mod.12: richiesta di licenza per il trasporto conto proprio (modello ...

Iscritta/non iscritta nell’elenco Nazionale Autotrasportatori di cose in conto proprio al n. MIP ___________con posizione meccanografica n. _______________________________________________________________Iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Agricoltura, Industria e Artigianato diMilano, al n. REA ____________________________________________________________________________data inizio attività ___________________________________________________________________________attività 1 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________fasi / ciclo lavorazione ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________esigenze di trasporto _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________codice attività _________ con la necessità di trasportare le seguenti Classi di Cose___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________attrezzature e/o macchine operatrici 2 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________composizione aziendale:operai n. ___________________________________________________________________________________autisti n. ___________________________________________________________________________________impiegati n._________________________________________________________________________________totale dei dipendenti n. ______________________________________________________________________nell’impresa svolgono attività lavorativa Soci n. __________________________________________________posizione I.N.P.S. ____________________________________________________________________________posizione I.N.A.I.L. __________________________________________________________________________domanda preventivaCHIEDEai sensi dell’art. 32 della legge 298/1974A. il rilascio di: prima licenza per veicoli di portata utile non superiore a 3000 kg prima licenza per veicoli di portata utile superiore a 3000 kg prima licenza a seguito di trasferimento dalla Provincia di ___________________ licenza definitiva a fronte di provvisoria scadente il ________________________ incremento parco veicolareB. duplicato licenza a seguito di: cambio denominazione / ragione / sede sociale variazione caratteristiche tecniche variazione codice attività ampliamento classi di cose da trasportare smarrimento 3 – distruzione – deterioramento1 Specificare solo l’attività principale a cui si riferiscono le esigenze di trasporto in conto proprio. In alternativa allegare a parteuna relazione dettagliata dell’attività.2 Allegare copie fatture d’acquisto e copie carte di circolazione macchine operatrici.3 Allegare denuncia.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ST066_A_Mod 12_Ott 08_Ver 01Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza – per l’Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 2 di 6

Per l’autotrasporto di cose in conto proprio relativa al seguente veicolo:Dati relativi al veicolon. di TELAIO ________________________________________________________________________________n. di TARGA ________________________________________________________________________________marca______________________________________________________________________________________modello ____________________________________________________________________________________carrozzeria _________________________________________________________________________________portata utile: non superiore a 3000 Kg. (specificare p.u.) __________________________________________________ superiore a 3000 Kg. (specificare p.u.) ______________________________________________________peso complessivo/massa rimorchiabile Kg. _______________________________________________________(il numero del telaio e la portata del veicolo sono dati essenziali per la stampa della licenza; se non fossero già disponibili, la portatava comunque indicata anche presunta, successivamente in ogni caso, il richiedente dovrà provvedere a comunicare i dati certi)Mezzo d’opera Classificabile/to Mezzo d’operaA tal fine DICHIARA veicolo da acquistareDisponibilità del veicolo: di proprietà in usufrutto acquistato con patto di riservato dominio in leasingChe preposti alla guida e alla scorta dei veicoli sono:Nominativo Cat. Patente Pos. I.N.P.S. Pos. I.N.A.I.L. Qualifica*(* indicare se TIT.=titolare, LEG.RAP.=legale rappresentante, COAD.=coadiuvante, AMM.UN.=amministratore unico,DIP.=dipendente, COLL.FAM.=collaboratore familiare)N.B.: in caso di numero superiore ai cinque addetti alla guida è necessario allegare un elencocompleto.Parco veicolare composto dai seguenti veicoli muniti di licenza e rimorchi:Targa Carrozzeria Portata Utile/Peso Complessivo Stato 44 Indicare le situazioni che eventualmente rendono inutilizzabile il veicolo (in dismissione, incidentato, sottoposto a sequestro,demolito, venduto ecc.)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ST066_A_Mod 12_Ott 08_Ver 01Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza – per l’Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 3 di 6

