Il Ritorno Venoso Polmonare Anomalo Totale - Diagnosi e Terapia

24diagnosi& terapia 06/09spazio-salute.itSaluteLa Sindromedella scimitarraAutore: Dr. Stefano CALABRODirettore S.C. PneumologiaOspedale San BassianoAzienda ULSS 3Veneto – Bassano del GrappaIl ritorno venoso polmonare anomaloè un difetto congenito caratterizzatoda anomale connessioni, parziali(Partially Anomalous PulmonaryVenous Return - PAPVC) o totali(Total Anomalous Pulmonary VenousConnection - TAPVC), delle vene polmonari.Le quattro vene polmonari normalmentedrenano nell’atrio sinistro ilsangue ricco di ossigeno, che provienedai polmoni (fig.1)La sindrome della scimitarra è untipo di ritorno venoso polmonareanomalo parziale.Tale sindrome congenita, stimata inapprossimativamente 1-3 casi ogni100.000 nascite è più comune nelledonne, occasionalmente ne è statadescritta una familiarità.La circolazione del sangue. Il cuoredestro pompa sangue povero di ossigeno(blu) nella circolazione polmonare, ilcuore sinistro sangue ricco d’ossigeno(rosso) nella grande circolazione(modificato dawww.swissheart.ch/i/herz/funktion/herzanatomie.htm)Il nome scimitarra deriva dall’immagineradiologica tipica di tale sindromeed è stato usato la prima volta nel1956 da Halasz.Essa è determinata dalla presenza diun vaso venoso anomalo che, originandodal polmone destro, scende,contornando l’atrio destro, per confluirenella vena cava inferiore (fig.2).Fig. 1ArteriapolmonareVene polmonariFig. 2Fig. 2 daHuddleston CB et al.Scimitar syndrome presenting in infancyAnn Thorac Surg 1999; 67: 154–160.L’immagine che ne deriva può richiamarela forma di una scimitarra(foto1 a pagina seguente).Se la caratteristica peculiare dellasindrome della scimitarra è la presenzadi una vena polmonare destra chedrena il polmone destro, parzialmenteo totalmente, nella vena cava inferio-

Salute06/09 diagnosi & terapiaspazio-salute.it25re, altre anomalie possono esserepresenti e caratterizzare di conseguenzail quadro clinico del singolopaziente.Possono infatti essere presenti lo svilupporidotto del polmone destro edell’arteria polmonare corrispondente(ipoplasia), la destroposizione cardiaca,anormalità dei bronchi del polmonedestro ed anomalie congenite cardiache,quali ad esempio anomaliedel setto atriale o ventricolare, stenosidella arteria polmonare, coartazioneaortica.Generalmente il polmone affetto è ildestro ed il suo ridotto sviluppo è allabase della destroposizione del cuore;il polmone destro inoltre tende a ricevereil suo flusso dal circolo sistemico,attraverso una arteria originantedall’aorta addominale.Questo ridotto sviluppo polmonarepuò determinare anche una asimmetriatoracica.Il polmone destro ipoplasico e malformatoinoltre può essere soggetto aricorrenti processi infettivi e talorapresentare dilatazioni bronchiali(bronchiectasie).Il quadro clinico è variabile ed è conseguenteall’insieme di malformazionipresenti nel singolo soggetto.Foto 1DIAGNOSIPossiamo affermare sinteticamenteche la prognosi risulta dipendentedalla gravità dell’ipoplasia polmonare,dalla presenza di anomalie cardiachee dai livelli pressori del circolo polmonare.La sindrome della scimitarra puòinfatti determinare un aumento di portatadel circolo polmonare (iperafflusso):il sangue che proviene dal polmonedestro va infatti attraverso la venacava inferiore nelle sezioni destre cardiache;ciò può causare un sovraccaricoa livello dell’arteria polmonarecon aumento permanente dei livelli dipressione (ipertensione polmonare).L’insorgenza della sintomatologia èmolto variabile e dipende dalla gravitàdella sindrome.Si distingue tradizionalmente unaforma infantile ed una adulta.Nella “forma infantile” il quadro clinicoè molto grave per la coesistenzadi malformazioni cardiache; generalmentesi presenta entro i 2 mesi divita con tachipnea e segni di scompensocardiaco. E’ generalmente presenteipertensione polmonare.La gravità e la cattiva prognosi dellaforma infantile impone, quando possibile,l’indicazione al trattamento