RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SUBAPPALTO - Provincia di Treviso

ollo€ 14,62Spett.le Provincia di TrevisoArea Lavori PubbliciUfficio Amministrativovia Cal di Breda, 116 - 31100 TREVISOOGGETTO: Lavori di _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SUBAPPALTOLa scrivente Impresa ________________________________________________________________appaltatrice dei lavori in oggetto, giusta contratto in data _________________ n. ____________ di Rep.,C H I E D Eil rilascio dell’autorizzazione di competenza, ai sensi dell’art. 118 del D. Lgs. n. 163/06 riguardante il sottoindicatoaffidamento in subappalto:Oggetto subappalto.……................................................................................................................….............…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………Cat..:……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..Impresa subappaltatrice: ...............................................................................................................................Sede legale: .........................................................................................................................…………………………Importo subappaltoA) LAVORI (al netto di I.V.A.) € ………………………………………………………….B) ONERI PER LA SICUREZZA €…………………………………………………………..COMPLESSIVO (A+B)€…………………………………………………………..D I C H I A R A- che la suddetta lavorazione è stata indicata in sede d'offerta quale lavorazione da subappaltare;- che non sussistono forme di controllo o di collegamento, ex art. 2359 del C.C., con l’Impresa subappaltatrice;[Analoga dichiarazione deve essere resa da ciascuno dei soggetti partecipanti in caso di RTI, società o consorzio – vedi Allegato 8]- di aver verificato la sussistenza dell’idoneità tecnico professionale dell'Impresa subappaltatrice, ai sensi e pergli effetti di cui all’art. 90, comma 9, del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i., con le modalità di cui all’Allegato XVII.

A L L E G Ala seguente documentazione (barrare le caselle interessate) prodotta dall’Impresa subappaltatrice:a. Copia del contratto di subappalto condizionato tra impresa appaltatrice e subappaltatrice, recante fra le clausolecontrattuali:- l'indicazione che l'efficacia del contratto è subordinata al rilascio dell'autorizzazione da parte della stazioneappaltante;- che ai prezzi contrattuali viene applicato un ribasso non superiore al 20% rispetto ai prezzi di affidamento;- l'importo degli oneri per la sicurezza relativi alla lavorazione da subappaltare e che a tale importo non vieneapplicato alcun ribasso;- che il subappaltatore nell'ambito del contratto sottoscritto tra Provincia di Treviso e Impresa Appaltatrice,identificato con il CIG n. ____/Cup n. ____, assume tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cuiall'art. 3 della L. 13.08.2010 n. 136 e successive modifiche;- che il subappaltatore si impegna a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante della notiziadell'inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria.b. Dichiarazione, resa dal titolare o legale rappresentante, di insussistenza cause di esclusione dagli appaltidi cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i. - [Allegato 1]c. Dichiarazione/i, resa/e dal altri amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici,di insussistenza cause di esclusione dagli appalti di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i.- [Allegato 2]d. Dichiarazione/i, resa/e dagli amministratori cessati dalla carica nel triennio antecedente la data disottoscrizione della presente richiesta, di insussistenza cause di esclusione dagli appalti di cui all’art. 38comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 163/06 - [Allegato 3]e. in alternativa alla dichiarazione di cui al precedente punto d), dichiarazione, resa dal titolare o legalerappresentante di insussistenza cause di esclusione dagli appalti di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 comma 1lett. c) nei confronti degli amministratori cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di sottoscrizionedella presente richiesta [Allegato 4][N.B. – gli allegati 2, 3 e 4 devono essere compilati e presentati in funzione delle informazioni rese nell’allegato 1] Attestazione SOA per importo di subappalto > 150.000 Euro. Documentazione di cui alle note esplicative per importo di subappalto < a 150.000 Euro, qualora non inpossesso di attestazione SOA . [vedi Allegati 5 e 6](le due casella sono alternative) Scheda informazioni relative alla ditta subappaltatrice [vedi segue Allegato 1] Certificato C.C.I.A.A. recante dicitura antimafia (in originale o copia autenticata) per i subappalti di importosuperiore a €. 154.937,07=. Modello GAP subappalti, per importi superiori a € 51.645,69.= (I.V.A. compresa) Dichiarazione composizione societaria ex art. 1 D.P.C.M. 11.5.1991 n. 187 [vedi Allegato 7] Documentazione di cui all’Allegato XVII al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i. Dichiarazioni partecipanti al RTI, società o consorzio relative all’art. 2359 c.c. [vedi Allegato 8]Luogo e data____________________________Il Legale Rappresentante_____________________________N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostaticachiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, inconformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d’identità lasottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

