FERITA CHIRURGICA - Evidence Based Nursing

Tempi di risoluzione della ferita chirurgicarispetto alla metodica di sutura.Inf. Cavalieri Giorgio, Inf. Pugliese Luisa, Inf. Vita Addolorata.ABSTRACTCi si propone di verificare, con la ricerca delle evidenze scientifiche, l'esistenza di studicomparativi rispetto ai materiali, sui tempi di risoluzione della ferita chirurgica, indipendentementedalla tecnica di sintesi utilizzata.Nella fattispecie si è focalizzata l'attenzione sull'impiego di nuove soluzioni tecnologiche ( istoadesivi)in alternativa ai mezzi di sintesi tradizionali. Durante la ricerca sono state considerate lemetodiche di sintesi usuale: grapphes, sintesi con filo non riassorbibile, sutura intradermica riassorbibilee non riassorbibile.BACKGROUNDLa sutura come metodo di sintesi delle ferite cutanee è una tecnica antica.Anche se i materiali di sutura e le tecniche sono cambiati lo scopo è lo stesso ossia quello dirisolvere la soluzione di continuità, sostenendo e rinforzando i lembi delle ferite fino allacicatrizzazione completa, aumentando la loro resistenza alla trazione, minimizzare i rischi ditrasudazione e di infezione, soddisfacendo un’esigenza estetica ma soprattutto funzionale.Il risultato postoperatorio di una sutura ben progettata può essere compromesso se la tecnica scelta èerrata o se l’esecuzione è carente. Per contro, la tecnica di sutura meticolosa non puòcompletamente compensare una tecnica chirurgica impropria.La scelta della tecnica di sutura dipende dal tipo e dalla posizione anatomica della ferita, dallospessore della pelle, dal grado di tensione e dal risultato estetico voluto. 1MEMENTO STORICOLe prime ad essere utilizzate sono state le suture in fibre naturali ritorte (plurifilamento): lino-setacotone,seguiteimmediatamente dalle suture metalliche per tessuti duri ( ossei ) e per cute(agrapphesdi Michaels ).La necessità di operare sintesi lineari ed anastomotiche su strutture sottocutanee e viscerali,preservando spessori ridotti e riducendo la reazione tissutale alla sutura ha fatto valutare edutilizzare suture riassorbibili di origine biologica ( catgut ), più o meno trattate con sali metalliciper modularne la riassorbibilità.La comparsa dei polimeri sintetici (poliestere, nylon, ecc…) ha aperto nuove prospettive allemetodiche ed alle tecniche di sutura. Le ottime caratteristiche meccaniche unite ad una relativainerzia biologica hanno permesso la realizzazione di mezzi di sintesi che si avvicinano all’ottimale.L’introduzione di mezzi di sintesi monofilamento, ottenuti per estrusione del polimero ancora1 Julian Mackay-Wiggan, MD, Suturing techniques. Da http://www.emedicine.com/derm/topic828.htm.

pastoso ha permesso di ridurre ulteriormente il traumatismo tissutale e la colonizzabilità microbicadei fili da sutura.Le suture metalliche sono rimaste invariate concettualmente portandosi sempre più vicino acaratteristiche biomimetiche (riduzione dei leganti e condizionanti particolarmente allergogeni).Le riassorbibili si sono evolute in materiali ad elevata biocompatibilità ossia polimeri o copolimeridell’acido glicolico e dell’acido lattico comunque dotate di buone caratteristiche meccaniche etensili.L’ultima frontiera nei mezzi di sintesi riguarda l’impiego sempre più esteso, di agenti adesivi. Naticome agenti emostatici mantengono tale utilizzo per trattamenti su suture di capi anastomotici od incavità . Il recente utilizzo di cianoacrilati monocomponente con possibilità di reticolazione rapida eisotermica ha permesso l’impiego degli istoadesivi anche nelle sintesi cutanee di superficie. 2 , 3OBIETTIVOLa ricerca si propone di verificare la presenza, nella letteratura corrente, di riferimenti comparativirispetto all’impiego di mezzi di sintesi convenzionali con materiali diversi e di istioadesivi, specierispetto ai tempi di risoluzione della ferita chirurgica ed all’indice di gradimento riferito ai pazienti.Si è considerato come obbiettivo il minor tempo di risoluzione della ferita, in rapporto all'incidenzadi complicanze, di durata della degenza, di impegno assistenziale richiesto, correlato agli indici digradimento del paziente anche rispetto agli esiti previsti.I dati riscontrati sono stati complessivamente scarsi sia in termini numerici sia in terministrettamente qualitativi, si è notato che gli incrementi quantitativi, rispetto alla produzionescientifica, tendono a coincidere con l'immissione sul mercato di nuovi prodotti.Tale evento potrebbe indurre la considerazione che la riaccensione dell'interesse sui mezzi disutura sia in qualche modo favorito, se non pilotato dai produttori, anziché motivato da esigenzecliniche, assistenziali o relative alla politica di contenimento dei costi.PIpazienti con ferita chirurgica (indipendentemente dalla sede e dal tipo di interventochirurgico)sutura cutanea:sintesi con grapphessintesi con filo non riassorbibilesutura intradermica-riassorbibile-non riassorbibileC sutura versus (vs) istoadesiviO tempi di risoluzione e compliance del paziente2 Ethicon (1994). Wound closure manual. Johnson & Johnson.3 Bonandrini L, Rosato S. Suture e ferri chirurgici di – Milano: Ed. Ambrosiana.2

