PRO. DR - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio
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Requisiti specifici per l’accre<strong>di</strong>tamentoAttività <strong>di</strong> ricovero ospedaliero in postacuzie<strong>PRO</strong> – Assistenza in postacuzie riabilitativa<strong>PRO</strong>. <strong>DR</strong> – Riabilitazione RespiratoriaLa riabilitazione respiratoria è realizzata attraverso programmi multi<strong>di</strong>sciplinari in<strong>di</strong>viduali per pazienti sintomatici con patologierespiratorie croniche o post-acute, primitive e secondarie, al fine <strong>di</strong> ottimizzare la con<strong>di</strong>zione fisica e ridurre la sintomatologiaoltreché migliorare la qualità <strong>della</strong> vita e la partecipazione alle attività sociali.L’efficacia dei programmi <strong>di</strong> riabilitazione respiratoria (RR) — che da interventi prevalentemente de<strong>di</strong>cati al ripristino funzionalee d’organo è passata ad un approccio riabilitativo globale alla persona all’interno <strong>di</strong> un percorso riabilitativo in<strong>di</strong>viduale edappropriato — è documentata anche in situazioni <strong>di</strong> riacutizzazione e reci<strong>di</strong>ve delle patologie croniche, in cui è possibile, insetting opportuni e <strong>di</strong>versificati, contenere lo sviluppo <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità secondarie.Un presupposto all’applicazione appropriata dei programmi <strong>di</strong> riabilitazione in<strong>di</strong>viduali è dato dalla valutazione clinica e <strong>di</strong>funzione , orientata ad ottenere miglioramenti a “breve termine” (inerenti la <strong>di</strong>spnea o il controllo degli scambi respiratori, latolleranza all’esercizio, lo stato nutrizionale, lo stato psicologico, la qualità <strong>di</strong> vita), e miglioramenti a “lungo termine” (dati dalmantenimento nel tempo dei precedenti) In accordo con la letteratura più recente, l’orientamento degli obiettivi riabilitativi deveessere mirato soprattutto su outcome centrati sul punto <strong>di</strong> vista ed aspettative <strong>della</strong> persona (person centred). Per questo lapresa in carico deve valutare e tenere conto delle altre componenti <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità/ funzionamento che si riferiscono ad attivitàe partecipazione (in<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> capacità e performance e dei fattori contestuali ambientali) e <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> vita. A questielementi <strong>di</strong> appropriatezza professionale, si aggiungono elementi <strong>di</strong> appropiatezza organizzativa attraverso la promozionedell’efficienza relativa alla gestione delle risorse (come, ad esempio, la riduzione dei ricoveri ripetuti o <strong>della</strong> premorienza,attraverso l’utilizzo <strong>di</strong> presi<strong>di</strong> per la cura dell’insufficienza respiratoria e/o l’eliminazione <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> rischio aggravanti, quali ilfumo).Un concetto chiave che orienta l’inclusione nei programmi <strong>di</strong> RR è rappresentato dalla verifica <strong>della</strong> sussistenza <strong>di</strong> unacon<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> limitazione <strong>di</strong> attività e restrizione <strong>di</strong> partecipazione riducibili, che può essere in<strong>di</strong>pendente dalla gravità <strong>della</strong>funzione respiratoria misurata nei pazienti can<strong>di</strong>dati; pertanto un’accurata selezione del paziente basata su tale presuppostoconsente una puntuale definizione dei trattamenti e valutazioniSono ritenuti eleggibili in RR i pazienti che hanno avuto un ricovero recente legato a un evento respiratorio acuto e rappresentaun’appropriata in<strong>di</strong>cazione alla RR anche per il paziente cronico con evento avverso recente, proveniente da strutture per acuti;inoltre, una valutazione appropriata e documentata con scale <strong>di</strong> valutazione specifiche,prevede l’analisi combinata del rischioclinico, <strong>della</strong> complessità clinico-assistenziale, del grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità, e <strong>della</strong> situazione socio-economica e residenziale delpaziente al fine <strong>di</strong> orientare al meglio il percorso riabilitativo alla <strong>di</strong>missione.file: <strong>PRO</strong>.<strong>DR</strong>.logo.doc
I requisiti per l’accre<strong>di</strong>tamento costituiscono i Fattori <strong>di</strong> qualità cui devono rispondere i soggetti che desiderano conseguire tale status; sonoulteriori — e quin<strong>di</strong> <strong>di</strong>versi — rispetto a quelli previsti per l’autorizzazione all’esercizio e, per ciascun fattore, sono previsti livelli <strong>di</strong>fferenziati<strong>di</strong> adesione sulla base <strong>di</strong> criteri predefiniti. Sono prevalentemente focalizzati su aspetti organizzativi, che, <strong>di</strong> norma, possono determinareimportanti, e spesso imme<strong>di</strong>ate, ricadute sulla qualità assistenziale.Si tratta <strong>di</strong> elementi qualitativi che, per loro natura, sono soggetti a perio<strong>di</strong>ca revisione e aggiornamento, anche sulla base del livello e degliobiettivi <strong>di</strong> qualità che la <strong>Regione</strong> intende perseguire o dell’evoluzione delle meto<strong>di</strong>che cliniche e organizzative.La Legge Regionale n. 4/03, in coerenza con quanto previsto dal Dlgs. n. 229/99, <strong>di</strong>sciplina il percorso che il soggetto richiedente compieper erogare prestazioni per conto