PRO. DR - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio

Requisiti specifici per l’accreditamentoAttività di ricovero ospedaliero in postacuziePRO – Assistenza in postacuzie riabilitativaPRO. DR – Riabilitazione RespiratoriaLa riabilitazione respiratoria è realizzata attraverso programmi multidisciplinari individuali per pazienti sintomatici con patologierespiratorie croniche o post-acute, primitive e secondarie, al fine di ottimizzare la condizione fisica e ridurre la sintomatologiaoltreché migliorare la qualità della vita e la partecipazione alle attività sociali.L’efficacia dei programmi di riabilitazione respiratoria (RR) — che da interventi prevalentemente dedicati al ripristino funzionalee d’organo è passata ad un approccio riabilitativo globale alla persona all’interno di un percorso riabilitativo individuale edappropriato — è documentata anche in situazioni di riacutizzazione e recidive delle patologie croniche, in cui è possibile, insetting opportuni e diversificati, contenere lo sviluppo di disabilità secondarie.Un presupposto all’applicazione appropriata dei programmi di riabilitazione individuali è dato dalla valutazione clinica e difunzione , orientata ad ottenere miglioramenti a “breve termine” (inerenti la dispnea o il controllo degli scambi respiratori, latolleranza all’esercizio, lo stato nutrizionale, lo stato psicologico, la qualità di vita), e miglioramenti a “lungo termine” (dati dalmantenimento nel tempo dei precedenti) In accordo con la letteratura più recente, l’orientamento degli obiettivi riabilitativi deveessere mirato soprattutto su outcome centrati sul punto di vista ed aspettative della persona (person centred). Per questo lapresa in carico deve valutare e tenere conto delle altre componenti della disabilità/ funzionamento che si riferiscono ad attivitàe partecipazione (indicatori di capacità e performance e dei fattori contestuali ambientali) e della qualità della vita. A questielementi di appropriatezza professionale, si aggiungono elementi di appropiatezza organizzativa attraverso la promozionedell’efficienza relativa alla gestione delle risorse (come, ad esempio, la riduzione dei ricoveri ripetuti o della premorienza,attraverso l’utilizzo di presidi per la cura dell’insufficienza respiratoria e/o l’eliminazione di fattori di rischio aggravanti, quali ilfumo).Un concetto chiave che orienta l’inclusione nei programmi di RR è rappresentato dalla verifica della sussistenza di unacondizione di limitazione di attività e restrizione di partecipazione riducibili, che può essere indipendente dalla gravità dellafunzione respiratoria misurata nei pazienti candidati; pertanto un’accurata selezione del paziente basata su tale presuppostoconsente una puntuale definizione dei trattamenti e valutazioniSono ritenuti eleggibili in RR i pazienti che hanno avuto un ricovero recente legato a un evento respiratorio acuto e rappresentaun’appropriata indicazione alla RR anche per il paziente cronico con evento avverso recente, proveniente da strutture per acuti;inoltre, una valutazione appropriata e documentata con scale di valutazione specifiche,prevede l’analisi combinata del rischioclinico, della complessità clinico-assistenziale, del grado di disabilità, e della situazione socio-economica e residenziale delpaziente al fine di orientare al meglio il percorso riabilitativo alla dimissione.file: PRO.DR.logo.doc

