Come sono cambiate la sopravvivenza e la qualità di vita del ...

G Ital Cardiol Vol 9 Luglio 2008Chiave di LetturaRagionevoli certezze. Il trapianto di cuore si è affermatonella seconda metà degli anni ’80 come terapia efficace peri pazienti con insufficienza cardiaca avanzata o refrattariagrazie a: 1) l’introduzione nell’uso clinico della ciclosporina;2) la messa a punto della tecnica per l’identificazione infase preclinica del rigetto acuto con biopsie endomiocardicheseriate. Da allora ad oggi, i risultati del trapianto sonomigliorati (sopravvivenza attesa intorno all’85% a 1 anno,buona autonomia funzionale in più dell’80% dei pazienti)nonostante: 1) la selezione dei riceventi sempre più rivolta apazienti critici e urgenti, che costituiscono attualmente piùdel 30-50% dei casi; 2) la liberalizzazione dei criteri di accettazionedei donatori. Il miglioramento dei risultati è dovutosoprattutto a una riduzione della mortalità a breve termine,mentre rimane costante l’impatto delle complicanzedi lungo periodo, principalmente la coronaropatia del trapiantoe le neoplasie. Rimane e si allarga nel tempo la discrepanzatra potenziali candidati al trapianto e disponibilitàdi donatori. L’assistenza meccanica al circolo con sistemiimpiantabili rappresenta l’unica chirurgia attualmentedisponibile come ponte o alternativa al trapianto.Questioni aperte. Il bilancio rischio/beneficio atteso dall’impiegodi donatori anziani o con caratteristiche di rischionon è facilmente preventivabile, sia nella popolazione generalesia nel singolo caso. L’allocazione preferenziale dei donatoriai candidati più urgenti trova giustificazioni clinicheed etiche, ma potrebbe spingersi fino a penalizzare sia i risultatidel trapianto sia le aspettative di altri candidati, per iquali il protrarsi dell’attesa potrebbe comportare lo sviluppodi danno multiorgano e/o il consolidamento dell’ipertensionepolmonare, con conseguente significativo aumentodel rischio del trapianto. Le strategie di cura a lungo terminedei riceventi di trapianto di cuore si basano per lo più sustudi retrospettivi e sull’esperienza, mancano invece studiprospettici controllati.Le ipotesi. La valutazione multicentrica dell’outcome deicandidati a trapianto permetterebbe di: 1) perfezionare lastratificazione prognostica dei pazienti con insufficienzacardiaca avanzata; 2) valutare l’opportunità di passare dauna codifica semplificata dello stato di urgenza in lista a unoscore multiparametrico, in analogia con quanto avviene peri candidati a trapianto di fegato; 3) valutare l’appropriatezzadei criteri di allocazione degli organi e, se necessario odopportuno, sottoporli a una revisione. Studi prospettici randomizzatisul trattamento immunosoppressivo di lungo periododei riceventi di trapianto di cuore permetterebbero diverificare le reali opportunità offerte dai farmaci attualmentedisponibili e dalle loro combinazioni ai fini di: 1) minimizzaregli effetti indesiderati più frequenti, come l’ipertensionee l’insufficienza renale; 2) ridurre il rischio dieventi cardiovascolari correlati alla coronaropatia del trapianto;3) ridurre l’incidenza di neoplasie e il loro impattosulla sopravvivenza a lungo termine.all’allocazione degli organi. Infine, la popolazione deipazienti trapiantati da lungo tempo, seppure non numerosa,va crescendo nel tempo e presenta nuovi interrogativie problemi che richiedono l’elaborazione di rispostecliniche e di strategie gestionali.In questa rassegna si cercherà di illustrare gli aspettiessenziali dei cambiamenti sopra riportati e di delinearele prospettive per il presente e il prossimo futuro.Tabella 1. Elenco dei Centri italiani abilitati al trapianto di cuore.RegionePiemonteLombardiaVenetoFriuli Venezia GiuliaEmilia RomagnaToscanaLazioAbruzzoPugliaCampaniaSiciliaSardegnaOspedaleI risultati del trapianto a brevee a lungo termineOspedale S. Giovanni BattistaMolinette di TorinoOspedale Infantile Regina Margheritadi Torino*A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Grandadi MilanoIRCCS Policlinico S. Matteo di PaviaOspedali Riuniti di BergamoAzienda Ospedaliera di PadovaOspedale Civile Maggiore di VeronaA.O. S. Maria della Misericordiadi UdinePoliclinico S. Orsola-Malpighidi BolognaOspedali Riuniti di SienaA.O. S. Camillo-Forlanini di RomaOspedale Pediatrico Bambino Gesùdi Roma*P.O. Clinicizzato SS. Annunziatadi ChietiP.O. Clinicizzato SS. Annunziatadi BariA.O. Monadi di NapoliISMETT di PalermoP.O. Civico E Benfratelli di Palermo*A.O. V. Emanuele FerrarottoS. Bambino di CataniaA.O. G. Brotzu di CagliariFonte: sito internet del Ministero della Salute (www.trapianti.ministerosalute.it). *pediatrico.Una delle principali fonti di informazioni sul trapiantodi cuore è rappresentata dal registro dell’InternationalSociety for Heart and Lung Transplantation (ISHLT),cui hanno aderito più di 300 Centri in tutto il mondo, inprevalenza statunitensi. Si tratta di un registro su basevolontaria, pertanto i dati riportati non coprono l’interaattività (neppure quella dei Centri che hanno dato l’adesione);nonostante questo limite, costituisce il databasepiù interessante e ricco di informazioni 6 . Sulla basedei dati dell’ISHLT Registry, i risultati del trapiantosono migliorati nel corso degli anni: la sopravvivenza a1 anno è passata dal 79.7% dei trapianti eseguiti nel periodo1982-1991 all’86.8% di quelli eseguiti nel periodo2002-giugno 2005, la sopravvivenza a 3 anni dal71.3% al 79.9% per gli stessi periodi (Tabella 2). Questaosservazione è in sintonia con quanto rilevato in casistichedi singoli Centri, incluso il nostro 7 , almeno finoalla fine degli anni ’90. La United Network for OrganSharing (UNOS), l’organizzazione statunitense peril reperimento e l’allocazione degli organi, riporta i datidi 6125 trapianti eseguiti negli Stati Uniti nel periodo1997-2004: la sopravvivenza a 1 e 5 anni è stata rispettivamentedell’87.7% e 72% per i primi trapianti, edell’82.4% e 58.9% per i ritrapianti 8 . Eurotransplant462