fac simile domanda x esame titoli professionali ... - Guardia Costiera

ALLEGATO BAlla DIREZIONE MARITTIMA DI OLBIAMarca da Bolloda€. 14,62CognomeNomeNato a/ /Data di nascitaComune di ResidenzaIndirizzo"'. • GAPCIVICOProvincia di residenzaRecapito/i telefonico/iIndirizzo e-mailiscritto nelle matricole della gente di mare di prima categoria delCompartimento marittimo Numero di matricola Qualifica/abilitazione professionale possedutaCHIEDEAi sensi del D.M. 30.11.07 di essere ammesso all'esame per il conseguimento dell'Abilitazione di.(barrare la voce che interessa)- Abilitazioni di copertan UFFICIALE DI NAVIGAZIONE (Art. 4)D UFFICIALE DI NAVIGAZIONE SU NAVI INFERIORI A 500 GT CHE COMPIONO VIAGGI COSTIERI (Art. 5)n PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA PARI O SUPERIORI A 3000 GT (Art. 6)a PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA COMPRESA TRA 500 E 3000 GT (Art. 7)D COMUNE DI GUARDIA IN COPERTA (Art. 11)D ABILITAZIONE ALLA CONDUZIONE DI UNITA' DA DIPORTO DOTATA DI PROPULSIONE VELICA (Art. 21)- Abilitazioni di macchinaa UFFICIALE DI MACCHINA (Art. 13)n PRIMO UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE PARI O SUPERIORE A3000 KW. (Art. 14)a PRIMO UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI AVENTI UN APPARATO MOTORE PRINCIPALE TRA 750 E 3000 KW(Art. 15)D COMUNE DI GUARDIA IN MACCHINA (Art. 18)Ai sensi del D.M. 06.09.2011 di essere ammesso all'esame perii conseguimento dell'Abilitazione di:(barrare la voce che interessa)- Abilitazioni di copertaa UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA COMPRESA TRA 500 E 3000 GT CHE EFFETTUANO VIAGGICOSTIERI (Art. 4);n PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA TRA 500 E 3000 GT CHE EFFETTUANO VIAGGI COSTIERI(Art. 5);a COMANDANTE SU NAVI DI STA ZZA FINO A 2000 GT CHE EFFETTUANO VIAGGI LITORANEI (Art. 7);- Abilitazioni di macchinaa UFFICIALE DI MACCHINA PER NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE FINO A 750 KW (art. 8);D DIRETTORE DI MACCHINA PER NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE FINO A 750 KW (art. 9);ALLEGAn Bolletta Doganale n° _ del / / _, regolarmente registrata presso l'Autorità Marittimache ha rilasciato l'Ordine d'Introito, attestante il pagamento della Tassa d'Esame din € 1,94D €2,58nCopia fotostatica del Libretto di Addestramento(per le sole abilitazioni di Ufficiale di navigazione - coperta/di macchina, Comune di guardia di coperta o in macchina)Qualora il candidato decida di avvalersi della dichiarazione sostitutivan copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità, (in quanto la firmadel dichiarante non è stata apposta in presenza del funzionario incaricato della ricezione).Qualora il candidato decida di non avvalersi della dichiarazione sostitutivaD La seguente documentazione ( di cui al punto 4 - lettere e), d), e), f) - del bando):

sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l'uso di dati falsi o contenenti datinon più rispondenti la verità, sono puniti dal vigente Codice Penale e Leggi Speciali in materia (giusta art. 76 delDPR 445/2000), a norma degli arti 46 e 47 del DPR 445/2000,DICHIARAdi non essere stato condannato per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo di tre anni direclusione, o per contrabbando, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, o per un delitto contro la fedepubblica, salvo che sia intervenuta la riabilitazione (art. 238 -4° comma - Reg. C.N.);Cli aver effettuato con esito favorevole o essere in possesso dei seguenti corsi:( indicare le voci che interessano per l'abilitazione richiesta)Cj antincendio di base presso nell'annoC] antincendio avanzato presso nell'anno ;Ci radar normale presso nell'anno ;Ci radar A R P A presso nell'anno"] radar A.R.P.A. Bridge Team V\ /ork sopravvivenza presso e salvataggio pnell'annoCresso . . . .. , . . nell'anno 'Ci (PSSR) sicurezza personale e responsabilità sociali pressoCi Primo soccorso elementate (Elementary First Aid);C] Primo soccorso sanitario (Firsl Aid)(1);Ci Assistenza Medica (Medicai Care)(1).nell'anno ;(1) L'ammissione con riserva è prev sta soltanto per la mancanza di tali requisiti.D di essere in possesso del pre\ risto dal requisito D.M, 06.09.201 del Diploma/Titolo/Laurea ai sensi del D.M. 30. 