modulo riconferma anno educativo 2013 2014 - Comune di Pioltello

COMUNE DI PIOLTELLOSERVIZI SOCIALIAZIENDA SPECIALE SERVIZI "FUTURA"RICONFERMA ALL'ASILO NIDOANNO EDUCATIVO 2013/2014Dati del genitoreCOGNOME: _________________________NOME:_____________________________COMUNE DI NASCITA:______________________ DATA: ____________________COMUNE DI RESIDENZA: ________________________________ PROV:_________INDIRIZZO e N. CIVICO:________________________________CAP: ___________CODICE FISCALE:______________________ EMAIL: __________________________TELEFONO: ______________ TEL. 2: _______________Dati del bambino o della bambinaCOGNOME: _________________________ NOME:____________________________COMUNE DI NASCITA:________________ PROV:___ DATA: ____________________CODICE FISCALE: ________________________________SESSO: F MBambino/a con disabilità certificata: SINota: In caso di risposta positiva va presentata la certificazione medica attestante la disabilità.NODati della strutturaIndicare la struttura in ordine di preferenza (1 - Primo, 2 - Secondo, 3 - Terzo):Nido di via Mantegna angolo via Signorelli: _______Nido di via D'Annunzio:Nido di via Monteverdi:Frequenza: 7.30 - 18.00 tempo pieno7.30 - 13.00 part time 7.30 - 16.00 9.00 - 18.00 9.00 - 16.00______________Nota: E' ammessa la variazione mensile dell'orario di frequenza, previa comunicazione all'UfficioPrima Infanzia.Attenzione: le fasce orarie potrebbero subire variazioni per motivi di forza maggiore.

Dati abitazione nucleo familiareINDIRIZZO: __________________________________ CIV:_______SCALA:________COMUNE:______________________________________________PROV: ________L’abitazione è: di proprietà in locazione in comodato altroIl sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che il proprio nucleo familiare è cosìcomposto:Cognome e nome Professione Data e luogodi nascitaCodice fiscaleDCF(D=dichiarante – C=Coniuge – F=Figlio/a – A = altri familiari o conviventi)Il sottoscritto dichiara che nel nucleo familiare:Sono presenti n. _______soggetti con handicap permanente grave o invaliditàsuperiore al 66%Certificazione rilasciata da:_______________________________________________________________________Sono presenti figli minori e solo uno dei genitoriIn presenza di figli minori, entrambi i genitori (o l’unico genitore se il nucleo ècomposto esclusivamente dall’unico genitore e dai suoi figli minori) hanno svoltoattività di lavoro o di impresa per almeno sei mesi nell’anno in cui sono statiprodotti i redditi

Agevolazioni Retta Il sottoscritto richiede l'agevolazione retta.Per definire l'ammontare della retta da versare è necessario presentare entro il 30 settembredell'anno in corso la certificazione ISEE riferita ai redditi precedenti l'anno di iscrizione (es:iscrizione nel 2013 - redditi anno 2012).Nel caso di mancata presentazione dell'ISEE sarà applicata la quota massima. Per ulterioriinformazioni consultare la scheda informativa.Note__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Il sottoscritto In relazione al D.Lgs. 196/2003 e successive sull'utilizzo dei dati personali, autorizzaquesto Ente al loro trattamento nella misura necessaria all'espletamento della pratica. Dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni falseai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R n. 445/2000 che prevedono la decadenza deibenefici.Pioltello, lì_____________Firma_____________________ Certificazione ISEE – Redditi anno 2012 - da presentare entro il 30 settembre 2013Il modulo dovrà essere riconsegnato entro il 17 maggio 2013 all'ufficio Prima Infanzia oall'asilo nido di appartenenza.