I requisiti per l’accreditamento costituiscono i Fattori di qualità cui devono rispondere i soggetti che desiderano conseguire tale status; sonoulteriori — e quindi diversi — rispetto a quelli previsti per l’autorizzazione all’esercizio e, per ciascun fattore, sono previsti livelli differenziatidi adesione sulla base di criteri predefiniti. Sono prevalentemente focalizzati su aspetti organizzativi, che, di norma, possono determinareimportanti, e spesso immediate, ricadute sulla qualità assistenziale.Si tratta di elementi qualitativi che, per loro natura, sono soggetti a periodica revisione e aggiornamento, anche sulla base del livello e degliobiettivi di qualità che la Regione intende perseguire o dell’evoluzione delle metodiche cliniche e organizzative.La Legge Regionale n. 4/03, in coerenza con quanto previsto dal Dlgs. n. 229/99, disciplina il percorso che il soggetto richiedente compieper erogare prestazioni per conto e a carico del Servizio Sanitario Regionale, individuando nelle autorizzazioni alla realizzazione eall’esercizio, nell’accreditamento e negli accordi contrattuali le principali fasi; il processo si completa attraverso un sistema di monitoraggio econtrollo sulla definizione e sul rispetto degli accordi, nonché sulla qualità dell’assistenza e sull’appropriatezza delle prestazioni rese.Ai sensi dell’Art.13, comma 1 della LR n.4/03 (Requisiti e procedure per il rilascio dell’accreditamento istituzionale), con la DGR n.636/07sono stati emanati i “Requisiti ulteriori – parte generale per l’accreditamento istituzionale nella Regione Lazio” validi per tutte le tipologie distrutture sanitarie e socio-sanitarie, articolati in otto Aree di Valutazione. I Fattori di Qualità definiti in tale atto, espressi sotto forma didichiarazioni/affermazioni, sono applicabili ai diversi livelli organizzativi ed alle diverse tipologie di struttura.Successivamente, con DCA n.90/10 All.2 sono stati definiti requisiti specifici per settori assistenziali (Attività di ricovero per acuti; Attività diricovero ospedaliero in postacuzie; Attività di specialistica ambulatoriale; Attività in regime residenziale e semiresidenziale; Attivitàdomiciliare; Neuropsichiatria infantile).Con Decisioni del Direttore Generale di Laziosanità-Agenzia di Sanità Pubblica n. 121 del 03 maggio 2011 e n.150 del 01 giugno 2011 e n.115 del 18 maggio 2012 è stato istituito un Gruppo di Lavoro con il mandato di definire specifici documenti tecnici relativi a fattori e indicatoriper la qualificazione delle attività di riabilitazione in regime di postacuzie ospedaliera:PRO.RI – Riabilitazione intensivaPRO.DR - Riabilitazione intensiva in disabilità respiratoriaPRO.DC – Riabilitazione intensiva in disabilità cardiologicaPRO.US – Riabilitazione in Unità Spinale UnipolarePRO.CS – Riabilitazione in Centro SpinalePRO.CA – Riabilitazione per gravi celebrolesioni acquisitePRO.EE – Riabilitazione per gravi disabilità dell’età evolutivaIl documento “PRO.RI – Riabilitazione Intensiva” sostituisce, declinandoli e integrandoli, i fattori della sezione “PRO – Assistenza inpostacuzie riabilitativa” di cui all’All. 2 del DCA n.90/10, per quanto riguardaLa Riabilitazione intensiva in disabilità respiratoriaII

Il sistema dei requisiti prevede una strutturazione per “capitoli” detti Aree di Valutazione e, per ciascuna area, un adeguato numero di“sezioni” dette Ambiti di Qualificazione; questi ultimi sono articolati in Qualità Attesa e Fattori di Qualità (i requisiti) che la soddisfano.I fattori di qualità sono espressi sotto forma di dichiarazioni/affermazioni e — con riferimento alla Legge Regionale 3 marzo 2003, n. 4, Art.13, comma 1, lettera b) — sono individuati quelli essenziali, la cui mancanza comporta la revoca dell’accreditamento ai sensi dell’articolo 16,comma 3, lettera a) [1] .Nella fase di autovalutazione, per ciascun Fattore di qualità sarà dichiarato, da parte del richiedente l’accreditamento istituzionale, il grado diadesione [2] ai concetti espressi con il fattore stesso, sulla base delle evidenze disponibili.L’evidenza rappresenta la “prova” attraverso cui è possibile dimostrare che il Fattore di qualità è soddisfatto, totalmente o in parte. La ricercadelle evidenze è compito della struttura esaminata, che ha la possibilità di proporre qualunque elemento ritenga utile alla dimostrazione delpossesso dei requisiti richiesti; l’accertamento della coerenza di quanto proposto come evidenza con quanto previsto (testo del fattore diqualità) è compito dei valutatori.Le condizioni che determinano i diversi gradi di adesione a ciascun Fattore di qualità possono essere sintetizzati ed espressi attraverso iseguenti valori:NOnosiSINAil Fattore non è soddisfatto: non esistono evidenze; le evidenze contrastano o sono incoerenti con quanto è richiesto.il Fattore è soddisfatto parzialmente: le evidenze non sono sufficienti a dimostrare che il Fattore di Qualità è soddisfatto; leevidenze dimostrano che quanto richiesto è sviluppato/applicato in modo carente o non strutturato o è sviluppato/applicatosolo per alcuni aspetti.il Fattore è soddisfatto: le evidenze dimostrano che il Fattore di Qualità è sufficientemente soddisfatto; quanto richiesto ècompletamente sviluppato/applicato/strutturato ma è evidentemente suscettibile di miglioramenti o ulteriori sviluppi.il Fattore è completamente soddisfatto: le evidenze dimostrano che il Fattore di Qualità è soddisfatto per tutti i suoiaspetti.il Fattore non è applicabile: i contenuti/concetti espressi nel Fattore di qualità non sono pertinenti allo specificocontesto/livello organizzativo.Per ciascuna adesione o non applicabilità dovrà essere rispettivamente dichiarata un’evidenza — da produrre, di norma, al momento delleverifiche sul campo — o dichiarata una motivazione.La valutazione del livello di adesione ai Fattori di qualità, con riferimento alla Dgr. N. 636 del 3 agosto 2007, sarà effettuata per ciascunaUnità minima accreditabile (UMA) che, laddove è prevista un’articolazione dipartimentale, corrisponde al Dipartimento stesso — attraversola valutazione delle singole funzioni afferenti — o, nel caso le funzioni non siano aggregate in dipartimenti, all’Unità operativa complessa oequivalente.Sulla base del grado di adesione all’insieme dei fattori di qualità, sono individuati livelli di qualificazione differenziati, cui farà riferimento ilparere di accreditabilità e che costituiranno un elemento per la classificazione prevista alla lettera a), comma 1, Art. 13, della LeggeRegionale 3 marzo 2003, n. 4:1) EccellenteTutti i Fattori di qualità sono soddisfatti con valore “SI”2) Ottimo/BuonoTutti i fattori di qualità sono soddisfatti:a. i fattori essenziali con valore “SI”; i fattori aggiuntivi con valore “si” (Ottimo)b. i fattori essenziali con valore “SI”; i fattori aggiuntivi con valore “si” o con valore “no” (Buono)3) AccettabileTutti i fattori di qualità essenziali sono soddisfatti almeno con valore “si”4) TollerabileTutti i fattori di qualità essenziali sono soddisfatti almeno con valore “no”(carenze da affrontare con priorità e in tempi stabiliti per raggiungere l'idoneità; è implicito come tale livello sia riferibilead uno stato transitorio).[1] Nel presente documento i Fattori di qualità essenziali sono indicati con il simbolo E .[2] Il termine adesione, in questo contesto, è inteso come sinonimo del termine inglese compliance, utilizzato nell’ambito dei principalisistemi di accreditamento: “Agire in conformità con i requisiti indicati” (Lexikon, Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganization).III

