A-3 Domanda di autorizzazione periodica per macchina operatrice ...

Modello DomandaAutorizzazione A3PROVINCIA DI VITERBOSETTORE 9 VIABILITA’ E PROTEZIONE CIVILESERVIZIO TRASPORTI ECCEZIONALIVia Aurelio Saffi, 49 - 01100 VITERBODirigente Ing. Flamina TosiniResponsabile Ufficio Istr. Dir.vo Amm.vo Rag. Pietrangeli IdaTel. 0761-313278 - Fax: 0761-313436 -email trasporti.eccezionali@provincia.vt.itMARCA DA BOLLOdel valore vigenteDOMANDADI AUTORIZZAZIONE PERIODICA PERMACCHINA OPERATRICE SEMOVENTE ECCEZIONE O AUTOVEICOLO AD USOSPECIALE - AUTOGRU(ai sensi dell’art. 104 comma 8 e 114 del D.L.vo. 30 aprile 1992, n. 285.)Il Sottoscritto _________________________in qualità di legale rappresentante della ditta_____________________________________con sede in __________________________Provincia ________________Via______________________________________________P. IVA.______________________n° telefonico_______________fax_________________CHIEDEIl rilascio dell’autorizzazione alla circolazione con:macchina operatrice semovente eccezionale autogrù ai sensi e per gli effetti dell’art.104e 114 del Codice della Strada e dell’art. 268 del regolamento del Codice della Stradaper il periodo dal ………………..al…………………Provincia di Viterbo Settore 9 Viabilità e Protezione Civile – Trasporti Eccezionali via Saffi n. 49 Tel. 0761-313278 - Fax. 0761-313436

lungo le Strade Provinciali e ComunaliVITERBOROMARIETILATINAFROSINONEDICHIARAMACCHINA OPERATRICE SEMOVENTE ECCEZIONALE AUTOGRU’marca………………tipo…………………targa……………..n. telaio…………………………………..lunghezza m …….larghezza m……altezza m………n. assi……….peso complessivo T………………Allegati :Fotocopia documenti di circolazione ( Carta di Circolazione e suo allegato tecnico se presente ocertificato di idoneità tecnica) con Autocertificazione.Dichiarazione legale rappresentante ( Mod. dichiarazione responsabilità)Dichiarazione in autocertificazione di aver messo a conoscenza il conducente dell’autoveicolo, di cuidispone l’azienda, delle modalità di effettuazione del servizio di scorta.Schema grafico del convoglio di cui all’art. 268 comma 7 del Regolamento del Codice della Strada( in caso di trasporto di macchine agricole eccezionali effettuato con rimorchi agricoli aventi almeno dueassi). Ovvero della trattrice agricola con attrezzatura che costituisce massimo ingombro,dellamietitrebbiatrice con barra carrellata ed altre macchine operatrice semoventi agricole ed autogrù;attestazione del versamento di Euro 114,62 ( oneri di procedura comprensivi del valore vigentedella marca da bollo) per istanza autorizzazione, da eseguire sul c/c 10248011intestato alServizio Tesoreria della Provincia di Viterbo via A. Saffi n. 49 01100 Viterbo ( causale delversamento): Oneri di procedura e spese di bollo per Autorizzazione trasporto ecc/le –targa:_____________);Ricevuta attestante il pagamento dell’indennizzo di maggior usura ( se dovuto ) di cui all’art. 18comma 5, lett, a ) del Regolamento del Codice della Strada, in base alle tabelle vigenti, sul c/c10248011 Intestato a Provincia di Viterbo - Servizio Tesoreria ( causale : indennizzo maggioreusura per mesi………Targa……………..)Fotocopia ricevute di pagamento indennizzo usura strade a favore di altri Enti.Provincia di Viterbo Settore 9 Viabilità e Protezione Civile – Trasporti Eccezionali via Saffi n. 49 Tel. 0761-313278 - Fax. 0761-313436

Il sottoscritto chiede che l’autorizzazione vengail ritorno dell’autorizzazione può essere effettuato mediante :corriere porto assegnato;Agenzia o Associazione;posta prioritaria previa affrancatura ;altro ; su delega del Legale Rappresentante ;Data ________________Firma _______________________Provincia di Viterbo Settore 9 Viabilità e Protezione Civile – Trasporti Eccezionali via Saffi n. 49 Tel. 0761-313278 - Fax. 0761-313436