N.B.: In caso di parco veicolare superiore alle 5 unità è necessario allegare il relativo elenco.DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALL’ENTITA’ DELL’ATTIVITA’ ECONOMICA SVOLTA DALL’IMPRESA(Art. 8 D.P.R. n. 783/77)Anno ______________________Volume d'affariCosti totali d'esercizioCosti relativi al trasporto effettuato in conto proprioCosti sostenuti per trasporti effettuati da terziCosti per lavoro dipendenteAltri dati contabili utili a giustificare la richiestaEuroEuroEuroEuroEuroEuroAllega i seguenti documenti:Copia documento d’identità/ permesso di soggiornoCertificato di iscrizione al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio Industria Artigianatodi Milano completa di nullaosta antimafia ovvero dichiarazione resa ai sensi dell’art. 46 del D.P.R.445/00 della non sussistenza nei propri confronti di cause di divieto, decadenza o sospensione di cuiall’ art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni e integrazioni (normativaantimafia)Attestazioni di versamento sul c/c postale n. 4028 “Dipartimento Trasporti Terrestri – Imposta di Bollo– Roma” di € 29,24. attestazione di avvenuto versamento tramite bonifico bancario sul c/c ordinario n. IT27 I030 69204071 0000 0300 013 Banca Intesa Sanpaolo – Filiale di Monza - 2631, intestato a Provincia di Monza eBrianza – Servizio Tesoreria - causale: trasporto conto proprio, di € 100,00 (per il punto A) e di € 50,00(per il punto B);Relazione dettagliata dell’attività svolta dall’Impresa con precisazione delle esigenze di trasportoCopia carta di circolazione o certificato d’approvazione/conformità del veicoloOriginale della licenza del veicolo (in caso di licenza definitiva o di duplicato)Disponibilità del veicolo:- Fotocopia del Certificato P.R.A. attestante la proprietà del veicolo e originale in visione- Copia fattura acquisto del veicolo- Copia contratto leasing del veicoloAltro (specificare: ad es. copie documenti macchine operatrici, copie titoli abilitativi, fatture lavorieseguiti, contratti o appalti in corso di esecuzione ecc.) ____________________________________________________________________________________________________________________________Luogo e data ________________Firma_____________________________La presente istanza può essere: Consegnata allo sportello dallo stesso richiedente: in tal caso andrà sottoscritta alla presenza del dipendenteaddetto; Consegnata allo sportello da un intermediario professionale autorizzato ovvero da terzi muniti di delega: in talcaso essa andrà sottoscritta dal richiedente e ad essa andranno allegate le fotocopie non autenticate deidocumenti di riconoscimento validi del richiedente e del delegato; Trasmessa a mezzo posta: in tal caso essa andrà sottoscritta dal richiedente e ad essa andrà allegata la fotocopia________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ST066_A_Mod 12_Ott 08_Ver 01Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza – per l’Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 4 di 6

non autenticata di un documento di riconoscimento valido del richiedente.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ST066_A_Mod 12_Ott 08_Ver 01Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza – per l’Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 5 di 6

