IL NODULO POLMONARE SOLITARIO - Sport Medicina

Noduli solitari del polmone possono essere seguiti con esami di imaging comeradiografie del torace, tomografia computerizzata (TC), tomografia conemissione di positroni con fluoro-desossi-glucosio, FDG-PET). Gli esami diimaging mediante risonanza magnetica nucleare non sono indicati per il followupdi questi noduli, ma consentono spesso diagnosi casuali (2) .Per escludere risultati falso-positivi le radiografie del torace vanno semprevalutate in diverse proiezioni. Per valutare l'aspetto iniziale del nodulo e perdeterminare il tempo di raddoppio delle sue dimensioni è utile un riesame diprecedenti esami radiografici eventualmente disponibili.La radiografia del torace è potenzialmente in grado di evidenziare noduli didiametro pari fino a 5-6 mm; la metodica presenta tuttavia un tasso elevato dirisultati falso-negativi. Una percentuale pari fino al 20% dei carcinomipolmonari non a piccole cellule viene identificata in maniera retrospettiva alriesame di radiografie del torace che inizialmente erano state consideratenormali (20,21) .La TC del torace presenta specificità e sensibilità più elevate rispetto allaradiografia (2) . La TC consente una valutazione delle strutture circostanti. Tutti ipazienti con nodulo solitario del polmone che risulta scarsamentecaratterizzabile alla radiografia del torace vanno sottoposti ad una TC.La TC rappresenta la modalità di imaging di scelta per rivalutare nodulipolmonari precedentemente individuati alla radiografia del torace, nonché perseguire i noduli in funzione del tempo, allo scopo di valutarne eventualimodificazioni delle dimensioni (2) . Come per le radiografie del torace, anche perla TC occorre riesaminare tutti gli eventuali esami condotti in precedenza, alloscopo di risalire, se possibile, all'aspetto iniziale della lesione e per determinareil tempo di raddoppio delle dimensioni. La capacità di risoluzione della TC deltorace migliora con la diminuzione dello spessore delle "fette" di tessutoesaminato; per la valutazione di noduli solitari del polmone è preferibile laTC "a fetta sottile".La PET-FDG è una metodica di imaging non invasiva che viene tipicamenteutilizzata in campo oncologico per la diagnosi, la stadiazione e la valutazionedella risposta al trattamento di diverse forme neoplastiche. FDG vieneselettivamente captato dalle cellule tumorali maligne, consentendone lavisualizzazione mediante la PET. La metodica possiede elevate sensibilità especificità nella valutazione di noduli di diametro superiore a 8-10 mm (22) . Ilrapporto costo-benefici di FDG-PET è probabilmente migliore quando l'esame

viene condotto in pazienti con indicazioni discordanti tra le probabilità pre-testdi neoplasia maligna ed i risultati della TC; esempi del genere sono i pazienticon basse probabilità pre-test di malignità ed un nodulo non chiaramentecaratterizzato di diametro superiore a 8-10 mm, oppure i pazienti con elevateprobabilità pre-test di malignità ed un nodulo di diametro inferiore a 8-10mm (18,23) .ALGORITMI PER L'IMPOSTAZIONE DEL FOLLOW-UPLe linee guida del 2007 di ACCP riguardanti i noduli solitari del polmoneforniscono due algoritmi distinti per l'impostazione del follow-up dei pazienti.La scelta tra i due algoritmi dipende dalle dimensioni del nodulo, inferiori a 8mm oppure superiori o uguali a 8 mm (2,24) . La definizione di due algoritmidistinti dipende dal marcato aumento della probabilità di malignità delle lesionidi dimensioni pari o superiori a 8 mm (25) . L'algoritmo per le lesioni didimensioni inferiori a 8 mm suddivide i pazienti in gruppi distinti in base allapresenza o meno di fattori di rischio per il carcinoma