ﺷﺪه در ﺣﺎﻣﻠﮕﻲ ﺳﺮوﻳﻜﺎل ﻓﺮاﻣﻮش ﻣﻮردي از ﺑﺮوز ﺳﻘﻂ ﮔﺰارش

گزارش موردي از بروز سقط فراموش شده در حاملگي سرويكالطيبه نادري .(M.D.)ايران.‏استاديار،‏ بخش زنان و زايمان،‏ بيمارستان شهيد دكتر باهنر،‏ دانشكده پزشكي،‏ دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي،‏ درماني كرمان،‏ كرمان،‏بلاستوسيست به طور طبيعي در لايه پوشانندة حفرة رحم جايگزين ميشود.‏ جايگزيني در هر محل ديگري،‏بارداري خارج رحمي محسوب ميشود كه در بيش از 95 درصد موارد در لولههاي رحمي رخ ميدهد.‏حاملگي سرويكال شكلي نادر از حاملگي خارج رحمي است كه با كاشتهشدن بلاستوسيست در داخل كانالسرويكس اتفاق ميافتد.‏ به دليل عواقب و خطرات جدي كه حاملگي سرويكال براي مادر ايجاد خواهد كرد بايدهميشه آن را به عنوان يك تشخيص افتراقي مهم در خونريزيهاي نيمه اول حاملگي در نظر داشت.‏ در اينمقاله وقوع سقط فراموش شده در حاملگي سرويكال در يك زن32 ساله G 3 P 2 Ab 0 Dch 0 Lch 2گزارشميشود.‏ اين بيمار به علت خونريزي واژينال كه از 25 هفته قبل بطور متناوب ادامه داشته مراجعه كرده بود.‏در طي اين مدت دو نوبت سونوگرافي در هفته12و 22 حاملگي در مركز ديگري انجام داده بود كه يكبار G.Sمطابق با 12 هفته حاملگي بدون اكوي جنيني و يكبار تودهاي به ابعاد 27×16mm در ناحيه فوندوس،‏ حفرهاندومتر پر از مايع و در آندكس چپ كيستي به ابعاد 53×44mm گزارش شده بود.‏ بيمار در هفته25 حاملگيبا تشخيص سقط فراموش شده تحت كورتاژ قرار گرفت كه در جريان كورتاژ به علت خونريزي واژينال و افتسريع علائم حياتي تحت لاپاراتومي قرار گرفت.‏ در لاپاراتومي به دليل وجود سرويكس كاملاً‏ متسع كه بطوركامل توسط تروفوبلاستها مورد تهاجم قرار گرفته و تخريب شده بود با تشخيص حاملگي سرويكال تحتهيستركتومي با حفظ تخمدانها قرار گرفت.‏ گزارش پاتولوژي نشان دهندة كاشته شدن و نفوذ كامل جفت درناحيه اندوسرويكس بود.‏Downloaded from http://www.jri.irگل واژگان:‏ حاملگي خارج از رحم،‏ حاملگي سرويكال،‏ سقط فراموششده و هيستركتومي.‏آدرس مكاتبه:‏ دكتر طيبه نادري،‏ گروه زنان،‏ دانشكده پزشكي،‏ دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي،‏ درماني كرمان،‏ كرمان،‏ ايران.‏پست الكترونيك:‏ tayebeh_naderi@yahoo.comفصلنامه باروري و ناباروري/‏ زمستان 81 صفحات 70-74

و‎3‎و‎2‎و‎3‎گزارش موردي از بروز سقط فراموش شده در حاملگي سرويكالمقدمهحاملگي سرويكال شكلي نادر از حاملگي خارجدكتر نادري1رحمياست كه با كاشتهشدن بلاستوسيست در داخل كانالسرويكس اتفاق ميافتد.‏ بروز اين عارضه1/18000 تاشده است(‏‎1‎‏).‏1/95000 از كل موارد حاملگيها گزارشوضعيتهاي مختلفي زمينه را براي بوجودآوردنحاملگي سرويكال فراهم ميكنند از جمله:‏ سابقة سقط.(3درماني،‏ سندرم آشرمن،‏ سزارين قبلي،‏ ميوم رحمي و) IVFخونريزي واژينال بدون درد در%90 حاملگيهايسرويكال وجود دارد(‏‎3‎‏)‏ و در يك سوم اين مواردخونريزي شديد است.‏ فقط در يك چهارم موارد دردشكمي همراه با خونريزي وجود دارد.‏ حاملگيسرويكال بندرت از20هفته فراتر ميرود و معمولاً‏ بهعلت خونريزي،‏ با جراحي خاتمه مييابد(‏‎3-5‎‏).