Note esplicative in ordine alla documentazione da presentare per comprovare il possesso dei requisiti di ordinetecnico organizzativo:Requisiti di ordinetecnico-organ.voValorinon inferiori< a 150.000 Euroart. 28 D.P.R. 34/2000Documenti probatori1. Lavori eseguitidirettamentenel quinquennioantecedente2. Costo complessivosostenuto per ilpersonale dipendente3. Adeguata attrezzaturatecnicaall’importo delcontratto dastipulareal 15% dell’importodei lavori eseguiti nelquinquennioprecedente Unico PF – Unico SP ed eventuali Certificati di esecuzione dei lavori (redatti daicommittenti in conformità al D.P.R. 34/00 All. D) Soggetti non tenuti alla redazione bilancioDocumentazione fiscale comprovante il costo complessivosostenuto per il personale, con la prova dell’avvenutapresentazione ai competenti uffici fiscali. Soggetti tenuti alla redazione bilanciocopia bilanci annuali riclassificati, corredati dalla relativanota di deposito.Autocertificazione contenente elenco della dotazione stabiledi attrezzature, mezzi d’opera ed equipaggiamento tecnico,in proprietà o in locazione finanziaria o in noleggio.I certificati di esecuzione lavori devono essere presentati in originale o, in alternativa, infotocopia accompagnata da dichiarazione sostitutiva di atto notorio [vedi Allegato 6] con sottoscrizionenon autenticata del legale rappresentante (resa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445).Gli altri documenti probatori sono prodotti in fotocopia, accompagnati da dichiarazionesostitutiva di atto notorio [vedi Allegato 5], con sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante(resa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445) attestante la conformità dei dati in essecontenuti con quelli comunicati e depositati presso i competenti uffici finanziari (per le dichiarazioni annuali deiredditi) e presso le competenti Camere di Commercio (per i bilanci) nonché riportante l’elencazionedell’attrezzatura tecnica.I documenti di cui sopra sono relativi al quinquennio antecedente la richiesta di subappalto.N.B. Qualora l’impresa subappaltatrice sia in possesso di attestazione Soa relativa alle opere dasubappaltare, in luogo della documentazione di cui sopra, presenta copia dell’attestazione stessa.

Note esplicative : documentazione per il controllo della verifica della idoneità tecnico professionaleD. Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i.ALLEGATO XVII - Idoneità tecnico professionale01. Le Imprese affidatarie dovranno indicare al committente o al responsabile dei lavori almeno il nominativodel soggetto o i nominativi dei soggetti della propria impresa, con le specifiche mansioni, incaricatiper l'assolvimento dei compiti di cui all'art. 97.1) Ai fini della verifica dell’idoneità tecnico professionale le imprese, le imprese esecutrici nonché leimprese affidatarie, ove utilizzino anche proprio personale, macchine o attrezzature per l'esecuzionedell'opera appaltata, dovranno esibire al committente o al responsabile dei lavori almeno:a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerentealla tipologia dell’appalto;b) documento di valutazione dei rischi di cui all’art. 17, comma 1, lettera a) o autocertificazionedi cui all'art. 29, comma 5, del presente decreto legislativo;c) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007;d) dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cuiall'art. 14 del presente decreto legislativo;2) I lavoratori autonomi dovranno esibire almeno:a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerentealla tipologia dell'appalto;b) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al presentedecreto legislativo di macchine, attrezzature e opere provvisionali;c) elenco dei dispositivi di protezione individuali in dotazione;d) attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneità sanitaria ove espressamenteprevisti dal presente decreto legislativo;e) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007.3) In caso di subappalto il datore di lavoro dell'Impresa affidataria verifica l’idoneitàtecnico-professionale dei subappaltatori con gli stessi criteri di cui al precedente punto 1e dei lavoratori autonomi con gli stessi criteri di cui al precedente punto 2..

