposti a chirurgia ortopedica25RR 0,68EBPMPercentuale di pazienti conconseguenze (%)20151050ENFRR 0,43RR 0,75TVP EP Sanguinamento maggiore7. Nurmohamed MT et al. Lancet 1992;340:152–6.RR, rischio relativo in pazienti che ricevevano EBPM a confrontocon quanti ricevevano eparina standard. La EP comprendeembolie polmonari fatali e non fatali.

La profilassi a durata prolungata con EBPM o ENF riducesignificativamente la frequenza di TEV sintomaticheStudioEBPM/ENFPlacebo/nessun trattamentoOdds ratio e IC Odds ratio(eparina: controllo)95% ICPlanes et al. 1996 3,5% (3/85) 8,0% (7/88) 0,42 0,11–1,69Bergqvist et al. 1996 1,7% (2/117) 8,6% (10/116) 0,18 0,04–0,86Dahl et al. 1997 3,5% (4/114) 5,7% (6/106) 0,61 0,17–2,21NPHDO 1998 0,6% (1/115) 2,1% (3/141) 0,30 0,03–2,90Manganelli et al. 1998 0,0% (0/41) 1,6% (6/38) 0,06 0,10–1,11Lassen et al. 1998 1,8% (2/113) 2,9% (3/102) 0,59 0,10–3,63Hull et al. 2000 1,4% (4/291) 2,3% (3/133) 0,60 0,13–2,74Hull et al. 2000 1,2% (7/607) 1,7% (10/588) 0,67 0,26–1,78Comp et al. 2001 0,4% (2/441) 2,3% (10/432) 0,19 0,04–0,88Total 1,35% (25/1964) 3,3% (58/1744) 0,38 0,24–0,6199% o 95% intervalli di confidenza0,01 0,1 1 10 100A favore di eparina A favore del controllo8. Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15

La profilassi a durata prolungata con EBPM o ENFdopo THR riduce significativamente la frequenza diTVP asintomaticheProfilassi a durata prolungata vs profilassi intraospedaliera + placeboPrevalenza della TVP (%)2520151050OR = 0,39(0,28–0,54)18,67,7THR(NNT = 9)8. Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15.OR = 0,82(0,49–1,40)24,020,5TKR(NNT = 29)Placebo/nessuntrattamentoEBPM / ENFNNT, numero di pazienti da trattareper evitare 1 evento; OR, odds ratio.

La profilassi a durata prolungata con EBPM o ENFdopo THR riduce significativamente la frequenza diTEV sintomaticheProfilassi a durata prolungata vs profilassi intraospedaliera + placeboPrevalenza della TEV (%)5,04,03,02,01,00,04,3OR = 0,33(0,19–0,56)1,4THR(NNT = 34)8. Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15.1,4OR = 0,74(0,26–2,15)1,0TKR(NNT = 250)Placebo/nessuntrattamentoEBPM / ENFNNT, numero di pazienti da trattareper evitare 1 evento; OR, odds ratio.

La profilassi a durata prolungata con EBPM o ENFnon è associata ad un aumento di sanguinamentimaggioriProfilassi a durata prolungata vs profilassi intraospedaliera + placeboEpisodiEBPM o ENF% (n/N)Placebo ocontrollo nontrattatto%(n/N)OR(IC 95% )NNHSanguinamentomaggiore0,1(2/2.114)0,35/1.8720,62(0,22-1,75) †Sanguinamentominore3,7(77/2.073)2,5(46/1.834)1,56(1,08-2,26)83Morte0,1(3/2.132)0,3(5/1.888)0,68(0,25-1,88) ‡*Eterogeneità: x 2 = 7,34 (df = 7), p = 0,39. † Eterogeneità: x 2 = 0,58 (df = 8), p = 1,00. ‡ Eterogeneità: x 2 = 1,39 (df = 8), p = 0,99.8. Eikelboom JW et al. Lancet; 2001;358:9–15 NNH, numero di pazienti necessari perchési manifesti 1 evento ; OR, odds ratio.

