Catatonia: una revisione critica del concetto e indicazioni terapeutiche

N. Bartolommei et al.trare nella pratica clinica: sono definiti la catatonia dovutaa una condizione medica generale (codice 293.89) eil sottotipo catatonico della schizofrenia (codice 295.20),inoltre sono descritte manifestazioni catatoniche comespecificier di un episodio affettivo (maniacale, misto odepressivo), senza tuttavia assegnare loro un preciso codicediagnostico. Infine, la diagnosi di sindrome malignada neurolettici, considerata da alcuni Autori come unavariante di catatonia maligna, è classificata separatamentenella sezione dei disturbi del movimento indotti da farmaci(codice 333.92).Il DSM-IV continua a far riferimento alla concezione kraepelianianasecondo la quale la catatonia è inscindibilmentelegata alla schizofrenia: una delle cinque caratteristichesintomatologiche che definiscono il criterio Aper la schizofrenia è il comportamento grossolanamentedisorganizzato o catatonico. Per contro, nessun tipo didisturbo dell’umore richiede tra i criteri diagnostici, lapresenza di alterazioni del comportamento psicomotoriodi tipo catatonico 31 . La principale critica alla collocazionenosografica della catatonia all’interno del DSM èpertanto relativa al mancato riconoscimento della naturaubiquitaria della sindrome, che non agevola la correttadiagnosi e quindi l’adozione di un protocollo di trattamentoadeguato.Il “Work Group on schizophrenia and related disorders”della V edizione del DSM 35 , allo scopo di sottolineare chela catatonia non è invariabilmente legata alla schizofrenia,ha recentemente proposto due modifiche: 1) sostituire,nell’ambito dei criteri diagnostici della schizofrenia, il termine“comportamento catatonico” con quello di “alterazionedel comportamento psicomotorio”; e 2) usare, all’internodella diagnosi di catatonia, uno specifier per definiretre diversi gruppi di pazienti: con schizofrenia, con disturbodell’umore, con condizione medica generale.Si è recentemente dibattuto su quale sia il numero di sintomi/segninecessari per fare diagnosi di catatonia 41 . NelDSM-IV 28 sono elencati 12 possibili manifestazioni cliniche(arresto psicomotorio con catalessia, flessibilità cereao stupor, tendenza alla postura fissa, ecolalia, ecoprassia,agitazione psicomotoria, negativismo, mutacismo, stereotipiemotorie, manierismi, grimaces), che comunque secondoalcuni Autori 47 costituiscono un corredo sintomatologicosommario e incompleto. Per il DSM IV, il numerodi segni/sintomi la cui presenza è sufficiente a porre ladiagnosi varia secondo la condizione patologica alla basedella sospetta sindrome catatonica. Per il sottotipo catatonicodi schizofrenia e per le manifestazioni catatoniche diepisodi di disturbo dell’umore sono necessari almeno duesegni tipici. Un solo sintomo motorio è invece richiesto perla diagnosi di catatonia dovuta a una condizione medicagenerale. In ogni caso non sono richieste valutazioni sullagravità o la persistenza nel tempo delle manifestazioni 28 .L’impiego di alcune rating scales, messe a punto negliEPUBultimi anni per offrire uno strumento per la corretta definizionee monitoraggio nel tempo dei segni catatonici,può rivelarsi particolarmente utile nella pratica clinica.Ad esempio la Bush-Francis Catatonia Rating Scale(BFCRS) 41 , nei 23 item di cui si compone, definisce operativamenteciascun segno catatonico, ne descrive la gravità(attraverso un punteggio che varia da 1 a 3) e delineauno schema standardizzato per l’esame obiettivo. Oltreai segni individuati dal DSM-IV, la BFCRS propone altrisegni/sintomi catatonici quali: sguardo fisso, verbigerazione,inibizione, impulsività, obbedienza automatica,mitgehen, gegenhalten, grasping, perseverazione, alterazionineurovegetative, aggressività, ambivalenza.In un case report del 2004, Scarciglia et al. 48 hanno descrittol’uso della Catatonia Rating Scale per la valutazionelongitudinale di un paziente catatonico, sottolineandonela validità non solo per la descrizione dellasintomatologia, ma anche come strumento diagnostico edi monitoraggio nel tempo delle condizioni cliniche delpaziente.Diagnosi differenzialeNel paziente catatonico un corretto approccio diagnosticoprevede l’identificazione della condizione patologicadi base sia essa un disturbo mentale, una condizionemedica, un disturbo neurologico, o l’assunzione/sospensionedi farmaci e sostanze (Tab. II). È quindi necessariaun’anamnesi dettagliata, un accurato esame obiettivoneurologico e generale, una valutazione sistematicadei segni vitali, l’esecuzione di una batteria di esami dilaboratorio comprendente oltre alle indagini di routine,anche esami tossicologici e indagini neuroradiologiche.Va inoltre ricordato che alcune caratteristiche sintomatologichedella catatonia sono comuni a vari disturbi dellapsicomotricità, sia di tipo ipercinetico che ipocinetico.Tra gli stati ipercinetici sono da escludere le reazioni neurodisletticheall’assunzione di farmaci come le distonieacute (fenomeni di prolungata e involontaria contrazionemuscolare che possono provocare movimenti ripetitivi eposture anomale), le discinesie tardive (movimenti involontariipercinetici che interessano più frequentementela bocca, le labbra e la lingua), le discinesie da bruscasospensione e l’acatisia.Anche la sindrome di Gilles de la Tourette e il disturboossessivo-compulsivo possono manifestarsi con alterazioneipercinetiche della motricità simili alla catatonia.Sono stati descritti in letteratura casi di pazienti catatonicicon tic e crisi esplosive che miglioravano con la TEC 49 .Un case report ha descritto l’associazione tra infezioneda streptococco beta-emolitico e lo sviluppo di sintomicatatonici e comportamenti ossessivo-compulsivi chebeneficiavano del trattamento con lorazepam seguito daplasmaferesi. Gli Autori hanno quindi suggerito che la4