G Ital Car<strong>di</strong>ol Vol 9 Luglio 2008Figura 2. Distribuzione <strong>del</strong>le cause <strong>di</strong> morte dopo il primo anno post-trapianto <strong>di</strong> cuore nel<strong>la</strong> casistica 1985-2004 <strong>del</strong>l’Ospedale Niguarda. CAV/car<strong>di</strong>aca= soggetti deceduti per coronaropatia <strong>del</strong> graft o per sua <strong>di</strong>sfunzione; Kaposi = pazienti deceduti per sarcoma <strong>di</strong> Kaposi; t. soli<strong>di</strong> = pazientideceduti per tumori soli<strong>di</strong>.Figura 3. Stato <strong>la</strong>vorativo dei pazienti trapiantati <strong>di</strong> cuore in Italia dal2000 al 2005 (da dati <strong>del</strong> Centro Nazionale Trapianti - Valutazione <strong>di</strong><strong>qualità</strong> <strong>del</strong>l’attività <strong>di</strong> trapianto <strong>di</strong> cuore, 2000-2005).I can<strong>di</strong>dati e i riceventiL’insufficienza car<strong>di</strong>aca avanzata o refrattaria rappresentada sempre l’in<strong>di</strong>cazione principale al trapianto<strong>di</strong> cuore. Più <strong>di</strong> 20 anni fa, quando si è avviata l’attività<strong>di</strong> trapianto, le opzioni terapeutiche per i pazienticon insufficienza car<strong>di</strong>aca avanzata erano veramentelimitate. Oggi invece le terapie farmacologiche e i <strong>di</strong>spositivielettrici, insieme con una buona organizzazione<strong>del</strong> follow-up e con <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione attiva <strong>del</strong>paziente, offrono migliori prospettive ai soggetti coninsufficienza car<strong>di</strong>aca anche severa, almeno a quelliche per età e per assenza <strong>di</strong> gravi comorbilità risultanocan<strong>di</strong>dabili al trapianto. La mortalità a 1 anno deipazienti arruo<strong>la</strong>ti nello stu<strong>di</strong>o COPERNICUS 14 , cheha arruo<strong>la</strong>to pazienti in c<strong>la</strong>sse funzionale NYHA IV econ una frazione <strong>di</strong> eiezione
M Frigerio et al - Trapianti: <strong>sopravvivenza</strong> e <strong>qualità</strong> <strong>di</strong> <strong>vita</strong>pianto e un’allocazione preferenziale degli organi <strong>di</strong>sponibilia favore dei pazienti più instabili, ospedalizzati,<strong>di</strong>pendenti dal<strong>la</strong> terapia endovenosa o da <strong>di</strong>spositivimeccanici <strong>di</strong> assistenza 19-21 . Negli Stati Uniti, dovei criteri <strong>di</strong> allocazione privilegiano l’urgenza, <strong>la</strong> quota<strong>di</strong> trapianti in pazienti <strong>di</strong>pendenti da farmaci endovenao da supporti meccanici ha superato quel<strong>la</strong> dei trapiantiin pazienti ambu<strong>la</strong>toriali fin dal 1993. L’ISHLT Registryriporta, tra il 1999 e il 2006, 10 710 trapianti inpazienti senza inotropi né assistenza meccanica, 5521trapianti in pazienti <strong>di</strong>pendenti da inotropi e 2139 trapiantiin pazienti con assistenza meccanica al circolo.Presso il nostro Centro da oltre 10 anni il 50% o più deitrapianti viene eseguito in pazienti <strong>di</strong>pendenti da terapiainfusionale continua con inotropi o da un supportomeccanico; questa percentuale è intorno al 33% a livellonazionale nei trapianti eseguiti in riceventi adultitra il 2000 e il 2005 5 .Per parecchi anni nell’ISHLT Registry <strong>la</strong> con<strong>di</strong>zione<strong>di</strong> paziente ambu<strong>la</strong>toriale al momento <strong>del</strong> trapiantosi è associata a una migliore <strong>sopravvivenza</strong> postoperatoria.Al presente però <strong>la</strong> terapia infusionale non rappresentapiù un fattore <strong>di</strong> rischio per mortalità precoce;così pure il rischio <strong>del</strong> trapianto nei portatori <strong>di</strong> assistenzameccanica, e in partico<strong>la</strong>re dei portatori <strong>di</strong> so<strong>la</strong>assistenza sinistra, si è ridotto nel tempo; è stata invecemessa in evidenza l’importanza, ai fini <strong>del</strong> successo <strong>del</strong>trapianto, <strong>del</strong><strong>la</strong> ripercussione <strong>del</strong>l’insufficienza car<strong>di</strong>acasu altri organi e apparati: l’ipertensione polmonare(rappresentata dall’aumento <strong>del</strong>le resistenze vasco<strong>la</strong>ripolmonari), l’insufficienza renale (creatinina preoperatoria)e il danno epatico (bilirubina preoperatoria) <strong>sono</strong>fattori <strong>di</strong> rischio per <strong>la</strong> mortalità a 1 