La riduzione delle TVP asintomatiche nei pazientisottoposti a interventi chirurgici è accompagnata inparallelo dalla riduzione di EP fataliPrevalenza della TVP prossimale (%)302520151050OR = 68%26,711,1TVP asintomaticaFrequenza della EP (%)1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,100,80,3EP fatalePazienti sottoposti a chirurgia generale, ortopedica o urologicaOR = 64%ControlloENF9. Collins R et al. N Engl J Med. 1988;318:1162–73. OR, % riduzione del rischio; ENF, eparina non frazionata

Tromboprofilassi con EBPM prolungata alla postdimissione in pazienti dopo THR elettiva: TEVsintomaticoStudioRischio relativo (95% IC fisso)A favore di4–5 settimane di EBPMValore di pBergqvist et al. 1996 0,035Planes et al. 1996 0,2Dahl et al. 1997 > 0,2Lassen et al. 1998 > 0,2Hull et al. 2000 > 0,2Comp et al. 2001 0,058RR 0,36Totale < 0,0010,001 0,01 0,1 1 10 1004–5 settimane EBPM1,4% TEVRRR 64%,p < 0,001A favore di1–2 settimanedi profilassi1–2 settimane di profilassi4,2% TEV99% o 95% intervalli di confidenza10. Hull RD et al. Ann Intern Med 2001;135:858–69.RRR riduzione del rischio relativo

Tollerabilità della tromboprofilassi prolungata conEBPM (vs placebo): nessun aumento del rischio disanguinamentoProfilassi di durata prolungata vs profilassi intraospedaliera + placeboSanguinamento maggiore, % (n/N)Ematoma alla ferita, % (n/N)Mortalità, % (n/N)1–2 settimanedi profilassi +placebo0,12(1/862)1,57(8/510)0,34(3/862)4–5 settimaneEBPM0,0(0/1091)1,65(12/727)0,09(1/1091)10. Hull RD et al. Ann Intern Med 2001;135:858–69.

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE-Tempo d'inizio della somministrazione rispetto al tempodell'intervento1. 12 ore prima dell'intervento2. Negli interventi di chirurgia generale con previsione di un normalerischio di sanguinamento intraoperatorio, la somministrazione di LMWHpuò essere effettuata fino a due ore prima dell'inizio dell'interventochirurgico.3. In tutti gli interventi di chirurgia ortopedica e negli interventi dichirurgia generale con previsione di un rischio emorragicointraoperatorio elevato o molto elevato la somministrazione di LMWHpuò essere iniziata 12 ore e comunque non meno di 8 ore primadell'intervento chirurgico, oppure direttamente nel post-operatorio dalle6 alle 12 ore dopo l'intervento stesso , eventualmente associata ad altremetodiche di profilassi.

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE-Numero di somministrazioni giornaliere1.Generalmente la dose giornaliera di LMWH , eseguita per la profilassitromboembolica, va praticata in un'unica somministrazione.2.Qualora il dosaggio giornaliero dovesse essere superiore alle 4000 UI(enoxaparina) oppure quando sia auspicabile un'azione costante delfarmaco nel tempo (come in caso di cardiopatia ischemica o congestizia,nei portatori di protesi valvolari cardiache, nei pazienti con fibrillazioneatriale, nei pazienti ad elevatissimo rischio tromboembolico), può essereconsigliabile frazionare la dose giornaliera in due somministrazioni/die.

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE-Pazienti in terapia con inibitori della funzione piastrinica(antiaggreganti)si sconsiglia l'associazione dell'eparina a basso pesomolecolare con :- acido acetilsalicilico od altri salicilati-FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)-ticlopidina-altri antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone)Questi farmaci vanno sospesi alcuni giorni prima dell'intervento (dai 3 ai6 giorni secondo il tipo di farmaco) e sostituiti con l'eparina a basso pesomolecolare, in mono o bi-somministrazione giornaliera, secondo i casi.

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE-Pazienti in terapia con altri antiacoagulanti (antagonisti vitamina K)1.Sospendere il TAO almeno 3 giorni prima dell'intervento sostituendoli conLMWH fino a valori nell'INR (da eseguire al mattino prima dellasomministrazione dell'eparina) compatibili con l'intervento.2. Nel post-operatorio alla ripresa della TAO sovrapporre la terapia conl'eparina controllando sempre giornalmente i valori della coagulazione (INRo PT e PTT) fino al raggiungimento del valore terapeutico dell'INR (o delPT) per il paziente; successivamente sospendere l'eparina e continuare conla sola terapia aticoagulante per os.3. Riprendere la somministrazione dei dicumarolici con un dosaggio ugualea quello assunto dal paziente prima dell'intervento.4. Somministrare i dicumarolici alle ore 18.00 per essere a conoscenza delvalore dell'INR del giorno stesso (in genere eseguito alle ore 6.00) e peravere un attendibile valore della coagulazione della mattina successiva