Note:Laddove sia prevista l’effettuazione di un’attività/impegno, i criteri di adesione sono espressi in termini dicotomici “SI/NO”;Esempio:Enunciato: “È prescritta la fornitura di ausili, ortesi e protesi”Evidenza: Documentazione relativa alla fornituraCriteri di adesione: Evidenza=SI (la documentazione evidenzia quanto effettuato)nel caso in cui, invece, ci si riferisca a modalità/quantità, si prevede una gradazione dell’adesione.Esempio:Enunciato: “È disponibile una specifica modulistica per la richiesta di ricovero”Evidenza: Disponibilità della modulisticaCriteri di adesione: % di richieste di ricovero effettuate attraverso la specifica modulistica (≥ 10%= no; ≥ 50%= si; ≥ 80% = SI)La compliance ai criteri di adesione si riferisce a quanto previsto nelle evidenze, per quanto queste – in linea generale – siano indicative enon esaustive.IV

1 AmmissioneSuperata la fase acuta, il trasferimento al reparto di riabilitazione rappresenta un passaggio di estrema rilevanza nel percorsoassistenziale della persona con disabilità complesse e suscettibili di miglioramento. Un sistematico collegamento fra i duesetting di cura, attraverso protocolli operativi e la condivisione di strumenti di valutazione, garantisce maggiore qualità etempestività del trattamento riabilitativo e riduce la quota di accessi inappropriati per condizioni cliniche ancora troppo instabili odisabilità meglio gestibili in altro ambito riabilitativo.1.1 Le richieste di ricovero sono preventivamente valutate ai fini di un’appropriata presa in carico1.1.1 Sono adottati protocolli per l’accettazione del paziente condivisi con le strutture invianti di riferimentoEvidenze• protocolli operativi fra strutture acuti e strutture postacutiFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• gli accessi dalle strutture per acuti all’interno delbacino regionale non sono effettuati tramite iprotocolli predisposti = no• gli accessi dalle strutture per acuti all’interno delbacino regionale sono effettuati tramite protocolli• elaborati, adottati e non condivisi = si• gli accessi dalle strutture per acuti all’interno delbacino regionale sono effettuati tramite protocolli= SIE 1.1.2 Sono definite procedure per la valutazione delle informazioni cliniche prodotte dalla struttura inviante eper la gestione della lista di attesaEvidenze• procedure• modulistica ad hoc• costituzione team di valutazione interprofessionale perla verifica delle richieste di ricovero e gestione,mantenimento delle liste di attesa a livello di UOC• registro liste di attesaFonti delle evidenze• archivi aziendali• sito web/intranetCriteri di adesione• assenza di procedure e del team = NO• costituzione del team = no• adozione di procedure e disponibilità dimodulistica e costituzione del team = si• valutazione delle richieste da parte del team 80%dei casi = SIE 1.1.3 È attivo un sistema per la gestione e il monitoraggio interno delle lista di attesa sulla base di criteri clinicidi prioritàEvidenze• report periodici• disponibilità di una Lista di Attesa ordinata per prioritàclinica• procedura specificaFonti delle evidenze• agenda liste d’attesaCriteri di adesione• i report evidenziano anche le richieste di accessoper condizione clinica = no• i report evidenziano:a) lo scorrimento della lista in relazione a ordineprogressivob) non risposta alla chiamata;c) non disponibilità del paziente = si• i report evidenziano anche il rapporto tra prioritàclinica e lo scorrimento delle lista di attesa = SI1.1.4 È disponibile online una specifica modulistica per la richiesta di ricovero in post-acuzie contenenteelementi clinici per la valutazione del paziente.Pagina 1

