Stratificazione del rischio di morte improvvisa aritmica dopo infarto ...

GIAC • Volume 10 • Numero 2 • Giugno 2007ARTICOLO TITOLETTOORIGINALEStratificazionedel rischio dimorte improvvisaaritmica dopoinfarto miocardicoRuolo degli esamistrumentali invasivie non invasiviElia De Maria, Maurizio Marconi,Marco CaprettiG Ital Aritmol Cardiostim 2005;3:60-66UO Cardiologia, Centro di Cardiostimolazione,Clinica San Camillo, BresciaIntroduzioneIl significato prognostico delle aritmie ventricolaridopo infarto miocardico varia a seconda della fase dellamalattia considerata. Nella fase acuta/subacuta, ovveronelle prime settimane dopo un infarto miocardico, learitmie ventricolari sono espressione dell’instabilitàelettrica cellulare causata dall’ischemia: esse hanno unoscarso impatto sulla prognosi a lungo termine, una voltasuperato il rischio immediato di morte legato all’insorgenzadell’aritmia. Nella fase cronica (mesi/anni) lacomparsa di aritmie ventricolari influenza, invece, laprognosi a lungo termine, aumentando il rischio di morteimprovvisa aritmica. 1 In pazienti con cardiopatia postinfartualecronica la comparsa spontanea di aritmie ventricolarimaligne sostenute e sintomatiche (arresto cardiacoda FV, TV sostenuta sincopale o emodinamicamentemal tollerata in presenza di bassa FE) rende laprognosi particolarmente sfavorevole: l’impianto di unICD come mezzo di prevenzione secondaria della morteimprovvisa è ormai in classe I nelle più recenti lineeguida. 2 Più difficile è la gestione di pazienti che, dopoun infarto, non abbiano ancora presentato aritmie ventricolarimaligne, ma che presentino marker di rischiodi morte improvvisa aritmica (prevenzione primaria). Èproprio in questi soggetti che la stratificazione delrischio aritmico è decisiva per la scelta della miglioreopzione terapeutica in termini sia di outcome del singolopaziente sia di rapporto costo/beneficio. 3 In questocontesto ci si può avvalere di esami strumentali invasivi(studio elettrofisiologico) e non invasivi, i cui ruolo,indicazioni e limiti saranno oggetto della nostra trattazione.Studio elettrofisiologicoendocavitarioOggi, lo studio elettrofisiologico endocavitario (SEF)ha perso una parte delle indicazioni che aveva fino apochi anni fa, dopo che numerosi esami non invasiviper la stratificazione del rischio aritmico sono entrati(o stanno entrando) nella pratica clinica.Innanzitutto, è ormai acclarato che il ruolo predittivodel SEF in patologie diverse dalla cardiopatia ischemicaè del tutto marginale. 4 Esso non è ritenuto indispensabileper la stratificazione del rischio in pazienti60

Rischio di morte improvvisa aritmica dopo infarto miocardicocon cardiomiopatia dilatativa idiopatica, cardiomiopatiaipertrofica, cardiomiopatia aritmogena del ventricolodestro. 5,6 Nella sindrome di Brugada, invece, è riportatauna sua utilità nell’identificare i pazienti a rischio dimorte improvvisa in assenza di storia di arresto cardiacoresuscitato. 7Attualmente, il ruolo principale del SEF è quello diidentificare i pazienti cosiddetti “MADIT I”, cioè pazientiche soddisfino i criteri dell’omonimo e ormai storicostudio di prevenzione primaria di morte improvvisa aritmica.Si tratta di soggetti con pregresso infarto miocardico(non recente), disfunzione ventricolare sinistra (FE