EPARINA A BASSO PESOMOLECOLARE- Possibile insorgenza di una piastrinopenia iatrogena e controllo deiparametri della coagulazionePer trattamenti prolungati con eparine (ad esempio protratta immobilità delpaziente per complicanze locali o generali) e a dosaggi elevati, saràopportuno eseguire un monitoraggio biologico che consiste nel controllofrequente della conta piastrinica. Ovviamente una conta piastrinica saràstata eseguita prima del trattamento. Sono stati descritti , infatti, rari casidi trombocitopenia iatrogena, talvolta gravi.- Precauzioni negli interventi in anestesia spinale o periduraleL'inserimento dell'ago a livello spinale dovrebbe essere effettuato almeno10-12 ore dopo la somministrazione dell‘LMWH, così come il cateterinoepidurale andrebbe rimosso non prima di 10 ore dalla precedentesomministrazione di eparina ed almeno 2 ore prima della successivasomministrazione del farmaco (per esempio nel caso di unasomministrazione alle ore 6.00 ed alle ore 18.00, il cateterino può essererimosso alle ore 16.00)

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE- Modalità di somministrazionevia sottocutanea con ago sottile (siringhe già pronte perl'eparina a basso peso molecolare)alternare i punti di inoculo ad ogni somministrazione.in caso di chirurgia addominale, nell'immediato preoperatorioinoculazione all'esterno della spina iliaca pernon interessare il campo operatorionel post-operatorio iniezioni lontano dai drenaggi edalla ferita chirurgica

Gli antagonisti della vitamina K (AVK) hanno comebersaglio numerosi fattori del processo dicoagulazioneAttivazioneTFVIIaVIIAVKAVKXIXPropagazioneXaIXaFattore inattivoFattore attivoTrasformazioneCatalisiI AVK inibisconola sintesi deifattori dicoagulazione II,VII, IX, e XIIaIIVKAThrombinaFormazione del coagulo Fibrinogeno Fibrina

Nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedicamaggiore, le EBPM sono più efficaci degli AVK nellaprevenzione della TVPStudioHull 1993Rd-heparin 1994Hamulyak 1994Leclerc 1995Francis 1997Rischio relativo del totale TVP (95% IC)Meglio AVKMeglio EBPMP-valuep > 0,05Heit 1997p < 0,05Colwell 1999Hull 2000Fitzgerald 2001SACRE study 20010 0,5 1 1,5 2 2,5 311. Mismetti P et al. J Thromb Haemost 2004;2:1058–70.RRR, riduzione rischio relativo.

AVK e EBPM nella chirurgia ortopedica maggiore:nessuna differenza significativa nelle emorragie maggioriAVKversus:Incidenza(%) ± SDRischio relativo di emorragie maggioriMeglio AVKMeglio EBPMnRischio relativo(IC 95%)Valoredi pControllo 3,4 ± 1,1 538 1,53 (0,68−3,45) 0,31Dextran 0,6 ± 0,6 327 2,38 (0,36−15,9) 0,37Farmaciantipiasinici3,0 ± 1,1 443 0,98 (0,04−25,0) 0,99CPI 0 559 1,77 (0,14−23,0) 0,66ENF *EBPM 3,2 ± 0,2*Studi insufficienti per unavalutazione11.4850 1 2 3 4 5 6 7 80,78 (0,49−1,26) 0,3111. Mismetti P et al. J Thromb Haemost 2004;2:1058–70.CIP, compressione pneumatica intermittente.

Anticoagulanti tradizionali: svantaggi• EBPM 4– Somministrazioneparenterale– Monitoraggio raccomandatonei pazienti con insufficienzarenale• AVK orali 5– Finestra terapeutica ristretta– Farmacologia non prevedibile– Interazioni con alimenti e farmaci• ENF 4– Necessità di monitoraggio frequentee aggiustamenti posologici– Somministrazione parenterale– Necessità di monitoraggio eaggiustamenti posologici– Rischio di trombocitopeniaeparino-indotta4. Hirsh et al. Chest 2004;126;188S–203S.5. Ansell et al. Chest 2004;126;204S–233S.

L’aspirina come monoterapia nella profilassiantitrombotica in chirurgia ortopedica maggioreN.StudiArruolamentocombinatoTVP totaliPrevalenza, %TVP prossimaliPrevalenza, %(IC 95%) RRR, %(IC 95%) RRR, %THR 6 47340,2(35–45)2611,4(8–16)57TKR 6 44356,0(51–61)138,9(6–12)4212. Geerts WH et al. Chest 2001;119:132–75S.RRR, riduzione del rischio relativo nei pazienti trattati con aspirina

Fondaparinux è un inibitore indiretto delFattore XaAttivazioneXTFVIIaVIIIXPropagazioneXaIXaFattore inattivoFattore attivoTrasformazioneCatalisiInibizioneindirettada fondaparinuxtramitel’antitrombinaATIIaIIThrombinaFormazione del coagulo Fibrinogeno Fibrina