del polmone. I fattori dirischio comprendono, come discusso in precedenza, una storia di fumo disigaretta, una storia di neoplasie maligne e l'età avanzata. L'algoritmo per lavalutazione di lesioni di dimensioni superiori o pari a 8 mm suddivide i pazientiin tre coorti, separate in base alle probabilità (basse, intermedie, elevate) dimalignità; anche in questo caso la definizione di probabilità avviene sulla basedei soliti fattori di rischio. Le linee guida riguardano anche pazienti che nonpossono essere sottoposti ad intervento chirurgico. Dal momento che l'unicotrattamento potenzialmente definitivo del carcinoma polmonare èrappresentato dall'escissione chirurgica, l'algoritmo consiglia, in questi pazienti,una valutazione più limitata.Per i pazienti con noduli di dimensioni inferiori a 8 mm vengono consigliatiprotocolli di follow-up specifici in base alle dimensioni della lesione: inferiore a4 mm, tra 4 mm ed inferiore a 6 mm, tra 6 mm ed inferiore a 8 mm (2) .L'indicazione ad interrompere il follow-up dopo 2 anni è basata sul fatto che inoduli polmonari maligni presentano tipicamente un tempo di raddoppio delledimensioni inferiori ad un anno; pertanto, una lesione stabile ad un follow-updi 2 anni, senza caratteristiche morfologiche sospette ed in un paziente abasso rischio può essere considerata benigna (13) .Nei pazienti ad alto rischio e con lesioni stabili di dimensioni inferiori a 8 mmpuò essere presa in considerazione anche l'esecuzione di una FDG-PET; questaindicazione non è peraltro specificamente prevista dalle linee guida, a causadella ridotta sensibilità della metodica nella valutazione di lesioni inferiori a 8-10 mm.Tutti i pazienti con noduli che presentano notevole crescita nel corso del followup,oppure con risultati positivi (elevata attività metabolica) alla FDG-PETdevono essere sottoposti ad una valutazione ulteriore, tipicamente con biopsiachirurgica, biopsia ad ago o broncoscopia (2) .Come discusso in precedenza, i pazienti con noduli di dimensioni superiori a 8mm vengono seguiti secondo un algoritmo diverso (2,24) .I noduli andrebbero inizialmente analizzati per confronto con esami di imagingprecedenti, in modo da poter determinare eventuali modificazioni delle loro

dimensioni in funzione del tempo. Noduli di dimensioni stabili da più di 2 annipossono essere seguiti senza alcun intervento, con l'eccezione dei casi in cui lavalutazione morfologica suggerisca la malignità (es. opacità a vetrosmerigliato, margini irregolari). Nei pazienti che non possono essere sottopostiad intervento chirurgico può essere presa in considerazione una biopsia, voltaa definire una diagnosi, e si possono intraprendere una radioterapia o curepalliative.Il protocollo di follow-up dei pazienti candidati all'intervento chirurgico vienedefinito in base alle probabilità pre-test di malignità del nodulo (utilizzando ilmodello predittivo basato sui fattori di rischio: età del paziente; statusriguardante il fumo di sigaretta; storia precedente di carcinomi; dimensioni,morfologia e localizzazione del nodulo). Tale valutazione consente unastratificazione del rischio: elevata probabilità di malignità (superiore al 60%);probabilità bassa (inferiore al 5%); probabilità intermedia (compresa tra il 5 edil 69%), che riguarda la maggior parte dei pazienti. Per suddividere questipazienti in un gruppo a basso rischio e in un gruppo ad alto rischio sononecessari ulteriori esami.In pieno accordo con il Work- up of the Solitari Polmonary Nodule propostodall'American College of Radiology nel 2000, non si ritiene proponibile un rigidoe schematico percorso diagnostico sul tema in oggetto, essendoparticolarmente numerose le