Clical audit in reparti per acuti - Evidence Based Nursing

Regione Emilia RomagnaAZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNAPoliclinico S.Orsola-MalpighiDIREZIONE SERVIZIOINFERMIERISTICO E TECNICOInternet: http:/www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/homepage.htmlDirettore: Opd P. TaddiaIL CENTRO STUDI"EVIDENCE BASED NURSING"PRESENTA:Clinical Auditing Manual – Reparto per acutiTraduzione a cura di:AFD CRISTIANA FORNISezione di ChemioterapiaIstituto Ortopedico Rizzoliin collaborazione con D.D.S.I. Paolo ChiariCentri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e TecnicoAzienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-MalpighiVia Massarenti, 940138 Bologna, Italiaebn@orsola-malpighi.med.unibo.itGennaio 20031

Contenuti: Introduzione Cosa significa “Efficacia Clinica”? Perché l’efficacia clinica è importante? Cos’è un audit clinico e come si inserisce all’interno dell’efficaciaclinica? Benefici dell’efficacia clinica per tutte le persone coinvolteall’interno del Sistema Sanitario Il processo dell’audit clinico Il protocollo dell’audit clinico- esempio di protocollo di audit Pianificare un audit clinico:o 1° fase: Definire la “migliore pratica”o 2° fase: Misurare e confrontareo 3° fase: Azioni per raggiungere il cambiamento Strategie per promuovere un audit di successo Scrivere il resoconto di un audit- esempio di un resoconto di audit Bibliografia Allegato 1: esempio di una scheda di audit completata Allegato 2: modello di scheda per un audit2

COSA SIGNIFICA “EFFICACIA CLINICA”?L’efficacia clinica è l’insieme degli interventi clinici che, quando usati in modoappropriato, raggiungono l’effetto desiderato. E’ il fare la cosa giusta, nel modogiusto,per il paziente giusto (NHS Executive, 1998).”Efficacia clinica” è un termine generale che racchiude una vasta gamma diattività concernenti il raggiungimento di una qualità assistenziale per i pazientibasata sulla miglior evidenza. Questo include quindi tutte le attività finalizzate allamiglior pratica come per esempio le revisioni sistematiche, le linee guida e l’auditclinico (Dickinson).Le tre componenti per conseguire l’efficacia clinica sono:‣ L’informazione:Assicurarsi che i professionisti sanitari, i pazienti e i manager conoscanoquali interventi siano basati sull’efficacia clinica in base alla migliorevidenza disponibile.‣ Il cambiamentoUsare queste conoscenze per verificare l’assistenza fornita ai pazienti e permettere in opera una pratica efficace all’interno degli ambiti clinici.‣ Il monitoraggioValutare l’impatto del cambiamento nella pratica e assicurarsi chel’assistenza rimanga entro standard di efficacia (NHS Executive ClinicalEffectivness artiche; Burnet and Wineyard, 1998)4

PRIMA FASE: DEFINIRE LA MIGLIOR PRATICA1) Scegliere l’argomento:Quando si seleziona un tema di audit occorre tener sempre presente l’obiettivodell’efficacia clinica: raggiungere cioè i migliori risultati per i pazienti.I professionisti sanitari, i manager e i pazienti devono essere egualmente coinvolti inquesta scelta che deve riguardare aree in cui possono essere fatti miglioramentinell’assistenza clinica. Dovranno perciò esserci possibilità reali per attuaremiglioramenti o cambiamenti nell’area assistenziale identificata se si vuole chel’audit ottenga un beneficio ( in altre parole evitare audit sulla qualità dei parcheggiper le macchine o sul sistema di condizionamento dell’aria) anche se occorrericordare che aumentare la consapevolezza di un problema è già il primo passo per uncambiamento.I fattori da considerare, durante la definizione della priorità degli argomenti per unaudit clinico, sono principalmente:o L’argomento è stato identificato come un problema da parte dei soggetticoinvolti? Per es. i reclami da parte dei pazientio C’è una grande variabilità nella pratica corrente? Per es. molte variazioni nellapratica assistenziale senza evidenti ragionio È un’area ad alto rischio? Per es. alti indici di morbilità e/o mortalitào È un’area ampia? Per es. qualcosa che viene fatto regolarmenteo È un’area ad alto costo? Per es. sei in grado di ridurre o di giustificare i costio È richiesto l’uso di risorse interne o esterne? Per es. tempo, informazioni,personale (Burnett and Wineyard, 1998; Marrel and Harvey, 1999).2) formulare una domandaDopo aver identificato l’argomento o l’area, è necessario chiarire e condensareil problema in una specifica domanda affinché chiunque possa con chiarezza inserirsinel processo di audit. Più sarà specifica, meglio servirà allo scopo.14