Fondaparinux, l’inibitore indiretto del Fattore Xa• Pentasaccaride sintetico basato sulla frazionefunzionale dell’eparina• Aumenta selettivamente di circa 300 voltel’inibizione dell’antitrombina del Fattore Xa• Inibisce soltanto indirettamente il Fattore Xalibero13. Arixtra ® - Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Incidenza di TEV: fondaparinux è più efficace dienoxaparina in pazienti sottoposti a chirurgiaortopedicaMeglio FondaparinuxMeglio EnoxaparinaIC 95%Sostituzione dell’anca(n = 3411)EPHESUS (n = 1827)PENTATHLON 2000(n = 1584)Frattura dell’ancaPENTHIFRA (n = 1250)–45,3%–58,3%–28,1%–61,6%–58,9 a 27,4–72,8 a–37,2–52,2 a –7,6–73,4 a –45,0Chirurgia maggioreginocchio PENTAMAKS(n = 724)–63,1%–75,5 a –44,8Probabilità comune dirIduzione (n=5385)–55,2%p = < 0,001–63,1 a –45,814. Turpie AGG et al. Arch Intern Med 2002;162:1833–40.–100 –80 –60 –40 –20 0 20 40 60 80 100% Probabilità di riduzione

Tollerabilità: fondaparinux a confronto conenoxaparina in pazienti sottoposti a chirurgiaortopedica*Eventi di sanguinamentoFondaparinux(n = 3.616)Enoxaparina(n = 3.621)Fatale, % (n) 0,0In un organo fondamentale, % (n) 0,0Che hanno condotto al ri-intervento, % (n) 0,3(0)(0)(12)0,0 (1)0,0 (1)0,2 (8)Evidenti con indice di sanguinamento ≥ 2,% (n)2,3 (84) 1,5 (53)* Dalla prima iniezione al giorno 11 – tutti i pazienti trattati.14. Turpie AGG et al. Arch Intern Med 2002;162:1833–40.

Tollerabilità: fondaparinux a confronto conenoxaparina in pazienti sottoposti a chirurgiaortopedica*Eventi di sanguinamentoFondaparinux(n = 3.616)Enoxaparina(n = 3.621)Fatale, % (n) 0,0In un organo fondamentale, % (n) 0,0Che hanno condotto al ri-intervento, % (n) 0,3(0)(0)(12)0,0 (1)0,0 (1)0,2 (8)Evidenti con indice di sanguinamento ≥ 2,% (n)2,3 (84) 1,5 (53)* Dalla prima iniezione al giorno 11 – tutti i pazienti trattati.14. Turpie AGG et al. Arch Intern Med 2002;162:1833–40.

Inibitori diretti della trombinaAttivazioneTFVIIaVIIXIXPropagazioneXaIXaFattore inattivoFattore attivoTrasformazioneCatalisiFormazione del coaguloInibizionediretta dellatrombina- Irudina- Argatroban- Bivalirudina- Dabigatran- XimelagatranFibrinogenoIIaIITrombinaFibrina

Dabigatran: studi di fase III per la prevenzione delTEV nell’artroplastica totale dell’anca o delginocchioTEV totali e mortalità per tutte le cause (%)50403020100*150 mg 1/die220 mg 1/dieEnoxaparina*8,6 6,0 6,7RE-NOVATEAnca 17*non-inferiorità rispetto a enoxaparina*40,5*36,4 37,7 33,7 31,125,7RE-MODELGinocchio †18RE-MOBILZEGinocchio ††19†vs dosaggio EU di enoxaparina (40 mg 1/die); †† vs dosaggio US di enoxaparina (30 mg due volte al giorno).17. Eriksson BI et al. Lancet 2007;370:949–56;18. Eriksson BI et al. J Thromb Haemost 2007;5:2178–85;19. The RE-MOBILIZE Writing Committee. J Arthroplasty 2009;24:1–9.

Dabigatran: pool analisi degli studi di fase III per laprevenzione del TEV nell’ artroplastica totaledell’anca o del ginocchio• Pool analisi del programma di fase III di dabigatran etexilate– RE-MODEL: artroplastica totale ginocchio; 40 mg enoxaparina una volta/die– RE-MOBILIZE: artroplastica totale ginocchio ; enoxaparina 30 mg due volte/die– RE-NOVATE: artroplastica totale anca; 40 mg enoxaparina una volta/dieEnoxaparinaposologiaDabigatran(220 mg)Rischiorelativo*(95% IC)TEV totali, % 20,3 21,3 1,05(0,87−1,26)TEV maggiori, % 3,3 3,0 0,94(0,61−1,44)Sanguinamentimaggiori, % 1,4 1,4 0,94(0,51−1,75)* Analisi effetti random20. Wolowacz SE et al. Thromb Haemost 2009;101:77–85.

