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Inserto BENBollettino Epidemiologico NazionaleStudi dal territorioCOMPORTAMENTI A RISCHIOE MALESSERE SOCIALE:I RISULTATI DELL’INDAGINETRA GLI STUDENTI DELLE SCUOLEMEDIE SUPERIORI DI OSTIA, ROMAYllka Kodra 1 , Silvia Colitti 1 , Alberto Perra 1 ,Antonino Bella 1 e Anna Rita Bellomo 2per il Gruppo Epidemiologia in Azione 2004*1Centro Nazionale di Epidemiologia,Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS2Azienda USL Roma D(*) Gruppo Epidemiologia in Azione 2004: M. Antonietta Atzori,Salvatore Avorio, Fulvio Barizzone, Caterina Bellu, Carla Bietta,M. Elena Careddu, Patrizia Carletti, R. Maria Cecconi, AntonellaCiani Passeri, Lucio De Angelis, Mariangela De Curtis, Pina DeCurtis, Giovanna De Giacomi, Pirous Fathe Moghadam, MariaFerrara, Maurizio Ferri, Antonietta Fiorita, Linda Gallo, LucioGhio, Marcella Longo, Livia Malandrucco, Matteo Molino, TinaMoretto, Pasquangela Porqueddu, Giovanna Rossi, MarcelloSala, Pierangelo Sarchi, Francesco Sconza e Massimo O. TrinitoL’adolescenza è vista come un periodo di salute ottimalecon bassi livelli di morbosità e malattie croniche(1). Tuttavia suicidio, depressione e altre condizioni disalute mentale, AIDS e malattie sessualmente trasmissibili,malattie legate a comportamenti a rischiominano questa percezione di prevalenza di buona salutedurante l’adolescenza (2).Convenzionalmente, per indicare i livelli di salute sifa ricorso a statistiche nazionali su mortalità e morbilità,entrambi importanti per la determinazione dellasalute nella popolazione, ma non sempre rappresentatividel periodo adolescenziale (3). Si rende necessarioindividuare alcuni indicatori più validi per analizzaree comprendere lo stato di salute dei giovani, adesempio, avvalendosi di indicatori soggettivi, derivantidirettamente dalla percezione dei giovani. Questoapproccio studia la salute così come viene intesa daglistessi adolescenti, permettendo di identificarne leconseguenze comportamentali oggettive.Con tale obiettivo, la ASL Roma D e l’Istituto Superioredi Sanità hanno realizzato un’indagine tra igiovani del penultimo anno delle scuole medie superioridi Ostia, per studiare la percezione del loro livellodi salute fisica ed emotiva ed eventuali associazionicon comportamenti a rischio, riguardanti fumo, alcol,uso di sostanze stupefacenti, attività sessuale.L’obiettivo dell’indagine è identificare temi e modalitàper interventi a tutela della salute nella popolazionescolastica.Per stimare lo stato di salute fisica ed emotiva percepita,lo studio ha incluso 5 domande utilizzate nell’HealthBehaviour in School-aged Children - HBSC (3) che l’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS) realizza periodicamentein 36 Paesi. A ogni risposta è stato assegnatoun punteggio (Tabella 1). Sulla base dei diversi livellidi percezione di salute fisica ed emotiva calcolatasommando i punteggi delle risposte, abbiamo identificatotre categorie “a rischio di malessere o disagio sociale”:• basso rischio (0-1);• medio rischio (2-3);• alto rischio (4-5).Per definire i comportamenti a rischio su fumo, alcol,sostanze stupefacenti e comportamenti sessuali,sono state utilizzate le definizioni operative dell’OMSe degli United States Centers for Disease Control andPrevention. In fase di analisi si sono testate le associazionitra comportamenti a rischio e i diversi livelli di rischiodi malessere o disagio.Utilizzando il metodo di campionamento a cluster(4) sono state selezionate 15 classi di 45 appartenenti alle13 scuole medie superiori. Il 78% degli studenti selezionatiha risposto al questionario standardizzato autocompilato (260 su 331 totali). Del restante 22% (71 su331) il 19% risultava assente il giorno