Un esempio di come trasformare un problema in una domanda potrebbe essereil seguente:Problema: “I nostri pazienti portatori di catetere ureterale hanno una più altapercentuale di infezioni rispetto a quelli senza.”Domanda: “La nostra pratica corrente, nella gestione dei cateteri ureterali, è conformealla miglior pratica nella prevenzione delle infezioni del tratto urinario?”.Dopo quindi aver formulato una specifica domanda, il gruppo di audit devesviluppare lo scopo, gli obiettivi e i relativi standard al fine di garantire che tutte leattività siano mirate allo scopo e stabilire anche una metodologia specifica nelraggiungimento degli obiettivi stessi.Gli scopi devono contenere dichiarazioni d’azione quali ad esempio:• “migliorare………”• “aumentare la percentuale di…………”• “ridurre l’incidenza di…………”Gli obiettivi sono dichiarazioni di risultato che indicano il livello di qualitàper l’audit. Essi possono riferirsi all’accettabilità, all’appropriatezza,all’accessibilità, all’efficacia o all’efficienza.Tali obiettivi devono quindi contenere dichiarazioni di risultato quali, ad esempio:• “assicurasi che la pratica relativa alla gestione dei cateteri ureterali riduca ilrischio di infezioni”.3) Definire la miglior pratica, linee guida e indicatori di auditDopo aver chiaramente definito l’argomento da sottoporre a audit, deve esseresviluppata una linea guida (standard assistenziale) per definire la miglior pratica ecome essa può essere raggiunta. Gli standard assistenziali devono essere basatisull’evidenza della loro efficacia clinica e sulla loro rilevanza.Gli standard sono quindi delle misure con cui comparare la praticaassistenziale. Essi descrivono sinteticamente infatti la qualità assistenziale da15

aggiungere in termini misurabili e definibili. Standard basati sulla miglior praticaforniscono un affidabile base per l’attività di audit.Al fine di sviluppare linee guida appropriate, deve essere condotta unarevisione sulla miglior evidenza disponibile al fine di determinare la maggiorefficacia clinica assistenziale. I verificatori possono accedere a linee guida preesistenti,a revisioni sistematiche, a studi clinici singoli e a banche dati cliniche alfine di reperire evidenze sulla “miglior pratica”. Per es. JBI, fogli informativi sullaMiglior Pratica.Fare una revisione completa della miglior evidenza disponibile al fine diindividuare standard assistenziali, può risultare un compito arduo, per questo iverificatori possono anche utilizzare linee guida pre-esistenti.Le linee guida cliniche o quelle sulla miglior pratica sono fatte in modosistematico su assunti basati sulla miglior evidenza e questo aiuta i clinici neldecidere circa una appropriata assistenza ai pazienti.Spesso organismi su base nazionale (per es. il Joanna Briggs Institute, il RoyalCollege of Nursing…..) sviluppano e disseminano forti linee guida basate su revisionisistematiche.L’adattare linee guida esistenti per determinare appropriati standardassistenziali locali assicura che tali standard siano basati su evidenze riconosciute equesto è un ottimo punto di partenza per verificatori con poco tempo a disposizionee/o risorse per condurre essi stessi revisioni sistematiche complete (Marrell andHarvey, 1996).Nello sviluppare o adattare standard assistenziali, i verificatori devono assicurarsiche tali standard siano:o Rilevanti per tutte le persone coinvolte (pazienti, personale, manager eproprietari)o Basati su chiare evidenzeo Affidabili (professionisti diversi devono essere in grado di interpretarli eapplicarli allo stesso modo)o Validi (se si aderisce allo standard, l’obiettivo assistenziale deve poter essereraggiunto)o Flessibile e verificabile (Brunett and Wineyard, 1998)La linea guida scelta per il tema dell’audit sarà usata in modo retrospettivo durantel’audit stesso per verificare la qualità dell’assistenza erogata.16

Per poter utilizzare tale linea guida, al fine di valutare la pratica, occorreidentificare criteri quantitativi o “indicatori”.Questi indicatori vengono definiti come:“dichiarazioni quantitative che vengono usate per misurare laqualità dell’assistenza. Gli indicatori spesso sono espressi inpercentuali, rapporti o altri metodi quantitativi per poterindicare quanti pazienti devono usufruire dell’atteso livelloassistenziale.”(Natinal Centre for Clinical Audit (1997) Key points from Audit Litterature Relatedto Criteria for Clinical Audit. London: NCCA.)Gli indicatori che dovranno essere identificati dovranno quindi esseremisurabili, osservabili, riferiti solo a una specifica area assistenziale e dovrannoessere focalizzati sull’obiettivo del raggiungimento del miglior risultato per i pazienti.Tutto questo assicurerà chiarezza rispetto al valutare se ciò che osservi nella praticaquotidiana incontra gli standard assistenziali identificati (Garland and Coffield, 1999;Kinn, 1996).Esempio:Linee guida:Un libretto informativo consegnato prima del ricovero è il modo più efficace affinchéi pazienti ricordino le informazioni ricevute nel periodo pre-operatorioStandard:Il 100% dei pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia elettiva in Day surgeryriceveranno le informazioni relative al loro intervento chirurgico prima del ricovero.4) DisseminazioneDopo che il gruppo di audit ha sviluppato lo standard assistenziale e gliindicatori di verifica, tale standard assistenziale richiesto deve essere condiviso econosciuto da tutti i soggetti coinvolti. I professionisti, i manager ei pazienti devonoconoscere i risultati attesi dagli interventi che vengono messi in opera e anche comeessi potranno contribuire in modo più efficace al raggiungimento degli obiettivi.17