11.2007 come1 e in particolare del conseguitopressocon indirizzo ^nell'annointegrato dal modulo di allinee mento(ove previsto)'(2) Indicare il titolo conseguito, ad es: asdi macchine di navi mercantili, peritooirante al comando di unità mercantili, perito per il trasporto marittimo, aspirante a/la direzioneper gli apparati ed impianti marittimi, tecnico del mareH di aver conseguito in data / . / .. la qualifica/abilitazione professionale di:Abilitazioni di copertaD di aver effettuato, alla data odierna, un periodo utile complessivo di navigazione in acque marittime,previsto per l'abilitazione richiesta, di almeno:Comandante su navi di D 48 mesi di navigazione in servizio di coperta di cui 24 mesi in serviziostazza fino a 2000 GT che di guardia in navigazione in coperta, risultanti dal libretto dieffettuano viaggi litoranei navigazione(Art. 7 D.M. 06.09.2011)Ufficiale di navigazione(D.M. 30.11.07)Ufficiale di Navigazione sunavi inferiori a 500 GT checompiono viaggi costieri(D.M. 30.11.07)Ufficiale di coperta su navidi stazza compresa tra500 e 3000 GT cheeffettuano viaggi costieri(Art. 4 D.M. 06.09.2011)Primo Ufficiale di copertasu navi di stazza tra 500 e3000 GT che effettuanoviaggi costieri(Art. 5 D.M. 06.09.2011)Primo Ufficiale di copertasu navi di stazza pari osuperiore a 3000 GT(D.M. 30.11.07)Primo Ufficiale di copertasu navi di stazza compresatra 500 e 3000 GT(D.M. 30.11.07)a mesi 12 di navigazione, con compiti di cui alla sezione A-ll/1 delCodice STCW (come da libretto di addestramento);D mesi 36 di navigazione in servizio di coperta (come da libretto dinavigazione);o 36 mesi di navigazione in addestramento in servizio di coperta su navifino a 3000 GT risultanti dal libretto di addestramento per allievi su naviche compiono viaggi costierio 9 mesi di navigazione in servizio di coperta in qualità di Ufficialeresponsabile di una guardia in navigazione su navi di stazza fino a3000 GT adibite a viaggi costieri, risultanti dal libretto di navigazione;o mesi 24 di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di unaguardia in navigazione su navi di stazza pari o superiore a 3000 GT(come da libretto di navigazione);D mesi 12 di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di unaguardia in navigazione su navi di stazza compresa tra 500 e 3000 GT,(come da libretto di navigazione);

Comune di guardia dicoperta(D.M. 30.11.07)n mesi 6 di navigazione con compiti di cui alla sezione A-ll/4 del CodiceSTCW (come da libretto di addestramento).bilitazioni di macchinaDirettore di macchina pernavi con apparato motoreprincipale fine a 750 Kw(Ari. 9 D.M. 06.09.2011)Ufficiale di macchina(D.M. 30.11.07)Ufficiale di macchina pernavi con apparato motoreprincipale fino a 750 Kw(Ari. 8 D.M. 06.09.2011)Primo Ufficiale dimacchina su navi conapparato motore principalepari o superiore a 3000 Kw(D.M. 30.11.07)Primo Ufficiale dimacchina su navi aventiapparato motore principaletra 750 e 3000 kw(D.M. 30.11.07)Comune di guardia inmacchina(D.M. 30.11.07)n 36 mesi di navigazione in servizio di macchina di cui 12 mesi con laqualità di Ufficiale di macchina, risultanti dal libretto di navigazione,ovvero aver effettuato 54 mesi di navigazione in servizio di macchina,risultanti dal libretto di navigazione:n mesi 12 di navigazione con compiti di cui alla sezione A-lll/1 delCodice STCW (come da libretto di addestramento);n 24 mesi di navigazione in addestramento al servizio di macchinacertificato dal Comandante della nave o da un rappresentante dellaSocietà armatrice, all'uopo delegato, che dovrà attestare lecompetenze acquisite;a mesi 24 di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di unaguardia in macchina su navi con apparato motore principale pari osuperiore a 3000 Kw, a livello operativo (come da libretto dinavigazione);n mesi 12 di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di unaguardia in macchina su navi con apparato motore principale fino a 3000Kw, a livello operativo (come da libretto di navigazione);n mesi 6 di