Allegato 1TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE IMPRESA SUBAPPALTATRICEDichiarazione sostitutiva di certificazioni, ai sensi degli artt. 46 e 48 del D.P.R. n. 445/2000e di atto notorio, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000di insussistenza delle cause di esclusione dagli appaltiIl/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______)residente in _____________________________ via ___________________________________ n° ______in qualità di TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE dell'ImpresaRagione sociale: ________________________________________________________________________Sede Legale:Prov. (_____)Città ____________________________________________________ cap ___________via ______________________________________________________ n° __________Sede operativa: Città _____________________________________________ cap ___________Prov. (_____)via ______________________________________________________ n° __________Codice fiscale ___________________________ Partita Iva __________________________________Tel. _______/______________ Fax _______/______________Indirizzo di posta elettronica per comunicazioni in merito a subappalto _________________________@_______________consapevole della responsabilità penalecui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazione mendace o, comunque,relativa a dati non più rispondenti a verità:DICHIARAa) che l'impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ____________________________ al numero REA_____________;b) che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che neiconfronti della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;c) che non sussiste alcuna causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento diappalti pubblici di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 ed espressamente dichiara che:

NEI PROPRI CONFRONTIc1) non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge31 maggio 1965, n. 575;c2) q non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penaledi condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, aisensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale non è stata pronunciata sentenza dicondanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazionecriminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45,paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata) è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato,o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazionedella pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (ivi inclusequelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) o sentenza di condannapassata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale,corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1,direttiva Ce 2004/18:ELENCO SENTENZE/DECRETI Sentenza Decreto n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________Norma violata ___________________________________________________________Pena applicata __________________________________________________________che è intervenuto il seguente provvedimento: di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________ Sentenza Decreto n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________Norma violata ___________________________________________________________Pena applicata __________________________________________________________che è intervenuto il seguente provvedimento: di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________

c3) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. n. 55/90;c4) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e aogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;c5) di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafedenell'esecuzione delle presatazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara o di non avercommesso errore grave, nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo diprova dalla stazione appaltante;c6) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi alpagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;c7) non risulta iscrizione al casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, del D.Lgs 163/2006per aver reso falsa dichiarazione e falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevantiper la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possessodell'Osservatorio;c8) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributiprevidenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;c9) non è stata applicata, nel biennio antecedente la pubblicazione del bando di gara, alcuna sanzioneinterdittiva di cui all’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 9 aprile 2008, n° 81, che comporti il divieto dicontrarre con la pubblica amministrazione e di partecipare a gare pubbliche;c10) non risulta iscrizione al casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, del D.Lgs 163/2006 per averreso falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;c11) di non essere incorso, nei due anni precedenti alla data della gara, nei provvedimenti previsti dall’art. 44del D.L.vo 25.7.1998, n. 286 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori;c12) che oltre all'assenza delle circostanze di cui al punto c1, non ricorrono le cause ostative di cui allalettera m ter) ed m quater) dell'art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.ALTRI AMMINISTRATORI e DIRETTORI TECNICId) che, oltre al sottoscritto, i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero i soci accomandatari (nelcaso di società in accomandita semplice) ovvero gli altri Amministratori muniti di potere dirappresentanza ed i direttori tecnici dell’impresa sono:Cognome e nome ____________________________________________________________________nato a _________________________________________ (_____) il _________________________residente a __________________________ (_____) in via __________________________ n. _____carica ricoperta _____________________________________________________________________Cognome e nome ____________________________________________________________________nato a _________________________________________ (_____) il _________________________residente a __________________________ (_____) in via __________________________ n. _____carica ricoperta _____________________________________________________________________Cognome e nome ____________________________________________________________________nato a _________________________________________ (_____) il _________________________residente a __________________________ (_____) in via __________________________ n. _____carica ricoperta _____________________________________________________________________per ognuno dei quali viene presentata la “SCHEDA AMMINISTRATORI E DIRETTORI TECNICI”