Inibitori diretti del fattore XaAttivazioneTFVIIaXIXPropagazioneXaIXaFattore inattivoFattore attivoTrasformazioneCatalisiInibizione diretta delfattore Xa- Rivaroxaban- Apixaban- DX-9065a- Du-176b- YM-150Formazione del coagulo Fibrinogeno Fibrina15. Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40.IIaIITrombinaProtrombina

Inibitori diretti per via orale del fattore Xa• Rivaroxaban , il primo inibitore diretto per viaorale del fattore XA, è stato approvatodall’EMEA 21 , dalle autorità sanitarie di Canada,Australia, Messico ed altri– L’indicazione è la prevenzione della TEV nei pazientiadulti sottoposti interventi di sostituzione elettiva totaledell’anca o del ginocchio• Sono in fase di sviluppo avanzato numerosiinibitori diretti del Fattore Xa; tra questi apixaban,YM150 and Du-176b 1521. Summary of Product Characteristics. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/xarelto/H-944-PI-en.pdf. Lastaccessed: 01/04/09; 15. Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40.

RECORD: programma di studi di fase III perla prevenzione del TEV• Rivaroxaban 10 mg 1/die somministrato 6–8 ore dopol’intervento chirurgico confrontato con enoxaparina• Stesso outcome di efficacia e tollerabilità• Stesse commissioni di valutazione degli eventi,indipendenti e all’oscuro dei trattamentiSostituzionedell’ancaSostituzionedell’ancaSostituzione delginocchioSostituzione delginocchioRivaroxaban 10 mg 1/die35 ± 4 giorniRivaroxaban 10 mg 1/dieper 35 ± 4 giorniRivaroxaban 10 mg 1/dieper 12 ± 2 giorniRivaroxaban 10 mg 1/dieper 12 ± 2 giornivsVsvsvsEnoxaparina 40 mg 1/dieper 35 ± 4 giorniEnoxaparina 40 mg 1/dieper 12 ± 2 giorniseguita da placeboEnoxaparina 40 mg 1/dieper 12 ± 2 giorniEnoxaparina 30 mg b.i.d.per 12 ± 2 giorniN = 4.541N = 2.509N = 2.531N = 3.14822. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; 25. Turpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2007/2008;36:A14.

RECORD1, 2 e 3: il disegno sperimentaledegli studiGiorno 1Outcome primario di efficaciaGiorno 36 (± 6)Anca 22RivaroxabanEnoxaparinaFollow-upFollow-upRivaroxabanFollow-upAnca 23EnoxaparinaPlaceboFollow-upRivaroxabanFollow-upGinocchio 24EnoxaparinaFollow-upOutcome primario di efficaciaGiorno 13 (± 2)Follow-up 30–35 giornidopo l’ultima dose22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

Endpoint di efficacia• Principale• TEV totale: qualsiasi TVP, EP non fatale emortalità per tutte le cause• Secondario• TEV maggiore: TVP prossimale, EP non fatale emorte correlata a TEV• TVP (qualsiasi, prossimale, distale)• TEV sintomatico22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75;23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.Tutti gli outcome sono stati oggetto di valutazione in ciecoda parte di una commissione indipendente.

Endpoint di tollerabilitàPrincipale• Sanguinamento maggiore iniziato dopo la primadose in cieco e fino a 2 giorni dopo l’ultima doseALTRI• Qualsiasi sanguinamento in corso di trattamento*• Sanguinamento non maggiore*• Complicanze emorragiche della ferita*• Eventi avversi cardiovascolari• Valori degli enzimi epatici22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75;23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.* Fino a 2 giorni dopo l’ultima dose del farmaco in studio.Tutti gli outcome sono stati oggetto di valutazione in ciecoda parte di una commissione indipendente.

Endpoint principale di efficaciaTEV totaleTerapia conEnoxaparina(%)Terapia conRivaroxaban(%)Valore di p3,7 1,1 < 0,001*9,3 2,0 < 0,000118,9 9,6 < 0,001*RECORD2 ha confrontato la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban con la terapia breve (12 ± 2 giorni) di enoxaparina.22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

TEV totale: sintesi dei risultatiIncidenza (%)201816141210864203,7%DAR −2,6%(−3,7 to −1,5)p < 0.001RRR = 70%EnoxaparinaRivaroxaban1,1%9,3%DAR −7,3%(−9,4 to −5,2)p < 0,0001RRR = 79%2,0%18,9%DAR − 9,2%(−12,4 to −5,9)p < 0,001RRR = 49%9,6%22 23* 24*RECORD2 haconfrontato la durataprolungata(35 ± 4 giorni) dirivaroxaban con ladurata breve 12 ± 2giorni) di enoxaparina.22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