Evidenze• modulistica per la richiesta di ricoveroFonti delle evidenze• sito web della strutturaCriteri di adesionevalutazioni effettuate attraverso uso della specificamodulistica:• ≥ 10%= no• ≥ 50%= si• ≥ 80% = SI2 Presa in caricoNell’ottica della promozione della tutela e del benessere della Persona, la presa in carico coincide con il diritto dell’individuo diricevere una valutazione diagnostico-prognostica ed ogni trattamento riabilitativo appropriato. Gli interventi non sono mai rivoltiesclusivamente all’organo (o al sintomo, apparato, disturbo ecc.), ma viene trattata globalmente la Persona e tutto il suopotenziale biologico, ambientale e socio-familiare: agendo sull’educazione, sulle competenze individuali, sui caregiver, sullafamiglia e promuovendo, anche tramite l’utilizzo di ausili tecnici, il pieno sviluppo delle potenzialità dell’individuo.2.1 È garantita al paziente una valutazione complessiva delle proprie condizioni, mediante strumenti validati, secondoun approccio interdisciplinare2.1.1 Il sistema di Classificazione Internazionale del Funzionamento, Disabilità e Salute (ICF) è utilizzato suuna definita percentuale di ricoveriEvidenze• personale formato all’uso dell’ICF• schede ICF compilateFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• n. ricoveri classificati: ≥ 3% = no• n. ricoveri classificati: ≥ 5%=si• n. ricoveri classificati: ≥ 10% =SI2.1.2 Per la valutazione del paziente è utilizzato un set aggiuntivo di scale specifiche di valutazionericonosciute oltre a quelle previste dalla normativa regionaleEvidenze• personale formato in numero adeguato all’uso dellescale [dispnea, qualità della vita]•• schede di valutazione compilateFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesionen. cartelle con almeno due scale aggiuntive:• ≥ 10%= no• ≥ 50%= si• ≥ 80% = SIE 2.1.3 Sono adottate almeno due linee-guida per la corretta gestione del paziente in linea con la MedicinaBasata sulle EvidenzeEvidenze• provvedimento di adozione linee guidaFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• linee guida adottate - non utilizzate = no• linee guida non adottate - utilizzate = si• linee guida adottate - utilizzate = SIPagina 2