e a carico del Servizio Sanitario Regionale, in<strong>di</strong>viduando nelle autorizzazioni alla realizzazione eall’esercizio, nell’accre<strong>di</strong>tamento e negli accor<strong>di</strong> contrattuali le principali fasi; il processo si completa attraverso un sistema <strong>di</strong> monitoraggio econtrollo sulla definizione e sul rispetto degli accor<strong>di</strong>, nonché sulla qualità dell’assistenza e sull’appropriatezza delle prestazioni rese.Ai sensi dell’Art.13, comma 1 <strong>della</strong> LR n.4/03 (Requisiti e procedure per il rilascio dell’accre<strong>di</strong>tamento istituzionale), con la DGR n.636/07sono stati emanati i “Requisiti ulteriori – parte generale per l’accre<strong>di</strong>tamento istituzionale nella <strong>Regione</strong> <strong>Lazio</strong>” vali<strong>di</strong> per tutte le tipologie <strong>di</strong>strutture sanitarie e socio-sanitarie, articolati in otto Aree <strong>di</strong> Valutazione. I Fattori <strong>di</strong> Qualità definiti in tale atto, espressi sotto forma <strong>di</strong><strong>di</strong>chiarazioni/affermazioni, sono applicabili ai <strong>di</strong>versi livelli organizzativi ed alle <strong>di</strong>verse tipologie <strong>di</strong> struttura.Successivamente, con DCA n.90/10 All.2 sono stati definiti requisiti specifici per settori assistenziali (Attività <strong>di</strong> ricovero per acuti; Attività <strong>di</strong>ricovero ospedaliero in postacuzie; Attività <strong>di</strong> specialistica ambulatoriale; Attività in regime residenziale e semiresidenziale; Attivitàdomiciliare; Neuropsichiatria infantile).Con Decisioni del Direttore Generale <strong>di</strong> <strong>Lazio</strong>sanità-<strong>Agenzia</strong> <strong>di</strong> Sanità <strong>Pubblica</strong> n. 121 del 03 maggio 2011 e n.150 del 01 giugno 2011 e n.115 del 18 maggio 2012 è stato istituito un Gruppo <strong>di</strong> Lavoro con il mandato <strong>di</strong> definire specifici documenti tecnici relativi a fattori e in<strong>di</strong>catoriper la qualificazione delle attività <strong>di</strong> riabilitazione in regime <strong>di</strong> postacuzie ospedaliera:<strong>PRO</strong>.RI – Riabilitazione intensiva<strong>PRO</strong>.<strong>DR</strong> - Riabilitazione intensiva in <strong>di</strong>sabilità respiratoria<strong>PRO</strong>.DC – Riabilitazione intensiva in <strong>di</strong>sabilità car<strong>di</strong>ologica<strong>PRO</strong>.US – Riabilitazione in Unità Spinale Unipolare<strong>PRO</strong>.CS – Riabilitazione in Centro Spinale<strong>PRO</strong>.CA – Riabilitazione per gravi celebrolesioni acquisite<strong>PRO</strong>.EE – Riabilitazione per gravi <strong>di</strong>sabilità dell’età evolutivaIl documento “<strong>PRO</strong>.RI – Riabilitazione Intensiva” sostituisce, declinandoli e integrandoli, i fattori <strong>della</strong> sezione “<strong>PRO</strong> – Assistenza inpostacuzie riabilitativa” <strong>di</strong> cui all’All. 2 del DCA n.90/10, per quanto riguardaLa Riabilitazione intensiva in <strong>di</strong>sabilità respiratoriaII
Il sistema dei requisiti prevede una strutturazione per “capitoli” detti Aree <strong>di</strong> Valutazione e, per ciascuna area, un adeguato numero <strong>di</strong>“sezioni” dette Ambiti <strong>di</strong> Qualificazione; questi ultimi sono articolati in Qualità Attesa e Fattori <strong>di</strong> Qualità (i requisiti) che la sod<strong>di</strong>sfano.I fattori <strong>di</strong> qualità sono espressi sotto forma <strong>di</strong> <strong>di</strong>chiarazioni/affermazioni e — con riferimento alla Legge Regionale 3 marzo 2003, n. 4, Art.13, comma 1, lettera b) — sono in<strong>di</strong>viduati quelli essenziali, la cui mancanza comporta la revoca dell’accre<strong>di</strong>tamento ai sensi dell’articolo 16,comma 3, lettera a) [1] .Nella fase <strong>di</strong> autovalutazione, per ciascun Fattore <strong>di</strong> qualità sarà <strong>di</strong>chiarato, da parte del richiedente l’accre<strong>di</strong>tamento istituzionale, il grado <strong>di</strong>adesione [2] ai concetti espressi con il fattore stesso, sulla base delle evidenze <strong>di</strong>sponibili.L’evidenza rappresenta la “prova” attraverso cui è possibile <strong>di</strong>mostrare che il Fattore <strong>di</strong> qualità è sod<strong>di</strong>sfatto, totalmente o in parte. La ricercadelle evidenze è compito <strong>della</strong> struttura esaminata, che ha la possibilità <strong>di</strong> proporre qualunque elemento ritenga utile alla <strong>di</strong>mostrazione delpossesso dei requisiti richiesti; l’accertamento <strong>della</strong> coerenza <strong>di</strong> quanto proposto come evidenza con quanto previsto (testo del fattore <strong>di</strong>qualità) è compito dei valutatori.Le con<strong>di</strong>zioni che determinano i <strong>di</strong>versi gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> adesione a ciascun Fattore <strong>di</strong> qualità possono essere sintetizzati ed espressi attraverso iseguenti valori:NOnosiSINAil Fattore non è sod<strong>di</strong>sfatto: non esistono evidenze; le evidenze contrastano o sono incoerenti con quanto è richiesto.il Fattore è sod<strong>di</strong>sfatto parzialmente: le evidenze non sono sufficienti a <strong>di</strong>mostrare che il Fattore <strong>di</strong> Qualità è sod<strong>di</strong>sfatto; leevidenze <strong>di</strong>mostrano che quanto richiesto è sviluppato/applicato in modo carente o non strutturato o è sviluppato/applicatosolo per alcuni aspetti.il Fattore è sod<strong>di</strong>sfatto: le evidenze <strong>di</strong>mostrano che il Fattore <strong>di</strong> Qualità