anno 6 . In altre parole,non è il tipo <strong>di</strong> terapia, ma il risultato clinico da essaottenuto, che con<strong>di</strong>ziona il successo <strong>del</strong>l’intervento.I criteri contemporanei <strong>di</strong> selezione dei can<strong>di</strong>dati atrapianto <strong>sono</strong> stati recentemente riassunti nelle lineeguida <strong>del</strong>l’ISHLT, a cui si rimanda 22 . Le caratteristiche<strong>del</strong> ricevente che costituiscono fattore <strong>di</strong> rischio permortalità precoce o a <strong>di</strong>stanza dopo il trapianto <strong>di</strong> cuore<strong>sono</strong> riportate nel<strong>la</strong> Tabel<strong>la</strong> 3. Per ragioni <strong>di</strong> brevità,gli autori hanno operato una scelta tra i molti fattori rilevatidall’ISHLT Registry; gli interessati pos<strong>sono</strong>consultare i dati completi sul sito 6 . Nonostante l’età<strong>del</strong> ricevente rappresenti da sempre e continui a rappresentareun fattore <strong>di</strong> rischio, il limite superiore <strong>di</strong>età per <strong>la</strong> can<strong>di</strong>datura al trapianto è stato progressivamenteelevato nel corso degli anni, il che si è tradottoin un aumento <strong>del</strong><strong>la</strong> percentuale <strong>di</strong> riceventi ultrasessantennida meno <strong>del</strong> 10% nel periodo 1982-1991 aquasi il 25% nel periodo 2002-2006 nell’ISHLT Registry.In Italia, il 58% dei riceventi adulti <strong>di</strong> trapianto <strong>di</strong>cuore nel periodo 2000-2005 aveva almeno 50 anni 5 .L’età me<strong>di</strong>a al trapianto dei riceventi operati nei Centricoor<strong>di</strong>nati dal Nord Italia Transp<strong>la</strong>nt Program(NITp: Bergamo, Mi<strong>la</strong>no, Pavia, Padova, Verona eU<strong>di</strong>ne) è attualmente <strong>di</strong> 52 anni 23 . È comunque evidenteche il trapianto si rivolge a soggetti re<strong>la</strong>tivamentegiovani, a paragone con l’epidemiologia <strong>del</strong>l’insufficienzacar<strong>di</strong>aca nel<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione generale. Questo èdovuto sia al<strong>la</strong> scarsa <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> organi a paragonedei potenziali riceventi, sia al<strong>la</strong> frequenza crescente<strong>di</strong> comorbilità che controin<strong>di</strong>cano o complicano il trapiantocon l’aumentare <strong>del</strong>l’età.I donatoriIn Spagna, il paese con <strong>la</strong> miglior organizzazione per <strong>la</strong>donazione, il prelievo e il trapianto <strong>di</strong> organi, è statoconiato il motto “sin donante no hay transp<strong>la</strong>nte”. La<strong>di</strong>sponibilità e <strong>la</strong> <strong>qualità</strong> dei donatori <strong>sono</strong> determinantiessenziali <strong>del</strong> numero e dei risultati <strong>del</strong> trapianto <strong>di</strong>cuore.Tabel<strong>la</strong> 3. Caratteristiche <strong>del</strong> ricevente che costituiscono fattore <strong>di</strong> rischio per mortalità dopo il trapianto, secondo i dati <strong>del</strong> registro <strong>del</strong>l’InternationalSociety for Heart and Lung Transp<strong>la</strong>ntation.FattoreMortalità (rischio re<strong>la</strong>tivo)A 1 anno A 5 anni A 5 anni con<strong>di</strong>zionata al<strong>la</strong><strong>sopravvivenza</strong> a 1 annoSupporto temporaneo al circolo pre-Tx (es. ECMO, CPAo, ecc.) 3.38 NR 1.61VAM al momento <strong>del</strong> Tx 1.83 2.16 1.61Creatinina 2 mg/dl* 1.50 1.13 NRVAD 1.99 NS NRDiabete insulino-<strong>di</strong>pendente 1.87 1.27 1.52Dialisi 1.56 1.79 NSDiagnosi <strong>di</strong> car<strong>di</strong>opatia congenita vs car<strong>di</strong>omiopatia 2.13 1.65 NSEvento cerebrovasco<strong>la</strong>re pre-Tx 1.29 NR NSBilirubina 2.2 mg/dl* 1.13 1.17 NRDiagnosi <strong>di</strong> CAD vs car<strong>di</strong>omiopatia NS 1.15 1.20CAD = ma<strong>la</strong>ttia coronarica; CPAo = contropulsatore aortico; NR = non riportato; Tx = trapianto; VAD = <strong>di</strong>spositivo <strong>di</strong> assistenza ventrico<strong>la</strong>re;VAM = venti<strong>la</strong>zione meccanica assistita. *variabili continue; si riporta a titolo <strong>di</strong> esempio il rischio per aumento <strong>di</strong> grado moderato,a confronto con il rischio dei pazienti con valore me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> creatinina 1.3 mg/dl e <strong>di</strong> bilirubina ≈0.9 mg/dl.465
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