E 2.1.4 Sono attivati, sulla base delle linee-guida adottate, protocolli relativi al trattamento dei pazienti perspecifiche condizioni clinicheEvidenze• provvedimento di adozione protocolliFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• protocolli adottati - non utilizzati = no• protocolli non adottati - utilizzati = si• protocolli adottati - utilizzati = SI2.2 È garantito a ciascun paziente un Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), articolato in uno o più programmiriabilitativi, basato su una valutazione delle disabilità, sulla scelta dei trattamenti e delle metodiche riabilitativee orientato al raggiungimento di obiettivi ben definiti e misurabiliE 2.2.1 Il PRI è redatto avendo come riferimento il modello bio-psico-sociale contiene gli obiettivi attesi ed èeffettuato dal team interprofessionaleEvidenze• presenza di valutazioni interprofessionali in relazione alPRIFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• valutazioni interprofessionali ≥ 20% =no• valutazioni interprofessionali ≥ 50% =si• valutazioni interprofessionali ≥ 80% =SIE 2.2.2 Il PRI è definito dal medico specialista * ∗ , in collaborazione con gli operatori del team e condiviso con ilpaziente e/o la famiglia e/o il caregiverEvidenze• firme del medico specialista e del team• firma del paziente/delegatoFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• il PRI è sottoscritto dal medico specialista inriabilitazione = no• il PRI è sottoscritto dal medico specialista inriabilitazione e dal team = si• il PRI è sottoscritto dal medico specialista inriabilitazione e dal team e il paziente è informatoin merito al PRI = SI2.2.3 È individuato un caregiver idoneo al raggiungimento degli obiettivi del PRIEvidenze• specifica indicazione del caregiver se previsto dal PRIFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesioneidentificazione del caregiver laddove previsto.:• ≥ 10%= no• ≥ 30% = si• ≥ 50% = SI∗ Medico specialista in riabilitazione: si intende un medico con specializzazione in medicina fisica e riabilitativa ed equipollenti, ovvero un medico inpossesso di specialità in discipline affini per le quali ha ottenuto, nel rispetto delle normative concorsuali, l'accesso professionale alla medicina fisica eriabilitazione, ovvero un medico chirurgo in possesso di specialità in altre discipline che, come da normativa concorsuale, ha anzianità di servizio in strutturededicate ad attività riabilitative individuate da questo documento.[Acc. 10-2-2011 n. 30/CSR “Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sul documento concernente «Piano d'indirizzo per lariabilitazione». (Rep. Atti n. 30/CSR del 10 febbraio 2011)”].Pagina 3

2.2.4 È individuato, secondo modalità definite, il referente infermieristico per ciascun pazienteEvidenze• identificazione scritta in cartella del referenteinfermieristicoFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesionecartelle cliniche con il nome del referenteinfermieristico:• ≥ 20%= no• ≥ 50%= si• ≥ 70% = SIE 2.2.5 Al paziente sono prescritti ausili, ortesi e protesi, ove previsti nel PRIEvidenze• prescrizioniFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• prescrizione di ausili, ortesi e protesi in rapporto aibisogni del paziente = SIE 2.2.6 Il paziente o il caregiver sono addestrati alla gestione dei problemi disabilitanti ed all’uso di protesi, ortesied ausili tecnici, ove previsti dal PRI, con il supporto di figure professionali idoneeEvidenze• documentazione del percorso in meritoall’addestramento del pazienteFonti delle evidenza• cartella clinicaCriteri di adesione• evidenza = Si2.2.7 Il percorso dalla prescrizione alla fornitura degli ausili, delle ortesi e delle protesi, ove inserito nel PRI, èsupportato dall’assistente socialeEvidenze• documentazione relativa all’attività dell’assistentesocialeFonti delle evidenza• cartella clinicaCriteri di adesione• evidenza = SI2.2.8 Il paziente con disabilità neuropsicologiche è trattato con terapia cognitiva e/o comportamentale specificaEvidenze• Documentazione del percorsoFonti delle evidenze• Cartella clinicaCriteri di adesione• Pazienti con disabilità neuropsicologiche trattaticon terapia cognitiva e/o comportamentale• ≥ 5% = no• ≥ 10% = si• ≥ 30% = SIE 2.2.9 Il paziente o il caregiver è coinvolto nell’aggiornamento del PRI e del programma riabilitativoEvidenze• Modifiche sottoscritte dal paziente o caregiverFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesionepazienti e/o familiari informati:• ≥ 20%= no• ≥ 50%= si• ≥ 70% = SIPagina 4

E 2.2.10 Il PRI è attuato per ciascun pazienteEvidenze• corrispondenza delle attività prestate con quantoprevisto nel PRIFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesioneRapporto tra attività effettuate e previste nel PRI:• ≥ 80%= si• ≥ 90% = SIE 2.2.11 Il grado di disabilità del paziente e i suoi miglioramenti sono misurati sulla base del raggiungimento degliobiettivi funzionali e sono rivalutati attraverso scale di valutazione validate e/o riconosciute compresequelle adottate a livello regionaleEvidenze• scale di valutazione [dispnea, qualità della vita]• schede di valutazione del pazienteFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesionepazienti rivalutati:• ≥ 20%= no• ≥ 50%= si• ≥ 70% = SI2.2.12 E’ assicurata al paziente la terapia occupazionale, se prevista dal PRIEvidenze• valutazioni/registrazioni specificheFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• Evidenze = SIE 2.2.13 Per ciascun paziente è compilata una Cartella Clinica Integrata, periodicamente aggiornata, in cui sonopresenti tutti gli elementi descrittivi delle valutazioni e dei trattamenti eseguitiEvidenze• cartella riabilitativa (diario fisioterapico, e, senecessario, documentazione neuropsicologica,logopedica, terapia occupazionale, se prevista nelPRI)• cartella infermieristica• risultati delle valutazioni• rivalutazione periodica del PRI• strumenti di valutazione standardizzati utilizzati• elementi di valutazione degli aspetti sociali e direinserimento lavorativoFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesionedisponibilità degli elementi documentali correlati aitrattamenti previsti ed eseguiti su:• ≥ 20%= no• ≥ 50%= si• ≥ 70% = SIE 2.2.14 Sono definite, disponibili e applicate procedure che facilitano il contatto del paziente con i propri familiariEvidenze• provvedimento di adozione procedure per: modalità diaccesso (ampio e articolato) per i visitatori.Fonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SIPagina 5