Endpoint secondari di efficaciaTEV maggioreTEV sintomanticoTerapia conenoxaparina(%)Terapia conrivaroxaban(%)Valore dipTerapia conenoxaparina(%)Terapia conrivaroxaban(%)Valore dip2,0 0,2 < 0,001 0,5 0,3 0,22*5,1 0,6 < 0,0001 1,2 0,2 0,0042,6 1,0 0,01 2,0 0,7 0,005*RECORD2 ha confrontato la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban con la terapia breve (12 ± 2 giorni) di enoxaparina.22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

Tollerabilità: tipo di sanguinamentoSanguinamento maggioreSanguinamento non-maggioreTerapia conenoxaparina(%)Terapia c onrivaroxaban(%)Valore dipTerapia conenoxaparina(%)Terapia conrivaroxaban(%)Valore dip0,1 0,3 0,18 5,8 5,8 –*< 0,1 < 0,1 – 5,5 6,5 –0,5 0,6 0,77 4,4 4,3 –RECORD2 ha confrontato la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban con la terapia breve (12 ± 2 giorni) di enoxaparina.22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

RECORD1: i risultati in sintesiEnoxaparina 40 mg 1/die4 RRR 70%Rivaroxaban 10 mg 1/die3,7%Incidenza (%)322,0%RRR 88%11,1%NSNS00,2% 0,5%0,1%0,3%0,3%TEV totalep < 0,001TEV maggiorep < 0,001TEV sintomaticop = 0,22Sanguinamentomaggiore p = 0,1822. Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75.

RECORD2*: i risultati in sintesi1089,3%RRR 79%Enoxaparina (40 mg 1/die) in terapia breve più placeboRivaroxaban (10 mg 1/die) terapia prolungataIncidenza (%)64202,0%5,1%RRR 88%0,6%1,2%RRR 80%0,2%< 0,1% < 0,1%TEV totale TEV maggiore TEV sintomatico Sanguinamentomaggiorep < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,00423. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9.*RECORD2 haconfrontato rivaroxabanin terapia prolungata(35 ± 4 giorni) conenoxaparina in terapiabreve (12 ± 2 giorni)

RECORD3: i risultati in sintesi2018,9%RRR 49%Enoxaparina 40 mg 1/dieRivaroxaban 10 mg 1/die15Incidenza (%)109,6%5RRR 62%RRR 66%NS02,6%2,0% 0,7%0,5%0,6%TEV totale TEV maggiore TEV sintomatico Sanguinamentop < 0,001 p = 0,020 p = 0,008 maggiore p = 0,7724. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.1,0%

RECORD1, 2 e 3: conclusioni• In quasi 10.000 pazienti adulti sottoposti a sostituzione elettiva• dell’anca o del ginocchio rivaroxaban confrontato con• enoxaparina ha evidenziato• Superiore efficacia statisticamente significativa nel ridurre il TEV totalee il TEV maggiore nel confronto diretto con enoxaparina (RECORD1 e 3)– Confrontando la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban conla durata breve (12 ± 2 giorni) di enoxaparina (RECORD2)• Riduzione significativa del TEV sintomatico nel RECORD3• Significativa riduzione del TEV maggiore e sintomatico nel RECORD2• Percentuali basse e confrontabili di eventi di sanguinamento• Nessuna evidenza di danno epatico farmaco-indotto attribuibile arivaroxaban• Bassi livelli di eventi avversi cardiovascolari22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

La prevenzione del TEV è raccomandatanella pratica clinicaLinee Guida per la pratica clinicabasate sull'evidenze di:• American College of ChestPhysicians (ACCP) 1• International ConsensusStatement 21. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S; 2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101−61.

ENDORSE: “VTE risk and prophylaxis in theacute hospital care setting – a multinationalcross-sectional study”32 Paesi – 358 ospedali68.183 pazienti arruolati9. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387–94.

L'aderenza alle linee guida varia da Paese aPaese10080604020Pazienti a rischiodi TEV (%)0100806040ColombiaCzech RepublicEgyptFranceGermanyGreeceHungry20AlgeriaAustraliaBangladeshBrazilBulgariaIndiaIrelandKuwaitMexicoPakistanPolandPortugalRomaniaRussiaSaudi ArabiaSlovakiaSpainSwitzerlandThailandTunisia0TurkeyUAEUKUSAPazienti a rischio chericevono la profilassiconsigliata (%)VenezuelaThe Lancet, 9. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387–94

I pazienti a rischio di TEV possono non ricevereun’efficace tromboprofilassi: Europa% di pazienti chirurgici a rischio di TEV % di pazienti chirurgici a rischio che ricevonola profilassi raccomandata da ACCPFranceSpainGermanyPortugalBulgariaSwitzerlandRomaniaTurkeyUKCzech RepublicSlovakiaIrelandHungaryGreecePolandRussia0 20 40 60 80 1009. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387–94.

