Gestione integrata delle neoplasie periampollari - Sied

SComunicazione Scientificatabella. 1: neoplasie dell’area periampollarePapilla di VaterPrognosi a 5 anniLesioni benigneAdenocarcinoma 35-50%DuodenoLesioni benigne (adenomi)Tumori neuroendocriniAdenocarcinoma 28%Via BiliareColangiocarcinoma < 10%PancreasAdenocarcinoma < 10%tabella. 2: neoplasie ampollariBenigneAdenoma villoso/tubulovillosoLeiomiomaAdenomiomaLipomaCarcinoidiTumori neurogeniciMaligneAdenocarcinomaTumori neuroendocriniCarcinoma a cellule con castone14Laura Bernardoni et al > Gestione integrata delle neoplasie periampollaritilizzo del duodenoscopio a visione laterale. È sempreindicata l’esecuzione di una TC per l’estensione locoregionale,il coinvolgimento vascolare e la presenza dimetastasi e poter così pianificare il corretto approccioterapeutico. La Risonanza Magnetica può essere utilesoprattutto nello studio delle lesioni che coinvolgono ildotto biliare (2). Nello staging loco-regionale un ruoloimportante assume la EUS per la capacità di definire laprofondità della lesione nella parete duodenale, l’invasionedel dotto pancreatico principale e della via biliareprincipale, la presenza di metastasi linfonodali e il convolgimentovascolare (4). L’IDUS (Intraductal Ultrasonography)sembra essere utile per le lesioni che originanodalla VBP aumentando l’accuratezza della diagnosi(IDUS 90% vs ERCP+brushing 50% e ERCP+biopsieintracoledociche 67%) (5). Per ottenere una diagnosiistologica preoperatoria di una lesione ampollare sottomucosaè indicata l’esecuzione di biopsie dell’ampolladopo sfinterotomia endoscopica (6); in caso di materialeinadeguato per artefatti da folgorazione alcuni autorisuggeriscono l’esecuzione delle biopsie dopo 7 giornidalla sfinterotomia (7).Le modalità terapeutiche per i tumori periampollari sonochirurgiche (duodenocefalopancreasectomia e enucleazionetransduodenale) ed endoscopiche (ampullectomiaendoscopica). La DCP rappresenta la terapia goldstandard per le neoplasie periampollari (8) mentre l’ampullectomiaendoscopica rappresenta la terapia di primalinea per le lesioni ampollari che non presentino infiltrazionedella sottomucosa o delle strutture adiacenti.Adenomi ampollari (ampullomi):terapia endoscopica e chirurgicaGli adenomi della papilla di Vater sono le lesioni benignedella papilla più frequenti (circa 80%) (tabella 2); sonolesioni polipoidi soffici, spesso di piccole dimensioni,sporadiche o associate a sindromi poliposiche familiari;in questa seconda categoria di pazienti il riscontro dilesioni ampullari aumenta di più di 300 volte (9). L’incidenzadi trasformazione maligna degli ampullomi, cheavviene in modo sovrapponibile alla sequenza adenoma-carcinomadel cancro del colon, varia dal 25%all’85% (10) quindi la resezione prima, e la sorveglianzaendoscopica poi, sono mandatorie.Come in tutte le patologie tumorali, lo staging della neoplasiaindica la terapia più appropriata. Per gli ampullomii sistemi di classificazione proposti dalla letteratura sonodiversi (tabella 3). Il TNM si basa prevalentemente sullaprofondità di infiltrazione dell’adenoma. Alternativamentela classificazione di Vienna si basa sul grading istologicodella neoplasia epiteliale: displasia di basso grado, displasiaad alto grado, carcinoma non invasivo (carcinomain situ) e carcinoma invasivo. Infine per i pazienti affettida FAP viene utilizzata la classificazione di Spigelman(10) che unisce caratteristiche endoscopiche (numero ediametro dei polipi) a caratteristiche istologiche (tipo istologicoe grado di displasia) dei polipi visualizzati a livellodella C