Come sono cambiate la sopravvivenza e la qualità di vita del ...

G Ital Cardiol Vol 9 Luglio 2008Nel corso degli anni i criteri di idoneità per il prelievoe il trapianto del cuore si sono gradualmente allargati,con l’obiettivo di aumentare il numero di trapianti,per far fronte al numero crescente di potenzialiriceventi e al protrarsi del tempo di attesa. L’esperienzanella gestione dei donatori e dei riceventi ha consentitodi aumentare l’età media dei donatori senza penalizzare,anzi migliorando i risultati del trapianto almeno nelbreve termine. Nell’ISHLT Registry l’età media dei donatoriè passata da 24.05 a 30.46 anni nell’arco di 25anni 6 . Nei Centri coordinati dal NITp, l’età media deidonatori è stata di 28 anni nel periodo 1985-1989, 33anni nel periodo 1990-1994, 37 anni nel periodo 1994-1999 e 39 anni nel periodo 2000-2004 23 . Nel 2007, l’etàmedia dei donatori impiegati per il trapianto di cuore inriceventi adulti (≥18 anni) presso il nostro ospedale èstata di 44 anni. Va tenuto presente che l’età del donatorecondiziona la probabilità di successo del trapianto.Escludendo i trapianti pediatrici, nei quali il successo abreve termine è spesso condizionato da aspetti prettamentechirurgici indipendentemente dalla qualità dell’organotrapiantato, nell’adulto si osserva un impattosignificativo dell’età del donatore sulla sopravvivenza a1 anno e a distanza. Il rischio relativo di morte entro ilprimo anno del trapianto con il cuore di un donatore di40, 50 e 60 anni è di 1.16, 1.43 e 1.78 rispetto al trapiantocon il cuore di un donatore di 31 anni, che rappresental’età media dei donatori impiegati nel periodo2002-giugno 2005 nell’ISHLT Registry 6 . Nello stessoregistro si osserva una minor propensione all’impiegodi donatori ultracinquantenni nel Nord America rispettoall’Europa, nonostante una maggior prevalenza di riceventianziani (Tabella 4).Nel 2002 è stato pubblicato il documento di unaConsensus Conference per l’identificazione, la gestionee la valutazione di idoneità al prelievo di cuore delpotenziale donatore 24 . È tuttora vivo il dibattito in meritoall’opportunità o meno di impiegare cuori di donatorinon ottimali (spesso definiti con l’aggettivo di derivazioneanglosassone di “marginali”): una selezionemolto stretta dei donatori tende a tutelare i risultati deltrapianto, a prezzo di un numero inferiore, che puòcomportare una maggiore mortalità in lista d’attesa; alcontrario, l’impiego di donatori anziani o con altri fattoridi rischio aumenta il numero di trapianti ma può ridurnela probabilità di successo 25 .Tabella 4. Distribuzione per fasce di età e per area dei donatorie dei riceventi nel registro dell’International Society for Heartand Lung Transplantation (trapianti dal 2002 a giugno 2006).Età donatori (anni)Età riceventi (anni)60 60Nord America 89.6% 9,4% 1.0% 34.1% 36.7% 29.2%Europa 80.4% 17.0% 2.6% 38.2% 36.1% 25.7%Altri 86.9% 12.5% 0.6% 44.2% 38.1% 17.7%Chirurgia alternativa o di ponte al trapiantoIl concetto di “chirurgia alternativa al trapianto” è statotalvolta travisato o impiegato in modo non del tutto correttoper indicare gli interventi cardiochirurgici eseguitiin soggetti con insufficienza cardiaca e/o disfunzioneventricolare sinistra. Nel confrontare i risultati di qualunqueintervento con quelli del trapianto, va tenutopresente che il trapianto si rivolge a una popolazione dipazienti relativamente giovani e con comorbilità nonsevere, affetti però da insufficienza cardiaca estremamenteavanzata, in larga misura ospedalizzati e dipendentidalla terapia infusionale al momento dell’intervento.Questa non è la condizione della maggior partead esempio degli interventi di rivascolarizzazione neisoggetti con disfunzione ventricolare sinistra. La cronicapenuria di organi può indurre a perseguire in manieraaggressiva qualunque opzione chirurgica conservativache possa portare un beneficio al paziente, anche sepiù limitato di quello teoricamente offerto dal trapianto;questo atteggiamento, sintetizzato dall’espressione“anything but a transplant”, viene giustificato dal fattoche, a differenza del trapianto, la chirurgia conservativapuò essere pianificata ed eseguita in condizioni emodinamicheottimizzate. Una rassegna dettagliata sullacardiochirurgia nei pazienti con insufficienza cardiacaavanzata è stata pubblicata nel 2007 26 .Al presente la reale alternativa chirurgica al trapiantoè rappresentata dai sistemi di assistenza meccanicaal circolo, in particolare dai sistemi di assistenzaventricolare sinistra impiantabili: questi sistemi possonoessere impiegati come ponte al trapianto o come terapiadefinitiva nei pazienti con insufficienza cardiacarefrattaria da disfunzione ventricolare sinistra. Il giàcitato studio REMATCH 18 ha mostrato la superioritàdi un dispositivo di assistenza sinistra rispetto alla terapiamedica in soggetti non trapiantabili, affetti dascompenso refrattario dipendente dalla terapia infusionale,nonostante un tasso di complicanze correlate alsistema di assistenza piuttosto elevato, e un’alta mortalitàcomplessiva (sopravvivenza a 2 anni