navigazione in attività di addestramento sui compiti e sullemansioni del comune di macchina di cui alla sezione A-lll/4 del CodiceSTCW (come da libretto di addestramento).Di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli (corsi di specializzazione, ecc.j :Di avere preso visione dell'avviso di codesta Direzione Marittima relativo alla sessione ordinaria di esamiper il conseguimento delle abilitazioni per il settore di coperta e di macchina e dei titoli professionalimarittimi per il diporto.NOTA INFORMATIVA D. L.vo 196/2003I dati personali forniti saranno trattati nel rispetto del D. Leg.vo 30 giugno 2003 n. 196, Codice inmateria di protezione dei dati personali.Sottoscrivendo la presente il candidato acconsente al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi idati sensibili per il conseguimento delle finalità della presente istanza.,dataIl richiedente/dichiaranteNota:Giusta ari. 76 D.P.R. 445/2000 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti, l'uso di atti falsi ovvero l'esibizione di un attocontenente dati non più rispondenti a verità nei casi previsti dal suddetto testo, sono puniti ai sensi del Codice Penale e dalleLeggi speciali in materia. Ove i reati sopra indicati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio ol'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea daipubblici uffici o dalla professione o arte.

ALLEGATO B1Alla DIREZIONE MARITTIMA DI OLBIAMarca da Bolloda €. 14,62Cognome Nome Nato aData di nascita Comune di Residenza Indirizzon°civicoGAPProvincia di residenza Recapito/i telefonico/i Indirizzo e-mailiscritto nelle matricole della gente di mare di prima categoria delCompartimento marittimo Numero di matricola Qualifica/abilitazione professionale possedutaCHIEDEDi essere ammesso all'esame per il conseguimento del titolo professionale del Diporto in base alD.M. 10 maggio 2005 n° 121: (barrare la voce che interessa)n - UFFICIALE DI NAVIGAZIONE DEL DIPORTO (Alt 5 D.M. 10/5/05 n. 121)n - CAPITANO DEL DIPORTO (Alt 6 D.M. 10/5/05 n. 121)n - UFFICIALE DI MACCHINA DEL DIPORTO (Art. 10 D.M. 10/5/05 n. 121)n -CAPITANO DI MACCHINA DEL DIPORTO (Art. 11 D.M. 10/5/05 n. 121)n di essere esaminato ai sensi dell'ari. 8 D.M. 121/05 per ottenere la "specializzazione vela'secondo il programma di cui all'ari. 9 del D. D. 17.12.07ALLEGAn Bolletta Doganale n° _ del / / _, regolarmente registrata presso l'Autorità marittima D €1,94che ha rilasciato l'Ordine d'Introito, attestante il pagamento della Tassa d'Esame diO €2,58n Copia fotostatica del Libretto di Addestramento(perle sole abilitazioni di Ufficiale di Navigazione o di macchina del diporto)Qualora il candidato decida di avvalersi della dichiarazione sostitutivan copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità, (in quanto la firma del dichiarantenon è stata apposta in presenza del funzionario incaricato della ricezione).Qualora il candidato decida di non avvalersi della dichiarazione sostitutivaD La seguente documentazione ( di cui al punto 4 - lettere e), d), e), f) - del bando):II sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l'uso di dati falsi o contenenti datinon più rispondenti la verità, sono puniti dal vigente Codice Penale e Leggi Speciali in materia (giusta ari. 76 delDPR 445/2000), a norma degli arti. 46 e 47 del DPR 445/2000,DICHIARAdi non essere stato condannato per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo di tre anni direclusione, o per contrabbando, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, o per un delitto contro la fedepubblica, salvo che sia intervenuta la riabilitazione (art. 238 - 4° comma - Reg. C.N.);di aver effettuato con esito favorevole o essere in possesso dei seguenti corsi:(indicare le voci che interessano per il titolo richiesto)o antincendio di base pressoa antincendio avanzato pressoa radar normale pressoa sopravvivenza e salvataggio pressoD (PSSR) sicurezza personale e responsabilità sociali pressoa (MAMS) marittimo abilitato ai mezzi di salvataggio pressoa (GMDSS) Global Marittime Distress Safety System pressonell'anno..nell'anno .nell'anno.nell'anno.nell'anno.,nell'anno.nell'anno.