è sufficientemente sod<strong>di</strong>sfatto; quanto richiesto ècompletamente sviluppato/applicato/strutturato ma è evidentemente suscettibile <strong>di</strong> miglioramenti o ulteriori sviluppi.il Fattore è completamente sod<strong>di</strong>sfatto: le evidenze <strong>di</strong>mostrano che il Fattore <strong>di</strong> Qualità è sod<strong>di</strong>sfatto per tutti i suoiaspetti.il Fattore non è applicabile: i contenuti/concetti espressi nel Fattore <strong>di</strong> qualità non sono pertinenti allo specificocontesto/livello organizzativo.Per ciascuna adesione o non applicabilità dovrà essere rispettivamente <strong>di</strong>chiarata un’evidenza — da produrre, <strong>di</strong> norma, al momento delleverifiche sul campo — o <strong>di</strong>chiarata una motivazione.La valutazione del livello <strong>di</strong> adesione ai Fattori <strong>di</strong> qualità, con riferimento alla Dgr. N. 636 del 3 agosto 2007, sarà effettuata per ciascunaUnità minima accre<strong>di</strong>tabile (UMA) che, laddove è prevista un’articolazione <strong>di</strong>partimentale, corrisponde al Dipartimento stesso — attraversola valutazione delle singole funzioni afferenti — o, nel caso le funzioni non siano aggregate in <strong>di</strong>partimenti, all’Unità operativa complessa oequivalente.Sulla base del grado <strong>di</strong> adesione all’insieme dei fattori <strong>di</strong> qualità, sono in<strong>di</strong>viduati livelli <strong>di</strong> qualificazione <strong>di</strong>fferenziati, cui farà riferimento ilparere <strong>di</strong> accre<strong>di</strong>tabilità e che costituiranno un elemento per la classificazione prevista alla lettera a), comma 1, Art. 13, <strong>della</strong> LeggeRegionale 3 marzo 2003, n. 4:1) EccellenteTutti i Fattori <strong>di</strong> qualità sono sod<strong>di</strong>sfatti con valore “SI”2) Ottimo/BuonoTutti i fattori <strong>di</strong> qualità sono sod<strong>di</strong>sfatti:a. i fattori essenziali con valore “SI”; i fattori aggiuntivi con valore “si” (Ottimo)b. i fattori essenziali con valore “SI”; i fattori aggiuntivi con valore “si” o con valore “no” (Buono)3) AccettabileTutti i fattori <strong>di</strong> qualità essenziali sono sod<strong>di</strong>sfatti almeno con valore “si”4) TollerabileTutti i fattori <strong>di</strong> qualità essenziali sono sod<strong>di</strong>sfatti almeno con valore “no”(carenze da affrontare con priorità e in tempi stabiliti per raggiungere l'idoneità; è implicito come tale livello sia riferibilead uno stato transitorio).[1] Nel presente documento i Fattori <strong>di</strong> qualità essenziali sono in<strong>di</strong>cati con il simbolo E .[2] Il termine adesione, in questo contesto, è inteso come sinonimo del termine inglese compliance, utilizzato nell’ambito dei principalisistemi <strong>di</strong> accre<strong>di</strong>tamento: “Agire in conformità con i requisiti in<strong>di</strong>cati” (Lexikon, Joint Commission on Accre<strong>di</strong>tation of HealthcareOrganization).III
Note:Laddove sia prevista l’effettuazione <strong>di</strong> un’attività/impegno, i criteri <strong>di</strong> adesione sono espressi in termini <strong>di</strong>cotomici “SI/NO”;Esempio:Enunciato: “È prescritta la fornitura <strong>di</strong> ausili, ortesi e protesi”Evidenza: Documentazione relativa alla fornituraCriteri <strong>di</strong> adesione: Evidenza=SI (la documentazione evidenzia quanto effettuato)nel caso in cui, invece, ci si riferisca a modalità/quantità, si prevede una gradazione dell’adesione.Esempio:Enunciato: “È <strong>di</strong>sponibile una specifica modulistica per la richiesta <strong>di</strong> ricovero”Evidenza: Disponibilità <strong>della</strong> modulisticaCriteri <strong>di</strong> adesione: % <strong>di</strong> richieste <strong>di</strong> ricovero effettuate attraverso la specifica modulistica (≥ 10%= no; ≥ 50%= si; ≥ 80% = SI)La compliance ai criteri <strong>di</strong> adesione si riferisce a quanto previsto nelle evidenze, per quanto queste – in linea generale – siano in<strong>di</strong>cative enon esaustive.IV
1 AmmissioneSuperata la fase acuta, il trasferimento al reparto <strong>di</strong> riabilitazione rappresenta un passaggio <strong>di</strong> estrema rilevanza nel percorsoassistenziale <strong>della</strong> persona con <strong>di</strong>sabilità complesse e suscettibili <strong>di</strong> miglioramento. Un sistematico collegamento fra i duesetting <strong>di</strong> cura, attraverso protocolli operativi e la con<strong>di</strong>visione <strong>di</strong> strumenti <strong>di</strong> valutazione, garantisce maggiore qualità etempestività del trattamento riabilitativo e riduce la quota <strong>di</strong> accessi inappropriati per con<strong>di</strong>zioni cliniche ancora troppo instabili o<strong>di</strong>sabilità meglio gestibili in altro ambito riabilitativo.1.1 Le richieste <strong>di</strong> ricovero sono preventivamente valutate ai fini <strong>di</strong> un’appropriata presa in carico1.1.1 Sono adottati protocolli per l’accettazione del paziente con<strong>di</strong>visi con le strutture invianti <strong>di</strong> riferimentoEvidenze• protocolli operativi fra strutture acuti e strutture postacutiFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• gli accessi dalle strutture per acuti all’interno delbacino regionale non sono effettuati tramite iprotocolli pre<strong>di</strong>sposti = no• gli accessi dalle strutture per acuti all’interno delbacino regionale sono effettuati tramite protocolli• elaborati, adottati e non con<strong>di</strong>visi = si• gli accessi dalle strutture per acuti all’interno delbacino