E 2.2.15 Sono previsti e attuati programmi di counseling sulla prevenzione secondaria e/o supporto psicologico afavore del paziente e dei suoi familiari, ove previsto dal PRIEvidenze• documentazione in merito all’attività di sostegnopsicologico al paziente e/o caregiverFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• evidenze = SIE 2.2.16 Al paziente sono erogate tutte le prestazioni previste nel/nei programma/i riabilitativo/iEvidenze• corrispondenza delle attività prestate con quantoprevisto nel PRI e suoi aggiornamentiFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesionecorrispondenza attività prestate• ≥ 70% = no• ≥80% =si• ≥ 90% = SI2.3 Sono poste in atto modalità per garantire al paziente la massima continuità assistenziale durante il ricovero edevitare la frammentazione degli interventiE 2.3.1 Sono predisposti e adottati protocolli per gli interventi di urgenza – emergenzaEvidenze• protocolliFonti delle evidenze• cartella clinica• intranet aziendaleCriteri di adesione• documento predisposto = no• documento adottato = si• documento predisposto e applicato = si• documento adottato e applicato = SIE 2.3.2 Sono predisposti e adottati protocolli per la gestione delle complicanze e procedure di raccordo con altriservizi, anche esterniEvidenze• protocolliFonti delle evidenze• cartella clinica• intranet aziendaleCriteri di adesione• documento predisposto = no• documento adottato = si• documento predisposto e applicato = si• documento adottato e applicato = SI2.3.3 È assicurato un’assistenza anestesiologico/rianimatoria nell’arco delle 24 oreEvidenze• servizio di guardia attiva h24Fonti delle evidenze• carta dei servizi• archivi aziendaliCriteri di adesione• servizio presente nella struttura = SI• servizio in reperibilità = si• collegamento funzionale = noPagina 6

2.3.4 È assicurata un’assistenza pneumologica nell’arco delle 24 oreEvidenze• servizio di guardia attiva h24• procedureFonti delle evidenze• carta dei servizi• archivi aziendaliCriteri di adesione• servizio presente nella struttura = SI• servizio in reperibilità = si• collegamento funzionale = no2.3.5 È assicurato il trattamento riabilitativo anche a pazienti in ventilazione meccanica non invasiva e a pazientitracheostomizzatiEvidenze• disponibilità di protocolli per il trattamento• disponibilità dei presidi idonei alla gestione del paziente• servizio dedicato di riabilitazione respiratoria• presenza di pneumologi h24• presenza di terapisti formati• Fonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• disponibilità di protocolli = no• capacità di assicurare i trattamenti a:≥ 2 pazienti = si≥ 5 pazienti = SI2.3.6 È assicurata la possibilità di assistere pazienti con nutrizione artificiale.Evidenze• disponibilità di protocolli per il trattamento• disponibilità di presidi idonei alla gestione delpaziente• esperto in nutrizione clinicaCriteri di adesione• disponibilità di protocolli = nopazienti in nutrizione artificiale:• ≥ 2 = si• ≥ 5 = SI2.3.7 È assicurato il trattamento riabilitativo ai pazienti grandi obesiEvidenze• disponibilità di presidi idonei alla gestione del paziente• attività prestata da parte di nutrizionisti/dietisti• disponibilità di specifiche procedureFonti delle evidenze• cartella clinica• archivi aziendaliCriteri di adesione• disponibilità di specifiche procedure: si• capacità di assicurare il trattamento: SINota: L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l’obesità come condizione di eccessivo accumulo di grasso corporeo che presenti unrischio per la salute. Negli adulti l’obesità è definita in base ad un specifica classificazione unificata per genere ed età, il valore soglia del BMI è30.00.Classificazione Internazionale dell’obesità nell’adulto secondo il BMI (fonte: modificata OMS, Ebp e obesità. Programmi efficaci diprevenzione, CCM Ministero della Salute, ARS Toscana)Classificazione BMI (kg/m 2 )Cut – off principaliObesità ≥ 30,00Obesità I classe 30,00 – 34,99Obesità II classe 35,00 – 39,99Obesità III classe ≥ 40,00Pagina 7

