Catatonia: una revisione critica del concetto e indicazioni terapeutiche

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N. Bartolommei et al.Tabella III.Lorazepam Challenge Test (da Dhossche e Watchel 2008,mod.) 36 . Lorazepam Challenge Test (modified from Dhosscheand Watchel 2008) 36 .Lorazepam Test• 1 mg di lorazepam per via endovenosa• In assenza di risposta dopo 5 min, somministrare un’altradose di 1 mg• Se positivoTrattamento con lorazepam a dosi crescenti fino a 24 mg/die• Se negativoTerapia elettroconvulsivante bilateralesondino nasogastrico o PEG (Percutaneous EndoscopicGastrostomy).Il trattamento elettivo dei sintomi catatonici è costituitodalla somministrazione di benzodiazepine per via endovenosae/o dall’esecuzione di un ciclo di terapia elettroconvulsivante(TEC) 24 47 88 89 . Il trattamento più comunementeutilizzato è il lorazepam per via endovenosa, con il qualesono state riportate percentuali di remissione delle manifestazionicatatoniche pari al 70%; la terapia elettroconvulsivantesembra invece efficace nell’85% dei pazienti 90 .La risposta terapeutica alla TEC risulta particolarmentefavorevole, rispetto al trattamento con lorazepam, nei casidi catatonia maligna (89% di risultati positivi contro il40%) 90 . Può essere utile valutare le possibilità di risposta altrattamento con lorazepam, somministrando per via endovenosauna dose iniziale di 1 mg: se non si osserva alcunamodificazione del quadro sintomatologico dopo 5 minuti,si somministra un’ulteriore dose test di 1 mg e.v. (LorazepamChallenge Test) 24 . Un risultato negativo del test,anche se non esclude una futura risposta al lorazepam (adosi comunque più alte di quelle solitamente impiegate),suggerisce un trattamento preferenziale con la TEC 91 .In letteratura sono descritti casi di catatonia trattati efficacementecon altre modalità terapeutiche come: lastimolazione magnetica transcranica (SMT) 92-94 , farmaciantagonisti dei recettori NMDA 61 95 96 , zolpidem 97 98 ,antiepilettici 99 100 , e antipsicotici atipici 101-104 . Il ruolodi questi ultimi farmaci rimane tuttavia controverso, inquanto alcuni case report suggeriscono che anche gli antipsicoticiatipici possono indurre manifestazioni catatoniche105 106 : d’altro canto in letteratura è riportato che lasindrome maligna da neurolettici (SMN), spesso inclusatra le forme di catatonia, può essere indotta da ciascunodegli antipsicotici di nuova generazione 107-111 .EPUBBenzodiazepine (BDZ) e zolpidemÈ stato ipotizzato che le benzodiazepine, per il loro meccanismoGABA-A agonista, possono correggere il deficitdella neurotrasmissione GABA-ergica nella corteccia orbitofrontale, che è stato associato alle manifestazioni catatonichedi tipo motorio e affettivo 88 . Sembra che la rispostamigliore alle benzodiazepine si verifichi negli staticatatonici acuti, di tipo stuporoso, specie se associati aun disturbo dell’umore, mentre le percentuali di successosono significativamente minori, intorno al 20-30%, in casodi pazienti schizofrenici con sintomatologia di lungadurata, probabilmente per l’eterogeneità neurobiologicasottostante le forme acute e croniche di catatonia 88 112 .Il lorazepam è la benzodiazepina più comunementeusata nel trattamento della catatonia 24 , ma anche altreBDZ, come il diazepam 113 , l’oxazepam 114 e il clonazepam115‐117 , sono state utilizzate con successo. Sebbenenon vi sia un consenso unanime sullo schema posologicodurante il trattamento con lorazepam, molti Autori24 47 88 89 suggeriscono di iniziare con un dosaggio di1-2 mg per via parenterale ogni 4-10 ore, da aumentarenel corso dei giorni successivi fino alla risoluzione deisegni e dei sintomi catatonici, evitando di sedare eccessivamenteil paziente e prevenendo pertanto il rischiodi polmonite ab ingestis. Il dosaggio utilizzato può raggiungerei 24 mg/die di lorazepam 36 ; inoltre anche incaso di un iniziale risposta al trattamento, è necessariocontinuare la terapia fino alla completa remissione delquadro clinico 118 119 per evitare il rischio di ricadute. Èstato evidenziato 120 che i pazienti con una sindrome catatonicasecondaria a una condizione medica generale oa un disturbo affettivo, rispondono meglio al lorazepamrispetto a pazienti con diagnosi di schizofrenia. In alcunicasi per ottenere una completa remissione delle manifestazionicatatoniche può essere necessario associare alfarmaco un ciclo di terapia elettroconvulsivante, facendoaffidamento sulle evidenze relative a un sinergismo terapeuticotra il lorazepam e la TEC 121 .Lo zolpidem, un agonista non benzodiazepinico del recettoreGABA-A, è stato utilizzato come alternativa farmacologicaal lorazepam nel trattamento della catatonia97 98 . La somministrazione di zolpidem, caratterizzatadalla rapidità d’azione (15-30 minuti), è stata propostacome test diagnostico (Zolpidem Challenge Test) al paridi quella del lorazepam; tuttavia il suo impiego neltrattamento della catatonia è limitato dalla breve duratadell’effetto, 3-4 ore, che richiede quindi frequenti somministrazioni.Terapia elettroconvulsivante (TEC)Le linee guida dell’American Psychiatric Association 122indicano la TEC come il trattamento più efficace per lesindrome catatonica, indipendentemente dall’eziologia.Numerosi studi e alcuni case report, riportano, infatti,un’elevata percentuale di successo della TEC nel trattamentodi tutte le forme di catatonia, incluse la catato-8
