Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della ...

FOTO-BALNEOTERAPIA VERSUS BALNEOTERAPIANEL TRATTAMENTO DELLA DERMATOSI PSORIASICAIN AMBIENTE TERMALEPhoto-balneotherapy vs. balneotherapy in the treatment of psoriatic dermatitisin a thermal environmentE. Battaglia * , F. Marletta ** , R. Meo *** , S. De Luca **** , G. Nappi ***** U.O. Pneumologia, Ospedale San Carlo Borromeo-Milano** U.O. Medicina d’Urgenza, Ospedale San Carlo Borromeo-Milano*** Terme di Salice (Pv)**** Università degli Studi di MilanoCattedra di Terapia Medica e Medicina TermaleScuola di Specializzazione in Idrologia MedicaFoto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale1

RIASSUNTOPresso le Terme di Salice (Pv - Italy) sono stati selezionati due campioni di pazienti (N=50x2) affetti dapsoriasi di grado medio-lieve.Un gruppo è stato sottoposto per 12 giorni ad un trattamento combinato dibalneoterapia sulfurea + PUVA fototerapia, l’altro solo a balneoterapia sulfurea.Con la valutazione dell’indice PASI è stata dimostrata la maggior efficacia del trattamento combinatosoprattutto sul prurito e sull’eritema.SUMMARYAt the Terme di Salice (Pavia-Italy), 2 groups of patients (N= 50 patients per group) with mild-moderatepsoriasis were selected.One group was treated for 12 days with combined sulphurous balneotherapy + PUVA phototherapy, whilethe second group received sulphurous balneotherapy alone.An improved treatment efficacy, as assessed by means of the PASI Index, was demonstrated aftercombined treatment, in particular with regard to items “pruritus“ and “erythema”.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale2

La psoriasi è una dermatosi cronica recidivante caratterizzata da un disordine di crescita e di attività deicheratinociti. Nelle aree cutanee interessate dalla psoriasi si ha uno sviluppo tumultuoso dei cheratinociti,che non riescono a portare a termine il loro disegno maturativo e differenziativo; pertanto non si forma più lostrato corneo maturo e non si sviluppa la Funzione Barriera.Questo disturbo cutaneo può comparire a qualsiasi età e costituisce il 5-7% di tutte le affezionidermatologiche. La sua prevalenza nella popolazione generale è stimata tra 1-3%. In generale 1/3 deipazienti sviluppa la prima manifestazione di psoriasi già in età infantile o adolescenziale e studi su diversepopolazioni hanno dimostrato che circa il 35% dei soggetti psoriasici hanno una storia familiare di psoriasi.Il 10% dei pazienti soffre di forme complicate, anche seriamente invalidanti, come la psoriasi artropaticagrave (1).L’eziologia della psoriasi non è ancora ben conosciuta; è multifattoriale e coinvolge fattori genetici edambientali (2). Differenti markers del sistema di immunocompatibilità sono stati associati alle differenti formedi psoriasi. Ad esempio gli aplotipi Cw6 e DR7 sono in associazione con le forme ad insorgenza precoce,mentre altri sono associati a forme di psoriasi minime (3).Tuttavia il legame tra fattori ereditari e manifestazioni della malattia è ancora da comprendere.Negli ultimi anni si è dimostrato che il sistema immune, specialmente i linfociti T attivati, gioca un ruoloimportante nella patogenesi di questa malattia (il derma e l’epidermide nelle lesioni psoriasiche contengonoun gran numero di cellule immunocompetenti, in grado di essere stimolate dai T linfociti), così come alcunifattori esogeni. Varie specie di Streptococco possono provocare una risposta di tipo psoriasico, agendocome super antigeni che stimolano una cascata di eventi immunologici, che portano alla formazione dellalesione. Infatti si ritiene che vi sia una somiglianza strutturale tra la cheratina e la proteina M6 dellostreptococco, per cui in caso d’infezione si attivano nella cute i linfociti T, in grado di iniziare la reazionepsoriasica.Anche alcuni farmaci tra cui i betabloccanti, il litio, i FANS, il progesterone possono scatenare la comparsadella patologia o esacerbarla, così come i traumi e lo stress.La patogenesi della lesione psoriasica risiede nell’accelerata epidermopoiesi del cheratinocita, che passa da25-28 giorni a soli 3-4 giorni, ossia le cellule dell’epidermide presentano un ritmo maturativo circa 9 volte piùelevato della cute sana (4). Clinicamente si manifesta con la comparsa di chiazze eritemato-desquamativelocalizzate in prevalenza ai gomiti, alle ginocchia, al cuoio capelluto, alle unghie ed alle regioni estensorie.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale3