chirurgico.Diversa è la situazione riscontrabilenelle forme diagnosticate dopo ilprimo anno di vita, definite “formaadulta”.Alcuni soggetti possono essere asintomaticie quindi la diagnosi risultaessere occasionale, a seguito adesempio dell’esecuzione di una radiografiadel torace.In altri è invece presente sintomatologiaquale tosse, infezioni respiratoriericorrenti, riferita mancanza di respirosotto sforzo (dispnea da sforzo),emissione di sangue con tosse(emottisi).La sindrome della scimitarra va inoltresospettata nel caso di asimmetriatoracica.Se in alcuni casi adulti la sindromepuò comportare una prognosi favorevoleed una vita sostanzialmente normale,in altri determina una evidentesintomatologia cardiorespiratoria conlimitazione funzionale.Tale variabilità clinica deve far consideraread ogni età la possibile presenzadella sindrome della scimitarra:è stato recentemente riportato ilcaso di un paziente di 85 anni.La conoscenza di questa rara sindromeè fondamentale per iniziare uncorretto e precoce iter diagnostico.La diagnosi può essere da subitosospettata nei casi in cui la radiografiadel torace evidenzia la classicaimmagine a forma di scimitarra, maaltre indagini radiologiche quali l’angioTC o l’angio RM sono necessarieper una completa definizione del quadro.Un esame ecocardiografico transtoracicoo transesofageo e una tracheobroncoscopiapermettono di esaminarein dettaglio rispettivamente alcuniaspetti cardiocircolatori e di anomalaarchitettura tracheobronchiale riferibilialla sindrome.La presenza di una variabile alterazioneanatomica del polmone destro puòdeterminare inoltre alterazioni funzionaliche vanno studiate con adeguateindagini di fisiopatologia respiratoria,atte a definire la presenza di incapacitàventilatoria o insufficienza respiratoria.In tale ambito può trovare applicazioneanche la scintigrafia perfusoriapolmonare per visualizzare la distribuzionedel flusso ematico nei polmoni.

26diagnosi& terapia 06/09spazio-salute.itSaluteSindrome della scimitarra in una bambinadi 6 anni. Indicato dalle frecce il vaso aforma di scimitarra.(American Journal of Roentgenology)Di particolare interesse è lo studioemodinamico attraverso il cateterismocardiaco.Tale indagine permette di valutare lapresenza di ipertensione polmonare edi quantificare la condizione di sovraccaricodi sangue per la circolazionepolmonare (iperafflusso polmonare),ovvero di misurare la quantità di sangueche, a causa del “vaso anomaloscimitarra” ritorna nel circolo venososistemico (vena cava inferiore), inveceche in atrio sinistro, determinandoin tal modo una condizione di “shuntsinistro-destro”.Nel caso che tale shunt sia rilevante(> 2:1) si può porre indicazione perun intervento chirurgico.TERAPIA E MONITORAGGIOSe non c’è indicazione chirurgica laterapia può essere conservativa, concontrolli medici periodici, finalizzati avalutare eventuali peggioramenti delquadro cardiaco e/o respiratorio.Una particolare attenzione deve peròessere riservata alla prevenzionedelle malattie respiratorie e cardiovascolari.Essendo la sindrome della scimitarrauno stato clinico che altera in modovariabile la funzione cardiorespiratoriaè indicato seguire scrupolosamentele norme per prevenire le malattiecardiorespiratorie.In particolare occorre adottare unostile di vita sano, evitando l’incrementodi peso ed adottando una sana alimentazione.E’ indicato limitare il consumo digrassi in generale, sostituendo i grassisaturi (burro, formaggi, carne grassa,insaccati) con quelli polinsaturi(olio di semi) e monoinsaturi (olio dioliva); inoltre si consiglia di aumentareil consumo di frutta, verdura elegumi, limitare il consumo di dolci elimitare il consumo di alcol.Fondamentale è non fumare ed ancheevitare l’esposizione al fumo passivo.Ugualmente rilevante è la non esposizioneall’inquinamento dell’aria siaall’esterno, che all’interno delle abitazioni.E’ opportuno controllare l’elevatapressione arteriosa ed il livello dicolesterolo nel sangue ed ovviamentetrattare adeguatamente eventualiassociate malattie broncopolmonarie cardiache.A scopo preventivo, in presenza dianomalie polmonari, è indicata inoltrel’esecuzione annuale di vaccinazioneanti-influenzale e di quella anti-pneumococcica.Quest’ultima protegge nei confronti