dell’indagine,mentre il 3% aveva smesso di frequentare le lezioni.Il rapporto tra maschi e femmine è di 2/3, l’età mediaè di 17,6 anni (range 16-21).Lo studio mostra che il 46,5% risulta con un buonostato di salute fisica ed emotiva; il 46,4% presentaun livello medio di malessere, mentre il 6,9% risulta avereun evidente malessere. Si osserva un maggior rischiodi disagio tra le femmine OR = 1,7 (95% IC: 1,1-2,8).Per quanto riguarda i comportamenti a rischio, lostudio ha dimostrato che:• l’83% degli studenti assume bevande alcoliche, nel 63%dei casi fuori pasto, soprattutto birra e superalcolici;• del 47% dei ragazzi che hanno sperimentato sostanzestupefacenti, il 22% ne fa uso abituale (cannabis);• l’86% dei ragazzi ha rapporti sessuali precoci (primadei 16 anni), nel 47% dei casi non protetti; il20% degli intervistati ha già avuto più di quattropartner (multipartner);Inserto BEN - Not Ist Super Sanità 2004; 17 (6)© Istituto Superiore di Sanitài

Tabella 1 - Livelli di percezione di salute fisica ed emotivaCondizioni fisiche Punteggio 0 Punteggio 1ed emotiveSalute Molto bene Non molto beneAbbastanza beneUmore Sono molto felice Non mi sento molto feliceSono abbastanza feliceNon sono affatto feliceSentirsi giù Raramente o mai Più di una volta a settimanaPiù o meno una volta al mese o settimana Quasi ogni giornoStanchezza Raramente o mai Da 1 a 3 volte la settimanaMeno di una volta a settimanaPiù di 4 volte a settimanaSolitudine No, ogni tanto Piuttosto spesso, molto spessoTabella 2 - Comportamenti a rischio associati a livelli di malessere o disagio sociale (in percentuale del campione)Comportamenti Basso rischio Medio rischio Rischio elevato 2 Pdi disagio di disagio di disagioUso di bevande alcoliche a 30,6 52,1 55,6 12,8 0,001Uso di droga 38,8 53,7 61,1 6,8 0,03Attività sessuale a rischio b 50,4 52,1 50,0 0,1 n.sFumatori frequenti c 20,7 28,9 27,8 1,1 n.s(a) Birra e superalcolici fuori pasto(b) Attività sessuale a rischio: rapporti multipartner, precoci, non protetti(c) Fumatori (di sigarette) più di 20 giorni al meseii• il 52% dei ragazzi fuma sigarette, mentre il 24%dichiara di non aver mai fumato.L’analisi dei comportamenti a rischio rispetto ai livellidi malessere o disagio sociale ha mostrato un’associazionestatisticamente significativa con un maggioruso di sostanze stupefacenti (p = 0,03), e un maggiorconsumo di alcol fuori pasto (p = 0,001) Tabella2). Altra associazione significativa è con le relazioni familiariinsoddisfacenti (conflittuali o con problemi dicomunicazione), p = 0,01 mentre risulta una correlazionenon significativa con il fumo frequente di sigarettae con i comportamenti sessuali a rischio.I dati dell’indagine presentano risultati analoghi aquelli di altre realtà italiane su prevalenza e tipologiadi comportamenti a rischio - Progetto HBSC 2003 RegioneVeneto (2).Comportamenti a rischio e malessere o disagio socialesono effettivamente associati. Non è facilmenteidentificabile il rapporto di causalità tra questi elementi,ma è probabile che l’aumento dell’uno contribuiscaad aumentare l’altro e viceversa.L’età della sperimentazione dei comportamenti arischio si aggira intorno ai 14-15 anni, di conseguenzaun intervento efficace andrebbe strutturato primadell’ingresso dei ragazzi nella scuola superiore.L’urgenza e la necessità di intervenire con programmiefficaci è evidente se si considera non solo cheInserto BEN - Not Ist Super Sanità 2004; 17 (6)© Istituto Superiore di Sanitàil 54% degli intervistati presenta un medio o alto rischiodi disagio, ma che questa percentuale fotografaun gruppo selezionato di ragazzi, lasciando fuorichi ha abbandonato la scuola o era assente.Esistono in letteratura numerose evidenze chedimostrano l’efficacia scientifica