DICHIARAZIONE ANAMNESTICA - ASL n.3 Genovese

DICHIARAZIONE ANAMNESTICARilasciata al Medico dell’Ambulatorio della S.C. medicina Legale – Azienda USL 3 “Genovese” ai fini del rilascio dicertificazione richiesta dall’interessato..il/la sottoscritto/a … … … … … … … … … … … … … … … … … nato/aa………………………………………………………il …...1…..1………. residente in …………………………………via…………….……………………………………………………..D I C H I A RA(barrare sì o no)E’ affetto da patologie dell'apparato cardiocircolatorio (Es.: pressione alta anche se normalizzatadal trattamento; pregresso infarto; angina; pregresso intervento cardiochirurgico; aneurisma;aritmie)?Se sì, INDICARE QUALI:SiNoSoffre di diabete mellito?Se SI specificare se: InsulinodipendenteTrattato con dieta o ipoglicemizzanti oraliSiNoSoffre di patologie endocrine (es.: della tiroide, dei surreni, dell’ ipofisi, ecc.)?Se sì, INDICARE QUALI:SiNoSoffre o ha mai sofferto di malattie neurologiche (es. m. di Parkinson, emiparesi, ischemiacerebraletransitoria, sclerosi multipla, ecc.)?Se sì, INDICARE QUALI:SiNoSoffre di) o ha mai sofferto di turbe o patologie psichiche (es. ansia, depressione, allucinazioni,ecc.)? Se sì, INDICARE QUALI ed in che periodo ne ha sofferto:SiNoE’ attualmente o è mai stato in passato in cura con tranquillanti, antidepressivi, barbiturici,sonniferi od altri farmaci psicotropi? Se sì, INDICARE QUALI, in che periodo ed a quali dosaggi:SiNoHa mai avuto sospensioni o revisione della patente per guida in stato di ebbrezza alcoolica? Hamaiavuto problemi relativi ad abuso di alcoolici? Se sì, specificare:Ha mai avuto sospensioni o revisione della patente per uso di stupefacenti? Ha mai fatto uso dicanapa indiana, eroina, cocaina, anfetamine, LSD od altre droghe d’ abuso?Se sì, specificare:Soffre di EPILESSIA o ha mai manifestato crisi epilettiche o convulsioni? Se sì, specificare la datadell’ ultimo episodio (quando si è manifestata l’ ultima) …………………..e la terapia seguita:SiSiSiNoNoNoSoffre di malattie del sangue? Se sì, specificare quali: Si NoSoffre di malattie dell’ apparato uro-genitale? (Es.: Insufficienza renale cronica, ecc.)Se sì, specificare quali:SiNoPrende medicine o ne ha prese per più di una settimana nell’ ultimo anno? Se sì, INDICAREQUALI, in che periodo ed a quali dosaggi:SiNo

Ha problemi di vista non correggibili con lenti?Si NoSe sì, INDICARE QUALIPorta lenti a contatto? Si NoHa problemi di udito? Si NoHa problemi a carico degli arti? (es.: amputazioni, protesi, anchilosi o gravi limitazioni articolari, Si Noecc.)Se sì, INDICARE QUALIPorta protesi acustiche? Si NoHa mai riportato TRAUMI? Se sì, specifichi l’epoca e le parti interessate (es.: 1988 distorsione Si Nocaviglia sn.)Ha mai sofferto di malattie diverse da quelle sopra indicate (se sì, specificare) Si NoTitolo di studioAttività lavorative svolte nella sua vita:Attività sportiva praticata oggi e in passato:DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACYAi sensi del vigente Codice per la Protezione dei Dati Personali, vengo informato del fatto che i dati personali eriguardanti le mie condizioni di salute emersi a seguito della visita specialistica medico legale effettuata sulla miapersona presso gli ambulatori della U.O. Medicina Legale dell’Azienda USL 3 “Genovese”, tutelati dal segreto d'Ufficio, sara nno archiviati, per disposizioni di Legge, e verranno trattati utilizzando modalità manuali, informatiche etelematiche. Sarannotrasmessi ai competenti uffici, a loro volta vincolati dall'obbligo del segreto d'ufficio, per gli adempimenti dicompetenza pr evisti dalla Legge. La informiamo altresì che, nel caso in cui Le siano diagnosticate patologieincompatibili con la detenzione di armi eventualmente da Lei possedute, ne sarà data comunicazione ai competentiUffici di Polizia. Con la presente … … (*) Lei autorizza tale comunicazione. Ai sensi dell’autorizzazione del Garante n.2/2000 le esigenze di prevenzione e di tutela dell’incolumità fisica e della salute di un terzo o della collettivitàconsentono comunque il trattamento (comprendente la comunicazione ) anche qualora il consenso non sia da Leiprestato. Il sottoscritto ........... (*) autorizza il personale della USL 3 “Genovese”, se lo riterrà necessario, ad esaminareed estrarre copia della documentazione sanitaria che lo riguarda, conservata presso s trutture pubbliche. Inoltre ............(*) autorizza l'inserimento dei dati personali e riguardanti le proprie condizioni di salute emersi nel corso della presentevisita in una cartella clinica medico legale che sarà esaminata dal personale autorizzato e vincolato all'obbligo delsegreto d' Ufficio ad ogni richiesta di benefici di qualsiasi natura presentata a strutture del Servizio Sanitario pubblico.Infine ........... (*) autorizza la comunicazione di dati riguardanti le proprie condizioni invalidanti ai competentiorganismi dei Ministeri degli Interni e del Tesoro per l'avvio di procedure di revisione del grado di invalidità, se l'attuale quadro clinico risulterà variato rispetto ad eventuale certificazione di invalidità prodotta e del Comune diGenova per quanto riguarda la persistenza delle condizioni che hanno dato luogo al rilascio del contrassegno auto perdisabili motori eventualmente posseduto. Le informazioni di cui all’ art. 13 della citata Legge n. 675/96 sono affissenell’Ambulatorio dell’U .O. Medicina Legale e nella sala d’ attesa.(*) INDICARE "NON" IN CASO DI NEGATA AUTORIZZAZIONE.Data … … … … … … … … … …firma… … … … … … … … … … … … … … … … … … …