GIAC • Volume 10 • Numero 2 • Giugno 2007Non esistono, però, dati in letteratura che indichinoun suo ruolo per la stratificazione del rischio di morteimprovvisa aritmica dopo IMA. 5ECG HolterÈ utile per la diagnosi di aritmie, per la ricerca dieventi aritmici correlati a sintomi (sincope o palpitazionidi natura da determinare) e per la stratificazionedel rischio aritmico.Per quanto concerne la stratificazione del rischio,numerosi sono gli studi che hanno valutato il significatodelle aritmie ventricolari all’Holter dopo un IMA.Le aritmie ventricolari (specie se superiori alla classe 3Lown) possono predire il rischio di morte dopo infartomiocardico.All’Holter predimissione, un episodio di tachicardiaventricolare non sostenuta (TVns) è riscontrabile nel 10-12% dei pazienti. Ha importanza prognostica sia la duratasia il numero degli eventi aritmici. 13La TVns in soggetti con pregresso IMA è associata aincremento del rischio di mortalità totale e improvvisa(Multicenter Postinfarction Research Program, MPIP). NelMPIP, l’incidenza di morte improvvisa a 3 anni saliva dall’8%nei soggetti senza TVns al 21% nei soggetti con TVns.All’analisi multivariata, la presenza di TVns raddoppiavala mortalità totale e aritmica indipendentemente dalla funzioneventricolare sinistra, ma la combinazione con unaFE

Rischio di morte improvvisa aritmica dopo infarto miocardicosibile relazione tra alternanza della T e aritmie ventricolarida rientro. 15La TWA è risultata essere un importante indicatorenon invasivo del grado di instabilità elettrica ventricolare.15,17Aspetti metodologiciLa TWA si valuta tramite analisi spettrale duranteincremento della frequenza cardiaca ottenuto sia conpacing atriale sia con test da sforzo. In quest’ultimo caso,l’uso di microsensori ad alta risoluzione riduce il livellodi rumore durante l’esercizio. La riproducibilità a brevetermine è buona. 18La TWA compare a una soglia specifica di frequenzacardiaca: il valore di 110 bpm è quello meglio in gradodi discriminare i soggetti con TWA falsi positivi da quelliveri positivi, con una sensibilità del 93% e una specificitàdel 98%.Se non si raggiunge la FC di almeno 110 bpm il testè indeterminato. Un test è realmente negativo se la TWAè assente fino a 110 bpm. Un test è positivo se presentauna TWA >1,9 microvolt con rapporto segnale/rumore>3 e con inizio per FC 110bpm è un rilievo aspecifico, non indicativo di rischioaritmico: si può trovare nel 5-10% degli individui normalie non è associata ad aumentata vulnerabilità allearitmie ventricolari. 17,18,19Studi cliniciI primi studi clinici hanno evidenziato che la TWA(indotta dal pacing atriale) era in grado di predire l’inducibilitàdi aritmie ventricolari allo studio elettrofisiologicoin una vasta tipologia di pazienti, tra cui ipostinfartuati. I pazienti con TWA negativa presentavanouna sopravvivenza del 95% a 20 mesi, quelli conTWA positiva del 20%. 15In un altro studio, la TWA durante test ergometricoprediceva i risultati dello studio elettrofisiologico e lasopravvivenza libera da eventi aritmici maligni con accuratezzasimile. 17In un lavoro su pazienti con ICD (molti con pregressoIMA), la positività per TWA aveva un elevato valorepredittivo positivo nei confronti di eventi aritmici maggioridocumentati nella memoria del device. 20In un altro studio su 107 pazienti con scompensocardiaco in classe NYHA II-III senza storia di TV/FV, laTWA ha mostrato buon valore predittivo positivo neiconfronti di TV/FV/morte improvvisa e altissima sensibilità:nessun paziente testato negativo per TWA hapresentato eventi in 24 mesi di follow-up. 18Di recente, Bloomfield (American College ofCardiology, Scientific Sessions, 2003) ha studiato 164pazienti con pregresso IMA e FE