SOGGETTI CESSATI DALLA CARICAe) che non esistono soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel casodi società in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza odirettori tecnici dell’impresa cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione delbando.(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata) che i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di società inaccomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnicidell’impresa cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando:Cognome e nome ________________________________________________________________Cognome e nome ________________________________________________________________Cognome e nome ________________________________________________________________per ognuno dei quali si presenta la “SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI” (allegato 3)o la “SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI (allegato 4)f) che nei confronti dei soggetti indicati al punto precedente, per i quali sono state emanate le sentenzedi condanna indicate nella “SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI” o nella “SCHEDA IN LUOGO DEGLIAMMINISTRATORI CESSATI”, l’impresa deve dimostrare che vi sia stata completa ed effettivadissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (in questa evenienza. Il dichiarante ha l’onere diallegare i documenti robatori a dimostrazione degli atti e misure di dissociazione compiuti).g) che l'impresa: non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell’art. 17 dellalegge 12.3.1999 n. 68(barrare la casella interessata)h) che l'impresa: non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo diemersione si è concluso.(barrare la casella interessata)i) attesta che l’impresa è abilitata per le attività di cui all’art. 1 del Regolamento di cui al Decreto MinisteroSviluppo Economico 22 gennaio 2008, n. 37, lettere ………………………… (completare solo se dittaimpiantistica);j) di essere in regola con i versamenti agli enti di previdenza e con la Cassa Edile competente per territorio e,a tal fine allega la scheda informazioni relativa alla ditta subappaltatrice

k) che i codici IBAN dei conti correnti dedicati alla presente commessa, anche non in via esclusiva, ai sensi dell'art. 3comma 1) della legge n. 136/2010, sono i seguenti:> ____________________________________________________> ____________________________________________________> ____________________________________________________> ____________________________________________________e che le persone delegate ad operare su di essi sono:> Sig. ________________________________________ , nato a ________________________, il ______________C.F. ________________________________________;> Sig. ________________________________________ , nato a ________________________, il ______________C.F. ________________________________________;> Sig. ________________________________________ , nato a ________________________, il ______________C.F. ________________________________________;> Sig. ________________________________________ , nato a ________________________, il ______________C.F. ________________________________________;Luogo e data ________________________ Firma _____________________________N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copiafotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso divalidità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documentod’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

segue Allegato 1INFORMAZIONI RELATIVE ALLA DITTA SUBAPPALTATRICE:NB:~ IL CAMPO III NON VA COMPILATO~ se viene barrata la casella “Altro non edile” specificare di seguito il contratto collettivo cui ci siriferisce : __________________________________________________________________________

Allegato 2ALTRI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA E DIRETTORI TECNICIDichiarazione sostitutiva di certificazioni, ai sensi degli artt. 46 e 48 del D.P.R. n. 445/2000e di atto notorio, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000di insussistenza delle cause di esclusione dagli appaltiIl/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______)residente in ________________________________ via _________________________________ n. ______in qualità Socio (di società in nome collettivo) Socio accomandatario (di società in accomandita semplice) Amministratore munito di potere di rappresentanza (di altro tipo di società o consorzio) Direttore tecnico (se persona diversa dal legale rappresentante o dai soggetti di cui sopra)(barrare la casella interessata)dell'impresa: _____________________________________________________________________________Sede Legale:Prov. (_____)Città ____________________________________________________ cap ___________via ______________________________________________________ n° __________Codice fiscale ___________________________ Tel. _____/______________ Fax _____/______________consapevole della responsabilità penalecui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, nonpiù rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 46, 47, comma 2, e 48 del medesimo decreto.D I C H I A R ACHE NEI PROPRI CONFRONTI• non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 dellalegge 31 maggio 1965, n. 575;• non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decretopenale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena surichiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale non è stata pronunciatasentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione aun’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitaricitati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata) è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata ingiudicato, o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e diapplicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale,(ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) o sentenzadi condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazionecriminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45,paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:

ELENCO SENTENZE/DECRETI Sentenza Decreto n. ___________ del ______________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento __________________________________________Norma violata _____________________________________________________________Pena applicata _____________________________________________________________che è intervenuto il seguente provvedimento: di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________ Sentenza Decreto n. ___________ del ______________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _________________________________________Norma violata _____________________________________________________________Pena applicata ____________________________________________________________che è intervenuto il seguente provvedimento: di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________Luogo e dataFirma__________________________________________________________________N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copiafotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corsodi validità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza deldocumento d’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

Allegato 3AMMINISTRATORI CESSATI DALLA CARICADichiarazione sostitutiva di certificazioni, ai sensi degli artt. 46 e 48 del D.P.R. n. 445/2000Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______)in qualità di ______________________________________________________________________________in qualità di ex Socio (di società in nome collettivo) Socio accomandatario (di società in accomandita semplice) Amministratore munito di potere di rappresentanza, socio unico o socio di maggioranzain caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio) Direttore tecnico (se persona diversa dal legale rappresentante o dai soggetti di cui sopra)(barrare la casella interessata)dell'impresa: _____________________________________________________________________________Sede Legale:Prov. (_____)Città ____________________________________________________ cap ___________via ______________________________________________________ n° __________Codice fiscale ___________________________ Tel. _____/______________ Fax _____/______________consapevole della responsabilità penalecui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, nonpiù rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 46, del medesimo decreto,D I C H I A R Adi essere cessato dalla carica nel triennio antecedente la presentazione della richiesta di subappalto di cuitrattasi e che:NEI PROPRI CONFRONTI non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale dicondanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensidell'articolo 444 del codice di procedura penale non è stata pronunciata sentenza di condannapassata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale,corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1,direttiva Ce 2004/18;(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata) è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, odecreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione dellapena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (ivi incluse quelle perle quali è stato concesso il beneficio della non menzione) o sentenza di condanna passata ingiudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode,riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:ELENCO SENTENZE/DECRETI

Sentenza Decreto n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________Norma violata ___________________________________________________________Pena applicata __________________________________________________________che è intervenuto il seguente provvedimento: di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________ Sentenza Decreto n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________Norma violata ___________________________________________________________Pena applicata __________________________________________________________che è intervenuto il seguente provvedimento: di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________Luogo e data____________________________Firma____________________________N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copiafotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso divalidità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documentod’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

Allegato 4TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTEIN LUOGO AMMINISTRATORI CESSATI DALLA CARICADichiarazione sostitutiva di atto notorio, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______)in qualità di ______________________________________________________________________________dell'impresa ______________________________________________________________________________Sede Legale:Prov. (_____)Città ____________________________________________________ cap ___________via ______________________________________________________ n° __________consapevole della responsabilità penalecui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, nonpiù rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 19 e 47, del medesimo decretoD I C H I A R Ache Il/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________nato/a il ____/____/______ a _______________________________________________________ (_____)residente a __________________________ (_____) in via _______________________________ n. _____ha ricoperto la carica di: Socio (di società in nome collettivo) Socio accomandatario (di società in accomandita semplice) Amministratore munito di potere di rappresentanza, socio unico o socio di maggioranzain caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio) Direttore tecnico (se persona diversa dal legale rappresentante o dai soggetti di cui sopra)(barrare la casella interessata)della società suindicata fino alla data del _____/______/________, risultando ora cessato;D I C H I A R A Che lo stesso risulta irreperibile a questa impresa; Che lo stesso risulta impossibilitato alla compilazione e sottoscrizione della dichiarazione; Che lo stesso non vuole rendere e sottoscrivere il modello “Scheda amministratori cessati”;e pertanto, relativamente alla dichiarazione di cui all’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, chedovrebbe essere resa dai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del bando digara,D I C H I A R Ain luogo del medesimo e per quanto a propria conoscenzaai sensi dell’art. 47, comma 2, del DPR n. 445/2000

