Trento 6 ottobre 2005 - Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari

IndiceCAMPO DI APPLICAZIONE Pag. 3Patologia/sintomiTipologia di linea guidaAree interessateUtilizzatoriObiettiviPopolazione interessataRisultati attesiAcronimiINQUADRAMENTO E INDICAZIONI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICHE Pag. 5DefinizioneDiagnosiAccertamenti strumentaliTerapiaPercorsi diagnostico-terapeutici consigliatiMETODOLOGIA Pag. 7Metodi utilizzati per selezionare il percorsoDescrizione dei metodi utilizzatiProcedure e trattamenti consideratiMetodo utilizzato per analizzare l’evidenzaMetodo utilizzato per formulare la presente linea guidaDescrizione del metodo utilizzatoDocumentazione esaminata e livello delle proveAnalisi dei costiMetodo di validazione della linea guidaEVIDENZA A SUPPORTO DELLE LINEE GUIDA Pag. 9Ricerca dell’evidenzaRisultati in funzione della evidenzaRISCHI/BENEFICI DELLE LINEE GUIDA Pag. 9Benefici attesiRischi possibiliTRASPARENZA E DISPONIBILITA’ DELL’INFORMAZIONE Pag. 10CommittenteEstensori della linea guidaComposizione del gruppo che ha validato la linea guidaDisponibilità della linea guidaModalità di implementazioneBIBLIOGRAFIA Pag. 112

CAMPO DI APPLICAZIONEPATOLOGIA/SINTOMIManifestazioni cliniche dovute alla compressione/irritazione del nervo mediano al polso, dovutealle seguenti cause:• Idiopatiche• Post-traumatiche• Metaboliche• Endocrine• ProfessionaliTIPOLOGIA DI LINEA GUIDADiagnosticaTerapeuticaAREE INTERESSATEMedicina generaleOrtopediaNeurologiaMedicina internaMedicina Fisica e RiabilitazioneReumatologiaOstetricia e GinecologiaMedicina del lavoroUTILIZZATORIMedici di Medicina Generale, Ortopedici, Reumatologi, Neurologi, Fisiatri, Ginecologi, Internisti,NefrologiOBIETTIVI• Migliorare la qualità e facilitare il trattamento dei pazienti affetti da STC, garantendo loroadeguata informazione, semplicità di accesso alle strutture della APSS e disponibilità di unpercorso diagnostico-terapeutico validato.• Prevenire e monitorare la STC nei lavoratori professionalmente esposti.• Guidare i medici coinvolti attraverso una serie di decisioni diagnostiche e terapeutiche permigliorare qualità e efficienza dei trattamenti.POPOLAZIONE INTERESSATA• Popolazione adulta con disturbi riconducibili a compressione distale del nervo mediano.• Popolazione professionalmente esposta a STC3

RISULTATI ATTESIAccuratezza diagnostica e successo della terapiaACRONIMISTC: Sindrome del tunnel carpaleAPSS: Azienda Provinciale per i Servizi SanitariEMG: elettomiografiaFANS: Farmaci antinfiammatori non steroideiDRG: Raggruppamenti omogenei di diagnosi4

INQUADRAMENTO E INDICAZIONI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICHEDEFINIZIONELa Sindrome del tunnel carpale è una evenienza frequente nella pratica clinica, e colpisce con nettaprevalenza il sesso femminile dopo la menopausa (forma idiopatica). Si possono avere però delleforme particolari, per cui si distinguono le seguenti possibilità:1) Idiopatica a)inizialeb) conclamatac) persistente dopo terapia2) in gravidanza3) a seguito di traumi di polso (fratture tipo Colles ecc.)4) in corso di malattie metaboliche (diabete mellito ecc.)5) dopo trattamento dialitico prolungato6) per attività professionali specificheÈ dovuta a un aumento di pressione all’interno del tunnel carpale con conseguente sofferenza delnervo mediano, si manifesta con dolore e parestesie notturne sul lato volare delle prime tre dita e sullato volare e radiale del quarto dito. La localizzazione può essere riferita a uno o due dita solamente:il quinto dito è tipicamente indenne. Col progredire della patologia compaiono difficoltà a compieremovimenti fini, ipoestesia e anestesia nel territorio del nervo mediano, ipotrofia dell’eminenzathenar.DIAGNOSILa diagnosi è eminentemente clinica, e si basa sul riscontro anamnestico delle situazioni emanifestazioni sopra descritte. I test clinici da impiegare sono:a) Valutazione della sensibilità nel territorio del n. medianob) Test di Tinel: evocazione di dolore o parestesie stimolando il nervo mediano al tunnelcarpalec) Test di Phalen: comparsa di parestesie con la prolungata iperflessione del polso.ACCERTAMENTI STRUMENTALIL’unico esame strumentale validato routinariamente per la diagnosi ed il follow-up della STC èl’elettromiografia (EMG). Ulteriori sussidi diagnostici possono essere utilizzati solo per casi eindicazioni particolari.TERAPIANumerosi schemi terapeutici si sono dimostrati efficaci: modifiche della attività, farmaciantiinfiammatori non steroidei (FANS) e neurotrofici, terapie fisiche, tutori e/o immobilizzazionitemporanee, trattamento chirurgico a cielo aperto o in artroscopia.5