Salute06/09 diagnosi & terapiaspazio-salute.it27dell’infezione da pneumococco(Streptococcus Pneumoniae), batterioin grado di determinare anche polmoniti.Sono disponibili due tipi di vaccinicontro lo pneumococco: il vaccinoanti-pneumococcico coniugato (7-valente) e il vaccino antipneumococcicopolisaccaridico (23-valente).In alcuni casi la funzione respiratoriaè svolta in pratica dal solo polmonesinistro, causa la limitazione funzionaledel destro.Per questo è opportuno dichiararesempre la propria situazione ai sanitari,in quanto una polmonite, unapleurite, un pneumotorace, se a sinistra,possono avere conseguenzemolto gravi.Ugualmente ad elevato rischio potrannorisultare le manovre invasive nelpolmone sano di sinistra (esempiobiopsie polmonari).Inoltre è opportuno valutare semprecon attenzione il rischio tromboembolico,per analogo motivo. Essendosoprattutto le donne affette da talesindrome appare fondamentale considerareanche il rischio connessoall’assunzione della pillola anticoncezionale.Autore: Dr. Vladimiro VIDACardio-chirurgo dell’Unità OperativaAutonoma di Cardiochirurgia pediatrica ecardiopatie congenite di PadovaTERAPIA CHIRURGICALa terapia medica è indicata inpazienti sintomatici per compensarel’insufficienza cardiaca e per permetterela crescita dei pazienti in preparazionedell’intervento chirurgico. Almomento dell’esame angiografico, learterie collaterali che si dipartonodall’aorta addominale ed irrorano ilpolmone destro vengono embolizzateed occluse mediante delle “coil”. Si èdimostrato, infatti, che l’occlusionedelle collaterali arteriose diminuisce ilsovraccarico pressorio e volumetricoal cuore, migliorando la sintomatologiadei pazienti.Gli obiettivi della chirurgia nella correzionedella sindrome della scimitarrasono l’abolizione dello shunt sinistrodestroe conseguentemente il sovraccaricodi volume al ventricolo destro epreservare il drenaggio del polmonedestro in atrio sinistro. Le indicazioniall’intervento chirurgico includono lapresenza di:1) uno shunt intra-cardiaco con unrapporto fra la portata polmonaree quella sistemica maggiore(QP:Qs) ≥ 1.5:1,2) ipertensione polmonare con pressionein arteria polmonare mediamaggiore di 25 mmHg,3) sintomatologia del paziente.Le tecniche più frequentemente utilizzateper la riparazione della sindromedella scimitarra con ripristino del normaledrenaggio polmonare in atrio disinistra sono:1) Reimpianto diretto della vena scimitarrain atrio sinistro: il collettorepolmonare anomalo viene disconnessodalla vena cava inferiore ereimpiantato direttamente a livelloparete posteriore dell’atrio sinistro;2) Tunnellizzazione intra-cardiacadello sbocco del collettore venosopolmonare anomalo in atrio sinistro,attraverso il setto interatriale,mediante un patch in pericardioautologo o materiale protesico sintetico.Gli approcci chirurgici proposti pereffettuare questi tipi di correzioni chirurgicaposso includere la sternotomiamediana o la toracotomia anterolateraledestra.Nella maggior parte dei casi di correzionechirurgica descritti nella letteraturamedica si utilizza la circolazioneextracorporea, anche se sono statidescritti casi di trattamento in cui sieseguiva il reimpianto del collettorepolmonare anomalo a livello dellaparete posteriore dell’atrio sinistropolmonare. Nei pazienti più piccoli èspesso inoltre riportato l’utilizzo dell’ipotermiaprofonda e dell’arresto dicircolo.In certi casi, la lobectomia o la pneumonectomiacostituiscono l’interventochirurgico da preferire, specialmentein caso di:1) infezioni polmonari ricorrenti e resistentialla terapia medica,2) episodi di emottisi recidivanti,3) marcata ipoplasia del polmone didestra,4) stenosi post-chirurgica del collettorevenoso polmonare anomalo.