Nel merito, per “grandi obesi” si intendono i pazienti con classe BMI ≥ 402.3.8 È assicurato il trattamento riabilitativo a pazienti con disturbi della deglutizioneEvidenze• disponibilità di protocolli per il trattamento• disponibilità di presidi idonei alla gestione del paziente• presenza di logopedisti e infermieri formati• disponibilità di diagnostica strumentaleFonti delle evidenze• cartella clinica integrata• archivi aziendaliCriteri di adesione• pazienti con disturbi della deglutizione trattatisecondo i protocolli adottati ≥ 90% = no• pazienti con disturbi della deglutizione trattatisecondo i protocolli adottati =100% = SI• assenza di pazienti con disturbi della deglutizione= n.a.2.3.9 È assicurato un servizio di radiodiagnostica per immaginiEvidenze• protocolli di convenzioneFonti delle evidenze• cartella clinica• archivi aziendaliCriteri di adesione• servizio in convenzione = si• servizio presente = SI2.3.10 E’ garantito il monitoraggio continuo dei parametri vitali ulteriori rispetto a quelli di base, ove prescrittoEvidenze• disponibilità di protocolli per il trattamento• presenza di infermieri formati• disponibilità di attrezzature idoneeFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri di adesione• attività presente = SINota: In questo contesto per parametri vitali di base si intende: frequenza cardiaca, pressione arteriosa,temperatura corporea2.4 Sono poste in atto modalità per un trattamento efficace del dolore, nell’ottica di adempiere ad un dirittofondamentale del paziente2.4.1 È attivo un sistema di monitoraggio per il consumo di farmaci analgesici, compresi gli oppiodiEvidenze• disponibilità di procedure• report periodici sul consumo dei farmaci analgesici• registro elettronico dell’uso dei farmaci e caratteristichedel pazienteFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• disponibilità di procedure = si• elaborazione di report periodici = SIE 2.4.2 È effettuata una valutazione periodica del dolore attraverso l’uso di strumenti standardizzatiEvidenze• scale di valutazione• schede di valutazione del pazienteFonti delle evidenzeCriteri di adesione• attività presente: SIPagina 8

• cartella clinicaNota: La periodicità è correlata alla presenza del dolore valutato attraverso l’uso di strumenti standardizzatiE 2.4.3 È adottata un’appropriata terapia del dolore, secondo le migliori evidenze scientificheEvidenze• protocolli terapeutici• prescrizioni terapeuticheFonti delle evidenze• archivi aziendali• cartella clinicaCriteri di adesionepazienti con dolore trattati in coerenza conprotocolli terapeutici adottati:• ≥ 90%= no• =100% = SI• assenza di pazienti con dolore: n. a.2.5 Sono poste in essere specifiche modalità per rispondere ai bisogni di ciascun paziente2.5.1 La dieta è differenziata secondo i bisogni e i gusti dei pazientiEvidenze• prescrizioni/consulenze specialistiche• schede scelta vittoFonti delle evidenze• cartella clinica• archivi aziendaliCriteri di adesione• attività non rilevata= NO• attività coerente con il quadro clinico delpaziente= si• attività coerente con il quadro clinico e con lescelte del paziente= SI2.5.2 Sono previste specifiche modalità per i rientri in famiglia, propedeutici alla dimissione, se previsto da PRIEvidenze• regolamento specifico• modulistica per l’uscita del pazienteFonti delle evidenze• carta dei servizi• opuscoli informativi• cartella clinicaCriteri di adesione• attività presente = SI2.5.3 Il paziente o il caregiver è indirizzato nello svolgimento delle pratiche relative all’invalidità e, senecessario, è attivato l’amministratore di sostegnoEvidenze• protocolli dei servizi preposti (socio-sanitari)• modulistica specificaFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesioneIl paziente o il caregiver:• sono informati= no• sono indirizzati= si• sono seguiti= SI2.6 Sono poste in essere specifiche modalità per la gestione del rischioE 2.6.1 Sono definite, disponibili e applicate procedure condivise fra i diversi operatori relative alla gestione delrischioEvidenzeDisponibilità di procedure per:• lesioni da pressione• infezioniCriteri di adesione• disponibilità e applicazione ≥ 60% delleprocedure menzionate =si• disponibilità e applicazione di tutte le procedurePagina 9