Catatonia: una revisione critica del concetto e indicazioni terapeuticheAntipsicotici atipiciIl ruolo degli antipsicotici atipici nel trattamento della catatoniarimane controverso. Tali farmaci, oltre a bloccarei recettori D2 della dopamina, possiedono una deboleazione GABAergica e un antagonismo serotoninergico5-HT2, che potrebbe stimolare il rilascio di dopaminanella corteccia prefrontale, migliorando le manifestazionicatatoniche 141 . Sebbene molti case report descrivanol’efficacia degli antipsicotici atipici nella schizofreniacatatonica e nelle forme con prevalenti sintomi psicotici,alcuni studi sembrano evidenziare invece che questistessi farmaci possono essere causa di sindromi catatoniniamaligna e la sindrome maligna da neurolettici 123 . Inparticolare, i casi refrattari al lorazepam 124 , il sottotipoeccitato-confuso e le forme maligne di catatonia rappresentanoun’indicazione assoluta al trattamento precocecon TEC 125 .In una recente valutazione retrospettiva di 27 pazienticatatonici trattati con la TEC 126 , la risposta migliore eraassociata all’età più giovane, alla maggior durata dellecrisi comiziali, alla più grave compromissione del sistemavegetativo (in particolare: maggior rialzo febbrile)e all’inizio del trattamento. Un ritardo nell’esecuzionedella TEC, una diagnosi diversa da quella di disturbodell’umore e un trattamento prolungato con antipsicoticiantecedente l’inizio della terapia elettroconvulsivante,sembrano invece influenzare negativamente la rispostaterapeutica 90 126 .Per quanto riguarda il posizionamento degli elettrodi, lavalutazione della soglia convulsiva, la frequenza e il numerodi applicazioni, non vi è ancora un protocollo standardizzatodi trattamento. Generalmente è raccomandatoil posizionamento bitemporale degli elettrodi conun breve impulso di corrente iniziale 24 . Anche nel casodi una rapida risposta alla prima applicazione di TEC,le evidenze cliniche suggeriscono il completamento diun ciclo di almeno 6 sessioni per prevenire la possibilitàdi una rapida ricaduta. Nei casi di sindrome maligna daneurolettici e di catatonia maligna va considerata la possibilitàdi somministrazione quotidiana della TEC durantela prima settimana di trattamento 126 o comunque fino allarisoluzione della sintomatologia 24 . Questo tipo di procedurapuò aumentare la probabilità di sviluppare effetticollaterali di tipo cognitivo (transitorio disorientamentotemporale, disturbi della memoria a breve termine), maogni decisione clinica va valutata alla luce del rischio dimorbilità e mortalità associate a queste forme di catatonia127-129 . È stato inoltre osservato che gli effetti collateralicognitivi appaiono soggettivamente più marcati, rispettoa quanto rilevato con valutazioni neuropsicologiche oggettivestandardizzate 130 131 .Una rapida interruzione delle benzodiazepine prima dellaTEC potrebbe causare una esacerbazione delle manifestazionicatatoniche 132 , pertanto alcuni Autori suggerisconodi continuare la somministrazione durante e dopola TEC 133 , sfruttando il probabile effetto sinergico tra idue trattamenti 121 .La terapia elettroconvulsivante pone un rischio aggiuntivonei pazienti immobilizzati a lungo: l’aumento transitoriodella kaliemia, normalmente causato dalla TEC, puòaumentare la probabilità di andare incontro a un’aritmiacardiaca potenzialmente letale 134 . In questo gruppo dipazienti è inoltre importante indagare accuratamenteed escludere la presenza di trombosi venosa profondae quindi evitare il rischio di embolia polmonare, complicanzache è stata riportata, in rari casi, associata allastessa TEC 135-137 . Adeguate misure profilattiche, in primoluogo di tipo farmacologico, come la prescrizione di anticoagulanti(eparina a basso peso molecolare o warfarin),consentirebbero comunque, in questi casi, di effettuarecon sufficiente sicurezza la TEC 138 139 . È opportunoad ogni modo, un’attenta valutazione del rapporto rischi/benefici nei pazienti a maggior rischio.Stimolazione Magnetica Transcranica ripetitiva(SMTr)Alcuni case report suggeriscono l’efficacia della stimolazionemagnetica transcranica ripetitiva (SMTr) nel trattamentodella catatonia 92-94 ed è stato proposto il suo utilizzonei casi resistenti al lorazepam 93 .Antagonisti NMDAGli antagonisti del recettore N-metil-D-aspartato del glutammatopotrebbero costituire un’alternativa terapeuticanel trattamento della catatonia nei casi resistenti oin presenza di controindicazioni alle benzodiazepine ealla TEC 140 . Alcuni case report suggeriscono l’efficaciadell’amantadina e della memantina nel trattamento dellacatatonia 61 95 96 . È da considerare tuttavia che l’amantadinapuò avere effetti collaterali anticolinergici e puòinoltre aumentare il tono dopaminergico 60 . In una recentereview 61 è descritto l’uso efficace dell’amantadina(200‐500 mg per os o parenterale) e della memantina(5-20 mg per os) come terapia aggiuntiva al trattamentostandard BDZ/TEC. L’effetto degli antagonisti NMDA è ingenere più lento delle benzodiazepine: i primi segni dirisposta possano essere osservata già entro 24 ore, tuttaviauna risposta completa si ottiene in un lasso di tempodi 3 settimane 95 .EPUBAntiepiletticiVi sono alcune evidenze di un potenziale utilizzo di antiepiletticicome il topiramato 100 e l’acido valproico 99 incasi di catatonia resistente alle benzodiazepine. La loroefficacia potrebbe ascriversi alle proprietà GABA-ergichedi tali anticonvulsivanti.9
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