relazione dr. Marcello - Azienda Complesso Ospedaliero San ...

HTAin RadiologianterventisticaRoberto MARCELLODipartimento di Scienze Radiologiche eMedicina di LaboratorioU.O.C. di Radiologia Diagnostica edInterventisticaACO San Filippo Neri, Roma

HTA in radiologia interventisticaEsistono molte definizioni di «Health TechnologyAssessment» ma quella più adeguata mette in relazione lascienza e le scelte politiche…

HTA in radiologia interventistica«Processo che attraverso passaggi ben strutturativaluta i benefici, i rischi ed i costi associati apercorsi alternativi derivanti dall’impiego di diversetecnologie»

HTA in radiologia interventisticaCosa contraddistingue la valutazione delletecnologie sanitarie da altre aree di ricerca in questosettore?L’orientamento verso la formulazione di politichesanitarie

HTA in radiologia interventisticaColoro che si occupano di HTA si propongonodi produrre informazioni utili alla definizione discelte politiche

HTA in radiologia interventisticaRicercaDecisori“the bridge between evidence and policy making”(Battista & Hodge, 1999)

HTA in radiologia interventisticaLa HTA si propone di valutare diverse soluzionitecnologiche allo scopo di soddisfare ben note esigenzesul piano clinico in termini di:Vantaggi cliniciRapporto costo-efficaciaSicurezza

HTA in radiologia interventisticaQuali elementi di confronto della RadiologiaInterventistica in rapporto all’HTA

HTA in radiologia interventisticaCharles Theodore Dotter: The Father ofInterventionOn 16 January 1964, Dotter and his trainee, Melvin Judkins,1st used the catheter for intentional percutaneous transluminalangioplasty. The 1st patient to benefit was Laura Shaw, an 82-year-old woman who was admitted to the University of OregonHospital with a painful left foot.

HTA in radiologia interventisticaLa radiologia interventistica si è affiancata alle tecniche dichirurgia tradizionale e in molti casi le ha sostituite grazie aipeculiari vantaggi che la contraddistinguono:nel 90% dei casi viene eseguita in anestesia locale;richiede tempi di ricovero estremamente brevi e in alcunicasi può essere effettuata anche in regime ambulatoriale,abbattendo i costi di degenza.in alcuni casi la procedura è ripetibile in caso di recidivadella patologia (ad es. bilioplastica, ureteroplastica,angioplastica);non impedisce l'eventuale correzione chirurgica.

HTA in radiologia interventisticaLe tecniche di radiologia interventistica sonoconsiderate mini-invasive in quanto in più del 90%dei casi vengono eseguite per via percutanea, senzanecessità quindi di esposizione chirurgica dell'organoda trattare;i rischi della metodica, rispetto alla chirurgia, sonodecisamente inferiori e, in buona parte dei casi,trascurabili.

HTA in radiologia interventisticaGli svantaggi della RI sono sostanzialmente riconducibili a: necessità frequente dell'uso di Raggi X per la guida e ilcontrollo delle procedure, con esposizione di pazienti eoperatori uso di mezzo di contrasto intra-arterioso o intra-venoso operatore-dipendenza: il buon esito della procedura èlegato all'esperienza dell'operatore

HTA in radiologia interventisticaSIRM Società Italiana diRadiologia Medica Sezionedi Radiologia Vascolare eInterventistica

HTA in radiologia interventisticaCASE STUDYLa denervazione renale simpatica per iltrattamento dell’ipertensione arteriosa refrattariaa terapia medica

HTA in radiologia interventisticaIpertensione arteriosa refrattariairca un terzo dei pazienti con ipertensione arteriosa (IA) nonisulta controllato dalla terapia farmacologica nonostante laombinazione di più farmaci ( min. 3 max. 7) anche per lunghieriodi di tempo.

HTA in radiologia interventisticaIpertensione arteriosa refrattarian questi pazienti, è l’attivazione del sistema nervoso simpaticoenale, , attraverso le fibre efferenti presenti nello spessore dellerterie renali, a giocare un ruolo fondamentale nella genesiell’ipertensione determinando un aumentato riassorbimento diodio, un’aumentata secrezione di renina ed una riduzione dellusso renale.