MATERIALI E METODISTRATEGIE DI RICERCA1. La ricerca è stata effettuata attraverso Internet utilizzando i collegamenti messi adisposizione dal sito EBN. Sono state consultate le seguenti Banche Dati: NGC, SIGN,AHRO, RCN, CTFPHC, CMA.CA, eGUIDELINE, UKHEALT, ICSI,PMLG, CEVEAS,AGREE, CDC, J.BI, BANDOLEER, PUB MED, COCHRANE.2. Sono state utilizzate le seguenti parole chiave, combinate in modo diverso con l'ausiliodell'operatore "AND": care, nursing care, skin, skin closure, skin care, skin sutures,surgery, sutures.3. I limiti utilizzati sono i seguenti: genere umano, pazienti ambosessi, pazienti adulti (dai19 anni di età), abstract, pubblicazioni entro gli ultimi 20 anni.4. Le metodiche attuative utilizzate sono state quelle di ricerca (searching), e di scansione(scannin).5. Sono stati inclusi i titoli forniti di abstract in lingua inglese, pertinenti e rispondenti alquesito, rispondenti ai limiti cronologici previsti, per ogni titolo si è provvedutoall'esame dell'abstract.USEDDBPubmedMeSH termsSkin andsuturesArticlesdetectedSelectedArticlesArticles descriptions and links61 15 Intradermal buried vertical mattress suture as soleskin closure: evaluation of 149 cases.Hohenleutner U, Egner N, Hohenleutner S,Landthaler M.Acta Derm Venereol. 2000 Sep-Oct;80(5):344-7Clips versus suture technique: is there adifference?Chughtai T, Chen LQ, Salasidis G, Nguyen D,Tchervenkov C, Morin JF.Can J Cardiol. 2000 Nov;16(11):1403-7.Prospective study using skin staplers in head andneck surgery.dos Santos LR, Freitas CA, Hojaij FC, AraujoFilho VJ, Cernea CR, Brandao LG, Ferraz AR.Am J Surg. 1995 Nov;170(5):451-2.Skin closure in hip surgery: subcuticular versustransdermal. A prospective randomized study.Sakka SA, Graham K, Abdulah A.Acta Orthop Belg. 1995;61(4):331-6.[Experience with 10 cases of cutaneous suturewith ethyl-cyanoacrylate adhesive. Initial report][Article in Spanish]Diaz Barreiro P G, Servin Ramirez JF, DiazLopez DE.Ginecol Obstet Mex. 1995 Jan;63:10-4.3

eMedicSkin andsuturesPrevention of superficial wound separation withsubcutaneous retention sutures.Soisson AP, Olt G, Soper JT, Berchuck A,Rodriguez G, Clarke-Pearson DL.Gynecol Oncol. 1993 Dec;51(3):330-4.Comparative study of skin closure in hip surgery.Clayer M, Southwood RT.Aust N Z J Surg. 1991 May;61(5):363-5.Subcuticular Prolene or PDS for skin closure?Vipond MN, Higgins AF.J R Coll Surg Edinb. 1991 Apr;36(2):97-9.Wound infection following high saphenousligation. A trial comparing two skin closuretechniques: subcuticular polyglycolic acid andinterrupted monofilament nylon mattress sutures.Corder AP, Schache DJ, Farquharson SM,Tristram S.J R Coll Surg Edinb. 1991 Apr;36(2):100-2.A comparison of scar quality in wounds closedunder tension with PGA (Dexon) andPolydioxanone (PDS).Chantarasak ND, Milner RH.Br J Plast Surg. 1989 Nov;42(6):687-91.Comparative study of skin wound closure withpolybutester (Novafil) and polypropylene.Bang RL, Mustafa MD.J R Coll Surg Edinb. 1989 Aug;34(4):205-7.Subcuticular skin closure following minor breastbiopsy: Prolene is superior to polydioxanone(PDS)Aitken RJ, Anderson ED, Goldstraw S, Chetty U.J R Coll Surg Edinb. 1989 Jun;34(3):128-9.Staples for wound closure: a controlled trial.Gatt D, Quick CR, Owen-Smith MS.Ann R Coll Surg Engl. 1985 Sep;67(5):318-20.Does the choice of suture material affect theincidence of wound infection? A comparison ofdexon (polyglycolic acid) sutures with othercommonly used sutures in an accident andemergency department.Mouzas GL, Yeadon A.Br J Surg. 1975 Dec;62(12):952-5.A comparison of polyglycolic acid (Dexon),nylon and silk sutures in skin surgery.Auerbach R, Pearlstein MM.J Dermatol Surg. 1975 Mar;1(1):38-40.1 1 http://www.emedicine.com/derm/topic828.htmAuthor: Julian Mackay-Wiggan, MD, StaffPhysician, Department of Dermatology, NewYork Presbyterian Hospital, Columbia UniversitySutiring techniques4