28diagnosi& terapia 06/09spazio-salute.itSaluteAutore: Sig.ra Rita MARTINI ABITBOLPaziente“Sono nata di 10 mesi invece che dinove e sempre ho creduto che miamadre avesse sbagliato i conti. Sononata asfittica e con il petto carenato.Mi diagnosticarono il soffio al cuore.Avevo sempre bronchiti, pleuriti e tonsilliti.Frequentavo la scuola a faticaperché mi ammalavo spesso e i professoridicevano ai miei genitori laclassica frase: “é intelligente, ma nonsi applica”. Verso la pubertà avevofrequenti svenimenti che furono diagnosticaticome “pressione bassa inambienti caldi”. Avevo sempre unagrande stanchezza ma, con una grandeforza di volontà e con la forzadata dalla giovinezza, ho fatto tantisport e tanti viaggi. Anche nel mondodel lavoro spesso mi assentavo permolto tempo perché ogni bronchite midurava mesi ed anche lì mi prendevanoper una “lavativa”. Una volta, inun importante ospedale di Roma, fecidelle lastre al torace per una ennesimabronchite che durava mesi e midissero: “Le hanno mai detto che hail cuore a destra?” Quasi svenni.“No” risposi. Mi fecero restare finoalle tre di pomeriggio, mi fecero altredecine e decine di radiografie ed allafine mi dissero: “Ci siamo sbagliati.Avevamo letto le lastre al contrario”.Andai via felicissima e con le ali aipiedi. Ma la stanchezza persisteva.Verso la pre-menopausa cominciai adavere una tachicardia strana che mifaceva tanta paura e ricominciai afare accertamenti. Continuai a farealtre ricerche, risonanze magneticheecc. Andai nei miglior centri diagnosticie, dopo anni, mi diagnosticarono dinuovo il cuore a destra ma nessunocapì o ebbe il coraggio di dirmi nientepoiché sì, avevo il cuore a destra, mail fegato ed il pancreas stavano alposto giusto quindi non avevo il situsinversus e … non capivano. Spessomi liquidavano con una pacca sullespalle ed un sorrisino come per direche era tutto psicosomatico. Una dottoressa“esperta” che mi visitò perl’invalidità mi disse che non avevoniente che con qualche spray al cortisonesarei stata meglio! Fino a che,avendo da mesi un forte dolore alginocchio destro, volli sottopormi aduna artroscopia. Mi fecero delleennesime lastre al torace. Dopopochi giorni mi arrivò la telefonata deldottor Coviello, primario del Repartodi Radiologia dell’Ospedale Le Scottedi Siena, che mi disse: “Signora, leilo sa che ha la Sindrome dellaScimitarra?”. Caddi dalle nuvole echiesi che cosa fosse la Sindromedella Scimitarra e lui mi spiegò che ilnome scientifico è “Ritorno VenosoPolmonare Anomalo Totale/ TAPVR”,ossia una delle vene polmonari invecedi andare nell’atrio sinistro va neldestro e, quindi, il sangue venoso simischia con il sangue arterioso. Quelgiorno, era il 30 settembre 2005, lamia vita cambiò e non fu mai più lastessa. Cominciai, con mio marito, acercare su internet tutte le notizie suquesta sindrome, le cause, le cure, idottori ed i centri specializzati e piùleggevamo più ci entrava un senso dipaura e di solitudine e, a me personalmente,anche una grande rabbia.Nella mia mente rimbalzava semprequesta domanda: “Perche proprio ame?”. Mio marito, essendo americano,cominciò a prendere contatti conl’Ospedale Pediatrico di Boston dovec’è anche un dipartimento per adultie, alla fine decisi di sottopormi all’intervento.Quando mi misero l’ago perla preanestesia sorrisi a mio marito

