GENOVESE Elisabetta. La valutazione del ... - Biblioteca Medica

in questi casi appare significativamente ridotta rispetto a quelladei soggetti normali a intensità corrispondenti. Questo tipo dicomportamento è facilmente comprensibile se si tiene conto delfatto che la configurazione pantonale della perdita uditivariflette una degenerazione recettoriale distribuita in modoabbastanza uniforme lungo la partizione cocleare. Si potrebbequindi ipotizzare che, alle elevate intensità di stimolazione,alle quali il reclutamento è massimo, la dinamica di generazionedella risposta non si discosti in maniera sostanziale da quellache si verifica in un orecchio normale.Nelle ipoacusie cocleari la cui configurazione tonale mostra unandamento in discesa, la latenza del potenziale di azione delnervo appare aumentata rispetto ai soggetti normali e la rispostamostra una morfologia di tipo “largo”. Il riscontro di questecaratteristiche può essere spiegato tenendo conto del fatto che lastimolazione acustica attiva preferenzialmente componenti dellapartizione cocleare con frequenza caratteristica minore. Neconsegue, da una parte una riduzione del grado di sincronizzazionedella scarica delle fibre nervose in risposta alla stimolazioneimpulsiva, dall’altra una maggiore latenza di attivazionederivante sostanzialmente dal tempo richiesto dall’onda viaggianteper attivare unità con bassa frequenza caratteristica.In realtà, il riconoscimento di questi due possibili quadrielettrococleografici nelle ipoacusie di origine cocleare conpotenziale di azione presente, costituisce solo unaapprossimazione utile a fini operativi. Di fatto, la perditarecettoriale non è quasi mai uniforme lungo l’intera partizionecocleare, potendo presentare anzi caratteri di grande variabilità.Ne consegue che la morfologia come pure i parametri checaratterizzano la risposta neurale, spesso non possono esserericondotti a schemi unici o comunque fissi e deve essere quindiposta estrema cautela sia nella formulazione della diagnosi sianella indicazione del grado di perdita uditiva.Elettrococleografia e patologie a carico del SNCUno degli aspetti che emerge dall’analisi delle risposteelettrococleografiche consiste nella notevole dispersione dei datirelativi all’ampiezza del potenziale microfonico e, in misuraminore, del potenziale di sommazione e del potenziale di azione.Sebbene non sia stata condotta una analisi statistica volta allaidentificazione di una specifica distribuzione dei parametri dellerisposte in qualche modo correlabile con variabili precise, ildato che emerge è quello di un elevato riscontro di risposte diampiezza elevata in pazienti con possibili lesioni del sistemanervoso centrale riconducibili a patologie di vario genere.L’aumento riguarda in particolare il potenziale microfonico chepuò raggiungere ampiezze notevolmente elevate. Si può ipotizzareche le osservate differenze dell’ampiezza delle risposte rispettoal normale possono essere attribuite a un alterato controllo daparte della corteccia cerebrale sul sistema efferente olivococleare,con conseguente facilitazione dell’attività contrattiledelle cellule ciliate esterne. Dal momento che è dimostrato chel’attivazione del sistema efferente in condizioni fisiologichedetermina una ridotta frequenza di scarica nelle fibre afferentied essendo noto che le fibre efferenti prendono contatto7

unicamente con le cellule ciliate esterne, è possibile che unaridotta attività del fascio olivo-cocleare abbia come conseguenzauna ridotta inibizione dell’attività elettrica delle celluleciliate esterne e quindi, indirettamente, una facilitazionedell’attività elettrica delle cellule ciliate interne in rispostaalla stimolazione acustica. Da ciò deriverebbe l’incremento diampiezza sia dei potenziali recettoriali sia della rispostaneurale.AUDIOMETRIA COMPORTAMENTALEL'audiometria comportamentale è stata criticata negli ultimi anniperché costituisce un mezzo potenzialmente poco affidabile einadeguato di determinare la soglia uditiva nei bambini piccolianche se rappresenta un test con un rapporto costo-beneficiovantaggioso per gli usi clinici di routine. Indubbiamente la suaaffidabilità dipende essenzialmente dall’età del bambino e dal suosviluppo pico-motorio. In termini del tutto generali si puòaffermare che è uno strumento diagnostico inadeguato come metodicadi screening neonatale. Successivamente a partire dai 6-8 mesi puòfornire indicazioni clinicamente utili, ma in genere insufficientiper una definizione della soglia a fini protesici. Solo conl’instaurarsi di una collaborazione continuativa del bambinodiventa la metodica principale per una precisa valutazione dellasoglia con e senza protesi del bambino.Essa richiede la capacità di interagire con il bambino nelrispetto dei tempi di attenzione e delle procedure in grado distimolarne la collaborazione al fine di ottenere un esameattendibile (Diefendorf e Gravel, 1996; Renshaw e Diefendorf,1998). L’audiometria comportamentale necessità di una situazionelogistica adeguata ad un bambino, di personale altamentequalificato e con provata esperienza e di tempi di esecuzione chesi possono protrarre in varie sedute.BOA Behavioral Observation AudiometryL'audiometria comportamentale neonatale basata sull'osservazionedelle reazioni allo stimolo sonoro nel neonato e nel lattante finoai cinque mesi di vita è considerata oggi una metodica superata(JCIHS 2000) ed è stata oggi progressivamente sostituita daprocedure cliniche strumentali più affidabili come i potenzialievocati uditivi e le otoemissioni acustiche.VRA Visual Reinforcement AudiometryI bambini normalmente, sviluppano la capacità di girare la testaverso una sorgente sonora verso i 5-6 mesi di vita e questocomportamento è alla base dell'utilizzo della VRA.Praticamente uno stimolo uditivo associato ad un rinforzo visivoprovoca una risposta da parte del bambino con localizzazione dellasorgente sonora. Se il rinforzo è sufficientemente efficace, larisposta sarà presente ad ogni ripetizione dello stimolo; comesuggeriscono Moore e Coll. (1977) l'utilizzo di soli toni puri ewarble tones non attira in modo costante l'attenzione del bambino,per cui è necessario ricorrere a rinforzi gratificanti.8