Condividere standard di “miglior pratica” permette a coloro che ne verrannocoinvolti di offrire consigli o feed back al gruppo di audit. Infatti per garantire unaefficace implementazione di ogni cambiamento nella pratica è importante che tutti imembri dello staff si sentano “corresponsabili”. Scambiarsi informazioni e rimanereaperti ai feed back dati dai colleghi permetterà un aumento di consapevolezza rispettoai diversi processi dell’audit, incoraggerà la comunicazione e migliorerà il tasso diadesione alle nuove linee guida.Il disseminare lo standard assistenziale identificato può essere facile, puòessere utilizzata una bacheca o si può metterlo all’ordine del giorno della riunione distaff o passarlo individualmente.18

SECONDA FASE: MISURARE E CONFRONTARE1) Di quali informazioni avrò bisogno?I verificatori dovranno porre particolare attenzione su ogni indicatore diverifica e decidere in quale modo dovranno raccogliere i dati per determinare se lostandard è stato raggiunto. Può essere d’aiuto l’identificazione di criteri che devonoessere soddisfatti per poter raggiungere lo standard.Criteri di struttura: sono le risorse o ciò di cui si ha bisogno per poter implementarelo standard: conoscenze, personale, tempo, strumenti e struttura organizzativa.Criteri di processo: riferiti a ciò che è necessario fare per implementare lo standardassistenziale, le azioni da porre in essere e le decisioni da prendere. Tale processodeve includere aspetti quali la verifica, la valutazione, il coinvolgimento, ladocumentazione e gli interventi specifici nella pratica.Criteri di risultato: sono i risultati attesi dall’intervento posto in essere o ciò che cisi aspetta di raggiungere attraverso l’implementazione dello standard di risultato.(Marrell and Harvey, 1996; Marrell and Harvey, 1999; Kinn 1995).Esempio:Il tuo audit sull’informazione pre-operatoria ai pazienti ha lo scopo di identificare lecapacità e le abilità dei pazienti di eseguire gli esercizi post-operatori descritti nellibretto informativo che hanno ricevuto.Il criterio di struttura da considerare potrebbe riguardare la disponibilità dello staffdi verificare, nei pazienti al momento del ricovero, la conoscenza, il livello di abilitàe gli strumenti necessari per fare gli esercizi richiesti.Il criterio di processo potrebbe essere l’uso di una scala di valutazione del livello diconoscenza dei pazienti comprensiva anche di verifica sulle loro abilità; prevedereinoltre interventi nella pratica per aumentare o correggere le eventuali lacuneconoscitive o i deficit nelle abilità.19

Il criterio di risultato dovrebbe contenere una dichiarazione dell’effetto auspicato. Irisultati devono essere misurabili: una percentuale definita di pazienti fornita diabilità e conoscenze potrebbe essere un criterio di risultato accettabile.2) La raccolta dei dati/campionamentoIn un audit clinico, l’enfasi sulla selezione del campione non si basasull’obiettivo di generalizzare quanto trovato a tutta l’area presa in esame; piuttosto ilsuo obiettivo è quello di identificare la giusta dimensione del campione utile al fine dipoter dimostrare la necessità di modificare la pratica o che tale pratica è basata sullamiglior evidenza disponibile.Per fare un esempio: se i primi 10 casi sottoposti a audit sono trovati al di sottodello standard, ciò dimostra chiaramente che esiste un problema che richiede diessere affrontato al di là di cosa posso trovare negli altri casi.Per quanto riguarda invece lo scopo di dimostrare l’adeguatezza alla migliorpratica, è richiesto invece un campionamento maggiormente consistente erappresentativo.Principi guida per il campionamentoIdentificata la popolazione, occorre chiedersi se si deve o si può sottoporla tuttaal processo di audit; infatti limiti di tempo e di risorse potrebbero costringere asceglierne solo un campione. La dimensione del campione deve essere abbastanzaampia al fine di dare una rappresentatività di ciò che accade nella pratica in quellaspecifica area. Occorre quindi essere pragmatici.Per essere certi che siano state raccolte le informazioni utili per decidere se lostandard assistenziale è stato raggiunto o meno, è utile raccogliere dati da fontidiverse (vedi tavola 1) e usando anche metodi diversi (vedi tavola 2). L’audit deveessere disegnato in modo tale che i dati siano raccolti su il maggior numero di criteripossibile e in questo modo ci si assicurerà una solita base su cui decidere perimplementare i cambiamenti previsti nella terza fase del processo di audit.20