‏ تشخيصحاملگي سرويكال براساس شك باليني قوي كه توسطسونوگرافي تأييد ميشود صورت ميگيرد.‏ درسونوگرافي،‏ حفره رحم خالي و مجراي سرويكس ازمحصولات حاملگي پر است(‏.(6خصوصيات سونوگرافي قابل قبول اين عارضه در سال1987 توسط هافمن ارائه شد(‏‎3،6‎‏)‏ كه جايگزيني ساكحاملگي در كانال سرويكس مهمترين آنهاست.‏ وجودشكل ساعت شني در رحم و بالا كشيدهشدن مثانه درقياس با ساك حاملگي و بزرگ بودن سرويكس از علائمديگر سونوگرافي هستند.‏ مهمترين تشخيص افتراقي اينحالت2در سونوگرافي،‏ سقط خودبخودي قريبالوقوعاست كه در آن ساك حاملگي در حال خروج از رحم ودر داخل كانال سرويكس است.‏ ولي مهمترين وجهافتراق اين دو در باز بودن سوراخ داخلي سرويكس وتداوم حضور محتويات اندومتر و اندوسرويكس درمورد اخير است.‏ در صورت شك در تشخيص،‏ استفادهاز سونوگرافي رنگي داپلر و3MRI تشخيص زودرس)اين عارضه را به مراتب آسانتر ساخته است.(6معيار تشخيصي حاملگي سرويكال براساس بررسيبافتشناسي نمونه هيستركتومي است كه در آناندوسرويكس توسط تروفوبلاستها مورد تهاجم قرارميگيرد.‏از نظر باليني معيارهاي تشخيصي عبارتند از(‏‎2‎‏):‏1- جسم رحم كوچكتر از سرويكس بزرگ و متسعميباشد؛2- سوراخ داخلي سرويكس باز نيست؛3- در كورتاژ حفره اندومتر بافت جفتي بدست نميآيد؛4- سوراخ خارجي سرويكس زودتر از آنچه در سقطخودبخودي اتفاق ميافتد باز ميشود؛و معيارهاي پاتولوژيك عبارتند از(‏‎3‎‏):‏1- غدد سرويكال در مقابل محل چسبندگي جفت وجوددارند؛2- چسبندگي جفت به سرويكس محكم است؛3- جفت در زير محل ورود عروق رحمي يا در زيرپوشش صفاقي سطح قدامي خلفي رحم قرار دارد؛4- اجزاي جنيني در جسم رحم وجود ندارد؛در گذشته هيستركتومي اغلب تنها روش درمان حاملگيسرويكال بود كه به علت خونريزي شديد حين تخليهمحصولات حاملگي صورت ميگرفت.‏ در حال حاضردرمانهاي محافظتي متعددي براي حفظ باروري بيمار واجتناب از خطرهاي ناشي از خونريزي كنترل نشدهحين كورتاژ پيشنهاد شده است كه در موارد متعددي باموفقيت بكار برده شدهاند.‏ درمان طبي با متوتركساتبه صورت تزريق داخل ساك حاملگي به تنهايي يا همراهبا كلريد پتاسيم،‏ استفاده از متوتركسات بطورسيستميك همراه با فولينيك اسيد يا پروستاگلاندينها‏(سالپروستون)‏ و ساير درمانهاي دارويي نظيرDownloaded from http://www.jri.ir3-Magnetic Resonance Imaging1-Ectopic pregnancy2-Spontaneous٧١فصلنامه باروري و ناباروري/‏ زمستان 81

گزارش موردي از بروز سقط فراموش شده در حاملگي سرويكالاكتينومايسين D بطور موفقيتآميز صورت گرفته استدكتر نادري.(3،4،6،7،8،9،10)استفاده از بخيههاي سرويكال هموستاتيك در موقعيت3 و ساعتهاي9 سرويكس و انجام كورتاژ مكشي پساز بخيهزدن نيز پيشنهاد گرديده است كه بلافاصله پساز تخليه بايد يك كاتتر فولي در داخل مجراي سرويكس1قرار داده شود و واژن پك گردد(‏‎3،4،6،11،12،13،14‎‏).‏آمبوليزاسيون شريان رحمي در دوره پيش از عمل بااستفاده از ژل فوم و حتي بستن آن و يا بستن شريانايلياك داخلي گاهي مؤثر واقع شده است(‏‎3،15،16‎‏).