duodenale per determinare lo stadio di malattia(dallo stadio 0 allo stadio IV) che correla con il rischio disviluppare un cancro.Non è possibile definire solo sulla base della morfologiadella lesione e sulle sue dimensioni la natura adenomatosae il suo grado di malignità; quindi ottenere una diagnosiistologica per determinare la natura della lesioneè il primo requisito fondamentale per il corretto management.La lesione deve sempre quindi essere biopsiata;la percentuale di falsi negativi alle biopsie endoscopichenella diagnosi di carcinoma infiltrante varia in letteraturadal 17 al 40% raggiungendo una accuratezza del62-85% (11). Alcuni autori propongono quindi l’utilizzodell’ampullectomia a scopo curativo come mezzo siadiagnostico che terapeutico: il materiale istologico risultasicuramente più adeguato, la diagnosi e lo staginganatomopatologico possono essere più accurati (11).Oltre alla diagnosi di natura della lesione è importantein particolare valutare l’infiltrazione dell’adenoma all’internodel dotto pancreatico principale e della via biliareprincipale. Il corretto staging istologico, endoscopicoe radiologico è indispensabile per il corretto approccioterapeutico della lesione. Le metodiche radiologiche utilizzateper lo staging regionale sono la TC, EUS e IDUSche presentano rispettivamente una accuratezza nellavalutazione del T del 5-24%, 78-84%, 78-100% e nellavalutazione dell’N del 33-59%, 50-100% e 93,3% (12,13). In particolare EUS e IDUS possono dare maggioriinformazioni sull’estensione della lesione, la sua ecogenicità,i rapporti che contrae con gli strati della parete

tabella. 3: sistemi di classificazione degli adenomi ampollariSistema di classificazione Caratteristica DescrizioneTNMSi basa sulla profondità di invasioneT0 assenza di tumoreTis carcinoma in situT1 tumore limitato alla papillaT2 invasione della muscolare propria duodenaleT3 invasione del parenchima pancreaticoT4 invasione del tessuto peripancreatico o degli organi adiacentiN0 assenza di metastasi linfonodaliN1 presenza di metastasi linfonodaliM0 assenza di metastasi a distanzaM1 presenza di metastasi a distanzaClassificazione di ViennaClassificazione di Spigelman(pz affetti da FAP)Si basa sul grado di displasiaall’esame istologicoSi basa sulle caratteristiche endoscopichee istologicheCategoria 1 negativo per neoplasia/displasiaCategoria 2 indefinito per neoplasia/displasiaCategoria 3 neoplasia/displasia non invasiva di basso gradoCategoria 4 neoplasia non invasiva con displasia ad alto grado• Adenoma con displasia alto grado• Carcinoma in situ• Sospetto carcinoma invasivoCategoria 5• Carcinoma intramucoso• Carcinoma sottomucoso o infiltranteScore (da 1 a 3 per ogni variabile)Numero di polipi (1-4; 5-20;

SComunicazione Scientificatro l’area papillare dovrebbe essere asportata in unicopezzo. Deve sempre essere eseguita figura 2: con step duodenoscopioa visione laterale che consente una adeguatadell’ampullectomia endoscopicavisualizzazione A dell’area papillare e di escludere B segniCA) Ampulloma B) ampullectomia C) posizionamento di protesi plastica biliare e pancreatica16Laura Bernardoni et al > Gestione integrata delle neoplasie periampollarimacroscopici di malignità mal visualizzabili con strumentoa visione frontale. La colangiopancreatografiaendoscopica è importante per lo staging e deve esseresempre eseguita prima dell’ampullectomia endoscopica.