Tavola 1Fonti dei dati:Cartelle clinichedocumentazione suipazientipazienti e/o parentiMembri dello staffBanche datiGli strumenti di raccolta dati quali lecheck list o i questionari possono essere fattiper l’occasione specifica dell’audit o possonoessere adattati da strumenti pre-esistenti.Esempi di strumenti di raccolta dati sonostati messi negli allegati di questo manuale.Quando si raccolgono e si registrano i dati, iverificatori devono tener presente i principibase della ricerca quali le considerazioni etichee la confidenzialità dei datiLa raccolta dati è la parte più visibile delprocesso di audit. Mentre alcuni affermano cheè preferibile avere osservatori esterni all’area, liberi quindi da preconcetti opregiudizi che potrebbero inficiare la loro osservazione della pratica, è ugualmenteaccettabile utilizzare qualificati clinici interni. Il verificatore deve avere buoneconoscenze del processo clinico, degli interventi e della documentazione che deveosservare. Infatti l’audit clinico, come è già stato più volte sottolineato in questomanuale, è un metodo per i professionisti per verificare la propria assistenza erogata eper questo non è scorretto che essi stessi raccolgano i dati oggettivi riferiti ad essa.Tavola 2Metodi di raccolta dati3) Analizzare le informazioniRevisioni dicartelle clinicheCheck listQuestionariLa valutazione dei dati implica il confronto deirisultati della pratica quotidiana con gli standardassistenziali indicati dalla pratica ritenuta eccellente.Per fare ciò, i risultati realmente trovati vengonoconfrontati con gli indicatori quantitativi che sono statisviluppati durante la prima fase di audit.IntervisteOsservazioneLaddove gli standard assistenziali non sono statiraggiunti, un audit completo dovrà verificare il perchéla miglior pratica non è stata posta in essere. Ilcomprendere la ragione di ciò è importante per lasuccessiva fase dell’audit: sviluppare un pianod’azione utilizzando una metodologia multipla nella tecnica di raccolta dati, cheguardi alla struttura, al processo e ai risultati, e in questo modo si favorirà ladeterminazione delle cause del problema.21

Esempio:L’audit sulle informazioni pre-operatorie al paziente ha identificato che lamaggioranza dei pazienti testati hanno ricevuto il libretto informativo sull’assistenzae gli esercizi da fare nel post-operatorio, però l’adeguatezza delle conoscenze e degliesercizi è bassa.Intervistando i pazienti e mostrando loro una copia del libretto questi siricordavano di averlo ricevuto ma dichiaravano però di non averlo letto tutto inquanto risultava complesso e utilizzante un linguaggio difficile.Avendo raccolto tutte queste informazioni, viene deciso di modificare illibretto inserendo descrizioni semplificate di come fare gli esercizi e scrivendo il tuttoin un linguaggio comprensibile per l’utenza.L’utilizzo di un metodo di raccolta dati di tipo multiplo ha fornito unaprospettiva più ampia e ha permesso di capire il perché i pazienti non erano in gradodi fare gli esercizi post-operatori e ha fornito inoltre una soluzione per aumentare lacompliance dei pazienti.L’analisi dei dati può invece evidenziare che l’assistenza erogata è in linea conlo standard definito dalla miglior evidenza e che i risultati assistenziali sono staticonseguiti nel modo più efficace. È importante far conoscere questi risultati a tutte lepersone coinvolte.22

TERZA FASE: AZIONI PER RAGGIUNGERE ILCAMBIAMENTO1) Sviluppare un piano d’azioneDopo aver analizzato i risultati dell’audit e dopo che il gruppo ha individuato leragioni per le quali lo standard non è stato raggiunto, è tempo di sviluppare un pianodi miglioramento. Per poterlo sviluppare efficacemente, il gruppo deve identificare:un’appropriata successione di azioni per il miglioramento,chi è il responsabile di ogni passaggioun periodo di tempo determinato per garantire il completamento del pianoun periodo di tempo durante il quale ripetere l’audit (re-auditing) per valutare ilcambiamento nella pratica.Esempio:Nell’audit sulle informazioni pre-operatorie al paziente, è stato individuato chetali pazienti ricevevano ma non leggevano il libretto informativo che descriveval’assistenza post-operatoria. In questo modo lo standard assistenziale sugli esercizipost-operatori non veniva raggiunto. La raccolta dati indicava che l’assenza di uncriterio di struttura impediva tale raggiungimento.Per implementare il cambiamento occorre o includere un processo di verificadelle conoscenze e abilità del paziente nell’espletare gli esercizi post-operatori almomento dell’ammissione, o modificare la documentazione esistente e i protocolli almomento del ricovero.Il decidere su un appropriato piano d’azione può sembrare una sfida ma spesso,dopo aver confrontato i dati dell’audit con quanto stabilito essere lo standardassistenziale, è chiaro quale debba essere il cambiamento da mettere in opera perraggiungere la miglior pratica. A questo punto il gruppo di audit deve fare unbrainstorming su quali possono essere le diverse soluzioni al problema per poterarrivare ad un piano di azione che permetta di raggiungere i risultati sperati:l’efficacia clinica.23