D Primo soccorso elementate (Elementary First Aid):a Primo soccorso sanitario (First Aid)(1);(1) L 'ammissione con riserva è prevista soltanto per la mancanza di tali requisiti.D di essere in possesso del pre //sto requisito del Diploma di scuola secondaria di secondo grado ai sensidel D.M. n.121 del 10.0Ì .2005 e in particolare del. . conseguito pressocon indirizzo nell'anno(2) Indicare il titolo conseguito, ad es: aspirante al comando di unità mercantili, perito per il trasporto marittimo, aspirante alladirezione di macchine di navi mercanti/i, perito per gli apparati ed impianti marittimi, tecnico del maren di aver conseguito in data / / la qualifica/abilitazione professionale di'Abilitazioni di copertaAbilitazioni di macchinaD di aver effettuato, alla data odierna, un periodo utile complessivo di navigazione in acque marittime,previsto per il titolo professionale richiesto, di almeno:UFFICIALE DIo 36 mesi di navigazione in addestramento, comprensivi di almeno 24NAVIGAZIONE DEL mesi su navi e imbarcazioni da diporto adibite al noleggio con laDIPORTOqualifica di mozzo o allievo ufficiale di navigazione del diporto,ovveroD 12 mesi di navigazione in addestramento a bordo di navi e imbarcazionida diporto adibite al noleggio con la qualifica di mozzo o allievo ufficialedi navigazione del diporto - solo per diplomati di scuola secondaria disecondo grado con indirizzo di aspirante al comando di navi mercantili,di perito per il trasporto marittimo e di tecnico del mare.CAPITANO DELDIPORTOUFFICIALE DIMACCHINA DELDIPORTOCAPITANO DIMACCHINA DELDIPORTOI periodi di addestramento devono essere rilevabili dal libretto diaddestramento.n aver effettuato 24 mesi di navigazione su navi da diporto adibite alnoleggio o ad uso privato di cui 12 mesi effettuati con navigazioneinternazionale breve, vistata dall'autorità marittima o consolare, con iltitolo di Ufficiale di Navigazione del diporto;n 36 mesi di navigazione in addestramento, comprensivi di almeno 24mesi su navi e imbarcazioni da diporto adibite al noleggio con laqualifica di mozzo o allievo ufficiale di macchina del diporto,ovveroa 12 mesi di navigazione in addestramento a bordo di navi e imbarcazionida diporto adibite al noleggio con la qualifica di giovanotto di macchina oallievo ufficiale di macchina del diporto - solo per diplomati di scuolasecondaria di secondo grado con indirizzo di aspirante alla direzione dimacchina di navi mercantili, di perito per gli apparati ed impianti marittimie di tecnico del mare.I periodi di addestramento devono essere rilevabili dal libretto diaddestramento.n 24 mesi di navigazione su navi da diporto anche adibite al noleggio conil titolo di Ufficiale di Macchina del diporto;Di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli (corsi di specializzazione, eco.) :Di avere preso visione dell'avviso di codesta Direzione Marittima relativo alla sessione ordinaria di esamiper il conseguimento delle abilitazioni per il settore di coperta e di macchina e dei titoli professionalimarittimi per il diporto.NOTA INFORMATIVA D. L.vo 196/20031 dati personali forniti saranno trattati nel rispetto del D. Leg.vo 30 giugno 2003 n. 196, Codice inmateria di protezione dei dati personali.Sottoscrivendo la presente il candidato acconsente al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi idati sensibili per il conseguimento delle finalità della presente istanza.,dataIl richiedente/dichiaranteNota:Gì jsta art. 76 D.P.R. 445/2000 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti, l'uso di atti falsi ovvero l'esibizione di un attoco •^tenente dati non più rispondenti a verità nei casi previsti dal suddetto testo, sono puniti ai sensi del Codice Penale e dalleLe ggi speciali in materia. Ove i reati sopra indicati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio ol'a jtorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea daipu bblici uffici o dalla professione o arte.