CochraneSkin andsutures1 1 Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van derElst M, van Waes OJF. Tissue adhesives forclosure of surgical incisions. The CochraneDatabase of Systematic Reviews 2002, Issue 3.Art. No.: CD004287.pub2. DOI:10.1002/14651858.CD004287.pub2.DISCUSSIONEDall'esame delle evidenze scientifiche, è possibile osservare che quasi tutti i lavori arrivano adichiarare l’equivalenza dei mezzi di sintesi utilizzati. 4,5 I vantaggi citati nelle fonti sono spessorelativi infatti, a specifici presidi ed ignorano in pratica ogni aspetto realmente comparativo, taleinconveniente è particolarmente riscontrabile nei lavori più datati. 6Rispetto alle suture riassorbibili contrapposte alle non riassorbibili i risultati ottenuti in termini diefficacia, maneggevolezza e gradimento sono ritenuti sovrapponibili, e comunque fortementecondizionati dalla tecnica di sutura prescelta. 7,8,9Rispetto all’utilizzo delle agrapphes metalliche, contrapposte alle suture con filo, è da osservarsiche il costo sensibilmente più elevato delle prime è parzialmente compensato dalla maggiorevelocità di applicazione, comunque a parità di risultati e di gradimento. 10 , 11 , 12 , 13 Rispetto agliistoadesivi, gli stessi vengono proposti come metodica di sintesi superficiale alternativa, i cuivantaggi sono fortemente condizionati dalle metodiche di sintesi profonda utilizzati e dallo statogenerale del paziente, inoltre sono assenti riscontri approfonditi relativi ad effetti indesiderati suampi campioni di pazienti e dopo periodi relativamente prolungati dalla applicazione.4 Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF. Tissue adhesives forclosure of surgical incisions. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art.No.: CD004287.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004287.pub2.5 Aitken RJ, Anderson ED, Goldstraw S, Chetty U. Subcuticular Prolene or PDS for skin closure? JR Coll Surg Edinb. 1991 Apr;36(2):97-9.6 Bang RL, Mustafa MD. Comparative study of skin wound closure with polybutester (Novafil) andpolypropylene.J R Coll Surg Edinb. 1989 Aug;34(4):205-7.7 Hohenleutner U, Egner N, Hohenleutner S, Landthaler M. Intradermal buried vertical mattresssuture as sole skin closure: evaluation of 149 cases. Acta Derm Venereol. 2000 Sep-Oct;80(5):344-7.8 Auerbach R, Pearlstein MM. A comparison of polyglycolic acid (Dexon), nylon and silk sutures inskin surgery.J Dermatol Surg. 1975 Mar;1(1):38-409 Sakka SA, Graham K, Abdulah A. Skin closure in hip surgery: subcuticular versus transdermal. Aprospective randomized study. Acta Orthop Belg. 1995;61(4):331-6.10 Gatt D, Quick CR, Owen-Smith MS. Staples for wound closure: a controlled trial. Ann R CollSurg Engl. 1985 Sep;67(5):318-20.11 Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF. Op. Cit.12 Chughtai T, Chen LQ, Salasidis G, Nguyen D, Tchervenkov C, Morin JF. Clips versus suturetechnique: is there a difference? Can J Cardiol. 2000 Nov;16(11):1403-7.13 dos Santos LR, Freitas CA, Hojaij FC, Araujo Filho VJ, Cernea CR, Brandao LG, Ferraz AR.Prospective study using skin staplers in head and neck surgery. Am J Surg. 1995 Nov;170(5):451-2.5