Nel cercare come procedere rispetto al cambiamento è utile prendere inconsiderazione quelle aree che possono aver bisogno di raggiungere l’efficaciaclinica.AggiornamentoL’aggiornamento sarà utile al raggiungimento del cambiamento nella praticaladdove venga individuata una carenza di conoscenza come principale ragione dellascarsa pratica. Strategie educative includono lo scambio di informazioni fra singoliprofessionisti, seminari e workshop, accesso alla letteratura………Cambiare il sistemaQuando l’audit ha identificato problemi di accesso agli strumenti, ai sistemi didocumentazione, all’insieme delle competenze, alla mole di lavoro…..il gruppo diaudit ha bisogno di sviluppare una strategia per cambiare il sistema. Tali strategiepossono riguardare il cambiamento del sistema di archiviazione, l’aumentare ilnumero dello staff o l’insieme delle loro competenze, aumentare l’accesso allerisorse…..Cambiando il comportamentoQuando l’audit ha indicato nella performance dello staff, la ragione delfallimento nel conseguire la miglior pratica, il gruppo di audit deve valutareattentamente quali ne siano le ragioni. Se è chiaro che le risorse sono disponibili eche il personale ha le conoscenze e le competenze per fornire l’assistenza in accordocon la miglior pratica, allora le strategie per affrontare la scarsa performancedovranno essere individuate.2) Riverifica (Re-auditing)Dopo aver implementato il piano d’azione, il ciclo dell’audit prosegue alla fasedella valutazione. È necessario riverificare per stabilire se le azioni intraprese hannoportato ad un miglioramento della pratica. Tale riverifica potrà quindi dimostraremiglioramenti nella pratica o indicare che ci sono ancora miglioramenti da approntareper poter raggiungere gli standard di miglior pratica.Occorre ricordare che le persone coinvolte gradiscono conoscere anche isuccessi! Riferire i risultati positivi a tutte le persone coinvolte così come a tutti ipartecipanti all’audit evidenzia la buona pratica e la qualità assistenziale che è fornitadalla struttura e fornisce a tutti le ragioni per essere orgogliosi di quanto è statoraggiunto. Questo sollecita anche il gruppo a iniziare a lavorare ad un nuovo tema diaudit!Questi risultati devono diventare di dominio pubblico attraverso per esempio la loropubblicazione sul siti web dell’istituzione, sui giornali, riviste così come a conferenzee a livello locale nelle riunioni di reparto.24

STRATEGIE PER PROMUOVERE UN AUDIT DISUCCESSOIl successo dell’audit nel raggiungere la miglior pratica, in ultima analisi,dipende dalla strategia di implementazione all’interno della struttura e da quantoviene posto in essere per supportare il processo di audit.Il fattore chiave è il supporto manageriale, infatti senza un approcciocoordinato, senza l’integrazione con le altre attività di miglioramento della qualità esenza l’accesso alle risorse, l’audit clinico non porterà a risultati positivi (Johnson,Cromie, Davies; Alder and Millard, 2000).Altri fattori che possono aver importanza rispetto al successo dell’audit sono:Il lavoro di gruppolo stabilire un gruppo multi professionale di operatori sanitari capace dicomunicare e pianificare insieme, porterà a una ricchezza di esperienza, abilità e ideeall’interno dell’audit.AddestramentoÈ utile avere almeno alcuni membri del gruppo che hanno già fatto esperienzadel processo di audit e ne hanno acquisito le specifiche competenze nel progettarlo epianificarlo. Organizzazioni quali il Joanna Briggs Institute potranno fornire lecompetenze e le conoscenze utili al fine di iniziare nella propria struttura il ciclodell’audit clinico e modificare così la pratica.Tempo dedicatoFare un audit clinico richiede tempo! Senza poter dedicare del tempo nelleattività di audit, i membri dello staff diverranno sovraccarichi e i loro standardassistenziali potrebbero peggiorare.Accesso alle informazioniI verificatori chiederanno di poter accedere alle migliori evidenze (per es.attraverso abbonamenti a riviste, contatti con gruppi professionali, accesso a banchedati…). Anche l’accesso alle informazioni interne quali, per esempio le cartellecliniche, sarà essenziale per la conduzione dell’audit.ComunicazioneTenere tutti informati circa il processo e mantenere la consapevolezza degliobiettivi identificati, permetterà l’aumento di suggerimenti da parte dello staff,25

incoraggerà ad intraprendere i cambiamenti nella pratica e diminuirà il sentimento di“minaccia” che percepiscono le persone non informate.Coinvolgimento degli utenti/clientiL’obiettivo primario dell’audit clinico è quello di conseguire i migliori risultatiper i pazienti. Coinvolgere il più possibile i gruppi e le associazioni più rilevantifaciliterà la probabilità di successo dell’audit nel raggiungere il suo obiettivoprimario.I pazienti potrebbero essere coinvolti nel gruppo di audit, i loro suggerimentidevono essere presi in considerazione quando si sta decidendo l’argomento/tema dasottoporre a audit e sentire il loro parere per capire come percepiscono l’argomentoscelto durante il processo.Questi sono tutte modalità utili per assicurarsi che essi siano coinvolti(Johnson et all, 2000; Marrell and Harvey, 1999).26