I pazienti a rischio di TEV possono non ricevereun’efficace tromboprofilassi: paesi extraeuropei% di pazienti chirurgici a rischio di TEV % di pazienti chirurgici a rischio che ricevonola profilassi raccomandata da ACCPAustraliaThailand0.1%IndiaBangladesh0.1%PakistanUAESaudi ArabiaKuwaitAlgeriaEgyptTunisiaUSAVenezuelaColombiaBrazilMexico0 20 40 60 80 1009. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387–94.

Perchè le discrepanze fra le Linee Guida e lapratica clinica?• Possibili ragioni della scarsa aderenza alle Linee Guida• Scarsa consapevolezza• Le Linee Guida sono considerate troppo complesse o difficili da applicare diroutine• Percezione che la profilassi antitrombotica sia inefficace• Percezione che il TEV non sia un problema importante– Il TEV sintomatico sovente si sviluppa solo dopo la dimissione ospedaliera• Timore per i rischi potenziali di sanguinamento con l'impiego di anticoagulanti• La terapia viene attuata solo in ospedale, sebbene il rischio di TEV si prolunghioltre la dimissione– Aggravata da ricoveri ospedalieri più ridotti– I pazienti non vogliono o non sono in grado di autosomministrarsi i farmacisomministrabili per via parenterale– I pazienti trattati con antagonisti della vitamina k devono essere monitoraticon regolarità13. Fitzmaurice DA et al. BMJ 2007;334:1017−18; 1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S.14. Kakkar AK et al. J Thromb Haemost 2004;2:221–7.

Le Linee Guida ACCP e la profilassi farmaceuticaraccomandata ICS dopo THROpzione ACCP 1 ICS 2EBPM Yes (1A) Yes (A)*Fondaparinux Yes (1A) Yes (A)*Antagonisti orali della vitamina K Yes (1A) Yes (A)IPC ± GCS Yes (1A)** Yes (A)**VFP ± GCS Yes (1A)** Yes (A)**GCS No (1A) —Aspirina No (1A) —Eparina a bassa dose No (1A) —*Opzioni preferite ** Opzioni per pazienti a rischio di sanguinamento1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S;2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101−61.GCS, calze elastiche a compressione graduale; IPC, compressionepneumatica intermittente VFP, pompa venosa plantare .

Le linee guida ACCP e la profilassi farmaceuticaraccomandata ICS dopo TKROption ACCP 1 ICS 2EBPM Yes (1A) Yes (A)Fondaparinux Yes (1A) Yes (B)Antagonisti orali della vitamina K Yes (1A) Yes (A)IPC ± GCS Yes (1A)** Yes (B)VFP ± GCS Yes (1B)** Yes (B)GCS — —Aspirina No (1A) —Eparina a bassa dose No (1A) —**Opzione per i pazienti ad aumentato rischio di sanguinamento.1.Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S;2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101−61.GCS, calze elastiche a compressioe graduale; IPC, compressionepneumatica intermittente VFP, pompa venosa plantare ..

Linee Guida ACCP per la prevenzione delTEV dopo chirurgia ortopedica maggioreOttava conferenza ACCP sulla Terapia AntitromboticaProcedura Raccomandazione Durata GradoSostituzione totaledell’ancaEBPM, fondaparinux,o dose regolata di AVKAlmeno 10 giorni,fino a 35 giorni1A1ASostituzione totale delginocchioEBPM, fondaparinux,o dose regolata di AVKAlmeno 10 giorni,fino a 35 giorni1A2BL'acido acetilsalicilico non è raccomandato da ACCP come unica profilassi in nessuno di questi pazienti.Nei pazienti sottoposti a THR, la compressione pneumatica intermittente non è raccomandata come unicamodalità di profilassi antitrombotica.1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S.EBPM, eparina a basso peso molecolare; AVK, antagonista vitamina K

Le Linee Guida per la prevenzione del TEV inpazienti sottoposti a THR raccommandano fino 35giorni di profilassi antitromboticaLinee guida Classificazione RaccomandazionePrevenzione del TEV: the 8 th ACCPConference on Antithrombotic andThrombolytic Therapy (2008)1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S.1A1Aper la durata della terapia• Trombopropfilassi per almeno 10giorni• Trombopropfilassi raccomandataoltre i 10 giorni e fino a 35 giorniPrevenzione del TEV:International ConsensusStatement (2006)2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 006;25:101–61.ACNon fornita• La tromboproflassi con EBPMdovrebbe proseguire per 4–6settimane• La tromboprofilassi confondaparinux dovrebbe proseguireper 4-6 settimane• L'impiego di IPC e VPF dovrebbeproseguire fino a quando risultatollerato e quindi sostituito daprofilassi chimica per il restanteperiodo di rischioIPC,Compressioen Pneumatica Intermittente; VFP,Pompa Venosa Plantare