CONCLUSIONIAttualmente non è possibile definire la superiorità di un mezzo di sintesi cutanea rispetto agli altri,in termini di rapidità di risoluzione della ferita chirurgica, e di gradimento da parte del paziente inquanto, sia per la quantità relativamente modesta dei lavori pubblicati, sia per la qualità non sempreomogeneamente elevata degli stessi non è possibile arrivare a conclusioni univoche.Vista l’importanza economica dell’argomento si considera opportuno un approfondimento ed unaverifica costante dei dati presenti in letteratura fino all’acquisizione di risultanze incontrovertibili ingrado di guidare scelte ed orientamenti rispetto all’ acquisizione ed all’utilizzo dei presidi per lasintesi cutanea superficiale.BIBLIOGRAFIA• Aitken RJ, Anderson ED, Goldstraw S, Chetty U. Subcuticular Prolene or PDS for skinclosure? J R Coll Surg Edinb. 1991 Apr;36(2):97-9.• Aitken RJ, Anderson ED, Goldstraw S, Chetty U. Subcuticular skin closure following minorbreast biopsy: Prolene is superior to polydioxanone (PDS) J R Coll Surg Edinb. 1989Jun;34(3):128-9.• Auerbach R, Pearlstein MM. A comparison of polyglycolic acid (Dexon), nylon and silksutures in skin surgery. J Dermatol Surg. 1975 Mar;1(1):38-40• Bang RL, Mustafa MD. Comparative study of skin wound closure with polybutester(Novafil) and polypropylene. J R Coll Surg Edinb. 1989 Aug;34(4):205-7.• Bonandrini L, Rosato S. Suture e ferri chirurgici di – Milano: Ed. Ambrosiana.• Chantarasak ND, Milner RH. A comparison of scar quality in wounds closed under tensionwith PGA (Dexon) and Polydioxanone (PDS). Br J Plast Surg. 1989 Nov;42(6):687-91• Chughtai T, Chen LQ, Salasidis G, Nguyen D, Tchervenkov C, Morin JF. Clips versussuture technique: is there a difference? Can J Cardiol. 2000 Nov;16(11):1403-7.• Clayer M, Southwood RT. Comparative study of skin closure in hip surgery. Aust N Z JSurg. 1991 May;61(5):363-5.• Corder AP, Schache DJ, Farquharson SM, Tristram S. Wound infection following highsaphenous ligation. A trial comparing two skin closure techniques: subcuticular polyglycolic acidand interrupted monofilament nylon mattress sutures. J R Coll Surg Edinb. 1991 Apr;36(2):100-2.• Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF. Tissue adhesivesfor closure of surgical incisions. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art.No.: CD004287.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004287.pub2.• Diaz Barreiro P G, Servin Ramirez JF, Diaz Lopez DE. Experience with 10 cases ofcutaneous suture with ethyl-cyanoacrylate adhesive. Initial report] Ginecol Obstet Mex. 1995Jan;63:10-4.6

• dos Santos LR, Freitas CA, Hojaij FC, Araujo Filho VJ, Cernea CR, Brandao LG, FerrazAR. Prospective study using skin staplers in head and neck surgery. Am J Surg. 1995Nov;170(5):451-2.• Ethicon (1994). Wound closure manual. Johnson & Johnson.• Gatt D, Quick CR, Owen-Smith MS. Staples for wound closure: a controlled trial. Ann RColl Surg Engl. 1985 Sep;67(5):318-20.• Hohenleutner U, Egner N, Hohenleutner S, Landthaler M. Intradermal buried verticalmattress suture as sole skin closure: evaluation of 149 cases. Acta Derm Venereol. 2000 Sep-Oct;80(5):344-7.• Julian Mackay-Wiggan, MD, Suturing techniques. Dahttp://www.emedicine.com/derm/topic828.htm.• Mouzas GL, Yeadon A. Does the choice of suture material affect the incidence of woundinfection? A comparison of dexon (polyglycolic acid) sutures with other commonly used sutures inan accident and emergency department. Br J Surg. 1975 Dec;62(12):952-5• Sakka SA, Graham K, Abdulah A. Skin closure in hip surgery: subcuticular versustransdermal. A prospective randomized study. Acta Orthop Belg. 1995;61(4):331-6.• Soisson AP, Olt G, Soper JT, Berchuck A, Rodriguez G, Clarke-Pearson DL. Prevention ofsuperficial wound separation with subcutaneous retention sutures. Gynecol Oncol. 1993Dec;51(3):330-4.7