regionale sono effettuati tramite protocolli= SIE 1.1.2 Sono definite procedure per la valutazione delle informazioni cliniche prodotte dalla struttura inviante eper la gestione <strong>della</strong> lista <strong>di</strong> attesaEvidenze• procedure• modulistica ad hoc• costituzione team <strong>di</strong> valutazione interprofessionale perla verifica delle richieste <strong>di</strong> ricovero e gestione,mantenimento delle liste <strong>di</strong> attesa a livello <strong>di</strong> UOC• registro liste <strong>di</strong> attesaFonti delle evidenze• archivi aziendali• sito web/intranetCriteri <strong>di</strong> adesione• assenza <strong>di</strong> procedure e del team = NO• costituzione del team = no• adozione <strong>di</strong> procedure e <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong>modulistica e costituzione del team = si• valutazione delle richieste da parte del team 80%dei casi = SIE 1.1.3 È attivo un sistema per la gestione e il monitoraggio interno delle lista <strong>di</strong> attesa sulla base <strong>di</strong> criteri clinici<strong>di</strong> prioritàEvidenze• report perio<strong>di</strong>ci• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> una Lista <strong>di</strong> Attesa or<strong>di</strong>nata per prioritàclinica• procedura specificaFonti delle evidenze• agenda liste d’attesaCriteri <strong>di</strong> adesione• i report evidenziano anche le richieste <strong>di</strong> accessoper con<strong>di</strong>zione clinica = no• i report evidenziano:a) lo scorrimento <strong>della</strong> lista in relazione a or<strong>di</strong>neprogressivob) non risposta alla chiamata;c) non <strong>di</strong>sponibilità del paziente = si• i report evidenziano anche il rapporto tra prioritàclinica e lo scorrimento delle lista <strong>di</strong> attesa = SI1.1.4 È <strong>di</strong>sponibile online una specifica modulistica per la richiesta <strong>di</strong> ricovero in post-acuzie contenenteelementi clinici per la valutazione del paziente.Pagina 1
Evidenze• modulistica per la richiesta <strong>di</strong> ricoveroFonti delle evidenze• sito web <strong>della</strong> strutturaCriteri <strong>di</strong> adesionevalutazioni effettuate attraverso uso <strong>della</strong> specificamodulistica:• ≥ 10%= no• ≥ 50%= si• ≥ 80% = SI2 Presa in caricoNell’ottica <strong>della</strong> promozione <strong>della</strong> tutela e del benessere <strong>della</strong> Persona, la presa in carico coincide con il <strong>di</strong>ritto dell’in<strong>di</strong>viduo <strong>di</strong>ricevere una valutazione <strong>di</strong>agnostico-prognostica ed ogni trattamento riabilitativo appropriato. Gli interventi non sono mai rivoltiesclusivamente all’organo (o al sintomo, apparato, <strong>di</strong>sturbo ecc.), ma viene trattata globalmente la Persona e tutto il suopotenziale biologico, ambientale e socio-familiare: agendo sull’educazione, sulle competenze in<strong>di</strong>viduali, sui caregiver, sullafamiglia e promuovendo, anche tramite l’utilizzo <strong>di</strong> ausili tecnici, il pieno sviluppo delle potenzialità dell’in<strong>di</strong>viduo.2.1 È garantita al paziente una valutazione complessiva delle proprie con<strong>di</strong>zioni, me<strong>di</strong>ante strumenti validati, secondoun approccio inter<strong>di</strong>sciplinare2.1.1 Il sistema <strong>di</strong> Classificazione Internazionale del Funzionamento, Disabilità e Salute (ICF) è utilizzato suuna definita percentuale <strong>di</strong> ricoveriEvidenze• personale formato all’uso dell’ICF• schede ICF compilateFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• n. ricoveri classificati: ≥ 3% = no• n. ricoveri classificati: ≥ 5%=si• n. ricoveri classificati: ≥ 10% =SI2.1.2 Per la valutazione del paziente è utilizzato un set aggiuntivo <strong>di</strong> scale specifiche <strong>di</strong> valutazionericonosciute oltre a quelle previste dalla normativa regionaleEvidenze• personale formato in numero adeguato all’uso dellescale [<strong>di</strong>spnea, qualità <strong>della</strong> vita]•• schede <strong>di</strong> valutazione compilateFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesionen. cartelle con almeno due scale aggiuntive:• ≥ 10%= no• ≥ 50%= si• ≥ 80% = SIE 2.1.3 Sono adottate almeno due linee-guida per la corretta gestione del paziente in linea con la Me<strong>di</strong>cinaBasata sulle EvidenzeEvidenze• provve<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> adozione linee guidaFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• linee guida adottate - non utilizzate = no• linee guida non adottate - utilizzate = si• linee guida adottate - utilizzate = SIPagina 2
E 2.1.4 Sono attivati, sulla base delle linee-guida adottate, protocolli relativi al trattamento dei pazienti perspecifiche con<strong>di</strong>zioni clinicheEvidenze• provve<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> adozione protocolliFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• protocolli adottati - non utilizzati = no• protocolli non adottati - utilizzati = si• protocolli adottati - utilizzati = SI2.2 È garantito a ciascun paziente un Progetto Riabilitativo In<strong>di</strong>viduale (PRI), articolato in uno o più programmiriabilitativi, basato su una valutazione delle <strong>di</strong>sabilità, sulla scelta dei trattamenti e delle meto<strong>di</strong>che riabilitativee orientato al raggiungimento <strong>di</strong> obiettivi ben definiti e misurabiliE 2.2.1 Il PRI è redatto avendo come riferimento il modello bio-psico-sociale contiene gli obiettivi attesi ed èeffettuato dal team interprofessionaleEvidenze• presenza <strong>di</strong> valutazioni