HTA in radiologia interventisticaVasoconstrictionAtherosclerosisInsulinResistanceSleepDisturbancesRenal AfferentNervesHypertrophyArrhythmiaOxygen ConsumptionRenal Sympathetic Afferent Nerves:Kidney as Origin of Central Sympathetic Drive↑ Renin Release RAASactivation↑ Sodium Retention↓ Renal Blood Flow

HTA in radiologia interventisticaLa denervazione renale simpaticana nuova tecnologia per il controllo dell’ipertensione resistente aerapia medica è stata sviluppata da “ Ardian Limited” Inc., (Palolto, CA,USA) con il sistema “SymplicityR Catheter System TM ”.

HTA in radiologia interventisticaLa denervazione renale simpaticassa si basa sull’utilizzo di un catetere angiografico (6 Fr.) che èrovvisto, alla sua estremità, di una sorgente di onde aadiofrequenza (RF).l catetere angiografico viene inserito dall’arteria femorale comunettraverso un accesso percutaneo mininvasivo all’inguine euccessivamente avanzato all’interno di ogni singola arteriaenale.

HTA in radiologia interventisticaLa denervazione renale simpatica’energia di cui è provvista la RF permette la deattivazione delleibre nervose simpatiche di cui è ricca la parete vasale dell’arteriaenale.a conseguenza di tale procedura è la sensibile riduzione deialori pressori nei pazienti con ipertensione resistente.

HTA in radiologia interventisticaL’anatomia nervosa del rene consente un approccio terapeutico basatosull’uso di un catetere angiografico

HTA in radiologia interventisticaStudi presenti in letteratura

HTA in radiologia interventisticaStrategia di ricercaRicerca in MEDLINE così come in altri database.PAROLE CHIAVELe parole chiave sono state: ipertensione, ipertensione renale,ipertensivo, innalzamento della pressione del sangue,simpaticectomia, sistema nervoso simpatico, denervazione,catetere per ablazione, rene, arteria renale, renale, rsd, symplicity,catetere renale, studi animali, studi non umani.

HTA in radiologia interventisticaDatabaseCochrane Database ofSystematic Reviews –CDSR (Cochrane Library)Database di Revisionidegli effetti DARE (CRDwebsite)HTA database (CRDwebsite)Cochrane CentralDatabase of ControlledTrials –CENTRAL(CochraneLibrary)Data dellaricercaVersione/files2011 Numero 1 di 4, Gen 20112011 n/a2011 n/a2011 Numero 1di 4, Gen 2011MEDLINE (Ovid) 2011 1948 a Febbraio 2011MEDLINE In-Process(Ovid)2011 Febbraio 16, 2011EMBASE (Ovid) 2011 1980 a 2011 06CINAHL (NLH2011 n/aSearch2.0/EBSCOhost)BLIC (Dialog DataStar) 2011 n/a

HTA in radiologia interventisticaCaratteristicaCriteriTipologia di pubblicazioneSono stati inclusi gli studi clinici. Particolare enfasi è stata postaper identificare gli studi di buona qualità. Sono stati esclusi gliabstracts che non riportavano alcun risultato clinico e nel caso incui il lavoro pubblicato era una revisione, un editoriale oppureuno studio di laboratorio e sugli animali.Gli abstracts di conferenze sono stati anch’essi esclusi per ladifficoltà di valutare la metodologia dello studio a meno che nonriportassero specifici eventi avversi che non erano reperibili nellaletteratura pubblicata.PazientiPazienti con ipertensione resistenteInterventoDenervazione percutanea transluminale a radiofrequenzadell’arteria renaleRisultato Gli articoli sono stati presi in considerazione se l’abstractconteneva informazioni rilevanti per l’efficacia e la sicurezzaLinguaSono stati esclusi lavori non scritti in Inglese a meno che nonaggiungessero sostanziali dati all’evidenza in lingua Inglese

HTA in radiologia interventisticaRisultati della ricerca 500 pazienti trattati500 pazienti trattati – 259 pazienti inclusi nei trials• Proof of concept study di efficacia è stato condotto da Krum e altri (2009) intre centri in Australia e in due centri in Europa. 50 pazienti arruolati con PAsuperiore ai 160 mmHg, nonostante la terapia con almeno tre farmaciantiipertensivi, compreso un diuretico. L’età media dei pazienti variava dai 58 ai67 anni (intervallo dai 37 ai 76 anni).• Symplicity HTN-1 (18-month Results of Sympathetic Renal-Denervation inResistant Hypertension), , pubblicato su “Hypertension” Vol 57 Numero 5,Maggio 2011, in cui sono stati arruolati 153 pazienti provenienti da 19 centri traUSA, Europa ed Australia con 2 anni di follow-up.• Symplicity HTN-2 (Renal Sympathetic Denervation in Patients withtreatment-resistant hypertension), pubblicato su “Lancet” 2010, 376:1903-09, Novembre 2010. Studio prospettico multicentrico di 106 Pazienti con IAresistente provenienti da 24 centri, sono stati randomizzati al trattamentoendovascolare (denervazione renale) o a continuare il trattamento in corso.