Salute06/09 diagnosi & terapiaspazio-salute.it29e, per vincere la paura, parafrasandoil brano dei Beatles, dissi: “Let’s gofor the Mystery Tour!!” L’interventodurò circa 7 ore. Mi aprirono lo sterno,mi fermarono il cuore, mi attaccaronoalla macchina per la circolazioneextra corporea, ripararono l’anomaliae, dopo 3 giorni uscii, un po’ deboledall’ospedale. Purtroppo, nel tubicinodi Goretex che mi misero per deviareil flusso anomalo dall’ atrio destroall’atrio sinistro, si creò una severastenosi e si chiuse quasi del tutto.Ho saputo che succede spesso aipazienti operati per la Sindrome dellaScimitarra ma nessun medico né italianoné americano, sa dirmi il perché.Io personalmente credo che siastata come una forma di rigetto. Nonho più voglia di farmi riaprire. Vivròquanto Qualcuno lassù vorrà. Nel miostato ho già vissuto tantissimo. Mireputo una persona fortunata. Hofatto tutto quello che desideravo farein gioventù e adesso ho un maritosplendido, una bellissima casa sottoun bosco di castagni, due magnificicani, tanti amici che mi apprezzano emi amano. Voglio godermi una vitatranquilla aiutando gli altri e aiutandola ricerca perché non nascano piùbambini malati come me, e perchénon ci siano più mamme disperate.Ne ho viste tante al Children’sHospital e ho visto tanti bimbi piccolissimipieni di tubi e tubicini! Si devefar qualcosa perché tanto dolore nonci sia più e, se si potesse evitarlocon la ricerca genetica …voglio esserecompartecipe in questo. Non hofigli e quando morirò che cosa avròlasciato dietro di me? Che avrò fattoper gli altri? Che senso ha questonostro passaggio terreno se nonimpariamo a superare il nostro doloreed a trasformarlo per aiutare glialtri?»."Rita con il Dr. Giuseppe CovielloResp. dell'Unità Operativadi Radiodiagnosticadell'Ospedale "Le Scotte" di Siena"

30diagnosi& terapia 06/09spazio-salute.itSaluteRITA MARTINI ABITBOL ha creato edè Presidentedell’ “ASSOCIAZIONE ITALIANA AMICIDELLA SCIMITARRA”Onlus.L’Associazione è registratanell’Elenco delle Associazioni diVolontariato della Toscana.Per informazioni o approfondimenti:tel-fax 0564 966109;sito web:www.amicidellascimitarra.it;e.mail: amicidellascimitarra@alice.it;per la donazione del “5 per Mille” ilCodice Fiscale è: 92057570530.Autore: Dr. Francesco ACQUATIProfessore Associato di Genetica,Dipartimento di Biotecnologie e ScienzeMolecolariUniversità degli Studi dell’Insubria -VareseIl Ritorno Venoso Polmonare AnomaloTotale (TAPVR) è una malattia cardiacacongenita che consiste nella mancataconfluenza delle vene polmonari nell’atriosinistro, con il conseguente drenaggioa livello dell’atrio destro o inuna delle sue tributarie venose.Questa patologia rappresenta l’1.5%di tutte le cardiopatie congenite, conuna prevalenza di 1 su 15.000 soggettinati vivi. Sebbene si presentisolitamente in forma isolata (ovverosenza l’interessamento di altri distrettidell’organismo) il TAPVR può manifestarsiin associazione a particolari sindromiquali la Holt-Oram, la Cat eye,l’asplenica. Si presume che la formapiù ricorrente (quella non sindromica)sia