interprofessionali in relazione alPRIFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• valutazioni interprofessionali ≥ 20% =no• valutazioni interprofessionali ≥ 50% =si• valutazioni interprofessionali ≥ 80% =SIE 2.2.2 Il PRI è definito dal me<strong>di</strong>co specialista * ∗ , in collaborazione con gli operatori del team e con<strong>di</strong>viso con ilpaziente e/o la famiglia e/o il caregiverEvidenze• firme del me<strong>di</strong>co specialista e del team• firma del paziente/delegatoFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• il PRI è sottoscritto dal me<strong>di</strong>co specialista inriabilitazione = no• il PRI è sottoscritto dal me<strong>di</strong>co specialista inriabilitazione e dal team = si• il PRI è sottoscritto dal me<strong>di</strong>co specialista inriabilitazione e dal team e il paziente è informatoin merito al PRI = SI2.2.3 È in<strong>di</strong>viduato un caregiver idoneo al raggiungimento degli obiettivi del PRIEvidenze• specifica in<strong>di</strong>cazione del caregiver se previsto dal PRIFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesioneidentificazione del caregiver laddove previsto.:• ≥ 10%= no• ≥ 30% = si• ≥ 50% = SI∗ Me<strong>di</strong>co specialista in riabilitazione: si intende un me<strong>di</strong>co con specializzazione in me<strong>di</strong>cina fisica e riabilitativa ed equipollenti, ovvero un me<strong>di</strong>co inpossesso <strong>di</strong> specialità in <strong>di</strong>scipline affini per le quali ha ottenuto, nel rispetto delle normative concorsuali, l'accesso professionale alla me<strong>di</strong>cina fisica eriabilitazione, ovvero un me<strong>di</strong>co chirurgo in possesso <strong>di</strong> specialità in altre <strong>di</strong>scipline che, come da normativa concorsuale, ha anzianità <strong>di</strong> servizio in strutturede<strong>di</strong>cate ad attività riabilitative in<strong>di</strong>viduate da questo documento.[Acc. 10-2-2011 n. 30/CSR “Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome <strong>di</strong> Trento e <strong>di</strong> Bolzano sul documento concernente «Piano d'in<strong>di</strong>rizzo per lariabilitazione». (Rep. Atti n. 30/CSR del 10 febbraio 2011)”].Pagina 3
2.2.4 È in<strong>di</strong>viduato, secondo modalità definite, il referente infermieristico per ciascun pazienteEvidenze• identificazione scritta in cartella del referenteinfermieristicoFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesionecartelle cliniche con il nome del referenteinfermieristico:• ≥ 20%= no• ≥ 50%= si• ≥ 70% = SIE 2.2.5 Al paziente sono prescritti ausili, ortesi e protesi, ove previsti nel PRIEvidenze• prescrizioniFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• prescrizione <strong>di</strong> ausili, ortesi e protesi in rapporto aibisogni del paziente = SIE 2.2.6 Il paziente o il caregiver sono addestrati alla gestione dei problemi <strong>di</strong>sabilitanti ed all’uso <strong>di</strong> protesi, ortesied ausili tecnici, ove previsti dal PRI, con il supporto <strong>di</strong> figure professionali idoneeEvidenze• documentazione del percorso in meritoall’addestramento del pazienteFonti delle evidenza• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• evidenza = Si2.2.7 Il percorso dalla prescrizione alla fornitura degli ausili, delle ortesi e delle protesi, ove inserito nel PRI, èsupportato dall’assistente socialeEvidenze• documentazione relativa all’attività dell’assistentesocialeFonti delle evidenza• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• evidenza = SI2.2.8 Il paziente con <strong>di</strong>sabilità neuropsicologiche è trattato con terapia cognitiva e/o comportamentale specificaEvidenze• Documentazione del percorsoFonti delle evidenze• Cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• Pazienti con <strong>di</strong>sabilità neuropsicologiche trattaticon terapia cognitiva e/o comportamentale• ≥ 5% = no• ≥ 10% = si• ≥ 30% = SIE 2.2.9 Il paziente o il caregiver è coinvolto nell’aggiornamento del PRI e del programma riabilitativoEvidenze• Mo<strong>di</strong>fiche sottoscritte dal paziente o caregiverFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesionepazienti e/o familiari informati:• ≥ 20%= no• ≥ 50%= si• ≥ 70% = SIPagina 4
E 2.2.10 Il PRI è attuato per ciascun pazienteEvidenze• corrispondenza delle attività prestate con quantoprevisto nel PRIFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesioneRapporto tra attività effettuate e previste nel PRI:• ≥ 80%= si• ≥ 90% = SIE 2.2.11 Il grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità del paziente e i suoi miglioramenti sono misurati sulla base del raggiungimento degliobiettivi funzionali e sono rivalutati attraverso scale <strong>di</strong> valutazione validate e/o riconosciute compresequelle adottate a livello regionaleEvidenze• scale <strong>di</strong> valutazione [<strong>di</strong>spnea, qualità <strong>della</strong> vita]• schede <strong>di</strong> valutazione del pazienteFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesionepazienti rivalutati:• ≥ 20%= no• ≥ 50%= si• ≥ 70% = SI2.2.12 E’ assicurata al paziente la terapia occupazionale, se prevista dal PRIEvidenze• valutazioni/registrazioni specificheFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• Evidenze = SIE 2.2.13 Per ciascun paziente è compilata una Cartella Clinica Integrata, perio<strong>di</strong>camente aggiornata, in cui sonopresenti tutti gli elementi descrittivi delle valutazioni e dei trattamenti eseguitiEvidenze• cartella riabilitativa (<strong>di</strong>ario fisioterapico, e, senecessario, documentazione neuropsicologica,logope<strong>di</strong>ca, terapia