HTA in radiologia interventisticaDETTAGLI DELLO STUDIO Symplicity HTN-2Trial controllato randomizzato eseguito in Europa, Australia e NuovaZelanda.Periodo di reclutamento: 2009-2010.Popolazione dello studio: soggetti affetti da ipertensione non controllata confarmaci.N. Totale dei soggetti: 106 (52 trattati con DRS vs. 54 di controllo).Età media 58 anni: 35% vs 50% femmine.Criteri di selezione: età dai 18 agli 85 anni, pressione sistolica all’ingresso 160mmHg in trattamento con 3 e più farmaci.Criteri di esclusione: eGFR < 45 ml/min, per 1.73mq, diabete tipo 1,controindicazioni alla Risonanza Magnetica, stenosi dell’arteria renale, pregressiinterventi sull’arteria renale, anatomia renale sfavorevole (< 4mm. didiametro,

HTA in radiologia interventisticaCRITERI DI INCLUSIONETerapia Medica con almeno 3 farmaci antiipertensivie pressione arteriosa sistolica > 160mmHgFiltrato Glomerulare > 45 ml/minDiametro Arteria Renale > 4 mmLunghezza Arteria Renale > 20 mmEsclusione di cause di Ipertensione ArteriosaSecondaria

HTA in radiologia interventisticaDisegno del trial Symplicity HTN-2190 selezionati per il reclutamento84 esclusi36 PA < 160mmHg all’ingresso(dopo due settimane di terapia)30 anatomia sfavorevole10 rifiutano di partecipare8 altre causeRandomizzazione: busta sigillata ratio 1:1No blinding106 allocati random al gruppo trattato ed al gruppodi controllo52 allocati al gruppo della DRS54 allocati al gruppo di controllo3 non hanno seguito ilfollow-up a 6 mesi1 ha ritirato il consenso2 persi alla visita49 analizzati3 non hanno seguito ilfollow-up a 6 mesi2 hanno ritirato ilconsenso1 perso alla visita51 analizzati

HTA in radiologia interventisticaCaratteristiche cliniche, dati demografici e terapiaantipertensiva al reclutamento

ssione sistolica al reclutamentossione diastolica al reclutamentoso (femmine)HTA in radiologia interventistica178(18) 178(16)97(16) 98(17)58(12) 58(12)18(35%) 27(50%)zza (bianca)ice massa corporeabete tipo 2lattia coronaricarcolesterolemiar ml/min per 1-73m2FR45-60 ml/min per 1-73 m2atininemia (mmol/L)umina urinaria e creatinina ratio (mg/g)tatina C(mg/L)quenza cardiaca (bpm)mero di farmaci antipertensiviienti in terapia > 5 anniienti in terapia 5+ farmaci51(98%) 52(96%)31(5) 31(5)21(40%) 15(28%)10(19%) 4(7%)27(52%) 28(52%)77(19) 86(20)11(21%) 6(11%)91(25) 78(18)128(363) 109(254)0.9(0,2) 0.8(0.2)75(15) 71(15)5.2(1.5) 5.3(1.8)37(71%) 42(78%)35(67%) 31(65%)

HTA in radiologia interventisticaSICUREZZAComplicanze maggiori nel gruppo trattato con DRS (ricovero ospedaliero)EventoN. di pazientiNausea ed edema (sede non specificata)1.9% (1/52)Crisi ipertensiva dopo sospensione della clonidina 1.9% (1/52)Attacco ischemico transitorio1.9% (1/52)Episodio ipotensivo dopo riduzione dei farmaci 1.9% (1/52)antipertensiviStent coronarico per presenza di angina1.9% (1/52)

HTA in radiologia interventisticaSICUREZZAComplicanze minori nel gruppo trattato conDRS