SCRIVERE IL RESOCONTO DI UN AUDITDopo aver completato un audit, deve essere stilato un resoconto al fine diinformare circa i risultati tutte le persone coinvolte. Tale resoconto permette inoltre dilasciare una traccia delle attività di miglioramento continuo per il processo diAccreditamento.La struttura base del resoconto dovrà ricalcare quella del protocollo stilatocome guida del processo.ESEMPIO DI UN RESOCONTO DI AUDITTitolo dell’auditIl titolo deve contenere il problema clinico che è stato sottoposto ad audit cosìcome gli standard più rilevanti di buona pratica.Il gruppo di auditUn audit clinico è spesso multi disciplinare, è perciò necessario identificare chiè stato coinvolto, chi era il responsabile del progetto e tutti gli altri dettagli rilevanti.Anche compilare una elenco delle professionalità che si sono coinvolte nelprocesso e che rivestono ruoli chiave quali i direttori infermieristici o altri esperti, èutile anche se non sono stati coinvolti direttamente.ScenarioLo scenario deve chiaramente mostrare come è stato identificato il problemaclinico e perché è stato scelto. Questo passaggio è legato a quanto scritto nella Fase 1:“definire la miglior pratica, scegliere un argomento” (pag. 14).EvidenzaIl resoconto di audit deve far riferimento a ricerche rilevanti e indicare in chemodo le evidenze trovate sono state incorporate negli strumenti di misurazioneproposti includendo gli standard e gli indicatori dell’audit.ObiettiviVedi quanto scritto nella Fase 1: “definire la miglior pratica, formulare unadomanda”, (pag. 14-15).27

Metodo• Caratteristiche dei casi/partecipanti• Numero di casi/partecipanti che sono stati campionati (riferirsi al paragrafo:“Raccolta dati/campionamento”, pag. 20)• Periodo identificato per la raccolta dati• Metodo di raccolta dati: osservazione, intervista, revisione delladocumentazione, questionario…….EticaBenché spesso considerata come parte separata rispetto alle attività di ricerca,un audit deve sempre essere condotto secondo le linee guida etiche al fine diassicurare che nulla di nocivo venga fatto e che la privacy, l’anonimità e lapartecipazione volontaria siano assicurate laddove un audit coinvolga pazienti ofamiliari.RisultatiI risultati devono essere presentati e devono essere enunciate le conclusioni chesi possono trarre da essi.Se è stata fatta una revisione fra pari occorre evidenziarla per dar maggiorforza alle conclusioni. Inoltre ci deve essere una chiara dichiarazione se gli obiettivisono stati raggiunti o meno.RaccomandazioniIl resoconto deve poi proseguire sottolineando i miglioramenti che sono statieventualmente pianificati in quelle aree della pratica clinica che non hanno raggiuntogli standard definiti dall’audit. Si può includere quale attività è stata modificata e inche modo, il razionale del piano d’azione, chi è stato coinvolto, in che modo si èproceduto a modificare la pratica e qualsiasi problema incontrato.Periodo identificato per riverificare (re-audit)Se si possiedono già evidenze sul miglioramento della pratica, occorreincluderle nel resoconto. Se si sta decidendo di riverificare la pratica a seguitodell’implementazione di azioni pianificate, occorre mettere nel resoconto quandoverrà effettuata tale riverifica e qualsiasi altro controllo pianificato richiesto dopol’audit includendo qualsiasi raccomandazione fatta dal gruppo di audit.28

BibliografiaBurnett, A & Winyard, G. (1998) Clinical audit at the Heart of Clinical Effectivness.Journal of Quality in Clinical Practice 18 (1): 3-19Dickson, E. (1998) Clinical Effectivness for Health Care Quality Improvement.Journal of Quality in Clinical Practice 18 (1): 37-46Garland, G & Corfield, F. (1999) Audit, in Hamer, S. & Collins, G. AchievingEvidence Based Practice. Balliere Tindall: London p. 129-149Johnson, G., Cromie, I., Davies, H. Alder, E. & Millard, A. (2000) ReviewingAudit : Barriers and Facilitating Factors for Effective Clinical Audit. Quality inHealth Care. 9(1): 23-26Kinn, S. (1995) Clinical Audit: A Tool for Nursing Practice. Nursing Standard. 9(15):35-36.Morgan, C. & Harvey, G. (1996) Clinical Audit. Nursing Standard. 10(17): 38-44.Morgan, C. & Harvey, G. (1999) The Clinical Audit Handbook Balliere Tindall:London.National Centre for Clinical Audit (1997) Key Points from Audit Literature Relatedto Criteria for Clinical Audit. London: NCCA.NHS Executive Clinical Effectivness (1998) Clinical Effectivness. Nursing Time.July. P 1-31.29