occupazionale, se prevista nelPRI)• cartella infermieristica• risultati delle valutazioni• rivalutazione perio<strong>di</strong>ca del PRI• strumenti <strong>di</strong> valutazione standar<strong>di</strong>zzati utilizzati• elementi <strong>di</strong> valutazione degli aspetti sociali e <strong>di</strong>reinserimento lavorativoFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione<strong>di</strong>sponibilità degli elementi documentali correlati aitrattamenti previsti ed eseguiti su:• ≥ 20%= no• ≥ 50%= si• ≥ 70% = SIE 2.2.14 Sono definite, <strong>di</strong>sponibili e applicate procedure che facilitano il contatto del paziente con i propri familiariEvidenze• provve<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> adozione procedure per: modalità <strong>di</strong>accesso (ampio e articolato) per i visitatori.Fonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SIPagina 5
E 2.2.15 Sono previsti e attuati programmi <strong>di</strong> counseling sulla prevenzione secondaria e/o supporto psicologico afavore del paziente e dei suoi familiari, ove previsto dal PRIEvidenze• documentazione in merito all’attività <strong>di</strong> sostegnopsicologico al paziente e/o caregiverFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• evidenze = SIE 2.2.16 Al paziente sono erogate tutte le prestazioni previste nel/nei programma/i riabilitativo/iEvidenze• corrispondenza delle attività prestate con quantoprevisto nel PRI e suoi aggiornamentiFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesionecorrispondenza attività prestate• ≥ 70% = no• ≥80% =si• ≥ 90% = SI2.3 Sono poste in atto modalità per garantire al paziente la massima continuità assistenziale durante il ricovero edevitare la frammentazione degli interventiE 2.3.1 Sono pre<strong>di</strong>sposti e adottati protocolli per gli interventi <strong>di</strong> urgenza – emergenzaEvidenze• protocolliFonti delle evidenze• cartella clinica• intranet aziendaleCriteri <strong>di</strong> adesione• documento pre<strong>di</strong>sposto = no• documento adottato = si• documento pre<strong>di</strong>sposto e applicato = si• documento adottato e applicato = SIE 2.3.2 Sono pre<strong>di</strong>sposti e adottati protocolli per la gestione delle complicanze e procedure <strong>di</strong> raccordo con altriservizi, anche esterniEvidenze• protocolliFonti delle evidenze• cartella clinica• intranet aziendaleCriteri <strong>di</strong> adesione• documento pre<strong>di</strong>sposto = no• documento adottato = si• documento pre<strong>di</strong>sposto e applicato = si• documento adottato e applicato = SI2.3.3 È assicurato un’assistenza anestesiologico/rianimatoria nell’arco delle 24 oreEvidenze• servizio <strong>di</strong> guar<strong>di</strong>a attiva h24Fonti delle evidenze• carta dei servizi• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• servizio presente nella struttura = SI• servizio in reperibilità = si• collegamento funzionale = noPagina 6
2.3.4 È assicurata un’assistenza pneumologica nell’arco delle 24 oreEvidenze• servizio <strong>di</strong> guar<strong>di</strong>a attiva h24• procedureFonti delle evidenze• carta dei servizi• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• servizio presente nella struttura = SI• servizio in reperibilità = si• collegamento funzionale = no2.3.5 È assicurato il trattamento riabilitativo anche a pazienti in ventilazione meccanica non invasiva e a pazientitracheostomizzatiEvidenze• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli per il trattamento• <strong>di</strong>sponibilità dei presi<strong>di</strong> idonei alla gestione del paziente• servizio de<strong>di</strong>cato <strong>di</strong> riabilitazione respiratoria• presenza <strong>di</strong> pneumologi h24• presenza <strong>di</strong> terapisti formati• Fonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli = no• capacità <strong>di</strong> assicurare i trattamenti a:≥ 2 pazienti = si≥ 5 pazienti = SI2.3.6 È assicurata la possibilità <strong>di</strong> assistere pazienti con nutrizione artificiale.Evidenze• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli per il trattamento• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> presi<strong>di</strong> idonei alla gestione delpaziente• esperto in nutrizione clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli = nopazienti in nutrizione artificiale:• ≥ 2 = si• ≥ 5 = SI2.3.7 È assicurato il trattamento riabilitativo ai pazienti gran<strong>di</strong> obesiEvidenze• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> presi<strong>di</strong> idonei alla gestione del paziente• attività prestata da parte <strong>di</strong> nutrizionisti/<strong>di</strong>etisti• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> specifiche procedureFonti delle evidenze• cartella clinica• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> specifiche procedure: si• capacità <strong>di</strong> assicurare il trattamento: SINota: L’Organizzazione Mon<strong>di</strong>ale <strong>della</strong> Sanità definisce l’obesità come con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> eccessivo accumulo <strong>di</strong> grasso corporeo che presenti unrischio per la salute. Negli adulti l’obesità è definita in base ad un specifica classificazione unificata per genere ed età, il valore soglia del BMI è30.00.Classificazione Internazionale dell’obesità nell’adulto secondo il BMI (fonte: mo<strong>di</strong>ficata OMS, Ebp e obesità. Programmi efficaci <strong>di</strong>prevenzione, CCM Ministero <strong>della</strong> Salute, ARS Toscana)Classificazione BMI (kg/m 2 )Cut – off principaliObesità ≥ 30,00Obesità I classe 30,00 – 34,99Obesità II classe 35,00 – 39,99Obesità III classe ≥ 40,00Pagina 7