È mandatorio eseguire l’opacizzazione della VBP edel DPP prima dell’esecuzione dell’ampullectomia perescludere l’estensione intraduttale dell’adenoma. L’incannulamentoprofondo potrebbe essere difficoltoso,soprattutto nel caso di adenomi di grandi dimensioni;in questi casi la colangipancreatografia potrebbe essereottenuta anche dopo l’esecuzione dell’ampullectomia.Solitamente viene raccomandata l’esecuzione diuna doppia sfinterotomia, biliare e pancreatica (17), pergarantire l’accesso ai dotti dopo la resezione. Alcuniautori propongono l’iniezione sottomucosa di soluzionefisiologica, adrenalina, blu di metilene o sostanze ad altaviscosità per facilitare la resezione della lesione, ridurreil rischio di sanguinamento (15) e valutare il “lifting sign”(16). Contrariamente, alcuni autori non raccomandanol’iniezione sottomucosa poiché può rendere più difficoltosoafferrare con l’ansa la lesione e il dotto biliare chedecorre nel tratto distale nella parete duodenale. Nonc’è consenso unanime sul tipo di ansa e di correnteda utilizzare per la papillectomia. L’adenoma dovrebbesempre essere asportato en-bloc previa somministrazionedi agenti antispastici e.v. per garantire il recuperodel pezzo operatorio in duodeno. Se le dimensioni nonconsentissero la resezione in unico pezzo (adenoma> 20 mm di diametro), la tecnica piecemeal può essereutilizzata riservandola per la resezione dei frammenti piùlaterali. Al termine della resezione, sia en-bloc sia piecemeal,APC dovrebbe essere utilizzato per rimuovereanche i più piccoli residui adenomatosi. Sono comunquestati descritti casi di perforazione retro peritonealeper cui deve essere utilizzato con cautela.Dopo l’ampullectomia è consigliato il posizionamento diuno stent pancreatico da 3 o 5 F per ridurre il rischio dipancreatite acuta post-ERCP e uno biliare per minimizzareil rischio di colangite post-procedura (18). Lo stentpancreatico dovrebbe essere rimosso entro 2 settimanedall’esecuzione dell’ampullectomia per ridurreil danno del dotto pancreatico (figura 2). L’ampullectomiaendoscopica viene considerata una proceduraad alto rischio con una morbidità del 10-58% e unamortalità dello 0-7%; è quindi richiesto un periodo diosservazione post-procedura per la diagnosi precoce eil trattamento di eventuali complicanze, soprattutto doporimozione di lesioni di grandi dimensioni e in pazienticon importanti comorbidità. Le complicanze della ampullectomiaendoscopica includono: sanguinamento(3%), che solitamente viene trattato conservativamente,pancreatite acuta (4.9-13%), stenosi papillare (2-8%),più frequente nei pazienti in cui non viene posizionatolo stent pancreatico post procedura (15.4% vs 1.1%) ecolangite. La perforazione è una evenienza rara (18). Irisultati dell’ampullectomia endoscopica sono influenzatiin senso prognostico positivo dall’età avanzata delpaziente, il piccolo diametro della lesione e le lesionisporadiche (14). In base alla presenza di crescita adenomatosaall’interno dei dotti biliare ed endoscopica lapercentuale di resezioni curative era 83% (figura 3) neipazienti che non avevano crescita intraduttale e 46%nei pazienti con crescita endoduttale inferiore a 1 cm(p

Laura Bernardoni et al > Gestione integrata delle neoplasie periampollariSComunicazione Scientificaluppata le terapia endoscopica delle lesioni ampollari èl’alta morbilità e mortalità correlate a questo tipo di chirurgia.I dati estrapolati da numerose casistiche riportanouna mortalità legata all’intervento chirurgico di DCPche varia dall’1% al 9% e una morbilità maggiore del41% (20). Tecniche chirurgiche meno demolitive qualil’ampullectomia chirurgica e la resezione transduodenalesono gravate da una mortalità del 2-3% e mobiditàvariabile dal 10 al 60 % Rispettivamente (21). In particolarelo studio