che lo stesso non ha riportato sentenze di condanna passata in giudicato, o decreti penali dicondanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensidell'articolo 444 del codice di procedura penale, ivi incluse quelle per le quali è stato concesso ilbeneficio della non menzione; non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato peruno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, qualidefiniti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata) è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, odecreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della penasu richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (ivi incluse quelle per le quali èstato concesso il beneficio della non menzione) o sentenza di condanna passata in giudicato per unoo più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definitidagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:ELENCO SENTENZE/DECRETI Sentenza Decreto n. ___________ del _______________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento __________________________________________Norma violata _____________________________________________________________Pena applicata _____________________________________________________________che è intervenuto il seguente provvedimento: di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________ Sentenza Decreto n. ___________ del ______________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento __________________________________________Norma violata _____________________________________________________________Pena applicata _____________________________________________________________che è intervenuto il seguente provvedimento: di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.n. ___________ del __________________________________Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________Luogo e data____________________________Firma____________________________N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copiafotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso divalidità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documentod’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTEDichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 19, 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000Allegato 5Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______)in qualità di ______________________________________________________________________________(indicare la carica ricoperta)dell'impresa ______________________________________________________________________________Sede Legale: Città _________________________________________ (_______)via ________________________________________ n° _______consapevole della responsabilità penalecui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, nonpiù rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 19 e 47, del medesimo decretoATTESTAa) che i dati contenuti:‣ nelle allegate copie dei modelli ( anni ____________________) sono conformi a quelli comunicati edepositati presso i competenti uffici finanziari unico PF con prova dell’avvenuta presentazione (per le imprese individuali); unico SP, con prova dell’avvenuta presentazione (per s.a.s. e s.n.c.);‣ nelle allegate copie dei bilanci annuali riclassificati (per le società di capitali) e relative note dideposito (anni _____________________) sono conformi a quelli comunicati e depositati presso lacompetente Camera di Commercio;DICHIARAb) di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica, costituita da:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AUTOCERTIFICAc) la consistenza dell’organico come segue:personale operaio n. ______; personale tecnico laureato .n. ____; personale tecnico diplomato n. ____;d) che il costo complessivo del personale è così ripartito:personale operaio _____%; personale tecnico laureato ____.%; personale tecnico diplomato ______%;Luogo e data____________________________Firma____________________________

N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copiafotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso divalidità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documentod’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTEDichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 19, 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000sulla conformità di un documento (atto o certificato) all’originaleAllegato 6Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______)in qualità di ______________________________________________________________________________(indicare la carica ricoperta)dell'impresa ______________________________________________________________________________Sede Legale: Città _________________________________________ (_______)via ________________________________________ n° _______consapevole della responsabilità penalecui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, nonpiù rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 19 e 47, del medesimo decretoDICHIARA che la fotocopia dell’allegato: certificato di esecuzione dei lavori di………………………………………..……………………………………..………..…………………………………………………………………………….………………………………………………………………..……..(composta di n.…. fogli e n….. facciate), rilasciato da ……..…………………………………………………………………è conforme all’originale depositato presso ………………………………………….………………………..………. di………………..….……………. (………)[indicare l’ente pubblico/la Ditta, presso cui è depositato l’originale e la sua sede].Luogo e data____________________________Firma____________________________N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copiafotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso divalidità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documentod’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