di programmi di intervento.Tale efficacia è maggiore laddove l’interventosia integrato, coinvolga i ragazzi nella programmazione,organizzazione e realizzazione, si avvalgadell’educazione tra pari e preveda lo sviluppodi abilità.Riferimenti bibliografici1. Sells WC, Blum RW. Morbidity and mortality among US adolescents:an overview of data and trends. American Jounalof public health 1996;86(4):513-9.2. Bertinato L, Mirandola M, Rampazzo L, et al. Secondo rapportosullo stato di salute e gli stili di vita dei giovani venetiin età scolare. Regione Veneto, Assessorato alle PoliticheSociali. Padova; 2003.3. Currie C, Hurrelmann K, Settertobulte W, et al. (Eds). HealthBehaviour in School-aged Children: a WHO Cross-NationalStudy (HBSC). International Report. Health and health behaviouramong young people. (WHO Policy Series). WHO:Copenhagen; 2000 (http://www.hbsc.org/downloads/Int_Report_00.pdf).4. World Health Organization. Immunization coverage clustersurvey. Part A. The manual Revision 7. Geneva; 2004.

INDAGINE DI UN’ESTESA EPIDEMIADI EPATITE VIRALE A (HAV)IN CAMPANIA,GENNAIO-GIUGNO 2004Gruppo di lavoro ad hoc*(*) Osservatorio Epidemiologico Regione Campania: Renato. PizzutiServizio di Epidemiologia delle ASL, Campania: ASL CE/2, AngeloD’Argenzio; ASL NA/5, Francesco. Giugliano; ASL AV/2, MariaAntonietta Ferrara; ASL BN/1, Paolo D’Argenio; ASL CE/1, CrescenzoBove; ASL NA/1, Andrea Simonetti; ASL NA/2, AntoninoParlato; ASL NA/3, Filomena Peluso; ASL NA/4 Raffaele Palombino;ASL SA/1, Anna Luisa Caiazzo; ASL SA/2, Maria Grazia Panico;ASL SA/3, Giuseppe Di Fluri; Istituto Superiore di Sanità:Giuseppe Pontrelli, Marco Massari, Fabrizio Rossi, Lucia PastoreCelentano, Amy Cawthorne, Stefania Salmaso, Delia Boccia,Massimiliano Di Renzi, Maria Rapicetta e Luciana CrociInserto BEN - Not Ist Super Sanità 2004; 17 (6)© Istituto Superiore di SanitàAlla fine di marzo 2004 l’Osservatorio Epidemiologicodella Campania ha segnalato al Centro Nazionaledi Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione dellaSalute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) uninsolito numero di casi di Epatite A (HAV) provenientida varie ASL della regione e in particolare dalla ASLNa5. Il confronto con i dati di sorveglianza disponibiliper lo stesso periodo negli anni precedenti (dalla basedi dati computerizzata SIMI) ha confermato che i casiosservati erano superiori rispetto all’atteso e che la situazioneepidemiologica si configurava come un’epidemiadi HAV.Agli inizi del mese di aprile è stata richiesta la collaborazionedel Reparto di epidemiologia delle MalattieInfettive (RMI) del CNESPS per effettuare indaginiepidemiologiche descrittive e analitiche al fine di identificarela fonte dell’epidemia, le modalità di trasmissionee mettere in atto adeguate misure di controllo.Le interviste ad alcuni dei primi casi hanno indicato ilconsumo di frutti di mare come una verosimile fontedi infezione. Tale sospetto, in linea con i risultati pluriennalidel sistema di Sorveglianza Epidemiologica Integratodell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA) per la Campania,è stato anche rafforzato dal fatto che alcuni deiprimi casi si sono verificati tra i partecipanti a uno stessobanchetto che, solo in quella occasione, avevanoconsumato frutti di mare insieme. Il banchetto si eratenuto il 1° febbraio 2004 presso un ristorante nellazona di Caserta che si era rifornito di frutti di mare daun fornitore della zona della ASL di Na5.Le indagini si sono dapprima concentrate sulla ricercae verifica dei nuovi casi di HAV e sul tempestivoscambio di informazioni tra le ASL notificanti (dove sitrovano i maggiori ospedali che diagnosticano casi diHAV) alle ASL di residenza dei singoli pazienti e al