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI CONSIGLIATII percorsi differiscono a seconda della forma di STC. Distinguiamo pertanto:1a) Forme idiopatiche in fase inizialeDiagnosi: solo clinicaAccertamenti clinici e strumentali: nessunoTerapia: Riposo funzionale, FANS, eventuale immobilizzazione per 8/10 giorni, eventualeterapia fisica1b) Forme idiopatiche conclamate o 1c) persistenti dopo terapiaDiagnosi: solo clinicaAccertamenti clinici e strumentali: visita ortopedica, eventuale EMGTerapia: intervento chirurgico2) In gravidanzaDiagnosi: anamnestica e clinicaAccertamenti clinici e strumentali: nessunoTerapia: nessuna. I sintomi si risolvono dopo il parto3) PostraumaticheDiagnosi: anamnestica e clinicaAccertamenti clinici e strumentali: Rx standard del polso, visita ortopedica, eventuale EMGTerapia: intervento chirurgico4) In corso di malattie metabolicheDiagnosi: anamnestica e clinicaAccertamenti clinici e strumentali: EMG, visite specialistiche in funzione della patologia dibase, visita ortopedica.Terapia: correzione della patologia metabolica, FANS e neurotrofici, terapie fisiche. Seinefficaci, intervento chirurgico.5) Dopo trattamento dialitico prolungatoDiagnosi: anamnestica e clinicaAccertamenti clinici e strumentali: EMG, visita ortopedicaTrattamento: da concordarsi tra medico di medicina generale, nefrologo e ortopedico.6) Da attività professionale specificaDiagnosi: anamnestica e clinicaAccertamenti clinici e strumentali: EMG, visita medicina del lavoro, visita ortopedica.Trattamento: sospensione attività lavorativa, tutori, FANS. In caso di persistenza o recidivadella patologia, cambio della attività lavorativa o intervento chirurgico.6

METODOLOGIAMETODI UTILIZZATI PER SELEZIONARE IL PERCORSORicerche bibliografiche e studi dell’Italian CTS Study GroupDESCRIZIONE DEI METODI UTILIZZATIValutazione delle linee guida esistenti: la ricerca su Internet non ha evidenziato esistenza di lineeguida specifiche per la STC, anche se singole procedure sono state analizzate e valutate in dettaglio.Gli studi più attendibili e trasferibili nella nostra realtà sono quelli prodotti dall’Italian CTS StudyGroup.Revisione della letteratura: è stata eseguita una ricerca intensiva su PUBMED relativa a tutta labibliografia mondiale esistente sulla Sindrome del tunnel carpale. Sono stati considerati gli articolipubblicati negli ultimi 10 anni, escludendo le segnalazioni di casi singoli o quelli con casistichetroppo ridotte. Una particolare attenzione è stata posta agli articoli relativi agli accertamentistrumentali ed alle terapie non chirurgiche.PROCEDURE E TRATTAMENTI CONSIDERATIDiagnosi1. Anamnesi, con particolare attenzione all’inizio e alla durata dei sintomi e alla ricerca dielementi tipici per STC2. Esame clinico, includendo segni e test clinici3. Indagini strumentali possibili:• Elettromiografia (EMG)• Radiografia convenzionale• Ecografia• Risonanza Magnetica NucleareTrattamento1. Modifiche della attività2. Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e neurotrofici3. Terapia fisica e strumentale4. Infiltrazioni cortisoniche5. Tutori e/o immobilizzazione temporanea6. Trattamento chirurgico classico7. Trattamento chirurgico in artroscopiaMETODO UTILIZZATO PER ANALIZZARE L’EVIDENZARevisione sistematica della letteratura7