varianti possibili. Nel ribadire che la diagnositempestiva e l'accurata definizione di estensione di malattia hanno un ruolodeterminante nella scelta e nella programmazione del più idoneo trattamentoterapeutico per il singolo paziente, ad opinione degli autori, si ritiene che,laddove gli elementi semeiologici per imaging attentamente analizzati nonrisultino essere in concreto dirimenti nella diagnosi differenziale, è giustificato ilricorso per la caratterizzazione, secondo la sede del nodulo ed in accordo con ilclinico, a procedure mini-invasive (TNB, broncoscopia) o alla toracoscopia percercare di ridurre il numero ancora eccessivamente elevato di toracotomieesplorative (surgical rescriction for diagnosis); giustificate peraltro questeultime laddove anche il reperto della TNB sia non specifico.Nodulo polmonare solitario (*) in soggetto con più di 35 anniØ (mm.)(°) Soggetto non a rischio Soggetto a rischio (#)≤ 4Follow-up non necessarioFollow-up iniziale a 12 mesipoi, se invariato: stop4-6Follow-up iniziale a 12 mesi Follow-up iniziale a 6-12 mesipoi, se invariato: stop poi, se invariato, a 18-24 mesi6-8Follow-up iniziale a 6-12 mesi Follow-up iniziale a 3-6 mesipoi, se invariato, a 18-24 mesi poi, se invariato, a 9-12 e 24 mesi> 8Follow-up a 3, 9 e 24 mesi;contrastografia TC dinamica;PET e/o biopsiaFollow-up a 3, 9 e 24 mesi;contrastografia TC dinamica;PET e/o biopsia(*) Nodulo polmonare solitario: qualsiasi opacità rotondeggiante isolata del polmone, di diametro

CONCLUSIONIL'approccio clinico al nodulo polmonare solitario rappresenta un problemacomplesso e non ancora completamente codificato. La scelta delcomportamento da seguire è ovviamente condizionata dalle specifiche abilità odalle tecnologie localmente disponibili, e questo rappresenta uncondizionamento in buona parte ineludibile.A fronte di atteggiamenti aggressivi in tutti i casi, esistono ancora strategieeccessivamente attendistiche, o altre eccessivamente "garantistiche" checercano di applicare nel singolo caso "tutto l'armamentario diagnostico adisposizione". È necessario codificare dei comportamenti che sappianoconiugare in modo misurato il consumo di risorse al rischio che il caso specificorappresenta, evitando sprechi o al contrario pericolo di sottodiagnosi.La valutazione statistica del rischio di malignità nel nodulo polmonarerappresenta il primo passo di questo processo decisionale; il secondo passo ècostituito dalla scelta mirata di alcune procedure diagnostiche "di secondolivello" ed il terzo è la scelta finale del comportamento da tenere (chirurgia ofollow-up).BIBLIOGRAFIA1. Tuddenham Wj: Glossary of terms for thoracic radiology:recommendations of Nomenclature Committee of FleischnerSociety - AJR Am Roentgenol 1984; 143(3):509-5172. Ross H. Albert, John J. Russell: La valutazione di un nodulo solitariodel polmone - Minuti Sett. 2010 Anno XXXIV - n.83. Holin S.N., Dwork R.E., Glaser S., et al.: Solitary pulmonary nodulesfound in a community-wide chest roentgenographic survey - AmTuberc Pulm Dis. 1959; 79:427-4394. International Early Lung Cancer Action Program Investigators, HenschkeC.I., Yankelevitz D.F., Libby D.M., et al.: Survival of patients withstage I lung cancer detected on CT screening - N Engl J Med.2006;355(17): 1763-17715. Furtado C.D., Aguirre D.A., Sirlin C.B., et al.: Wholebody CTscreening: spectrum of findings and recommendations in 1192patiens - Radiology. 2005;237(2):385-3946. Gohagan J., Marcus P., Fagerstrom R., et al.: Baseline findings of arandomized feasibility trial of lung cancer screening with spiralCT scan vs chest radiograph : the Lung Screening Study ofNational Cancer Institute - Chest. 2004;126(1):114-1217. Swensen S.J., Jett J.R., Hartman T.E., et al.: Lung cancer screeningwith CT: Mayo Clinic experience - Radiology. 2003; 226(3):756-7618. Bach P.B., Silvestri G.A., Angen M., et al., for the American College ofChest Physicians: Screening for lung cancer: ACCP evidence-basedclinical practice guidelines - 2 nd ed. Chest 2007; 132(3 suppl):69S-77S9. Steele J.D.: The solitary pulmonary nodule. Report of acooperative study of resected asymptomatic solitary pulmonarynodules in male - J Thorac Cardiovasc Surg. 1963;46:21-39