Il rinforzo è costituito da: giocattoli, stimoli in movimento,colori, cartoni animati, segnali luminosi e qualsiasi gioco possaattrarre l'attenzione del bambino che abbiamo in esame.Il successo della VRA è certamente in relazione al fatto che larisposta del bambino ed il rinforzo devono essere adeguati allivello di sviluppo globale: cognitivo, motorio, visivo, uditivo.Vanno ricordati a tale riguardo i normali tempi di maturazionedella localizzazione alla risposta uditiva riportati da Northern eDowns (1991).Nella strategia di esecuzione dell'esame, la prima fase consistenel processo di condizionamento del bambino che può essere attuatocon 2 modalità: 1) emissione di uno stimolo sopra la sogliauditiva stimata associata ad un rinforzo visivo; 2) presentazionedi uno stimolo uditivo sopra la soglia stimata, osservazione dellarisposta spontanea del bambino, seguita dall'attivazione delrinforzo.Normalmente lo stimolo sopra soglia viene erogato a 30-50-70 dB,mentre in caso si sospetti una perdita udtiva severa è necessarioerogare uno stimolo iniziale di 90 dB o più elevato.La prima fase si conclude con il raggiungimento delcondizionamento del bambino a risposte consecutive.Successivamente inizia l'esame vero e proprio in cui se la primarisposta è positiva l'intensità dello stimolo sonoro successivodeve essere diminuita di 10 dB, in caso contrario aumentata. Iltest viene continuato fino a che viene raggiunto il criteriostandard di 4 presentazioni per ogni frequenza. La soglia (minimarisposta udibile) viene poi definita dalla media delle quattropresentazioni dello stimolo.Una risposta affidabile alla VRA dipende dalla capacità diriconoscere le risposte "vere" dai "falsi positivi" durantel'acquisizione della soglia.Questo esame infatti presenta una certa variabilità nelle risposteottenute in funzioni a diversi fattori, tra i quali: età econdizionamento del bambino, situazioni di stress emotivo dovutiall'ambiente, calibrazione del campo libero, esperienza delpersonale tecnico.Comunque le soglie uditive ottenute nelle procedure VRA neibambini tra i 6 e 12 mesi di età hanno dimostrato una variabilitàlimitata a 10-15 dB rispetto a quelle ottenute in bambini piùgrandi (Gravel e Wallace, 1998; Nozza e Wilson, 1984).CPA Condition Play AudiometryNei bambini più grandi dopo i 2 anni e mezzo l'audiometriacomportamentale continua ad essere un approccio sempre piùaffidabile. Rispetto alla VRA cambia la risposta comportamentaleed il rinforzo usato, ma alla base c'è sempre un rinforzo positivoalla stimolazione sonora.Nella Play Audiometry il bambino impara ad interagire inun'attività quando sente lo stimolo test. Tali attività di giocodevono essere messe in relazione alle capacità del bambino, allosviluppo motorio ed ai suoi tempi di attenzione.L'obiettivo nella Play Audiometry è quello di insegnare al bambinodi aspettare, ascoltare e solo successivamente rispondere alsegnale.9

Nella letteratura audiologica la Play Audiometry è ampiamenteaccettata come un esame di utilizzo clinico di routine inaudiometria infantile dopo i tre anni (Thompson e Coll., 1989).Valgono per la Play audiometry gli stessi presupposti citati nellaVRA relativi alla abilità del personale tecnico ed alcondizionamento del bambino.Con tale metodica è possibile ottenere un esame audiometricocompleto con soglia binaurale per via aerea ed ossea in grado diindirizzare l'iter diagnostico.10