METODO UTILIZZATO PER FORMULARE LA PRESENTE LINEA GUIDAConsenso degli espertiDESCRIZIONE DEL METODO UTILIZZATOIl gruppo di lavoro ha esaminato gli schemi di linee guida disponibili nelle associazioni mondiali dicategoria, e scelto quelle validate dalla AAOS (American Association of Orthopedic Surgery). E’stata fatta una estensiva ricerca sulla bibliografia mondiale, seguendone le indicazioni piùaggiornate e documentate. Le pubblicazioni esaminate sono state valutate secondo una scalaprefissata (v. sotto). Le indicazioni così ottenute sono state confrontate con l’esperienza maturatanegli ultimi cinque dagli specialisti del Gruppo trentino di chirurgia della mano.DOCUMENTAZIONE ESAMINATA E LIVELLO DELLE PROVELivello I. Meta-analisidi di studi multicentrici, ben articolati e controllati; o dati clinici controllaticon elevate casistiche.Livello II. Studi multicentrici ben articolati e controllati; o dati clinici controllati su casistichesufficienti.Livello III. Studi non sperimentali con controlli tra coorti, pre-post, serie successive omologhe.Livello IV. Studi ben articolati senza controlli incrociati.ANALISI DEI COSTIL’analisi formale dei costi e la valutazione comparativa tra diverse procedure non è stata eseguita. Idati attualmente disponibili riguardano solo la terapia chirurgica, dove il sistema nazionale DRGattribuisce al trattamento chirurgico della Sindrome del tunnel carpale eseguito in regime di Dayhospitaluna tariffa di 1.239 euro, variamente modificata da Regioni e Province Autonome inrelazione al tipo di ricovero e alla struttura erogante. Uno studio eseguito dal Dipartimento diOrtopedia nel 2004 ha calcolato in 233 euro il costo del trattamento chirurgico eseguito con lestesse modalità in Provincia di Trento.METODO DI VALIDAZIONE DELLA LINEA GUIDAIl Gruppo trentino di chirurgia della mano ha elaborato le linee-guida valendosi della esperienzamaturata in un lungo periodo in diversi Centri ortopedici del Trentino e coinvolgendo specialisti dialtre branche (Neurologia, Fisiatria, Medicina interna ecc.) su problematiche particolari.Il documento elaborato è stato verificato ed approvato dal DIPARTIMENTO di ORTOPEDIAdell’Azienda provinciale per i servizi sanitari nella seduta del 15 giugno 2006 e successivamente daiDipartimenti di Radiologia e Riabiltazione.8

EVIDENZA A SUPPORTO DELLE LINEE GUIDARICERCA DELL’EVIDENZATutta la letteratura citata in bibliografia è stata analizzata secondo la scheda di valutazione delladocumentazione prima dettagliata. Sono stati ritenuti validi ai fini della evidenza i lavori di tipo I eII. I dati emersi sono poi stati confrontati con l’esperienza maturata su oltre 3000 casi trattati pressoi Centri ortopedici della provincia di Trento.RISULTATI IN FUNZIONE DELLA EVIDENZALe indicazioni che formano le presenti linee guida sono supportate dalla evidenza. Tra iprocedimenti diagnostici o terapeutici considerati, sono stati esclusi dalle procedure routinarie:Radiografia convenzionale: assenza di evidenzaEcografia: assenza di evidenzaRisonanza Magnetica Nucleare: sfavorevole rapporto costi/beneficiInfiltrazioni cortisoniche: sfavorevole rapporto rischi/beneficiNella scelta della procedura chirurgica non vi è evidenza definitiva della superiorità tra metodoclassico o artroscopico: la percentuale di complicanze è minore nel trattamento aperto, mentre ilperiodo di invalidità lavorativa è minore nel trattamento artroscopico. Gli estensori hanno ritenutopertanto di non esprimere una specifica raccomandazione in proposito, anche se allo stato attuale iltrattamento classico con tecnica mini open è fortemente raccomandato.RISCHI/BENEFICI DELLA LINEA GUIDABENEFICI ATTESIMiglioramento complessivo della assistenza dei pazienti affetti da STCRiduzione dei tempi di attesa tra primo sospetto diagnostico e terapia efficaceRiduzione di accertamenti non necessariRISCHI POSSIBILIEffetti collaterali di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)Ritardo diagnostico nella fase 1aAumento richieste EMG9

TRASPARENZA E DISPONIBILITA’ DELL’INFORMAZIONECOMMITTENTEAzienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di TrentoESTENSORI DELLA LINEA GUIDAGruppo Trentino Chirurgia della mano:dr. Giorgio Bianchini, Cles (Coordinatore)dr. Diego Odorizzi, Cavalesedr. Paolo Odorizzi, Roveretodr. Paolo Tripepi, Roveretodr. Andrea Martinelli, Tionedr. Stefano De Luca, Villa Igea – TNdr. Emanuele Pamelin, Villa Igea - TNdr. Damiano Papadia, Villa Igea – TNCOMPOSIZIONE DEL GRUPPO CHE HA VALIDATO LA LINEA GUIDADipartimento di Ortopedia APSS.Coordinatore: dr. Paolo DorigottiVice Coordinatoe: dr. Ettore DemattèComponenti: dr. L. Romano; dr. M. Molinari; dr. G. Benigni; dr. V. Peruzzini;dr. G. Sciso;dr. S.Deluca; dr. L. Bertoldi; dr. M. Giacomelli; dr. P. Odorizzi; dr. M. Caronti; c.ssa C. Tovazzi; cs. R.Povoli.DISPONIBILITA’ DELLA LINEA GUIDACopie elettroniche: disponibili sul sito APSSCopie cartacee: disponibili presso il Dipartimento di ortopedia APSSUnità Operativa di Ortopedia – Ospedale di RoveretoMODALITA’ DI IMPLEMENTAZIONEPresentazione-condivisione con i medici dei distretti e dei dipartimenti aziendali;presentazione all’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri della provincia di Trento;audit semestrali di valutazione della applicazione delle raccomandazioniRevisione: entro giugno 200910

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