attribuibile a cause multifattoriali,con una componente genetica più omeno rilevante e distribuita su unnumero imprecisato di geni ed unacomponente ambientale la cui naturaè ancora lontana dall’essere definitacon precisione. Per tali motivi, lo studiodelle basi genetiche del TAPVRrappresenta un obiettivo primario pergettare una nuova luce sulle basipatofisiologiche di questa malattia.Nonostante l’approccio genetico allostudio delle malattie multifattorialiquali il TAPVR sia ancora oggi condizionatoda una serie di importanti limitazioni,i recenti progressi nell’ambitodella genomica e della bioinformaticahanno fornito dei nuovi e potenti strumentiper poter effettuare la “dissezionegenetica” di tali patologie.Inoltre, la disponibilità di rare famiglieaffette da forme ereditarie della patologiain esame continua ancora oggi arappresentare un punto d’ingressoimportante per ricerca genetica. Adesempio, un recente studio familiaremultigenerazionale ha descritto unaforma ereditaria non sindromica diTAPVR attribuibile a mutazioni a caricodi un gene (non ancora identificato)localizzato sul cromosoma 4 umano.Inoltre, lo studio di particolari anomaliecromosomiche riscontrate in alcunipazienti ha permesso di definire lalocalizzazione cromosomica di altrigeni verosimilmente implicati nellapatogenesi del TAPVR. Tuttavia, in tuttiquesti studi non è stato ancora possibileidentificare un gene responsabileper lo sviluppo della patologia. In unrecente lavoro, il nostro gruppo diricerca presso l’Universitàdell’Insubria di Varese ha identificatouna particolare anomalia cromosomicain un paziente pediatrico affetto daTAPVR non sindromico. La caratterizzazionemolecolare di tale anomalia hasuccessivamente permesso l’identificazionedel primo gene per il quale èpossibile stabilire un nesso causalecon la patogenesi del TAPVR. Il genein questione, denominato AKRD1,codifica per un fattore trascrizionalecardiaco. In altre parole, si tratta diuna proteina “regolatrice”, la cui funzioneconsiste appunto nel controllareil corretto funzionamento di altri genia livello del cuore. Tale scoperta ricopreuna particolare importanza, inquanto la definizione del primo geneimplicato nella patogenesi del TAPVRrappresenta un importantissimo puntodi inizio per poter definire nel dettaglioi meccanismi molecolari che presiedonoallo sviluppo di questa cardiopatiacongenita. Infatti, una volta definita la“via molecolare” attraverso la quale ilgene ANKRD1 esercita la sua funzione,sarà verosimilmente possibileidentificare la natura degli altri geniimplicati nella patogenesi del TAPVR.Quest’ultimo obbiettivo richiederàsicuramente diversi anni di ulterioristudi, ma possiamo comunque affermareche una via per poter finalmentegettare una luce sulle molecole implicatenello sviluppo di questa cardiopatiaè stata finalmente aperta.Inoltre, la definizione del ruolo diANKRD1 nella patogenesi del TAPVRfornisce un’importante conferma aduno scenario che è andato delineandosiin anni recenti, secondo il qualeun numero sempre più elevato di cardiopatiecongenite umane sarebbeassociato alla presenza di mutazioni acarico di diversi geni che produconoproteine regolatrici cardiache, qualiappunto ANKRD1.