‏معرفي بيماربيمار خانم 32 ساله،‏ حاملگي سوم با سابقهبار 2سزارين قبلي و 2 فرزند زنده به علت خونريزي واژينالطول كشيده در تاريخ مهرماه81به بخش زنان وزايمان بيمارستان شهيد باهنر كرمان،‏ مراجعه نمودهبود.‏ آخرين سزارين وي 4 سال قبل و در هر دو2سزارين برش شكم از نوع فانشتيل و برش رحم از نوععرضي بود.‏ پس از سزارينها،‏ بيمار سيكلهاي قاعدگيكاملاً‏ منظم داشته است.‏ آخرين قاعدگي بيمار حدودهفته قبل بود كه به دنبال 3 روز خونريزي،‏ به مدتروز لكهبيني ادامه داشته و بعد از آن به دنبال252045 روزقطع خونريزي،‏ مجدداً‏ به مدت 20 روز لكهبيني اتفاقافتاده است.‏ تست β.HCG نيز در اين زمان مثبت بود.‏در مراجعه به پزشك و انجام سونوگرافي شكمي توسطمتخصص راديولوژي و سونوگرافي در يك مركزپزشكي،‏ ساك حاملگي فاقد توده جنيني و به قطر64/3mm معادل12 هفته حاملگي گزارش شده بود كهبدنبال آن بيمار يك دوره خونريزي زياد به مدت يكهفته ولي بدون دفع نسج داشته است و با تصور اينكهسقط انجام شده به مركز درماني مراجعه نكرده است.‏بعد از حدود 2 هفته مجدداً‏ خونريزي شروع شده كه بهمدت 2 ماه ادامه پيدا كرده بود.‏ با مراجعه به پزشكمجدداً‏ سونوگرافي شكمي با دستگاه سونوگرافيGeneral Electeric-USAمدلLogiq-α200انجام شد.‏در سونوگرافي تودهاي به ابعاد 27×12mm كه به داخلحفره رحم برجسته شده،‏ حفره اندومتر پر از مايع وكيستي به ابعاد 53×44mm در آدنكس چپ گزارشميشود.‏ لازم به ذكر است كه در هر دو موردسونوگرافيست ابتدا تجمع مايع در حفره اندومتر را بهاشتباه به عنوان ساك حاملگي و در مورد دوم نيز تودهموجود در سرويكس را به عنوان توده فوندوس گزارشمينمايد؛ كه اين مطلب در بررسي مجدد تصاويرسونوگرافي بعد از عمل جراحي مشخص شد.‏در زمان مراجعه بيمار به بيمارستان شهيد باهنر درمعاينه سيستميك نكته پاتولوژيكي وجود نداشت.‏ كليةعلائم حياتي طبيعي بود.‏ در معاينه واژينال،‏ سرويكسنماي طبيعي داشت و تغيير محسوسي در بخش واژينالسرويكس ديده نشد.‏ اندازه رحم حدود 10 هفته و قوامآن نسبتاً‏ طبيعي بود.‏ تودهاي در آدنكس چپ لمسميشد.‏ تندرنس در آدنكسها وجود نداشت و حركتسرويكس مختصري دردناك بود و خونريزي خفيفادامه داشت.‏ آزمايشات قبل از عمل كاملاً‏ طبيعي بود.‏ باآمادهكردن مقدار كافي خون و تشخيص سقط3فراموششده ، بيمارتحت كورتاژ قرار گرفت.‏ كورتشماره 3 براحتي از سرويكس عبور كرد ولي در اولينلحظات كورتاژ،‏ خونريزي بسيار شديد آغاز شد.‏ حفرهرحم فاقد نسج بود؛ ولي وجود مقدار زيادي نسج درقسمت اندوسرويكس هنگام عبور كورت احساس ميشدكه سعي براي خارجكردن آنها با خونريزي خيلي زيادهمراه بود.‏ به علت خونريزي شديد و عدم موفقيت دركنترل آن،‏ با تشخيص احتمال حاملگي سرويكال تصميمبه لاپاراتومي گرفته شد.‏ بعد از لاپاراتومي زماني كهپريتوان قدامي پائين زده شد سرويكس كاملاً‏ بزرگ وDownloaded from http://www.jri.ir3-Missed abortion1-Pack2-Pfansteilفصلنامه باروري و ناباروري/‏ زمستان 81٧٢