10. Wahidi M.M., Govert J.A., Goudar R.K., et al., for the AmericanCollege of Chest Physicians: Evidence for the treatment of patientswith pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidencebasedclinical practice guidelines - 2nd ed. Chest. 2007;132 (3suppl):94S-107S11. Takashima S., Sone S., Li F., et al.: Small solitary pulmonarynodules (< or = 1 cm) detected at population-based CT screeningfor lung cancer: Reliable high-resolution CT features of benignlesion - AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(4):955-96412. Tozaki M., Ichiba N., Fukuda K.: Dynamic magnetic resonanceimaging of solitary pulmonary nodules: utility of kinetic patternsin differential diagnosis - J Comput Assist Tomogr. 2005; 29(1):13-1913. Midthun D.E., Swensen S.J., Jett J.R.: Approach to the solitarypulmonary nodule - Mayo Clin Proc. 1993; 68(4):378-38514. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria:Solitary Pulmonary Nodule -http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonThoracicImaging/SolitaryPulmonaryNoduleDoc10.aspx. Accessed August 5, 200915. Swensen S.J., Silverstein M.D., Ilstrup D.M., et al.: Theprobability of malignancy in solitary pulmonary nodules.Application to small radiologically indeterminate nodules - ArchIntern Med. 1997;157(8):849-85516. Gould M.K, Ananth L., Barnett P.G., for the Veterans Affairs SNAPCooperative Study Group: A clinical model to estimate the pretestprobability of lung cancer in patients with solitary pulmonarynodules - Chest. 2007;131(2):383-38817. Gadgeel S.M., Ramalingam S., Cummings G., et al.: Lung cancerin patients > 50 years of age: the experience of an academicmultidisciplinary program - Chest. 1999;115(5):1232-123618. Probability of Malignancy in SPM: Bayesian Analysis - Onlinecalculator: http://www.chestxray.com/SPN/SPNProb.html AccessedAugust 5, 200919. Ceron L., Michieletto L., Zamperlin A., et al.: Approccio ragionatoal nodulo polmonare solitario - Italian Review of respiratory disease,v.24, n6, dicembre 200920. Huntzinger A.: ACCP revises guideline on the diagnosis oflung cancer - Am Fam Physician. 2008;77(3):367-36921. Quekel L.G., Kessels A.G., Goei R., et al.: Miss rate of lungcancer on the chest radiograph in clinical practice - Chest.1999;115(3):720-72422. Gould M.K., Maclean C.C., Kuschner W.G., et al.: Accuracy ofpositron emission tomography for diagnosis of pulmonarynodules and mass lesions: a meta-analysis - JAMA.2001;285(7):914-92423. Gould M.K., Sanders G.D., Barnett P.G., et al.: Cost effectivenessof alternative management strategies for patients with solitarypulmonary nodules - Ann Intern Med. 2003;138(9):724-735

24. O Ost D., Fein A.M., Feinsilver S.H.: Clinical practice. Thesolitary pulmonary nodule - N Engl J Med. 2003; 348(25):2535-254225. MacMahon H., Austin J.H., Gamsu G., et al.: Guidelines formanagement of small pulmonary nodules detected on CT scan: astatement from the Fleishner Society - Radiology. 2005;237(2):395-400Dottor Luigi FerrittoDipartimento di Medicina Generale - Ambulatorio di Fisiopatologia dello SportClinica "Athena" Villa dei Pini - Piedimonte Matese (CE)e-mail: luigiferritto@email.it