ALLEGATO 1:Esempio di scheda di audit completata30

_________________________________STRUTTURA/REPARTOJBICLINICAL AUDITINGPROGRAMTema dell’Audit:Gestione dei dispositivi di accesso vascolare periferico (cateteri venosi periferici: CVP)Obiettivi dell’Audit:Misurare gli interventi assistenziali ricevuti dai pazienti in rapporto alla riduzione del rischio diinfezioni nosocomiali.Razionale:La cura dei CVP basata sulle raccomandazioni sulla miglior pratica, può ridurre il rischio,l’incidenza delle complicazioni relative all’uso di tali CVPGruppo di Audit:……………………..DEFINIZIONILINEE GUIDA1 il CVP è inserito in un arto superioreINDICATORI per l’AUDIT1. 100% dei CVP inseriti in condizioniroutinarie verrà posizionato in un artosuperiore.2 il CVP è riposizionato ogni 72 ore2. 100% dei CVP sono tolti entro 72 ore3 i CVP inseriti in emergenza sono riposizionatientro 24 ore3. 100% di pazienti in condizioni diemergenza hanno il CVP riposizionato entro24 ore.4 i set infusivi sono sostituiti entro 72 oreinsieme al CVP4. il 100% dei set infusivi sono sostituitientro 72 oreBibliografia:JBI Best Practice: Vol 2 issue 1 1998Firmadata31

INDICATORI per l’AUDIT1. il 100% dei CVP inseriti in condizioni routinarie verrà posizionato in un arto superiore.Struttura Processo RisultatoS1-1 presenza di linee guidaprocedurali per lo staff sull’usodegli arti superiori come sedeelettiva per il CVP.P1-1 lo staff è in grado diaccedere alle procedure piùrilevanti sull’inserzione deiCVP.S1-2 dove possibile promuovereaggiornamenti e addestramentisull’inserimento dei CVP negliarti superioriS1-3 inserimenti fatti inemergenza vengonodocumentati come tali.P1-2 lo staff dedicatoall’inserimento dei CVP ècompetente nell’inserimentodegli stessi negli arti superiori.P1-3 sono disponibili le risorseal fine di promuovere l’uso didocumentazione in condizionidi emergenza.S1-4 P1-4 R1-4R1-1 lo staff conosce leprocedure della struttura e sametterle in atto.R1-2 la maggioranza degliinserimenti fatti in via routinariaè negli arti superiori.R1-3 il CVP inserito inemergenza è chiaramenteidentificabile.2 Il 100% dei CVP sono tolti entro 72 oreStruttura Processo RisultatoS2-1 le linee guida indicanochiaramente che il tempo giustoper togliere il CVP è entro 72oreP2-1 il sistema informativo èaggiornato e basato sullamiglior evidenza.S2-2 la data di inserimento delCVP è rintracciabileP2-2 la data d’inserimento delCVP è registrata nelladocumentazione clinicaS2-3 P2-3 R2-3R2-1 lo staff conosce I tempiottimali per la rimozione deiCVPR2-2 la data di inserimento delCVP è segnalata in unaposizione nota e vicino al puntod’inserzione.3 il 100% dei pazienti in condizioni d’emergenza hanno il CVP riposizionato entro 24 ore.Struttura Processo RisultatoS3-1 le circostanze e il sitod’inserzione del CVP sonodocumentateP3-1 personale qualificato ècontattato al fine diriposizionare il CVPR3-1 il CVP è riposizionatoentro 24 oreS3-2 P3-2 R3-2S3-3 P3-3 R3-3Firmadata32

Criteri Attività di audit Risultati e commenti AderenzaRaggiunta AttesaIndicatoridi audit1 S1-1 presenza di linee guidaprocedurali per lo staffsull’uso degli arti superioricome sede elettiva per i CVPS1-2 sono disponibiliaggiornamenti eaddestramentiRevisionare le politiche e leprocedure (2 giorni, tutti idocumenti)Esaminare i programmieducativi e di addestramento inriferimento all’inserimento deiCVP negli arti superiori ( 1giorno, tutti i documenti)Il manuale e le politiche non descrivonola selezione dei punti di inserimentonegli arti superioriI corsi e gli addestramenti definisconogli arti superiori come zone diinserimento dei CVP ma la pratica se nediscosta0%50%100%(risposte sìad entrambele domande)23S2-1 le linee guida indicanochiaramente che il tempogiusto per rimuovere il CVP èentro 72 ore.S2-2 la data di inserimentodel CVP è rintracciabileS3-1 le circostanze e il sito diinserimento del CVP sonodocumentateComparare le linee guida con glistandard di Miglior Pratica (4giorni, manuale di pratica)Revisionare la documentazionepiù rilevante per le segnalazionidelle date di inserimento (5giorni, 10 casi, tutti i documenti)Revisionare la documentazioneper la segnalazione dellecircostanze circa l’inserimentodel CVP (5 giorni, 10 casi, tutti idocumentiLe informazioni prese dalla MigliorPratica stanno per essere inserite nelmanuale per quanto riguarda i tempi dirimozione dei CVPSì Sì Sì No No Sì No No No noLa situazione in cui è stato inserito ilCVP è chiaramente rintracciabile siaquando è avvenuto in emergenza sia invia routinaria in tutte le cartelle dei 10pazienti0%40%100%100%100%100%(di rispostesì)33