Le Linee Guida per la prevenzione del TEV inpazienti sottoposti a TKR consigliano fino a 35giorni di profilassi antitromboticaLinee GuidaPrevenzione del TEV: the 8 th ACCPConference on Antithrombotic andThrombolytic Therapy (2008)1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S.Classificazione1A2BRaccommandazione perla durata della terapia La tromboprofilassi dovrebbeproseguire per almeno 10giorni• Tromboprofilassi consigliataoltre i 19 giorni e fino a 35giorniPrevenzione del TEV:International ConsensusStatement (2006)2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101–61.Non fornita• Effetto positivo della profilassiprolungata utilizzando EBPMper 30–42 giorni oltrel'ospedalizzazione,tranne che inpazienti sottoposti a THRIPC,compressione Pneumatica Intermittente VFP, Pompa Venosa Plantare

Linee Guida del National Institute for ClinicalExcellence (UK) per la prevenzione del TEVSostituzione dell'ancaFrattura dell'ancaAltra chirurgia ortopedicaNessun fattore dirischiopaziente-correlatoMeccanica +EBPM/fondaparinuxMeccanica +EBPM/fondaparinuxper 4 settimaneMeccanica +EBPM/fondaparinuxUno o piu fattori dirischiopaziente-correlatiMeccanica +EBPM/fondaparinuxper 4 settimaneMeccanica +EBPM/fondaparinuxper 4 settimaneMeccanica +EBPM/fondaparinux5. National Institute for Health and Clinical Excellence clinical guideline 46;2007.http://www.nice.org.uk/Guidance/CG46/NiceGuidance/pdf/English. Last accessed 10/03/09.

Prevenzione del TEV: Updated GuidelinesAddendum alle LineeGuida ACCP (2009)6. Geerts W. Guidelines – Prevention of Venous Thromboembolism.American College of Chest Physicians 2009.http://viewer.zmags.com/publication/848ab52e. Last accessed 29/10/09.

THR: terapie di tromboprofilassi raccomandate

TKR: terapie di tromboprofilassi raccomandate

Linee Guida della American Academy ofOrthopedic Surgeons per la prevenzione della EPsintomatica• Gruppo di lavoro di chirurghi ortopedici, dati rilevati dallaletteratura USA correleta• Focalizzato unicamente sulla prevenzione della EPsintomatica• La scelta del complesso di terapie profilattiche contro leEP dovrebbe basarsi sull'equilibrio fra i rischi correlati disanguinamento e gli effetti collaterali, a confrontro conl'efficacia attesa di prevenzione della EP sintomatica7. American Academy of Orthopedic Surgeons. Clinical guideline on prevention of symptomatic pulmonary embolismin patients undergoing total hip or knee arthroplasty. http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEguide.asp.

Linee Guida AAOS per la prevenzione dellaEP sintomaticaRischio di EPNormaleRischio disanguinamentoNormaleRaccomandazioni:uno di• Aspirina per 6 settimane• Fondaparinux per 7−12 giorni• EBPM per 12 giorni• Warfarin per 2−6settimaneElevatoNormale• Fondaparinux per 7−12 giorni• EBPM per 12 giorni• Warfarin per 2−6 settimaneNormaleElevatoElevatoElevato• Aspirina per 6 settimane• Warfarin per 2−6 settimane• Nessuna chemoprofilassi• Aspirina per 6 settimane• Warfarin per 2−6 settimane• Nessuna chemoprofilassi7. American Academy of Orthopedic Surgeons. Clinical guideline on prevention of symptomatic pulmonary embolism in patientsundergoing total hip or knee arthroplasty. http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEguide.asp.

Molti pazienti trascurano un'efficaceprevenzione del TEV• Gli anticoagulanti sono sottoutilizzati nella praticaclinica, nonostante l'evidenza clinica e le LineeGuida• Anche quando la profilassi antitrombotica vieneeffettuata, non sempre vengono seguite le LineeGuida10. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387−94.

TEV: il ruolo vitale dei chirurghi ortopediciAssicurando una profilassi antitrombotica efficace, ladurata, raccomandata dalle Linee Guida, può:• Salvare la vita• Ridurre gli eventi a breve e lungo termine• Ridurre i costi della sanità e di utilizzazione delle risorse• Ridurre il numero di pazienti condannati ad una bassaqualità di vita associata a invalidità ed elevata morbilità• Migliorare significativamente i risultati complessivi per ipazienti