L’elemento psoriasico tipico è l’accumulo di squame di colorito biancastro, lamellari, polistratificate, chepossono ricoprire una superficie pianeggiante eritematosa, di colore rosso vivo, con limiti netti.Il quadro sintomatologico è caratterizzato principalmente da prurito, dolore (soprattutto nelle formeartropatiche) e da bruciore (forma pustolosa)(1,5).FORME CLINICHE DI PSORIASILa psoriasi si manifesta con una serie di aspetti morfologici differenti, tra i quali possiamo annoverare (1):• Forma in placcheE’ questa la più comune presentazione clinica della psoriasi. La lesione tipica è una placca ben demarcata,eritematosa e coperta da scaglie desquamanti argentee, di aspetto simile alla mica.Le singole placche possono avere diametro diverso e possono confluire tra loro fino a coprire intere areecorporee.• Forma guttataForma che si presenta nei giovani dopo un’infezione streptococcica di solito tonsillare. Sulla cute compaionopapule del diametro variabile da 1 mm ad 1 cm, disseminate soprattutto al tronco, con aspetto a goccia dipioggia.Nei casi classici, 10-15 giorni prima dell’eruzione, il paziente ha avuto un episodio di faringotonsillitestreptococcica.A conferma della relazione tra Streptococco e psoriasi, dopo una bonifica con antibiotico o dopotonsillectomia, si assiste alla regressione spontanea di questa forma di psoriasi.• Forma pustolosaPuò essere localizzata o generalizzata; la forma localizzata si manifesta preferenzialmente in sede palmaree plantare. In questo caso compaiono piccole vescicole sottocornee che si superficializzano, desquamando.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale4

Nelle forme più violente compaiono segni di eritema, ipercheratosi, fissurazioni. La psoriasi pustolosa palmoplantareè spesso confusa con altre forme a manifestazione analoga come la disidrosi, la dermatite dacontatto, la dermatite irritativa.• Forma eritrodermicaForma di psoriasi grave, dove tutto l’ambito cutaneo diviene eritematoso e desquamante. A volte la cutediviene essudante, si ha perdita di calore con squilibrio metabolico e il paziente deve essere ricoverato perun supporto terapeutico. Può essere provocata da farmaci, stress, malattie coesistenti.• Forma seborroicaE’ caratterizzata da lesioni molto simili alla dermatite seborroica, ma può coinvolgere aree normalmente noninteressate dalla dermatite seborroica, come le unghie o le zone periauricolari.• Forma amiantaceaForma localizzata solo al capillizio; viene anche detta Tinea amiantacea o Pityriasi amiantacea. E’ di solitouna forma giovanile che raramente si vede anche negli anziani e che è caratterizzata da uno spesso stratodi squame biancastre a forma di caschetto, che coinvolge tutto il capillizio.ARTRITE PSORIASICAL’artrite psoriasica è una forma di artrite molto simile all’artrite reumatoide.Ne esiste una forma giovanile ed una dell’adulto; può essere monoarticolare, di solito localizzata alginocchio, oppure coinvolgere più articolazioni maggiori; in alcune forme invece sono più colpite le piccolearticolazioni delle mani e dei piedi.L’artrite psoriasica, che può essere una malattia molto invalidante, di solito si presenta in associazione consintomi di psoriasi, ma può presentarsi anche prima di essi (6).ONICOPATIA PSORIASICAL’unghia è un target preferenziale della psoriasi, tanto che a volte è il primo segno della malattia. L’unghiapresenta infossamenti puntiformi della lamina oppure striature longitudinali della stessa; verso il marginelibero la lamina si presenta bianca per distacco degli strati di lamine. Nelle unghie più colpite si verificaanche il distacco dal letto ungueale con colorazione giallo-bruno, sfaldamento, ipercheratosi. Può esserecolpita una sola unghia o una parte di essa oppure tutte le unghie.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale5