Criteri Attività di audit Risultati e commenti AderenzaRaggiunta AttesaIndicatoridi audit123P1-1 lo staff è in grado diaccedere alle procedure piùrilevanti sull’inserimento deiCVPP1-2 lo staff è competentenell’inserimento dei CVPVedere dove è riposto il manualedelle procedure, intervistare lostaff (tutto lo staff, 6 giorni)Osservare lo staff mentreinserisce il CVP nell’artosuperiore. (10 membri dellostaff, 6 giorni)Il manuale è riposto in guardiola, nonsottochiave, facilmente accessibile.Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì No Sì Sì100%90%, 10osservati100%100%P2-1 il sistema informativo èaggiornato e basato sullamiglior evidenzaRevisionare le procedure e lelinee guida per l’evidenza (6giorni, tutti i documenti)Il manuale pratico non è chiaramentebasato sull’evidenza per quantoriguarda i tempi di rimozione0%100%P2-2 la data di inserimentodel CVP è registrataVerificare la documentazioneprincipale per ricercare lesegnalazioni delle dated’inserimento (6 giorni, tutte lecartelle cliniche)Sì Sì Sì Sì No No Sì Sì Sì SìRevisionate 10 cartelle cliniche dipazienti con CVP. Non c’erano altripazienti con CVP ricoverati in reparto80%100%P3-1 personale qualificato ècontattato al fine diriposizionare il CVPVerificare i fogli di ricovero perricercare segnalazioni diinserimento in emergenza dovele condizioni di asepsi possonoessere state compromesse (6giorni, tutte le cartelle cliniche)Sì Sì No No NoIdentificati 5 incanulamenti fatti inemergenza con rischio dicompromissione dell’asepsi, 3 nonfurono sostituiti entro 24 ore40% 100%(di rispostesì)34

_________________________________STRUTTURA/REPARTOJBICLINICAL AUDITINGPROGRAMTema dell’Audit:Gestione dei dispositivi di accesso vascolare periferico (cateteri venosi periferici: CVP)SINTESI DEI RISULTATI DELL’AUDIT E PIANO D’AZIONE1. S1-1 a S1-2Problemi identificati Azioni Responsabilità e data previstaIl manuale non definisce diinserire i CVP negli artisuperioriSollecitare la costituzione dellacommissione per la revisionedel manualeFirma2 settimane2. S2-1 a S2-2Problemi identificati Azioni Responsabilità e data prevista1. Il manuale non definisce itempi ideali di rimozioneSollecitare la costituzione diuna commissione per larevisione della praticaFirma2 settimane2. La linea guida perl’inserimento dei CVP e i lorotempi di permanenza non èdisponibile in repartoRaccomandare l’estensione dimanuali pratici comprensivi diesempi di strumenti diregistrazioneFirma1 mese3. S3-1 a …………..Problemi identificati Azioni Responsabilità e data prevista35

SINTESI DEI RISULTATI DELL’AUDIT E PIANO D’AZIONE continua…………….4.Problemi identificati Azioni Responsabilità e data prevista5.Problemi identificati Azioni Responsabilità e data previstaCONCLUSIONI E RISULTATI DELL’ATTIVITA’ DI AUDITFIRMADATA:36

ALLEGATO 2Modello di scheda per un audit37

_________________________________STRUTTURA/REPARTOJBICLINICAL AUDITINGPROGRAMTema dell’Audit:Obiettivi dell’Audit:Razionale:Gruppo di Audit:DEFINIZIONILINEE GUIDA1INDICATORI per l’AUDIT1.22.33.Bibliografia:Firmadata38

INDICATORI per l’AUDIT1.Struttura Processo RisultatoS1- P1- R1-S2- P2- R2-S3- P3- R3-S4- P4- R4-2Struttura Processo RisultatoS1- P1- R1-S2- P2- R2-S3- P3- R3-S4- P4- R4-3Struttura Processo RisultatoS1- P1- R1-S2- P2- R2-S3- P3- R3-S4- P4- R4-Firmadata39

Criteri Attività di audit Risultati e commenti AderenzaRaggiunta Attesa40Indicatoridi audit

Criteri Attività di audit Risultati e commenti AderenzaRaggiunta Attesa41Indicatoridi audit

_________________________________STRUTTURA REPARTOJBICLINICAL AUDITINGPROGRAMTema dell’Audit:SINTESI DEI RISULTATI DELL’AUDIT E PIANO D’AZIONE1.Problemi identificati Azioni Responsabilità e data prevista2.Problemi identificati Azioni Responsabilità e data prevista3.Problemi identificati Azioni Responsabilità e data prevista42

SINTESI DEI RISULTATI DELL’AUDIT E PIANO D’AZIONE continua…………….4.Problemi identificati Azioni Responsabilità e data prevista5.Problemi identificati Azioni Responsabilità e data previstaCONCLUSIONI E RISULTATI DELL’ATTIVITA’ DI AUDITFIRMADATA:43