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI SENSIBILIE/O GIUDIZIARI)(Art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 – “Codice in materia di protezione dei datipersonali”)Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue ed inrelazione ai dati personali che si intendono trattare:1. Fonti e finalitàIl trattamento cui saranno soggetti i dati personali compresi quelli cosiddetti sensibili e/o quelli giudiziari,richiesti o forniti alla Provincia di Milano a seguito della sottoscrizione della dichiarazione resacontestualmente alla compilazione del modulo allegato è preordinato al procedimento relativo al rilasciodella licenza per il trasporto di cose in conto proprio da Lei richiesto da parte della Provincia di Milano.Peraltro il trattamento dei dati personali compresi quelli sensibili e/o giudiziari richiesti e indicati alsuccessivo punto 2) consente alla Provincia di Milano di assolvere alla finalità del rilascio della licenza peril trasporto di cose in conto proprio, così come previsto dalla legge n. 298 del 6 giugno del 1974, D.P.R. n.783 del 16 settembre del 1977.I dati personali trattati verranno conservati per l’intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopola cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario ed indispensabile per l’espletamento di adempimenticonnessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento.2. Tipi di datiLe categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a:I dati personali identificativi relativi a:- situazione anagrafica ed economica delle persone fisiche / giuridiche- numero di iscrizione nell’Elenco Nazionale trasportatori in conto proprio- numeri di iscrizione presso l’Istituto Nazionale Previdenza Sociale e l’Istituto Nazionale per laSicurezza contro gli Infortuni sul Lavoro- composizione del parco veicolare dell’ImpresaI dati sensibili e/o giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l’assolvimento degli obblighi dilegge connessi alla fonte normativa, ossia:- relativamente ai dati sensibili il permesso di soggiorno/carta di soggiorno- relativamente ai dati giudiziari i procedimenti in corso relativi a fallimento, concordato preventivo oamministrazione controllata e le misure previste dalla “normativa antimafia” di cui alla legge 575/65e successive modificazioni ed integrazioni.3. Trattamento e modalità relativePer “trattamento di dati personali” si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della lororaccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l’ausilio di mezzielettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni postidall’art. 11 del D.Lgs. n. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cuial successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 delD.Lgs. n. 196/2003.4. Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un’eventuale rifiuto a rispondereIl conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha naturaobbligatoria per il procedimento relativo al rilascio della licenza al trasporto di cose in conto propriopresso la Provincia di Milano secondo la finalità istituzionale prescritta dalla normativa suindicata.L’eventuale, parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporteràl’impossibilità, da parte della Provincia di Milano, di perseguire le sopra citate finalità.5. Comunicazione e diffusioneI dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalitàspecificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamentoprevisti dalla normativa citata ai seguenti soggetti terzi:- alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabilitidalla legge e dai regolamenti;6. Diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003All’interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs.196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l’aggiornamento, larettifica o la cancellazione.7. Titolare e responsabileTitolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidentedella Provincia.Accuso ricevuta dell’informativa ex art. 13 del D.Lgs 196/2003Luogo e data ________________Firma_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ST066_A_Mod 12_Ott 08_Ver 01Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza – per l’Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 6 di 6

SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHEPRESENTA LA PRATICA:Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________delega lo studio di consulenza automobilistica avente denominazione __________________________________________________________________________________________________________________________indirizzo____________________________________________________________________________________telefono____________________________________________________________________________________fax ________________________________________________________________________________________ad espletare in sua vece ogni attività necessaria alla definizione della presente pratica ed a provvedereinoltre, al ritiro della licenza per il trasporto merci in conto proprio.Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare per iscritto alla Provincia di Milano l’eventuale revoca dellapresente delega.Luogo e data _______________________________________________________________________________Firma del delegante__________________________________________________________________________SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALIAUTORIZZATI):Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________delega il Sig./Sig.ra _________________________________________________________________________nato/a a ___________________________________________________________________________________il__________________________________________________________________________________________e residente a________________________________________________________________________________a presentare la presente domanda di rilascio di licenza per il trasporto merci in conto proprio /documentazione in sua vece.Informa il/la delegato/a che è tenuto/a a produrre all’ufficio ricevente una fotocopia del propriodocumento di identità per i controlli previsti dall’art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivodell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto).Luogo e data _______________________________________________________________________________Firma del delegante__________________________________________________________________________COMPILAZIONE A CURA DEL DELEGATOIo sottoscritto ______________________________________________________________________________dichiaro di operare a titolo gratuito ed al di fuori dell’esercizio di attività professionali, fatte salve quellerelative alle imprese o società esercenti attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasportoautorizzate dall’Amministrazione Provinciale ai sensi della legge 264/91.Luogo e data _______________________________________________________________________________Firma del delegato ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ST066_A_Mod 12_Ott 08_Ver 01Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza – per l’Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 7 di 6