di Ceppa (21) mette a confronto i risultatidella ampullectomia endoscopica vs l’ampullectomiachirurgica riportando una morbidità del 18% e del 42%rispettivamente per le due tecniche, una maggiore duratadella degenza dopo ampullectomia chirurgica(0.6+0.2 vs 10.1+1.0 giorni di degenza) ed una percentualedi recidiva dell’adenoma sovrapponibile peri 2 tipi di ampullectomia (9-45% nella ampullectomiaendoscopica e 9-25% per l’ampullectomia chirurgica).CorrispondenzaArmando GabbrielliU.S.O. Endoscopia DigestivaAOUI VeronaPiazzale L.A. Scuro, 10 - 37134 VeronaTel. + 39 045 8124743Fax + 39 045 8124898e-mail: armando.gabbrielli@univr.itBibliografia1. Albores-Saavedra J, Henson DE, Klimstra DS. Tumors of theGallbladder, Extrahepatic Bile Ducts and Ampulla of Vater. WashingtonDC: Armed Forces Institute of Pathology; 2000.2. Ross WA, Bismar M.M. Evaluation and management of periampullarytumors. Curr Gastroenterol Rep 2004;6:362-370.3. Sarmiento JM, Nagorney DM, Sarr MG. Periampullary cancers: Arethere differences? Surg Clin North Am 2001;81:543-555.4. Shoup M, Hodul P, Arawha GV. Defining a role for endoscopicultrasound in staging periampullary tumors. Am J Surg2000;179:433436.5. Domagk D, Poremba C, Dietal K-H. Endoscopic transpapillarybiopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bileduct strictures: a prospective study. Gut 2002;51:240-244.6. Kim M-H, Lee S-K, Seo D-W. Tumors of the major duodenal papilla.Gastrointest Endosc 2001;54:609-620.7. Vogt M, Jacobs R, Riemann JF. Rationale for endoscopic managementof adenoma of the papilla of Vater: options and limitations.Langenbecks Arch Surg 2001;386:176-182.8. Peng SY, Wang JW, Lau WY. Conventional versus binding pancreaticojejunostomyafter pancreaticoduodenectomy: a prospectiverandomized trial. Ann Surg 2007;245: 692-698.9. Jagelman DG, DeCosse JJ, Bussey HJ. Upper gastrointestinal cancerin familial adenomatous polyposis. Lancet 1988;1:149-151.10. Spigelman AD, Williams CB, Talbot IC, et al. Upper gastrointestinalcancer in patients with familial adenomatous polyposis. Lancet1989;30:783-785.11. Elek G, Gyori S, Toth B. Histological evaluation of preoperativebiopsies from ampulla vateri. Pathol Oncol Res 2003;9:32-41.12. Lim GJ, Devereaux BM. EUS in the assessment of ampullarylesions prior to endoscopic resection. Tech Gastrointest Endos2010;12:49-52.13. Maluf-Filho F, Sakai P, Cunha JE. Radial endoscopic ultrasoundand spiral computed tomography in the diagnosis and staging ofperiampullary tumors. Pancreatology 2004;4:122-12.14. Catalano MF, Linder JD, Chak A. Endoscopic management ofadenoma of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc2004;59:225-232.15. Pandolfi M, Martino M, Gabbrielli A. Endoscopic treatment ofampullary adenomas. JOP 2008;9:1-8.16. Monson JR, Donohue JH, McEntee GP. Radical resection for carcinomaof the ampulla of Vater. Arch Surg 1991;126:353-357.17. Bohnacker S, Seitz U, Nguyen D. Endoscopic resection of benigntumors of the duodenal papilla without and with intraductal growth.Gastrointest Endosc 2005;62:551-560.18. Patel R. Endoscopic ampullectomy. Techniques and outcomes.J Clin Gastroenterol 2012;46:8-15.19. Irani S, Arai A, Ayub K. Papillectomy for ampullary neoplasm:results of a single referral center over a 10-year period.Gastrointest Endosc 2009;709:23-32.20. Adler DG, Qureshi W, DavilaR. The role of endoscopy in ampullaryand duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2006; 64:849-854.21. Ceppa EP, Burbridge RA, Rialon KL. Endoscopic versus surgicalampullectomy. An algorithm to treat disease of the ampulla of18