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA PSORIASITRATTAMENTI TOPICI CON PRODOTTI NATURALILa terapia topica con prodotti naturali si divide in terapia con emollienti, decappanti e riducenti (7).• Emollienti (vasellina, paraffina, cocco, karitè, olio di palma): aiutano a rendere più morbide leplacche psoriasiche, favoriscono la desquamazione, contribuiscono a ridurre la perdita d’acqua, ilprurito e le infiammazioni nei casi di psoriasi minima.• Decappanti (ad es. acido acetilsalicilico) inducono la riduzione dello spessore della placcapsoriasica, favorendo l’allontanamento delle squame cornee.• Riducenti (catrame minerale, ittiolo solfonato e zolfo): sostanze in grado di contrastarel’iperproliferazione dei cheratinociti; hanno un’azione inibente sulla sintesi del DNA dei cheratinocitie, come tale, agiscono da citostatici. Il loro meccanismo di azione è molto simile a quello dei raggiultravioletti.TRATTAMENTI TOPICI CON FARMACILe sostanze più frequentemente impiegate sono rappresentate da: antralina, calcipotriolo, tazarotene ecorticosteroidi (sono ancora largamente usati nel trattamento della psoriasi, avvantaggiati dalla loro efficaciaa breve termine e dall’ottima accettabilità; un trattamento a lungo termine provoca inevitabilmenteassottigliamento cutaneo, strie distensae, teleangectasie, porpora, ipopigmentazioni. Come nella dermatiteatopica, anche nella psoriasi, si assiste al fenomeno del rebound, della tachifilassi, della dermatite dasteroidi, effetti collaterali accentuati dal fatto che sulla chiazza psoriasica, dove la Funzione Barriera èalterata, l’assorbimento del farmaco è elevato).TERAPIA SISTEMICALe sostanze impiegate sono rappresentate da: retinoidi (sono stati segnalati fenomeni di iperostosi,calcificazioni tendinee e teratogenicità) (10), methotrexate (riduce la sintesi del DNA ed inibisce le mitosisoprattutto delle cellule in rapida proliferazione), ciclosporina, mofetil micofenolato e tacrolimus.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale6

FOTOTERAPIAElioterapiaL’elioterapia è la più comune terapia per la psoriasi.I raggi UV, sia nella banda UVA che UVB, esercitano un’azione riducente, producendo la dimerizzazione delDNA dei cheratinociti, bloccando temporaneamente le mitosi; come conseguenza il ciclo riproduttivo deicheratinociti si riporta a valori normali e la chiazza psoriasica scompare.Lo spettro di radiazioni solari agisce meglio rispetto alle singole radiazioni UV artificiali; pertanto si puòritenere l’esposizione alla luce solare una vera e propria terapia per la psoriasi. Vanno evitati l’eritema solaree le scottature che indurrebbero un’esacerbazione della psoriasi.L’elioterapia può essere svolta sul Mar Morto, ove la radiazione UVA è particolarmente intensa e dove lasalinità del mare agisce da potente decappante.PUVA fototerapiaQuesta metodica combina la fototerapia con raggi UVA (lunghezza d’onda 320-400 nm) con lo psoralenemetoxalene, che causa una fotosensibilizzazione; può essere assunto oralmente due ore prima dellafotoesposizione, oppure applicato per via cutanea in lozione o disciolto direttamente in una vasca d’acqua,dove il paziente si immerge prima dell’esposizione ai raggi UVA. La PUVA terapia agisce sia bloccando lasintesi del DNA e quindi la proliferazione cellulare, sia sopprimendo la risposta immunologica cellulo-mediatatotale. I rischi della PUVA terapia sono lo sviluppo di carcinomi spinocellulari, la fototossicità localizzata e lapigmentazione a chiazze (8).NUOVI FARMACISulla base dell’ipotesi immunologica formulata nel tentativo di spiegare la genesi della psoriasi sonoattualmente in sperimentazione alcune terapie, che prevedono l’impiego di farmaci aventi quale target ilsistema immunitario.Questi includono le proteine di fusione, gli anticorpi monoclonali, le citochine, i vaccini contro i recettorilinfocitari e la terapia genica.La maggior parte di questi composti è ancora però in fase sperimentale.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale7