Nel merito, per “gran<strong>di</strong> obesi” si intendono i pazienti con classe BMI ≥ 402.3.8 È assicurato il trattamento riabilitativo a pazienti con <strong>di</strong>sturbi <strong>della</strong> deglutizioneEvidenze• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli per il trattamento• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> presi<strong>di</strong> idonei alla gestione del paziente• presenza <strong>di</strong> logope<strong>di</strong>sti e infermieri formati• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnostica strumentaleFonti delle evidenze• cartella clinica integrata• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• pazienti con <strong>di</strong>sturbi <strong>della</strong> deglutizione trattatisecondo i protocolli adottati ≥ 90% = no• pazienti con <strong>di</strong>sturbi <strong>della</strong> deglutizione trattatisecondo i protocolli adottati =100% = SI• assenza <strong>di</strong> pazienti con <strong>di</strong>sturbi <strong>della</strong> deglutizione= n.a.2.3.9 È assicurato un servizio <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>o<strong>di</strong>agnostica per immaginiEvidenze• protocolli <strong>di</strong> convenzioneFonti delle evidenze• cartella clinica• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• servizio in convenzione = si• servizio presente = SI2.3.10 E’ garantito il monitoraggio continuo dei parametri vitali ulteriori rispetto a quelli <strong>di</strong> base, ove prescrittoEvidenze• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli per il trattamento• presenza <strong>di</strong> infermieri formati• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> attrezzature idoneeFonti delle evidenze• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• attività presente = SINota: In questo contesto per parametri vitali <strong>di</strong> base si intende: frequenza car<strong>di</strong>aca, pressione arteriosa,temperatura corporea2.4 Sono poste in atto modalità per un trattamento efficace del dolore, nell’ottica <strong>di</strong> adempiere ad un <strong>di</strong>rittofondamentale del paziente2.4.1 È attivo un sistema <strong>di</strong> monitoraggio per il consumo <strong>di</strong> farmaci analgesici, compresi gli oppio<strong>di</strong>Evidenze• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> procedure• report perio<strong>di</strong>ci sul consumo dei farmaci analgesici• registro elettronico dell’uso dei farmaci e caratteristichedel pazienteFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> procedure = si• elaborazione <strong>di</strong> report perio<strong>di</strong>ci = SIE 2.4.2 È effettuata una valutazione perio<strong>di</strong>ca del dolore attraverso l’uso <strong>di</strong> strumenti standar<strong>di</strong>zzatiEvidenze• scale <strong>di</strong> valutazione• schede <strong>di</strong> valutazione del pazienteFonti delle evidenzeCriteri <strong>di</strong> adesione• attività presente: SIPagina 8
• cartella clinicaNota: La perio<strong>di</strong>cità è correlata alla presenza del dolore valutato attraverso l’uso <strong>di</strong> strumenti standar<strong>di</strong>zzatiE 2.4.3 È adottata un’appropriata terapia del dolore, secondo le migliori evidenze scientificheEvidenze• protocolli terapeutici• prescrizioni terapeuticheFonti delle evidenze• archivi aziendali• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesionepazienti con dolore trattati in coerenza conprotocolli terapeutici adottati:• ≥ 90%= no• =100% = SI• assenza <strong>di</strong> pazienti con dolore: n. a.2.5 Sono poste in essere specifiche modalità per rispondere ai bisogni <strong>di</strong> ciascun paziente2.5.1 La <strong>di</strong>eta è <strong>di</strong>fferenziata secondo i bisogni e i gusti dei pazientiEvidenze• prescrizioni/consulenze specialistiche• schede scelta vittoFonti delle evidenze• cartella clinica• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• attività non rilevata= NO• attività coerente con il quadro clinico delpaziente= si• attività coerente con il quadro clinico e con lescelte del paziente= SI2.5.2 Sono previste specifiche modalità per i rientri in famiglia, propedeutici alla <strong>di</strong>missione, se previsto da PRIEvidenze• regolamento specifico• modulistica per l’uscita del pazienteFonti delle evidenze• carta dei servizi• opuscoli informativi• cartella clinicaCriteri <strong>di</strong> adesione• attività presente = SI2.5.3 Il paziente o il caregiver è in<strong>di</strong>rizzato nello svolgimento delle pratiche relative all’invali<strong>di</strong>tà e, senecessario, è attivato l’amministratore <strong>di</strong> sostegnoEvidenze• protocolli dei servizi preposti (socio-sanitari)• modulistica specificaFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesioneIl paziente o il caregiver:• sono informati= no• sono in<strong>di</strong>rizzati= si• sono seguiti= SI2.6 Sono poste in essere specifiche modalità per la gestione del rischioE 2.6.1 Sono definite, <strong>di</strong>sponibili e applicate procedure con<strong>di</strong>vise fra i <strong>di</strong>versi operatori relative alla gestione delrischioEvidenzeDisponibilità <strong>di</strong> procedure per:• lesioni da pressione• infezioniCriteri <strong>di</strong> adesione• <strong>di</strong>sponibilità e applicazione ≥ 60% delleprocedure menzionate =si• <strong>di</strong>sponibilità e applicazione <strong>di</strong> tutte le procedurePagina 9