و‎1‎و‎1‎گزارش موردي از بروز سقط فراموش شده در حاملگي سرويكالكوتيلدونهاي جفتي از وراي سرويكس قابل مشاهدهبودند كه در اين مرحله با تشخيص قطعي حاملگيسرويكال تصميم به هيستركتومي گرفته شد و كيستتخمدان چپ،‏ سيستكتومي گرديد.‏ در طي عملدكتر نادري6 واحد10 واحدخون و پلاسماي منجمد تازه1(FFP) به بيمار تزريق شد و بيمار بعد از 4 روز با حالعمومي خوب از بيمارستان مرخص گشت.‏ در گزارش2پاتولوژي بيمار،‏ دسيدواييشدن اندومتر و سقطفراموششده سرويكال ذكر شد و كيست تخمدان سمتچپ،‏ كيست تكالوتئين گزارش گرديد.‏بحثحاملگي سرويكال شكلي بسيار نادر از حاملگي خارجرحمي و يك موقعيت خطرناك مامايي و تهديدكنندةحيات بيمار و تجربهاي ناخوشايند براي متخصصينزنان و مامايي است(‏‎1‎‏).‏ بنابراين عليرغم نادربودن اينعارضه به علت عواقب و خطرات جدي كه براي مادرايجاد ميشود و همچنين به علت افزايش ميزان كاربردروشهاي كمك باروري مثل ،IVF كه از عوامل مؤثر درافزايش شيوع اين عارضه ميباشند،‏ حاملگي سرويكالبايد به عنوان يك تشخيص افتراقي مهم درخونريزيهاي نيمه اول حاملگي در نظر گرفته شود.‏در گذشته هيستركتومي اغلب تنها روش درماني دردسترس بود كه اكثر اوقات به دنبال خونريزي شديدايجاد شده به دنبال كورتاژ انجام ميشد؛ ولي باپيشرفتهاي اخير امكان انجام درمانهاي طبي و جراحيبا عوارض كمتر فراهم شده است.‏ كليد اصلي درمانمحافظتي موفق حاملگي سرويكال،‏ تشخيص قبل از عملجراحي است.‏امروزه استفاده از سونوگرافي واژينال،‏ داپلر وMRIامكان تشخيص زودرس و درمان غيرجراحي اينبيماري را فراهم نموده است.‏ روشهاي جراحي زمانيكه شيمي درماني شكست خورده يا شرايط فوريتيباشد مانند بيماري كه اختلال وي تشخيص داده نشده ودچار خونريزي حاد مخاطرهآميز گرديده است مورداستفاده قرار ميگيرد.‏ در بسياري از موارد تا زماني كه3با تصور سقط ناقص اقدام به كورتاژ نگردد حاملگيسرويكال تشخيص داده نميشود؛ كه در اين صورتخونريزي غيرقابل كنترلي اتفاق ميافتد و معمولاً‏ راهيبجز هيستركتومي براي توقف و جلوگيري از خونريزيوجود ندارد(‏.(16در بيمار فوق تنها عامل مستعدكننده حاملگي سرويكال،‏2 بار سزارين قبلي بود.‏ در معاينه باليني در هفته25بارداري سرويكس مختصري باز بود و تغييرمحسوسي نداشت.‏ اندازه رحم حدود 10 هفته و قوامنسبتاً‏ طبيعي بود.‏ شايد بدليل مطرحنبودن احتمالحاملگي سرويكال در ذهن ‏(بدليل نادربودن آن)‏ و ازطرفي گزارش نادرست سونوگرافي در هفته12)مبني بر وجود ساك حاملگي در داخل حفره رحم،‏بزرگشدن سرويكس داخلي مورد توجه قرار نگرفتهبود.‏ با تشخيص سقط فراموششده بيمار تحتكورتاژ قرار گرفت كه به علت خونريزي شديددر حين كورتاژ نظير چند گزارش ديگرشد.‏16) لاپاراتومي و هيستركتومي براي بيمار انجامبنابراين نكتة قابل توجه اين است كه حاملگيسرويكال عليرغم نادربودن بايد به عنوان يكتشخيص افتراقي مهم در خونريزيهاي نيمهاول حاملگي در نظر گرفته شود.‏تشكر و قدردانيدر پايان از همكاري صميمانة پرسنل اتاق عملبيمارستان شهيد دكتر باهنر كمال تشكر را دارم.‏Downloaded from http://www.jri.ir3-Incompelete Abortion1-Fresh Frozen Plasma2-Decidualiziation٧٣فصلنامه باروري و ناباروري/‏ زمستان 81