Allegato 7LEGALE RAPPRESENTANTEDichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000Dichiarazione ex art. 1 D.P.C.M. 11.5.1991 n. 187 sulla composizione societariaIl/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______)in qualità di ______________________________________________________________________________(indicare la carica ricoperta)dell'impresa ______________________________________________________________________________Sede Legale: Città _________________________________________ (_______)via ________________________________________ n° _______consapevole della responsabilità penalecui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, nonpiù rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 47, del medesimo decretoDICHIARAai sensi e per gli effetti cui all’art. 1 del D.P.C.M. 11.5.1991 n. 187,che la composizione societaria è la seguente:SOGGETTI C. F. o partita IVA % sulcapitale socialeN.B. La presente dichiarazione deve essere resa con esclusivo riferimento alla composizione societaria delle società elencate nell’art. 1del DPCM 187/91 : società per azioni; società in accomandita per azioni; società a responsabilità limitata; società cooperative perazioni; società cooperative a responsabilità limitata; società consortili per azioni e società consortili a responsabilità limitata;consorzi che per tutte le quote societarie non esiste alcun diritto reale di godimento o di garanzia sullabase delle risultanze del libro dei soci, delle comunicazioni ricevute e di qualsiasi altro dato a suadisposizione che esistono diritti reali di godimento o di garanzia sulla base delle risultanze del libro dei soci,delle comunicazioni ricevute e di qualsiasi altro dato a sua disposizione, intestati a……………………………………………………………………………………………………………………………...(barrare la casella interessata)

che nessun soggetto munito di procura irrevocabile ha esercitato il voto nelle assemblee societarienell’ultimo anno e che ne abbia comunque diritto che il Sig. ……………………………………, nato a ………………………. Il …………………, residente a……………………………….. via …………………………………………….. munito di procura irrevocabile οhaesercitato (ο non ha esercitato) il voto nelle assemblee societarie nell’ultimo anno e ne hacomunque diritto(barrare la casella interessata)Luogo e data____________________________Firma____________________________N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copiafotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso divalidità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documentod’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

Allegato 8DICHIARAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTEDITTA PARTECIPANTE A R.T.I. – SOCIETA’ – CONSORZIOSul controllo o collegamento con la ditta subappaltatriceIl/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______)residente in ________________________________ via _________________________________ n. ______in qualità di legale rappresentantedell'impresa: _____________________________________________________________________________Sede Legale:Prov. (_____)Città ____________________________________________________ cap ___________via ______________________________________________________ n° __________Codice fiscale ___________________________ Tel. _____/______________ Fax _____/______________Partecipante al : raggruppamento temporaneo di imprese società ______________________________________________________________ consorzio(barrare la casella interessata)consapevole della responsabilità penalecui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, nonpiù rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 46, 47, comma 2, e 48 del medesimo decreto.D I C H I A R Ache non sussistono forme di controllo o di collegamento, ex art. 2359 del C.C., con l’Impresasubappaltatrice: _________________________________________________________________________ .Luogo e data____________________________Firma____________________________N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copiafotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso divalidità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documentod’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

Informativa ex art. 13 D.vo. 196/2003.Trattamento dati personaliIn ottemperanza a quanto previsto dal “Codice in materia di protezione dei dati personali”, di cui al D. Lvo.196/2003, artt. 13 e 22, la Provincia di Treviso fornisce le seguenti informazioni relative al trattamento deidati personali e dei dati sensibili e/o giudiziari:‣ il trattamento dei dati che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità etrasparenza, nel pieno rispetto della Sua riservatezza e dei Suoi diritti;‣ I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità di rilevante interesse pubblico ed in particolare idati di carattere giudiziario, acquisiti in sede di verifica di autodichiarazione, saranno trattati aisensi dell’autorizzazione n. 7/2008 del Garante per la protezione dei dati personali, di cui all’art. 21del D.Lvo. 196/2003;‣ Il trattamento sarà effettuato con modalità cartacea, informatica e telematica;‣ I dati saranno comunicati ai soggetti aventi titolo in virtù di leggi o regolamenti, solo per motiviinerenti il procedimento di affidamento dell’incarico;‣ Il titolare del trattamento è la Provincia di Treviso, con sede in via Cal di Breda n. 116, 31100 Treviso,nella persona del presidente pro tempore;‣ Responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore presso il quale viene presentata la richiesta disubappalto;‣ In ogni momento potranno essere esercitati i diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensidell’art. 7 del D.Lvo. 196/2003