• sindrome da immobilizzazione• prevenzione delle cadute• corretta alimentazione• gestione delle ferite chirurgicheFonti delle evidenze• intranet• archivi aziendalimenzionate =SIE 2.6.2 È attivo un sistema <strong>di</strong> monitoraggio del rischio <strong>di</strong> burn-out per gli operatori e delle relative procedure <strong>di</strong>recuperoEvidenze• questionari per la rilevazione del burn-out• report perio<strong>di</strong>ci sul rischio <strong>di</strong> burn-out• attività finalizzate al recuperoFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• sistema <strong>di</strong> monitoraggio attivo = si• attività <strong>di</strong> recupero del burn-out = SIE 2.6.3 Sono definite, <strong>di</strong>sponibili e applicate procedure per la protezione dai rischi legati a sollevamenti e dapostura nell’assistenza dei pazientiEvidenze• provve<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> adozione procedureFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SIE 2.6.4 Sono definite, <strong>di</strong>sponibili e applicate procedure per il collegamento con le Funzioni <strong>di</strong> degenza per acutiEvidenze• provve<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> adozione procedureFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SI3 Pianificazione dell’assistenza ai fini e nella fase <strong>di</strong> <strong>di</strong>missioneSuperata la fase <strong>della</strong> riabilitazione ad elevata intensità e <strong>di</strong> assistenza me<strong>di</strong>ca e/o infermieristica continuativa, vaadeguatamente e precocemente pianificato il trasferimento del paziente nel suo naturale ambiente <strong>di</strong> vita. Questo passaggiorichiede il coinvolgimento attivo <strong>della</strong> famiglia, la realizzazione <strong>di</strong> rapporti con i servizi territoriali, sia riabilitativi che sociali che <strong>di</strong>assistenza domiciliare integrata (ADI), la prescrizione e l’adeguato addestramento agli ausili necessari al rientro a casa,l’educazione e l’informazione ed ai suoi familiari per la gestione degli eventuali esiti <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità ed il coinvolgimento delMMG o PLS per tutti gli aspetti <strong>di</strong> tutela <strong>della</strong> salute del proprio assistito.In questa fase, la pianificazione <strong>di</strong> controlli seguiti <strong>di</strong>rettamente dal reparto <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione (in regime <strong>di</strong> DH o ambulatoriale)rappresenta un ulteriore strumento per l’in<strong>di</strong>viduazione a <strong>di</strong>stanza degli esiti e permette inoltre l’attivazione <strong>di</strong> eventuali nuoviinterventi riabilitativi o la mo<strong>di</strong>ficazione <strong>di</strong> quelli già in essere.Pagina 10
3.1 È garantita ai pazienti la continuità dell’assistenza post ricoveroE 3.1.1 Sono definite, <strong>di</strong>sponibili e applicate procedure finalizzate ad assicurare la continuità dell’assistenza infase <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione del pazienteEvidenze• procedure per l’attivazione <strong>di</strong> rapporti per laprosecuzione del percorso assistenziale (assistenzadomiciliare, assistenza ambulatoriale, strutturesociosanitarie), DH, MMG/PLS• accor<strong>di</strong> <strong>di</strong> collaborazione con altre strutture riabilitativeFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SIE 3.1.2 Sono definite, <strong>di</strong>sponibili e applicate procedure per il collegamento con le altre Funzioni riabilitative e coni Servizi territorialiEvidenze• provve<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> adozione procedureFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• procedure adottate - non utilizzate = no• procedure non adottate - utilizzate = si• procedure adottate - utilizzate = SI3.1.3 Sono previste modalità per favorire il reinserimento scolastico o lavorativo, ove previsto nel PRIEvidenze• protocolli adottati dalla StrutturaFonti delle evidenze• archivi aziendaliCriteri <strong>di</strong> adesione• evidenza = SI3.1.4 Sono <strong>di</strong>sponibili e attuati protocolli per il follow-upEvidenze• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli• registrazioni accessi/contatti• presenza nella lettera <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione <strong>della</strong> tempisticadegli appuntamenti in regime ambulatoriale o <strong>di</strong> DH.• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli per la prosecuzione deltrattamento o monitoraggio degli esitiFonti delle evidenze• cartella ambulatoriale/DH• scheda <strong>di</strong> follow-up• lettera <strong>di</strong> <strong>di</strong>missioneCriteri <strong>di</strong> adesione• attività non rilevata = NO• <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> protocolli = si• sono pianificati, sulla base del PRI, gli eventualiaccessi successivi alla <strong>di</strong>missione evidenza = SIPagina 11
Il gruppo <strong>di</strong> Lavoro si riserva <strong>di</strong> rivalutare i singoli fattori e i criteri <strong>di</strong> adesione a seguito <strong>di</strong> specifica sperimentazione da effettuare pressoUnità Operative <strong>di</strong> Riabilitazione in regime <strong>di</strong> Postacuzie Ospedaliera, per eventuali successive mo<strong>di</strong>fiche.Dott. Paolo Boldrini Dott.ssa Donatella Canonaco Dott. Enrico Castelli Dott. Nunzio CatalanoDott. Vincenzo Cilenti Dott. Domenico Di Lallo Dott. Rocco Farruggia Dott. David Antonio FletzerDott.ssa Rita Formisano Dott. Alfonso Galati Dott. Cesare Greco Dott Bruno MacciocchiDott. Maurizio Massicci Dott. Fabrizio Ma strilli Dott. Dott.ssa Na<strong>di</strong>a Nappi Dott. Clau<strong>di</strong>o PilatiDott.ssa Francesca Provenzano Dott.ssa Daniela Russetti Dott. Ennio Spa<strong>di</strong>ni Dott.ssa M. Chiara StefaniniDott.ssa Rossana VichiPagina 12