گزارش موردي از بروز سقط فراموش شده در حاملگي سرويكالدكتر نادريReferences1-Giambanco L., Chianchiano N., Palmeri V.,Catalano G. Cervical pregnancy: an obstetricemergency. Minerva Ginecol. 1998;50(7-8):321-324.2-Thomas G., Stovall Marian L., Mccord. Earlypregnancy loss and ectopic pregnancy.In Jonathan S., Berek (Eds). Novak’sGyneocology. 12 th Edition., Baltimor,Philadelphia, Williams & Wilkins. 1997;PP511-512.3-Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F.Williams obstetrics. 21 th Edition, USA, Appletonand Lange. 2001.4-Pastorelli G., Steiner R., Haller V. Cervicalpregnancy. Gyn Geburtshifliche Rundsch.1997;34(4):209-215.5-Thomas R.L., Gingold B.R., Gallagher M.W.Cervical pregnancy: a report of two cases.J Reprod Med Obs Gyn. 1991;36(6):459-462.6-Stovall G.T., Ling W.F. Extra uterinepregnancy, clinical diagnosis and management.1 st Edition. USA, McGraw-Hill. 1993;PP162-164,289-291.7-Aust N.Z.J. Cervical pregnancy successfullytreated with a sequential combination ofmethotrexate and mifepriston. Obs Gyn. 2002;42(2):211-3.8-Jeong E.H., Kim Y.B., Ji I.W., Kim H.S. Tripletcervical pregnancy treated with intraamnioticmethotrexate. Obs Gyn. 2002;100(5S): 1117-1119.9-Chew S., Anadakumar C. Medical managementof cervical pregnancy a report of two cases.Singapore Med J. 2001;42(11):537-9.10-Melilli G.A., Cormio G., Putignano G.,Loverro G., Selvaggi L. Successful treatmentof cervical and simultaneous cervico-isthmicpregnancy with methotrexate. Clin Exp Obs Gyn.2001;28(2):89-90.11-Okeahialam M.G., Tuffnell D.J., O’DonovanP., Sapherson D.A. Cervical pregnancy managedby suction evacuation and ballon tamponade. EurJ Obs Gyn Reprod Biol. 1998;79(1):89-90.12-Mashiach S., Admon D., Oelsner G., Paz B.,Achiron R., Zalely. Cervical shirodkar cerclagemay by the treatment modality of choice forcervical pregnancy. Hum Reprod. 2002;17(2):493-6.13-Habek D., Habek J.C., Curzik D.Unrecognized cervical pregnancy treatedby suction curettage and cervicovaginaltamponad. Zentralbl Gynakol. 2002;124(3):184-5.14-Bakri Y.N., Amri A., Abdul Jabbar F.Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int JGyn Obs. 2001;74(2):139-42.15-Ryu K.Y., Kim S.R., Cho S.H., Song S.Y.Preoperative uterine artery embolization andevauation in the management of cervicalpregnancy: report of two cases. J Korean Med Sci.2001;16(6):801-4.16-Tuncer R., Uygur D., Kis S., Kayin S.,Bebitoglu I., Erkaya S. Inevitable hysterectomydespite conservative surgical management inadvanced cervical pregnancy: a case report. Eur JObs Gyn Reprod Biol. 2001;10:100(1):102-4.Downloaded from http://www.jri.irفصلنامه باروري و ناباروري/‏ زمستان 81٧٤