TERAPIA TERMALE: RAZIONALE E MODALITÀFin dall’antichità l’ambiente termale è risultato idoneo al trattamento di molte affezioni cutanee eprobabilmente già i Romani utilizzavano i bagni in acque sulfuree, l’applicazione di fanghi e l’elioterapia per iltrattamento della psoriasi (9); il trattamento termale è stato considerato di prima scelta fino alla metà delsecolo scorso, quando sono apparsi sul mercato i primi prodotti a base di cortisone. Negli anni a seguire conl’introduzione delle lampade a raggi UVA è iniziata l’era del trattamento della psoriasi con raggi UV da soli oin associazione ad un fotosensibilizzante (psoralene), nella cosiddetta PUVA terapia. Tale terapia portavaperò, a lungo termine, allo sviluppo di neoplasie cutanee (carcinomi basocellulari o spinocellulari), per cui siè dovuto ridurre il numero dei trattamenti.Pertanto la terapia termale, quale metodo integrativo alle terapie farmacologiche, può essere un validoausilio per il paziente, consentendo interruzioni più o meno lunghe delle comuni pratiche terapeutiche.Da alcuni anni, presso alcuni stabilimenti termali italiani, si sta utilizzando un trattamento combinato per lacura della psoriasi: balneoterapia associata ad esposizione a raggi UVB a banda stretta(Fototerapia)(10,11).Tale terapia porta ad un notevole miglioramento dell’obbiettività cutanea, fino alla scomparsa delle lesionieritemato-desquamative (12). I risultati di tale terapia combinata sono superiori a quelli riscontrati in seguitoalla sola balneoterapia o fototerapia, indicando così la presenza di un sinergismo tra terapia termale efototerapia selettiva.Per tale motivo abbiamo effettuato uno studio caso-controllo presso le Terme di Salice (PV), con lo scopo dicomparare un trattamento integrato foto-balneoterapico versus il solo trattamento balneoterapico in pazientiaffetti da dermatosi psoriasica.CARATTERISTICA DELLE ACQUE DI SALICE TERMELa Fonte solforosa di Monte Alfeo“Poche centinaia di metri al di là di Monte Alfeo, quasi sulla sponda della Staffora esiste una miniera di zolfolasciata ora in pieno abbandono e che per tradizione divulgatissima dicesi essere stata sfruttata dagli stessiRomani”.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale8

Così nel 1915 descriveva la Fonte di Monte Alfeo Don Emilio Lorenzini(13).L’acqua di Monte Alfeo è limpidissima e sgorga ad una temperatura di 12.5°C, variabile però in base allecondizioni climatiche: nel periodo estivo l’acqua può infatti raggiungere temperature più elevate. Nellatabella 1 vengono riportati i risultati dell’analisi dell’acqua (Dipartimento di Chimica Generale, Università diPavia-Giugno 2003).I composti dello zolfo sono presenti nell’acqua sia in forma ossidata che ridotta ed essendo l’idrogenosolforato in gran parte semicombinato o combinato, non si disperde per volatilizzazione, se non moltolentamente.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale9

La presenza di tale composto deriva dalla dissoluzione di orizzonti solfiferi e gessosi ad opera di acquearricchite di CO 2 e di sostanza organica; il grado solfidrimetrico è 26.8.Contiene quali principi attivi:• Acido solfidrico: azione antinfiammatoria, sedativa, anti-seborroica, anti-allergica e mucolitica• Cloruro: proprietà detossinanti e disinfettanti• Sodio: azione anti-edemigena, favorente il riassorbimento dei liquidi• Calcio e magnesio: favorenti i processi riparativi cellulari• Zolfo: proprietà antinfiammatorie e stimolanti le difese immunitarie.L’acqua della Terme di Salice dà risultati interessanti soprattutto in termini di decappaggio delle squame, diriduzione degli infiltrati e di riduzione delle lesioni; inoltre fornisce effetti riabilitativi e preventivi, dovuti allalunga durata dell’efficacia di queste terapie.La cute è sede di scambio attivo, di assorbimento dei gas (idrogeno solforato) e di assorbimento delle acquesolfuree, che svolgono azione cheratolitica e cheratoplastica, favorendo la perdita degli strati superficiali estimolando la formazione di un nuovo strato corneo sano, elastico e morbido.In particolar modo presentano azione antimicrobica, antiparassitaria, cicatrizzante ed immunomodulante.L’efficacia terapeutica delle cure termali in ambito dermatologico è legata al contatto tra la cute ed il mezzodi cura termale (fanghi, bagni, vaporizzazioni).Le cure termali si effettuano di norma nella “pausa farmacologica” ed hanno un’azione nella prevenzionedelle recidive, ottimizzano la risposta terapeutica, riducono gli effetti collaterali, migliorano la tollerabilità.Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale10