• sindrome da immobilizzazione• prevenzione delle cadute• corretta alimentazione• gestione delle ferite chirurgicheFonti delle evidenze• intranet• archivi aziendalimenzionate =SIE 2.6.2 È attivo un sistema di monitoraggio del rischio di burn-out per gli operatori e delle relative procedure direcuperoEvidenze• questionari per la rilevazione del burn-out• report periodici sul rischio di burn-out• attività finalizzate al recuperoFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• sistema di monitoraggio attivo = si• attività di recupero del burn-out = SIE 2.6.3 Sono definite, disponibili e applicate procedure per la protezione dai rischi legati a sollevamenti e dapostura nell’assistenza dei pazientiEvidenze• provvedimento di adozione procedureFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SIE 2.6.4 Sono definite, disponibili e applicate procedure per il collegamento con le Funzioni di degenza per acutiEvidenze• provvedimento di adozione procedureFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SI3 Pianificazione dell’assistenza ai fini e nella fase di dimissioneSuperata la fase della riabilitazione ad elevata intensità e di assistenza medica e/o infermieristica continuativa, vaadeguatamente e precocemente pianificato il trasferimento del paziente nel suo naturale ambiente di vita. Questo passaggiorichiede il coinvolgimento attivo della famiglia, la realizzazione di rapporti con i servizi territoriali, sia riabilitativi che sociali che diassistenza domiciliare integrata (ADI), la prescrizione e l’adeguato addestramento agli ausili necessari al rientro a casa,l’educazione e l’informazione ed ai suoi familiari per la gestione degli eventuali esiti della disabilità ed il coinvolgimento delMMG o PLS per tutti gli aspetti di tutela della salute del proprio assistito.In questa fase, la pianificazione di controlli seguiti direttamente dal reparto di dimissione (in regime di DH o ambulatoriale)rappresenta un ulteriore strumento per l’individuazione a distanza degli esiti e permette inoltre l’attivazione di eventuali nuoviinterventi riabilitativi o la modificazione di quelli già in essere.Pagina 10

3.1 È garantita ai pazienti la continuità dell’assistenza post ricoveroE 3.1.1 Sono definite, disponibili e applicate procedure finalizzate ad assicurare la continuità dell’assistenza infase di dimissione del pazienteEvidenze• procedure per l’attivazione di rapporti per laprosecuzione del percorso assistenziale (assistenzadomiciliare, assistenza ambulatoriale, strutturesociosanitarie), DH, MMG/PLS• accordi di collaborazione con altre strutture riabilitativeFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SIE 3.1.2 Sono definite, disponibili e applicate procedure per il collegamento con le altre Funzioni riabilitative e coni Servizi territorialiEvidenze• provvedimento di adozione procedureFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SI3.1.3 Sono previste modalità per favorire il reinserimento scolastico o lavorativo, ove previsto nel PRIEvidenze• protocolli adottati dalla StrutturaFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri di adesione• evidenza = SI3.1.4 Sono disponibili e attuati protocolli per il follow-upEvidenze• disponibilità di protocolli• registrazioni accessi/contatti• presenza nella lettera di dimissione della tempisticadegli appuntamenti in regime ambulatoriale o di DH.• disponibilità di protocolli per la prosecuzione deltrattamento o monitoraggio degli esitiFonti delle evidenze• cartella ambulatoriale/DH• scheda di follow-up• lettera di dimissioneCriteri di adesione• attività non rilevata = NO• disponibilità di protocolli = si• sono pianificati, sulla base del PRI, gli eventualiaccessi successivi alla dimissione evidenza = SIPagina 11

Il gruppo di Lavoro si riserva di rivalutare i singoli fattori e i criteri di adesione a seguito di specifica sperimentazione da effettuare pressoUnità Operative di Riabilitazione in regime di Postacuzie Ospedaliera, per eventuali successive modifiche.Dott. Paolo Boldrini Dott.ssa Donatella Canonaco Dott. Enrico Castelli Dott. Nunzio CatalanoDott. Vincenzo Cilenti Dott. Domenico Di Lallo Dott. Rocco Farruggia Dott. David Antonio FletzerDott.ssa Rita Formisano Dott. Alfonso Galati Dott. Cesare Greco Dott Bruno MacciocchiDott. Maurizio Massicci Dott. Fabrizio Ma strilli Dott. Dott.ssa Nadia Nappi Dott. Claudio PilatiDott.ssa Francesca Provenzano Dott.ssa Daniela Russetti Dott. Ennio Spadini Dott.ssa M. Chiara StefaniniDott.ssa Rossana VichiPagina 12