coordinamentoregionale. Una sorveglianza accelerata èstata istituita con aggiornamenti settimanali e confrontodi basi di dati. Successivamente al fine di ottimizzarela segnalazione dei casi il CNESPS in collaborazionecon il CINECA (Centro Interuniversitario per ilCalcolo Avanzato) ha messo a punto un sistema di registrazionedei casi su un’unica base di dati su paginaweb (http//:epos.cineca.it) consultabile e aggiornabile,mediante password, da ogni singolo Servizio di Epidemiologiadelle ASL locali.Alla fine di maggio 2004, in tutta la regione Campania,sono stati notificati 621 casi di Epatite A (alcunicon registrazione di conferma diagnostica tramiteIgM-HAV, altri con accertamento ancora da registrarenella base di dati). Circa il 57% dei casi è di sesso maschile.L’età mediana è di 20 anni (range 1-56). La fasciadi età col maggior numero di casi è risultata quellatra 15 e 44 anni in entrambi i sessi, rappresentandorispettivamente il 70,4% e il 62,5% della casistica totale.Su 450 casi, di cui è disponibile l’informazionesulla base di dati, 425 persone risultano essere stati ricoverati.La curva epidemica (Figura) mostra un primo aumentointorno alla quinta settimana dell’anno (34 casi),seguita da un picco tra la decima e la undicesimasettimana (rispettivamente con 68 e 67 casi). Alla finedi aprile si è osservata una prima flessione del numerodei casi, ma dai dati disponibili risulta un nuovo aumentoa partire dalla prima metà di maggio per cuinel mese di giugno continuano a essere diagnosticatinuovi casi.La ASL Na5 (zona di Ercolano, Torre Annunziata,Portici e Torre del Greco) è risultata quella più colpitacon 266 casi.Date le indicazioni iniziali sulle esposizioni dei casisi ipotizza che il consumo di frutti di mare crudi o pococotti e conservati impropriamente sia stato il principaleveicolo di infezione, come registrato nell’estesa epidemianel 1996-97 in Puglia (1). La curva epidemica, contre picchi intervallati da circa 4 settimane ciascuno, ècompatibile con due possibili pattern di trasmissione:• più fonti di esposizione, indipendenti ma limitatenel tempo, che hanno prodotto picchi separati; nonè chiaro ancora se le fonti di contagio siano dellastessa natura o differente;• una prima fonte di esposizione puntuale nel periodonatalizio, seguita poi da picchi successivi spiegabilida un’intensa trasmissione secondaria.Dato il protrarsi dell’epidemia è probabile che dopouna prima introduzione di HAV legata al consumodi frutti di mare nel periodo natalizio, sia subentratauna trasmissione per contagio interumano, oppure cheil verosimile veicolo alimentare venga continuamentecontaminato localmente, amplificando e mantenendola trasmissione. Il CNESPS in collaborazione con la ASLNa5 sta effettuando uno studio caso controllo nel comunedi Ercolano per verificare il ruolo di varie esposizionia rischio.All’indagine epidemiologica è stata anche affiancataun’indagine ambientale che prevede la raccolta dicampioni di frutti di mare da punti critici per un perioiii

ivn. casi706050403020100SettimaneCasi sospettiCasi confermati1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324Figura - Epidemia di Epatite A nella regione Campania(gennaio-giugno 2004). Numero di casi (621) per settimanadi insorgenza dei sintomi dall’inizio dell’annodo di almeno 15 settimane. I campioni verranno analizzatiin ISS presso il Laboratorio di Riferimento Nazionaleper le contaminazioni batteriologiche e virali dei molluschibivalvi, afferente al Centro Nazionale per la Qualitàdegli Alimenti e per i Rischi Alimentari. Agli ospedaliche hanno ricoverato la maggior parte dei casi è statorichiesto di raccogliere e mantenere campioni di sieri dipazienti in fase acuta su cui il Dipartimento Malattie