HTA in radiologia interventisticaEventoPseudoaneurisma arteria femorale(compressione manuale)Ipotensione post-procedura conriduzione dei farmaci antipertensiviInfezione urinariaProlungato ricovero per parestesieDolore dorsale trattato conanalgesici e risoltosi in un meseBradicardia transitoria durante laprocedura trattata con atropinaPossibile progressione diaterosclerosi preesistenteN. di pazienti1.9% (1/52)1.9% (1/52)1.9% (1/52)1.9% (1/52)1.9% (1/52)13.5% (7/52)1.9% (1/52)

HTA in radiologia interventisticaFunzione RenaleSICUREZZANon si è osservata perdita delle funzione renale, comparsa di stenosidell’arteria renale né alterazioni nella sede dei trattamenti con RF aicontrolli eseguiti con ecocolorDoppler, Angio-TC ed RM delle arterierenali.eGFR (ml/min per1.73 mq)Creatinina sierica(mmol/L)Media dei valorinel gruppotrattato0.2 (11)o.2 (17.6)Cistatina C (mg/L) 0.1 (0.2)Media dei valorinel gruppo dicontrolloP value0.9 (12) o.76-1.1 (10.3) 0.670.0 (o-1) 0.31

HTA in radiologia interventisticaEFFICACIA

HTA in radiologia interventisticaDenervazione Renale SimpaticaCOSTI

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HTA in radiologia interventistica• Comorbidità correlateall’ipertensione arteriosa• Costi annuali• Costi farmacologici medi annuali perpaziente € 356• Costi farmacologici medi previsti perpaziente: da €18040 a €19580• In dipendenza del sesso e dell’etàHealth Search»,Research Department of «Società Italiana di Medicina Generale»

HTA in radiologia interventistica5 mmHg riduzione della pressione arteriosa portano a:… 14% riduzione incidenza in stroke… 9% riduzione incidenza in heart disease… a 7% riduzione incidenza in death20 mmHg di riduzione di pressione arteriosa significa… un 50% riduzione di incidenza di heart disease-related death

HTA in radiologia interventisticaDenervazione Renale Simpaticaempo procedura: 1 hStaffIR 1Anestesista 1Infermiere 1TSRM 1158 €MaterialiKit angiografico 1Introduttore valvolato 1Filo guida 1Catetere guida 1Dispositivo per denervazioneSoluzione salinaMezzo di contrastoCosto dispositivo medico5000 € - 5450 €Quantità11000 ml35 ml

HTA in radiologia interventisticaCosto posto letto (inclusa assistenzainfermieristica) = 350 €/die•Costo giornaliero medio assistenza medica per Paziente = 120 €/Pt•Tempo medio di ospedalizzazione: 2,25 gg•Costo medio di ospedalizzazione per Paziente:(350 € + 120 €) x 2,25 gg = 1057,50Costo totale della procedura:da 6.442,40 € a 6.893,40 €1057,50 €/Pt

HTA in radiologia interventisticaRimborso 7.931 €DRG 007DRG 120

HTA in radiologia interventisticaAltri sistemi perdenervazione renaleFebbraio 2012

HTA in radiologia interventisticaBullfrog Microinfusion Catheter MercatorMedSystems, Inc. U.S.A.Mercator MedSystems, Inc. proposes to reduce resistanthypertension by producing a partial denervation of thekidneys with localized administration of guanethidinemonosulfate to the adventitia and perivascular tissue of therenal arteries.

HTA in radiologia interventisticaPARADISE Technology ReCor Medical, Inc. U.S.A.The PARADISE technology (Percutaneous Renal Denervation System)includes a 6-F compatible catheter with a cylindrical transducer that emitsultrasound energy circumferentially, allowing for a more efficient renaldenervation procedure.

HTA in radiologia interventisticaThe TIVUS System CardioSonic Ltd.CardioSonic’s (Tel Aviv, Israel) solution for renaldenervation is a high-intensity, intensity, nonfocused ultrasonic(US) catheter system named TIVUS (TherapeuticIntraVascular UltraSound)

HTA in radiologia interventisticaThe OneShot Renal Denervation System MayaMedical, Inc. (Saratoga, CA U.S.A.)Maya OneShot renal denervation system features a proprietaryballoon-based based platform to deliver a single RF treatmentper artery, representing a significant reduction in proceduraltimes relative to point-by-point renal denervation systems.

HTA in radiologia interventisticaKona Medical (Campbell, CA U.S.A.)The basis of the technology is focused ultrasound, nothigh intensity (HIFU) as one might see and expect in thetreatment of tumors, but low-intensity focused ultrasound(LIFU).

HTA in radiologia interventisticaRAZIE PER L’ATTENZIONE

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