Catatonia: una revisione critica del concetto e indicazioni terapeutiche

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N. Bartolommei et al.rali, a eziologia infettiva, metabolica, endocrinologicao neurologica, che possono essere causa anche di delirium.Tuttavia la diagnosi di catatonia non può essereformulata se il disturbo si presenta unicamente in corsodi delirium. La corretta distinzione tra le due sindromi harilevanti implicazioni terapeutiche in quanto la somministrazionedi antipsicotici sia tipici che atipici, indicatain caso di delirium, potrebbe aggravare invece il quadrocatatonico.Dibattuto è anche il rapporto della catatonia con il coma.Si discute in particolare se la catatonia possa essere inclusanella diagnosi differenziale del paziente comatosoe se allo stesso modo, stupore e perdita di coscienza possanorappresentare da sole manifestazioni di catatonia 53 .In case report descritti recentemente è riportato che pazienticon alterazioni dello stato di coscienza simili al comae senza ulteriori caratteristiche catatoniche, a eccezionedella resistenza all’apertura degli occhi, rispondevanoalla somministrazione endovenosa di BDZ e alla TEC 54 .Altre condizioni che possono essere confuse con la catatoniasono lo stupor non psichiatrico, la meningoencefalite,lo stroke, lo stato epilettico non convulsivo, l’autismo.In questi casi, il trattamento della condizione dibase di solito risolve i sintomi catatonici e preannunciaun esito favorevole.NeurobiologiaEPUBIl rinnovarsi dell’interesse nei confronti della catatonia hacomportato un approfondimento delle conoscenze sullebasi neurobiologiche del fenomeno, sebbene queste sianoancora insufficienti alla formulazione di un esaurienteinterpretazione patofisiologica del disturbo.Correlati neuroanatomiciLa lesione di varie regioni cerebrali è stata associataall’insorgenza di manifestazioni catatoniche (incluso i lobifrontale e parietale, i gangli della base, il ponte, il cervelletto,il corpo calloso) 55 . Tuttavia i soggetti con lesionicerebrali focali localizzate in queste sedi raramente sviluppanouna sindrome catatonica. Più frequente è invecel’osservazione di sintomi catatonici in associazione conpatologie neurologiche che interessano in modo diffusoil SNC. Questo dato sembrerebbe suffragare l’ipotesi 43che la catatonia derivi dalla disfunzione di circuiti neuralicon coinvolgimento di molteplici strutture piuttostoche da alterazioni focali.Correlati neurochimiciLa disfunzione di vari sistemi neurotrasmettitoriali è stataimplicata nella patogenesi dei sintomi catatonici. L’esperienzaclinica sull’efficacia delle benzodiazepine (BDZ)nel trattamento del paziente catatonico sembra chiamarein causa in modo particolare il sistema GABAergico. Unaprima importante evidenza empirica del ruolo di disfunzionidel GABA nella catatonia è rappresentata dai risultatidi uno studio di neuroimaging del 1999, in cui Northoffet al. 56 . hanno analizzato la densità del recettoreGABA-A in 10 pazienti catatonici e confrontato i risultaticon quelli riportati in soggetti sani e pazienti psichiatricinon catatonici. Dall’indagine emergeva che il legamedel radioligando, iomazenil, con il recettore GABA-A erasignificativamente più basso nei pazienti catatonici rispettosia ai controlli sani che ai pazienti psichiatrici noncatatonici. Inoltre la bassa densità del recettore GABA-Anella corteccia orbito-frontale laterale destra e in quellaparietale posteriore destra correlava con la presenza disintomi motori e affettivi. Studi di neuroimaging hannoevidenziato che la somministrazione di lorazepam è ingrado correggere l’anomala attività della corteccia orbitofrontale destra, che i pazienti catatonici mostrano, quandosono sottoposti a stimolazioni emotive negative 57 58 .Indicazioni sui meccanismi del