GIAC • Volume 10 • Numero 2 • Giugno 2007LF/HF ratio >6 (valori normali 3-6). Tanto più SDNNè ridotta e/o LF/HF aumentato, tanto maggiore saràla prevalenza simpatica.La banda LF nel dominio delle frequenze presentaanche una componente parasimpatica che può essereevidente nelle fasi terminali dello scompenso cardiaco:la banda LF può essere di ridotta ampiezza in questapopolazione e il rapporto LF/HF poco affidabile(più utile SDNN). 22,23Aspetti cliniciNei pazienti con pregresso infarto del miocardio,una riduzione della HRV (espressione di aumentatotono simpatico) è stata frequentemente associata a unaumentato rischio di morte improvvisa aritmica. 21,22,23Il ruolo di una ridotta HRV come predittore indipendentedi cattiva prognosi dopo infarto miocardico è,quindi, ormai consolidato. La predittività aumenta seè associata ad altri indicatori di rischio aritmico (PTV,FE, SBR).Il ruolo della HRV nella stratificazione del rischio aritmiconello scompenso cardiaco non ischemico è più controverso:alcuni report suggeriscono una relazione trariduzione di HRV e mortalità aritmica. 24Nuovi approcci potrebbero comprendere l’analisidella turbolenza della FC. Tuttavia, non è da sottovalutareil ruolo prognostico della “semplice” frequenzacardiaca: nel postinfarto le informazioni in essa contenutesarebbero pressoché sovrapponibili a quelle fornitedalla HRV. 16Dispersione del QTLa dispersione del QT (QT dispersion, QTd) è la differenzatra l’intervallo QT massimo e minimo all’ECGdi superficie. Corrisponde al tempo tra la depolarizzazionedella prima cellula miocardica e la ripolarizzazionedell’ultima: esprime, quindi, la disomogeneitàdella refrattarietà ventricolare. In condizioni normalivaria da 20 a 40 msec. 25Il valore prognostico di QTd rispetto al rischio di aritmieventricolari “life threatening” non è pienamente stabilitonel postinfarto. 26Un’aumentata QTd è stata invece associata ad aumentatorischio di morte improvvisa in pazienti con cardiomiopatiadilatativa anche se nello scompenso avanzatosembra avere scarso potere prognostico. 27In definitiva, attualmente la QTd non è considerataun utile strumento clinico per la stratificazione delrischio aritmico, ma solo un indice indiretto di grossolaneanomalie della ripolarizzazione.Sensibilità barorecettorialeLa sensibilità barorecettoriale (SBR) è lo studio delgrado di bradicardia indotto in via riflessa da un incrementopressorio (iniettando piccoli boli ev di adrenalina).Essa valuta l’attività vagale riflessa (al contrariodella HRV che studia la bilancia simpato-vagale in condizionibasali). Si tratta di un fenomeno fisiopatologicoben conosciuto che negli ultimi anni è stato studiatoper il suo potenziale ruolo di indicatore di rischioaritmico. 28,29Si valuta di quanto incrementa l’intervallo RR (in msec)per ogni mmHg di aumento della pressione arteriosasistolica: incremento 3 msec/mmHg = buona risposta vagaleriflessa. 29,30La compromissione del riflesso barorecettoriale si verificaprecocemente nei pazienti con insufficienza cardiaca:essa contribuisce all’attivazione simpatica che accompagnal’evoluzione dello scompenso cardiaco. 30 Inpazienti con scompenso, una ridotta SBR è in relazionenon solo con il grado di disfunzione ventricolare sinistrae la pressione polmonare di cuneo, ma anche conuna maggiore mortalità totale. 28Nei pazienti con pregresso infarto, numerosi studiindicano un più elevato rischio di morte improvvisa neisoggetti con più marcata compromissione della SBR. 31,32La relazione tra ridotta SBR e rischio aritmico nelpostinfarto è stata evidenziata anche tramite l’osservazionedi una maggiore suscettibilità alla induzione diTV sostenuta monomorfa in corso di SEF. 33 Alla luce diquesti dati appare che la SBR è un marker prognosticodi rischio aritmico più valido nei pazienti con cardiopatiaischemica dove discrimina meglio i soggetti arischio di morte improvvisa. 28,34Il VPP di una ridotta SBR è sovrapponibile a quellodella HRV e appare indipendente dalla frazione dieiezione. La sua utilità è evidente anche nei pazientiritenuti a più basso rischio (senza TVns all’ECG Holter).I due principali limiti della metodica sono: a) la necessitàdi ottenere una misurazione battito-battito64

Rischio di morte improvvisa aritmica dopo infarto miocardicodella pressione arteriosa sistolica durante iniezione evdi adrenalina; b) la mancanza di un pieno accordo travari autori nel definire i valori soglia da utilizzare nellapratica clinica (oggi, il valore soglia più usato è

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