A-3 Domanda di autorizzazione periodica per macchina operatrice ...
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Modello <strong>Domanda</strong>Autorizzazione A3PROVINCIA DI VITERBOSETTORE 9 VIABILITA’ E PROTEZIONE CIVILESERVIZIO TRASPORTI ECCEZIONALIVia Aurelio Saffi, 49 - 01100 VITERBODirigente Ing. Flamina TosiniResponsabile Ufficio Istr. Dir.vo Amm.vo Rag. Pietrangeli IdaTel. 0761-313278 - Fax: 0761-313436 -email trasporti.eccezionali@provincia.vt.itMARCA DA BOLLOdel valore vigenteDOMANDADI AUTORIZZAZIONE PERIODICA PERMACCHINA OPERATRICE SEMOVENTE ECCEZIONE O AUTOVEICOLO AD USOSPECIALE - AUTOGRU(ai sensi dell’art. 104 comma 8 e 114 del D.L.vo. 30 aprile 1992, n. 285.)Il Sottoscritto _________________________in qualità <strong>di</strong> legale rappresentante della <strong>di</strong>tta_____________________________________con sede in __________________________Provincia ________________Via______________________________________________P. IVA.______________________n° telefonico_______________fax_________________CHIEDEIl rilascio dell’<strong>autorizzazione</strong> alla circolazione con:<strong>macchina</strong> o<strong>per</strong>atrice semovente eccezionale autogrù ai sensi e <strong>per</strong> gli effetti dell’art.104e 114 del Co<strong>di</strong>ce della Strada e dell’art. 268 del regolamento del Co<strong>di</strong>ce della Strada<strong>per</strong> il <strong>per</strong>iodo dal ………………..al…………………Provincia <strong>di</strong> Viterbo Settore 9 Viabilità e Protezione Civile – Trasporti Eccezionali via Saffi n. 49 Tel. 0761-313278 - Fax. 0761-313436
lungo le Strade Provinciali e ComunaliVITERBOROMARIETILATINAFROSINONEDICHIARAMACCHINA OPERATRICE SEMOVENTE ECCEZIONALE AUTOGRU’marca………………tipo…………………targa……………..n. telaio…………………………………..lunghezza m …….larghezza m……altezza m………n. assi……….peso complessivo T………………Allegati :Fotocopia documenti <strong>di</strong> circolazione ( Carta <strong>di</strong> Circolazione e suo allegato tecnico se presente ocertificato <strong>di</strong> idoneità tecnica) con Autocertificazione.Dichiarazione legale rappresentante ( Mod. <strong>di</strong>chiarazione responsabilità)Dichiarazione in autocertificazione <strong>di</strong> aver messo a conoscenza il conducente dell’autoveicolo, <strong>di</strong> cui<strong>di</strong>spone l’azienda, delle modalità <strong>di</strong> effettuazione del servizio <strong>di</strong> scorta.Schema grafico del convoglio <strong>di</strong> cui all’art. 268 comma 7 del Regolamento del Co<strong>di</strong>ce della Strada( in caso <strong>di</strong> trasporto <strong>di</strong> macchine agricole eccezionali effettuato con rimorchi agricoli aventi almeno dueassi). Ovvero della trattrice agricola con attrezzatura che costituisce massimo ingombro,dellamietitrebbiatrice con barra carrellata ed altre macchine o<strong>per</strong>atrice semoventi agricole ed autogrù;attestazione del versamento <strong>di</strong> Euro 114,62 ( oneri <strong>di</strong> procedura comprensivi del valore vigentedella marca da bollo) <strong>per</strong> istanza <strong>autorizzazione</strong>, da eseguire sul c/c 10248011intestato alServizio Tesoreria della Provincia <strong>di</strong> Viterbo via A. Saffi n. 49 01100 Viterbo ( causale delversamento): Oneri <strong>di</strong> procedura e spese <strong>di</strong> bollo <strong>per</strong> Autorizzazione trasporto ecc/le –targa:_____________);Ricevuta attestante il pagamento dell’indennizzo <strong>di</strong> maggior usura ( se dovuto ) <strong>di</strong> cui all’art. 18comma 5, lett, a ) del Regolamento del Co<strong>di</strong>ce della Strada, in base alle tabelle vigenti, sul c/c10248011 Intestato a Provincia <strong>di</strong> Viterbo - Servizio Tesoreria ( causale : indennizzo maggioreusura <strong>per</strong> mesi………Targa……………..)Fotocopia ricevute <strong>di</strong> pagamento indennizzo usura strade a favore <strong>di</strong> altri Enti.Provincia <strong>di</strong> Viterbo Settore 9 Viabilità e Protezione Civile – Trasporti Eccezionali via Saffi n. 49 Tel. 0761-313278 - Fax. 0761-313436
Il sottoscritto chiede che l’<strong>autorizzazione</strong> vengail ritorno dell’<strong>autorizzazione</strong> può essere effettuato me<strong>di</strong>ante :corriere porto assegnato;Agenzia o Associazione;posta prioritaria previa affrancatura ;altro ; su delega del Legale Rappresentante ;Data ________________Firma _______________________Provincia <strong>di</strong> Viterbo Settore 9 Viabilità e Protezione Civile – Trasporti Eccezionali via Saffi n. 49 Tel. 0761-313278 - Fax. 0761-313436