coinvolgimento del sistemaGABAergico nella patogenesi della catatonia possonoessere tratte anche da un approfondimento sulle normalicompetenze funzionali del neurotrasmettitore. È stato attributoinfatti un ruolo centrale al GABA nella inibizionetonica dei circuiti neurali alla base delle sequenzecomportamentali innate o apprese 59 . Nella varietà dellemanifestazioni catatoniche psicomotorie sono compresidue sintomi apparentemente opposti come l’immobilitàe l’agitazione afinalistica, che tuttavia possono essere anchedescritti come primitive modalità di risposta riflessa acondizioni di opprimente stress o pericolo, attivate quandocircuiti neurali innati e geneticamente programmatisono liberati dalla loro inibizione tonica 36 .È stata avanzata anche l’ipotesi di un coinvolgimentodel sistema glutammatergico 60 61 , suggerito dall’evidenzaclinica dell’efficacia del trattamento con antagonisti delrecettore NMDA nei casi di catatonia resistente al lorazepam.In particolare si ipotizza che l’iperattività del recettoreNMDA possa essere all’origine della disfunzione delGABA-A e quindi che l’efficacia clinica degli antagonistiglutamatergici, come la memantina, sia mediata dall’effettoindiretto sulla funzione del sistema gabaergico e ciòspiegherebbe anche la maggiore lentezza dell’azioneterapeutica rispetto alle benzodiazepine 61 . Northoff hainoltre suggerito che l’iperattività del NMDA o l’eccessodel glutammato possa essere alla base di una disfunzionedel lobo parietale destro, associata a posture bizzarre ealtri sintomi catatonici già osservati in pazienti con lesionidel lobo parietale destro 62 .Il ruolo della dopamina nella patogenesi catatonica apparecomplesso e di difficile definizione. Secondo Northoffil riscontro in vari studi di un aumento dei livelliplasmatici e urinari di metaboliti della dopamina, comel’acido omovanillico, nei pazienti catatonici suggerisce6
Catatonia: una revisione critica del concetto e indicazioni terapeuticheun’iperattività del sistema dopaminergico 63-65 . Le evidenzedi altri studi sembrano invece supportare l’ipotesi diun deficit del sistema dopaminergico 66 . Ulteriori controversiesono quindi alimentate dalle osservazioni sulrischio di insorgenza di quadri simil-catatonici come lasindrome maligna da neurolettici (SMN) nei soggetti cheassumono neurolettici.Correlati di neuroimagingUno studio, mediante SPECT, della perfusione cerebraleregionale ha evidenziato che i soggetti catatonici presentanolivelli più bassi di flusso sanguigno nella cortecciaprefrontale laterale destra e in quella parietale posterioredestra rispetto ai controlli sani e ai pazienti psichiatricinon catatonici 67 . La ridotta perfusione della corteccia parietaleposteriore destra sembra inoltre correlare con manifestazionicatatoniche di tipo motorio. In particolare èstato ipotizzato un coinvolgimento di disfunzioni di questaarea corticale nel caratteristico posturing del pazientecatatonico. Studi di neuroimaging funzionale hanno infattidimostrato che i soggetti con catatonia presentanodifetti nella terminazione dei movimenti che, come perl’anosognosia motoria, chiamano in causa la cortecciaparietale destra, per il ruolo funzionale svolto nel coordinamentospaziale delle parti del corpo 68 69 .Alterazioni funzionali nella corteccia orbitofrontale medialesono state invece correlate con la componenteaffettiva della sintomatologia catatonica. I pazienti riferisconospesso di provare, durante lo stato catatonico,intensi sentimenti di ansia. In uno studio di neuroimagingl’esposizione a stimolazioni emotive di tipo negativocomportava nei soggetti catatonici un’alterata attivitànella sezione mediale della corteccia orbito-frontale eulteriori indagini hanno quindi evidenziato come il lorazepamfosse in grado di “correggere” questi difetti 57 58 .Infine, dai risultati di alcuni studi sembra emergere che lecaratteristiche manifestazioni comportamentali della catatoniacorrelano con disfunzioni nella sezione lateraledella corteccia orbito-frontale 69 .Correlati geneticiLe prime indicazioni sul possibile ruolo di una componentegenetica nello sviluppo di fenomeni catatonici provengonoda studi familiari sulla catatonia periodica, sindromeclinica che è stata definita come entità diagnosticadal sistema nosografico della scuola di Wernicke-Kleist-Leohnard, mentre non è riconosciuta dal DSM. L’eziologiadella catatonia periodica si caratterizza per una rilevantecomponente ereditaria a trasmissione autosomicadominante. Studi familiari 70 hanno riportato un rischiodi insorgenza della malattia in parenti di primo grado dipazienti con catatonia periodica pari circa al 27%, mentreper la catatonia sistematica (altra forma di schizofre-nia catatonica secondo la classificazione di Leohnard)il rischio di sviluppare la patologia nei parenti di primogrado dei pazienti affetti era del 5% circa. Successive indaginicondotte dallo stesso gruppo di ricercatori hannoinoltre evidenziato l’associazione della catatonia periodicacon il braccio lungo del cromosoma 15q15 71 72 .Ulteriori suggerimenti su una possibile componente geneticadel fenomeno catatonico emergono dall’associazionedella catatonia con la sindrome di Prader-Willi(PWS) 73-77 , causata da difetti genici localizzati nel trattoprossimale del braccio lungo del cromosoma 15q11-13,di derivazione paterna, e caratterizzata da un’ampia varietàdi manifestazioni cliniche che comprende anchealterazioni psicomotorie di tipo catatonico 78-80 . Nellaregione cromosomica associata alla PWS, tra i vari locigenici che sembrerebbero in grado di influenzare il fenotipoclinico della malattia, condizionando quindi ancheil possibile sviluppo di sintomi catatonici, sono stati ritrovatigeni per le sub-unità del recettore GABA-A (GA-BRB3, GABRA5 e GABRG3), a ulteriore conferma delruolo del sistema gabaergico nella catatonia 36 . Altri locigenici, localizzati nella regione della PWS o nelle sueprossimità sono stati correlati con la schizofrenia catatonica71 e i disturbi dello spettro autistico 81 82 in ulterioriindagini tra loro indipendenti.EPUBTrattamento della catatoniaLa corretta gestione della catatonia richiede, innanzitutto,l’identificazione e il trattamento di eventuali condizionimediche (internistiche, neurologiche, tossiche) responsabilidel quadro clinico. È necessaria inoltre l’immediataadozione di adeguate misure di supporto per ridurre lamorbilità e mortalità, associate all’immobilità e alla malnutrizione,che spesso compaiono in quadri di catatonia,indipendentemente dall’eziologia. Numerosi case reportdescrivono infatti le complicanze, a cui i pazienti catatonicivanno frequentemente incontro: ulcere da pressione,trombosi venosa profonda con embolia polmonare,febbre, infezioni, ritenzione urinaria, polmoniti ab ingestis83-87 . È quindi necessario, sin dall’inizio del complessoiter diagnostico-terapeutico, che il paziente catatonicovenga assistito da un’équipe specialistica multidisciplinareintegrata (psichiatra, internista, nutrizionista, infettivologo,oltre naturalmente a personale paramedico adeguatamentepreparato). I primi provvedimenti, che è indicatoassumere allo scopo di prevenire possibili complicanzemediche, consistono nel trattamento anticoagulante coneparina sottocutanea, nella cateterizzazione urinaria e inun adeguato nursing care. I pazienti catatonici generalmenterifiutano di alimentarsi e possono andare incontroa un grave stato di malnutrizione e disidratazione. È necessarioin tal caso provvedere a un’adeguata idratazionee alimentazione per via parenterale e/o enterale tramite7
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