InfettiveParassitarie e Immunomediate dell’ISS effettueràl’isolamento e la caratterizzazione genotipica dei ceppivirali. Gli isolati virali di HAV così ottenuti da varie fonti(umana e frutti di mare) verranno confrontati per stabilirese l’epidemia è attribuibile a varie fonti di introduzioneo è sostenuta dagli stessi virus dei pazienti.I dati qui presentati sono ancora provvisori ed èprobabile che rappresentino una sottostima del numeroreale dei casi.In base alle evidenze della letteratura scientifica leASL maggiormente toccate dall’epidemia hanno offertola vaccinazione gratuita a tutti i conviventi deicasi per interrompere l’eventuale trasmissione interpersonalenelle famiglie (2). Tuttavia la numerosità deicasi segnalati nel mese di marzo non era inferiore rispettoa quella segnalata in gennaio e l’effettivo impattodi questo intervento dovrà essere valutato.Sebbene il fenomeno sembri in esaurimento, l’epidemianon può ancora considerarsi conclusa. Nel frattemposono giunte segnalazioni di altri casi di HAV“esportati” dalla Campania in altre regioni di Italianormalmente con bassa incidenza di HAV.Inserto BEN - Not Ist Super Sanità 2004; 17 (6)© Istituto Superiore di SanitàIl commentoStefania SalmasoCentro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozionedella Salute, ISSAnche se le infezioni da HAV sono frequenti inCampania, la presente epidemia con più di 600 casisegnalati e distribuiti su molti comuni di residenza costituisceun evento anomalo da indagare. Uno degliostacoli a una disamina tempestiva delle informazioniraccolte è stata la lunghezza dei tempi di trasmissionetra le strutture di assistenza che diagnosticanoi casi e il coordinamento regionale che, secondo laprassi, vede le notifiche a cadenza mensile o al massimoogni 15 giorni. Come già detto nell’articolo, perfornire un supporto alle attività di coordinamento èstata predisposta un’area Internet riservata agli operatorisanitari impegnati nella registrazione dei dati,chiamata EPOS (http://epos.cineca.it). In pratica, accedendoa EPOS gli utenti autorizzati possono trascriverele informazioni sui singoli casi di malattia instudio su una base dati centralizzata visibile online intempo reale da altri operatori sanitari, che devono esserea conoscenza dei dati. I dati registrati sono accessibiliper via elettronica in modalità crittografatasolo da utenti autorizzati, riconosciuti personalmentemediante username e password e mantenuti in modoprotetto presso un server centrale. Il sistema, realizzatoin modo sperimentale dal CINECA, è stato ideatodal Reparto di Epidemiologia delle Malattie Infettivedel CNESPS dell’ISS. Utilizzando i dati registrati il sistemafornisce in modo automatico la curva epidemicae alcune semplici tabulazioni con le frequenzedei casi per ASL, età, sesso. Inoltre, il sistema permettedi identificare facilmente le informazioni mancanti perogni singolo caso e quindi di effettuare una rapidaverifica della qualità dei dati. La comunicazione onlinedelle informazioni relative ai casi di malattie infettivenon previene le infezioni, ma certamente aiuta acaratterizzare velocemente la situazione, a riunificareinformazioni frammentate in strutture diverse e a condividerele evidenze su cui stabilire se effettuare un intervento.Riferimenti bibliografici1. Malfait P, Lopalco PL, Salmaso S, et al. An outbreak of hepatitisA in Puglia, Italy, 1996 Euro Surveillance1996;1(5):33-5.2. Mele A, Jefferson T. The use of hepatitis A vaccine in Italy -evidence-based recommendations from an expert panel(Editorial). Vaccine 2003;21(19-20):22-3.Comitato editoriale BENNancy Binkin, Paola De Castro, Carla Faralli,Marina Maggini, Stefania SalmasoFull English version is available at: www.ben.iss.ite-Mail: ben@iss.it