PROTOCOLLO TERAPEUTICO E CASISTICANel periodo ottobre 2005 - marzo 2006 sono stati osservati 100 pazienti (44 femmine e 56 maschi), di etàcompresa tra 21 e 75 anni, affetti da psoriasi di grado lieve e medio.I pazienti che presentavano condizioni cliniche lievemente più gravi venivano indirizzati ad un trattamentocombinato foto-balneoterapico, mentre gli altri al solo trattamento balneoterapico.I protocolli di trattamento erano così formulati:• 50 pazienti, appartenenti al primo gruppo, sono stati sottoposti a balneoterapia quotidiana con acquasulfurea in vasca singola della durata di 20 minuti, alla temperatura di 36°C, seguita da reazionedella durata di 15-20 minuti e da un trattamento fototerapico con raggi UVB a banda stretta, adosaggio crescente da 0,10 a 1,10 J/cmq, effettuato con doccia solare di ultima generazione, checonsente un dosaggio personalizzato e computerizzato dei raggi UVB, in base al fototipo ed allecaratteristiche del paziente, per un periodo di 12 gg;• i rimanenti 50 pazienti sono stati invece sottoposti alla sola balneoterapia quotidiana in acquasulfurea, che agiva sia da desquamante che riducente, con le stesse modalità impiegate nelprecedente gruppo.Si precisa che durante il trattamento termale non è stata assunta alcuna terapia farmacologica per viasistemica o topica dai pazienti e che questi ultimi hanno avuto accesso al trattamento termale in wash outfarmacologico.CRITERI DI INCLUSIONE:• Pazienti di entrambi i sessi• Psoriasi di grado lieve e medio• Pazienti in wash out farmacologico da almeno 30 gg• Espressione scritta di un consenso informato all’impiego dei dati personali raccolti ed alla eventualedocumentazione fotografica delle lesioni pre e post-trattamento• Disponibilità a frequentare le Terme e quindi a sottoporsi al trattamento per almeno 15 ggFoto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale11

Per calcolare l’indice PASI occorre sommare i singoli punteggi di severità per prurito, eritema,desquamazione ed ipercheratosi, moltiplicare il valore ottenuto per il punteggio dell’area (Tabella 2) e quindiper il fattore di correzione (Tabella 4).Al termine sommare i punteggi ottenuti per ciascuna area per ottenere lo score totale, che va da “0”(assenza di psoriasi) a “96” (psoriasi completa con prurito, eritema, desquamazione ed ipercheratosi).Foto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale13

DISCUSSIONE E CONCLUSIONIScopo dello studio è stato quello di verificare e quantificare gli eventuali benefici ottenibili da un trattamentocombinato fotobalneoterapico versus la sola balneoterapia sulfurea.La valutazione statistica dei risultati è stata eseguita determinando la media aritmetica e la deviazionestandard degli score totali; i dati così ottenuti sono stati poi comparati mediante il test T di Student per datiappaiati ed il confronto tra i due gruppi mediante “t” Test per dati indipendenti.Gli score parziali (prurito, eritema, desquamazione, ipercheratosi) sono stati elaborati con test di simmetriaed il confronto pre/post trattamento tra i due gruppi con test chi-quadrato. Valori di P

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Si è assistito inoltre ad una riduzione statisticamente significativa (p

Un risultato significativo è stato comunque ottenuto sui parametri “prurito” ed “eritema”; dalla Tabella 8 sievince infatti che il gruppo sottoposto al trattamento combinato prima della cura presentava lesioni cutaneepeggiori (P

In conclusione i risultati a “breve termine” conseguiti da questo studio clinico-sperimentale sembranoevidenziare che, soprattutto il trattamento combinato fotobalneoterapico (12 bagni sulfurei + 12 sedute difototerapia) ma anche la sola balneoterapia sulfurea, possono rivestire un importante ruolo nell’ambito dellastrategia terapeutica della psoriasi cutanea, offrendo una valida integrazione/alternativa ai trattamentifarmacologici oggi disponibili, riducendone il dosaggio e quindi gli effetti collateraliFoto-balneoterapia versus balneoterapia nel trattamento della dermatosi psoriasica in ambiente termale18